Chấn thương đầu

Chấn động dội Conirecoup Injury Tiếng Pháp: “Đòn giáng trả” Ngoài vết thương có nguy cơxảy ra với não một cách trực tiếp dưới điểm tác động, lực tácđộng vào đầu có thể làm cho não bị xô

24 Chấn thương đầu

Sự thay đổi trạng thái tỉnh táo do tổn thương kín ở đầu

(Xem phần text để biết thêm chi tiết

Trên CT: Tăng đậm độ (Như chúng ta đã biết “Sự đụng dậpgây chảy máu”) hoặc giảm đậm độ (liên quan đến phù não).Những vùng với đậm độ cao trên CT thường thể hiện ít tácđộng trên diện rộng hơn kích cỡ bên ngoài của chúng.Thường gặp nhất là ở những vùng nơi mà sự giảm giảm tốcđộ bất ngờ của đầu làm cho não tác động đến những gòxương (ví dụ như những cực thái dương, cực trán và cựcchẩm) Đôi khi sự giảm áp phẫu thuật có thể được chỉ địnhnếu có sự đe dọa của thoát vị

Chấn động dội

(Conirecoup

Injury)

(Tiếng Pháp: “Đòn giáng trả”) Ngoài vết thương có nguy cơxảy ra với não một cách trực tiếp dưới điểm tác động, lực tácđộng vào đầu có thể làm cho não bị xô mạnh vào sọ đốidiện trực tiếp với cú va chạm theo cơ chế tăng tốc/giảm tốcCó thể dẫn đến những sự dụng dập, điển hình ở những vị trínhư cực thái dương, cực trán, cực chẫm

Tổn thương sợi

trục lan toả

(DAI)

Một thương tổn nghiêm trọng của chấn thương đầu Ở dạngrất nghiêm trọng của nó, điểm trung tâm chảy máu xuấthiện ở thể chai với bằng chứng cực nhỏ của tổn thương sợitrục lan toả

Đối với các sợi trục thần kinh (các hình cầu co rút sợi trục, các tế bào sao tiểuthần kinh đệm, và sự thoái hóa của những đường sợi màu trắng) Thường đượcxem như là một nguyên nhân gây ra sự mất ý thức của những bệnh nhân bị hônmê ngay sau khi bị chấn thương ở đầu với sự vắng mặt của chỗ trống xâmchiếm vết thương trên CT2 (mặc dù DAI cũng có thể xuất diện với những ổmáu tụ khi gây mê ngoài màng cứng và dưới màng cứng)

ÏCHẤN ĐỘNG NÃO

Như chúng ta biết chấn động não là những thương tổn não do chấn thương đầunhẹ (tổn thương não sau chấn thương)

Định nghĩa: Sự thay đổi của trạng thái tỉnh táo do hậu quả của tổn thương gây

chấn thương nhẹ với não

Một số người chỉ ra nhân tố thời gian cho việc thay đổi của trạng thái nàyvàcho rằng đây là vấn đề chính Tuy nhiên không có nhất trí rằng thời gian lànhân tố chính Nhìn chung, không có những sự khác thường nhu mô nhỏ và lớn

CT mang tính bình thường hoặc đáng kể chỉ đối với vết tấy nhẹ mà được cho làbiểu hiện của chứng sung huyết.MRI sẽ gúp phát hiện > 25% trường hợpbìnhthường trên CT Cụm từ sự đụng giập não nên được sử dụng khi có những vùnggiảm đậm độ trên CT (chứng phù liên quan với sự đụng giập) hoặc những vùngtăng đậm độ (sự đụng giập gây chảy máu, mà có thể tiến triển thành sự xuấthuyết nhu mô) Các chuyên gia thường cho rằng việc mất ý thức là không quantrọng 5,8-10(xem bảng 24-2 để biết rõ việc phân độ)

Bảng 24-1 Những phát hiện quan sát được từ sự chấn động

 Nhìn lơ đãng hoặc hoặc vẻ mặt ngớ ngẩn

 Phản ứng vận động và lời nói chậm: phản ứng với những với nhữngcâu hỏi và tuân theo các chỉ dẫn khá chậm

 Dễ bị mất tập trung, khó tập trung, không có khả năng thực hiệnnhững họat động bình thường

 Định hướng sai: Đi sai hướng, không ý thức được ngày tháng, thờigian hoặc vị trí

 Có sự thay đổi về ngôn từ: có nhữgn câu nói lắp hoặc rời rạc,không có sự liên kết với nhau hoặc khó hiểu

 Không phối hợp được: đi khập khiễng, không có khả năng đi bộbằng cả hai chân

 Giảm trí nhớ: Luôn lặp lại một câu hỏi đã được trả lời trước đó,không thể kể tên từ 3 đồ vật trong ba đồ vật có sẵn sau khi nhậndiện 5 phút

 Bất kỳ thời ky ønào của mất ý thức: sự hôn mê, không phản ứng với

Sự rối loạn có thể xuất hiện ngay sau chấn thương, hoặc có thể mất nhiều phútsau mới xuất hiện11 Khi có mất ý thức, thì gần như xuất hiện ngay lập tức(cũng có thể sau một vài giây), vàsau đó cũng nhanh chóng phục hồi chứcnăng mà không có những thay đổi về mặt vi thể cho thấy rằng mất ý thức là dosự rối loạn nhất thời của chức năng tế bào thần kinh Các mức glutamate tăngsau chấn động não bước vào một trạng thái tăng glycolytic và tăng chuyển hóamà đôi khikéo dài tới 7 – 10 ngày sau chấn thương Trong thời kỳ này, nãocũng có thể dễ bị chấn thương lần hai (cũng được gọi là hội chứng tác động lần

hai, xem ở dưới) hơn mức bình thường mà, một phần do sự suy yếu của sự tự

điều chỉnh của não, có thể tạo ra di chứng trầm trọng hơn (kể cả chứng phù

não ác tính, xem trang 636) so với khi não chỉ bị một chấn thương ban đầu Đồng thời, xem phần dưới đây để biết được những chấn thương liên quan đến

thể thao

Chấn động có thể gây ra hội chứng hậu chấn động (xem trang 682).

SỰ CHẤN ĐỘNG LIÊN QUAN ĐẾN THỂ THAO

10% những vết tổn thương ở đầu và xương cột sống là hậu quả của những sựkiện liên quan đến thể thao Sự chấn động, tổn thương não gây chấn thươngnhẹ (tổn thương não sau chấn thương), rất khác biệt với nhiều dạng tổn thương

ở đầu thường được nhận thấy bởi những nhà giải phẫu thần kinh ở E/R hoặcvăn phòng Hầu hết những kinh nghiệm trong việc nghiên cứu toàn bộ điềunày xuất phát từ thể thao, và sự khái quát hóa cho những trường hợp khác củachấn thương phải được thực hiện một cách thận trọng

Phân loại chấn động não

Bảng chia mức độ hôn mê Glasgow quá nhạy đối với một số thương tổn nãonhẹ Những hệ thống chia mức độ khác đã được đề nghị, và hai hệ thống đượcsử dụng rộng rãi nhất là của Cantu và Học viện thần kinh của Hoa Kỳ (AAN)(dựa trên những hướng dẫn của Hội y khoa Colorado), cả hai đều được thểhiện trong Bảng 24-2 Một số dữ liệu cho thấy rằng mất ý thức có thể khôngphải là một dấu hiệu quan trọng (có nghĩa là một sự rối loạn tri giác kéo dài >

30 phút có thể tệ hơn một mất ý thức trong một vài giây) Hầu hết các hệ thốngphân loại xem một chấn động là nhẹ nếu có một sự thay đổi về tri giác mà

không bị mất ý thức Tuy nhiên, hầu hết các hệ thống phân loại đều khác nhautrong định nghĩa “rối loạn tri giác”.

Hiện tại, không có một cơ sở khoa học nào để nói rằng hệ thống phân loại nàytốt hơn hệ thống kia Do đó, chúng tôi đề nghị rằng có thể chọn một hệ thốngvà sử dụng nó một cách ổn định (hệ thống AAN có thể trở nên được côngnhận một cách rộng rãi hơn) Tuy nhiên, không nên quan trọng quá mức việcphân lọai

Bảng 24-2 Việc phân mức độ chấn động não

1

(nhẹ)

1 PTA < 30 phút

2 không mất ý thức

1 sự rối loạn thoáng qua

2 không mất ý thức

3 Các triệu chứng tanbiến trong vòng 15 phút2

Hội chứng tác động phụ (SIS)

Một điều kiện hiếm hoi mà đã được mô tả một cách cơ bản trong những vậnđộng viên, những người phải chịu đựng một chấn thương ở đầu tiếp theo trongkhi vẫn còn triệu chứng từ vết thương trước đó, và trong những người chứngphù não ác tính tiến triển, mà rất là khó chữa và có một tỉ lệ tử vong từ 50-100% Từ trước đến nay, vận động viên đi ra khỏi sân với sức mạnh của chínhmình sau khi bị chấn thương lần hai, chỉ để làm xấu đi tình trạng hôn mê trongvòng từ 1-5 phút và sau đó, do sự ứ máu trong mạch máu, tiến triển thành sựthoát vị

tác động phụ của chấn thương đầu nặng” Mặc dù người ta cho rằng SIS là rấthiếm (nếu như nó tồn tại) và có thể được chẩn đoán quá mức, sự ưa chuộngcủa nó với thanh thiếu niên và trẻ em vẫn đảm bảo một sự phòng ngừa sauchấn động não

Trở lại những chỉ dẫn về việc chơi thể thao

Không có những hướng dẫn một cách hệ thống việc trở lại thi đấu sau chấnđộng não nào được thử nghiệm một cách nghiệm ngặt và được chứng minh làđúng về mặt khoa học (một số thử nghiệm đang được thực hiện) Không tínhđến hệ thống được sử dụng, một đề nghị mang tính toàn cầu của các chuyêngia là:

* Một vận động viên có triệu chứng không nên trở lại thi đấu

Những trường hợp chống chỉ định về não cho RTP được thể hiện trong bảng 24-3 19 Khi không có trường hợp chống chỉ định về não nào hiện diện, thì những đề nghị cho RTP được trình bày trong bảng 24 -4 dựa trên những hướng dẫn AAN Đồng thời xem trang 734 để biết thêm các hướng dẫn RTP liên

quan đến xương sống

Bảng 24-3: Những trường hợp chống chỉ định về não đối với việc trở lại chơi thể thao

NHỮNG THỐNG SỐ THỰC HÀNH 24-1 CHẤN THƯƠNG LIÊN QUAN ĐẾN THỂ THAO

Các khả năng chọn lựa: Các đề nghị được xem như những khả năng chọn lựa

để thực hành và được tóm tắt trong bảng 24-4

1 Những triệu chứng hậu chấn thương kéo dài

2 Những triệu chứng biểu hiện dấu thần kinh khu trú vĩnh viễn

do chấn thương đầu gây nên (ví dụ như chứng mất trí, liệt nửangười, bán manh)

3 Tràn dịch não thất

4 Xuất huyết não tự phát từ bất kỳ nguyên nhân gì

5 Những triệu chứng khác thường (tạo ra hiện tượng đau hoặcliên quan đến thần kinh) tật hở lổ chẫm (chẳng hạn như dị tậtChiari)

Bảng 24-4 Những khả năng để xử lý một tình huống bị chấn thương liên quan đến thể thao

1 Đưa ra khỏi cuộc thi

2 Khám nhanh trong 5 phút để phát hiện chứng quên và những triệu chứng hậu chấn thương (đánh giá lúc nghỉ ngơi và với sự ráng sức)

3 Có thể trở lại cuộc thi nếu các triệu chứng hết trong vòng

15 phút2

Trung bình

1 Đưa ra khỏi cuộc thi

2 Không được trở lại thi đấu cùng ngày

3 Khám thường xuyên để phát hiện những triệu chứng củabệnh lý trong sọ

4 Khám lại vào ngày hôm sau

5 CT hoặc MRI nếu đau đầu tăng lên và những triệu chứng khác xấu đi hoặc kéo dài hơn một tuần (Vận động viên đó phải nghỉ chơi trong mùa thi đấu nếu CT/MRI cho thấy chứng phù, giập não hoặc hoặc một bệnh lý cấp tính trong sọ khác)

6 Trở lại luyện tập sau khi không có các triệu chứng trong một tuần (đánh giá lúc nghỉ ngơi và với sự ráng sức)

3

Nặng

1 Dùng xe cấp cứu đưa ra khỏi sân thi đấu tới E/R nếu vẫnbất tỉnh hoặc có những dấu hiệu tương tự (phòng ngừaxương sống bổ trợ nếu cần)

2 Khám thần kinh mấu lồi Chụp não nếu phù hợp

3 Có thể đưa về nhà với những chỉ dẫn về chấn thương đầu

(xem bảng 24-9, trang 638) nếu nhưng không phát hiện

thấy điều gì bất thường ở lần khám thần kinh đầu tiên

4 Cho vào viện nếu có bất kỳ triệu chứng bệnh nào hoặc

cả các triệu chứng đã được làm ổn định hoặc xử lý

6 Sự bất tỉnh kéo dài, những thay đổi về trạng thái thầnkinh dai dẳng, những triệu chứng hậu chấn thương ngàycàng xấu đi, hoặc những hiện tượng không bình thườngsau khi kiểm tra thần kinh  phải đánh giá ngay lập tứccho việc phẫu thuật thần kinh hoặc chuyển đến trung tâmđiều trị chấn thương

7 Sau khi bị chấn thương cấp độ 3 trong thời gian ngắn (<1phút), không được trở lại luyện tập cho đến khi khôngcó triệu chứng bệnh trong một tuần (đánh giá lúc nghỉngơi và sau khi gắng sức)

8 Sau khi bị chấn thương kéo dài, (> 1 phút), trở lại luyện tập sau hai tuần nếu không còn có triệu chứng (đánh giá lúc nghỉ ngơi và sau khi gắng sức, bình thường trên phim CT).

9 CT hoặc MR nếu H/A hoặc những triệu chứng khác ngày càng xấu đi hoặc kéo dài > 1 tuần (Vận động viên đó phải nghỉ chơi trong mùa thi đấu nếu CT/MRI cho thấy chứng phù, giập não hoặc hoặc một bệnh lý cấp tính trong sọ khác).

Cơ sở hợp lý cho những khoảng thời gian chờ đợi sau những chấn thương cấpđộ 2 và 3 dựa vào tính chất bị tổn thương ngày càng tăng của não đối với vết

thương sau khi bị chấn thương (xem hội chứng tác động phụ trang 633 ) Hầu

hết các vận động viên đều có trở lại sân để thi đấu Một số trận đấu còn chophép vận động viên bị chấn thương mức độ trung bình trở lại sân nếu họ khôngcòn triệu chứng sau khi nghỉ ngơi và với sự ráng sức sử dụng các thử nghiệmkích thích

Sự gắng sức: để đánh giá sự ráng sức của vận động viên với các thử

nghiệm được sử dụng thường xuyên bao gồm: chạy 40 yard, ngồi xuống, đẩyvề phía trước, và hoặc quỳ gối Trong E/R, việc ráng sức có thể được thực hiệnbằng cách yêu cầu bệnh nhân nằm xuống bàn khám và đẩy nhẹ đầu ra phíasau Sự phát triển của bất kỳ triệu chứng nào trong quá trình

ráng sức đều được xem là không bình thường và không được ra sân tiếp tục thiđấu.

Chấn động não nhiều lần :

Sự chấn động não nhiều lần trong một khoảng thời gian ngắn có thể rất nguy

hiểm (xem ở trên) Những giải pháp cho việc bị chấn thương nhiều lần trong cùng một mùa được trình bày trong Bảng 24-5 Đồng thời, xem phần bệnh não mãn tính do chấn thương, trang 683 biết thêm thông tin về những tác động của

việc bị chấn động não nhiều lần

Chụp não

Sự cần thiết phải chụp não (gọi là CT scan) ở vận động viên với những triệuchứng tiến triển hoặc không thuyên giảm đưa lại những phản ứng trái ngượcnhau, và nên được để bác sĩ điều trị điều trị đánh giá Sau đây là dấu hiệumang tính gợi ý:

1 Bị chấn động não nặng

2 Các triệu chứng dai dẳng > hơn một tuần, cho dù là nhẹ

3 Trước khi trở lại thi đấu sau chấn động não lần 2 hoặc lần 3 trong cùngmột mùa

Bảng 24-5 Những giới thiệu về các môn thể thao phức tạp liên quan đến chấn động não trong cùng một mùa giải:

Chấn động não Hướng dẫn phù hợp trước khi trở lại thi đấu

* Không có triệu chứng lúc nghĩ ngơi cũng như gắng sức

** Nếu có bất kỳ sự khác thường cấp tính nào trên CT/MRI : Kết thúc mùa

CẤP ĐỘ CHẤN THƯƠNG ĐẦU :

Mặc dù có rất nhiều lời chỉ trích, Bảng phân loại chỉ số Glasgow sửa đổi (xembảng 8-1, trang 154) vẫn là một bảng được sử dụng rộng rãi nhất và có thể làmột bảng chia mức độ sao chép tốt nhất được áp dụng trong việc đánh giá chấnthương đầu

Sự phân chia mức độ: Có một số chiến lược để phân chia mức độ nặng của

việc chấn thương đầu Bất kỳ một sự phân lớp nào như vậy đều là tùy tiện.Một hệ thống đơn giản chỉ dựa trên GCS được trình bày như sau: GCS 14 -15 =nhẹ, GCS 9-13 = trung bình, và GCS8 = nặng, đe doạ tính mạng

Một hệ thống chi tiết hơn kết hợp các nhân tố ngoài bảng GCS được trình bày

trong bảng 24-6.

Hệ thống phân chia mức độ dựa trên CT scan được trình bày trong Bảng 24-7.

Bảng 24 – 6: Phân chia mức độ nặng của trường hợp chấn thương đầu Mức độ

GCS = 9 -13 hoặc bị bất tỉnh  5 phút hoặcthiếu hụt thần kinh

GCS = 5-8GCS = 3-4

Bảng 24 -7 Việc phân chia mức độ chấn thương đầu CT

Vết thương lan

14%

Vết thương lan

tỏa III

Các bể chứa bị nén hoặc không hiệndiện, hoán vị đường giữa, mật độ tổnthương không cao hoặc trộn lẫn > 25 cc

Khi không có tiền sử bệnh chi tiết, nhớ rằng: việc mất ý thức có thể đến trước(hoặc gây ra) chấn thương Do đó, cần đặt ra nghi ngờ bệng cãnh túi phìnhđộng mạch xuất huyết, sự giảm glucoza-huyết … trong chẩn đoán phân biệtnguyên nhân gây chấn thương và hiện tượng hôn mê liên quan

Việc tổn thương não từ chấn thương là kết quả của hai quá trình riêng biệt:

1 Thương tổn nguyên phát : bao gồm giập vỏ não, các vết rách, vỡ

xương, tổn thương sợi trục lan tỏa, và giập cuống não

2 Thương tổn thứ phát : phát triển ngay sau tổn thương chính, bao gồm

các tổn thương từ ổ máu tụ trong sọ, chứng phù, sự giảm Oxy huyết,chứng thiếu máu cục bộ (chủ yếu là do áp suất trong sọ tăng cao (ICP)và/hoặc bị sốc

Chứng hạ huyết áp: Chứng hạ huyết áp (choáng) hiếm khi quy cho bị

tổn thương ở đầu trừ khi:

1 Trong những giai đoạn cuối (chẳng hạn như với sự hoạt động khácthường của tuỷ sống và sự suy yếu tim mạch

2 Trong giai đoạn đầu, khi một lượng máu có thể bị mất đi trong sọ hoặcvào khoảng galea phụ đủ để gây sốc

3 Khi một lượng máu bị mất đi từ những vết thương ở sọ đủ để gây sốc

TÌNH TRẠNG XẤU ĐI TỪ TỪ

trì hoãn, đôi khi được đề cập đến như là những bệnh nhân mà “nói chuyện vàtrầm trọng hơn” hoặc khi gây chết người, những bệnh nhân “nói chuyện vàchết” Các nguyên nhân:

1 75% sẽ thể hiện một khối tụ máu trong sọ

A Có thể hiện diện trên đánh giá ban đầu

B Có thể phát triển theo hình thức từ từ

1 Khối tụ máu ngoài màng cứng âm ỉ (máu tụ ngoài màng cứng)

:xem trang 671

2 Khối tụ máu dưới màng cứng âm ỉ (SDH): xem trang 673

3 Sự giập não gây chấn thương âm ỉ (xem trang 669)

2 Chứng phù não lan tỏa hậu chấn thương:xem phần dưới

3 Tràn dịch não thất

4 Tràn thở não

5 Tràn thở não

6 Rối loạn chuyển hoá, kể cả:

A giảm natri huyết

B sự giảm oxi-huyết: các nguyên nhân bao gồm chứng tràn thởngực, MI, SUNG HUYẾT

C Bệnh não do gan gây ra

D Giảm glucose huyết

E Thiếu kích thích tố thượng thận

F Sự cai nghiện rượu hoặc thuốc phiện

7 Các sự kiện liên quan đến mạch máu:

A Sự nghẽn mạch xoang màng cứng

B Việc phẫu thuật động mạch cảnh (hoặc hiếm khi, đốt sống) :

xem trang 885.

C Xuất huyết não tự phát : Do sự đứt phình mạch (ngay tức thìhoặc sau chấn thương) hoặc rò động mạch cảnh xoang hang

(CCF) (xem trang 845)

D Sự tắc mạch não : kể cả hội chứng tắc mạch do chất béo

8 Viêm màng não

9 Tụt huyết áp ( sốc)

PHÙ NÃO SAU CHẤN THƯƠNG

Thuật ngữ này bao gồm hai quá trình khác nhau:

1 Dung lượng máu trong não tăng : có thể là do việc mất đi sự tự điều hòa

mạch máu não (xem trang 648) Chứng sung huyết này có thể thỉnh

thoảng xuất hiện cực kỳ nhanh, mà trong trường hợp đó nó được nói đếnnhư sự lan tỏa hay “chứng phù não ác tính” mà đưa đến gần 100% tỉ lệtử vong và có thể còn phổ biến hơn với trẻ em Việc xử lý bao gồm việcxử lý xâm chiếm để duy trìáp lực trong sọ < 20mm Hg và CPP > 60 mmHg

2 Chứng phù não thực sự: trước đây khi mổ khám tử thi, những bộ não này

“dung dịch lỏng” Cả chứng phù não độc tế bào và vaso-genic (xem trang 85) có thể xuất hiện trong một vài giờ chấn thương.

24.1 Việc chuyển bệnh nhân bị chấn thương

Đôi khi một bác sĩ phẫu thuật thần kinh cần phải tiếp nhận một bệnh nhânchuyển từ một cơ sở khác mà không được trang bị để xử lý những vết thương ởđầu nguy hiểm, hoặc để chuyển bệnh nhân tới những cơ sở khác vì nhiều lý do

khác nhau Bảng 24-8 liệt kê những nhân tố mà nên được đánh giá và làm ổn

định (nếu có thể) trước khi chuyển Những mục sau cũng nên được đánh giáđối với những bệnh nhân bị chấn thương ở đầu mà với họ một bác sĩ phẫu thuậtthần kinh được tư vấn theo E/R của chính mình cũng như trong những bệnhnhân có những triệu chứng bất thường CNS khác ngoài việc bị chấn thương

Bảng 24-8 Những yếu tố để đánh giá những bệnh nhân chấn thương đầu

Sự giảm Oxy

huyết hay chứng

thở quá chậm

Khí máu động mạchNhịp thở

Luồn ống vào thở quản của bệnhnhân bị tăng CO2 huyết, giảm ô

xi huyết, hoặc không định vị

với bệnh thiếu máu trầm trọngĐộng kinh Các chất điện phân,

Thuốc chống động kinh

Giảm natri huyết hay giảm glucozahuyết một cách chính xác, cungcấp THUỐC CHỐNG ĐỘNGKINHs khi phù hợp*

di chuyển

24.2 XỬ LÝ TRONG E/R

24.2.1 Khám để phẫu thuật thần kinh trong chấn thương

Phần sau đây mô tả những đặc điểm mà nên được đánh giá trong một số tìnhhuống nhất định với việc hiểu rằng điều này phải được cá nhân hóa Điều nàychỉ đề cập đến những vết thương sọ và xương sống

Điều kiện thể chất nói chung (hướng về việc đánh giá thần kinh)

1 Việc kiểm tra sọ bằng mắt

A Bằng chứng của việc nứt sọ cơ bản (xem những hiện tượng nứt sọ cơ bản, trang 665)

1 Dấu hiệu mắt gấu trúc: vết bầm máu quanh ổ mắt

2 Dấu hiệu Battle: những vết bầm sau tai (quanh xoang chũm)

3 Chảy dịch não tuỷ ra mũi hoặc tai : xem trang 174

4 Chảy máu tai giữa hoặc vết rách ở bên ngoài ống tai

B Kiểm tra để phát hiện các vết gãy xương mặt

1 Các vết rạn xương Lefort (xem trang 667): bắt mạch để kiểm tra

tính không ổn định của xương mặt, kể cả xương gò má

2 Rạn hốc mắt : bắt đầu cảm nhận được

C Chứng phù quanh ổ mắt, lồi (mắt)

2 Nghe

A Nghe tiếng thổi động mạch cảnh: Tiếng thổi có thể liên quan đến giảiphẫu động mạch cảnh

B Nghe vùng quanh mắt: tiếng thổi có thể cho thấy lỗ rò động mạch

cảnh xoang hang (Xem lỗ rò hang động mạch cảnh, trang 845)

3 Những biểu hiện lâm sàng của chấn thương cột sống

4 Động kinh : Cục bộ, toàn thể, động kinh liên tục

Kiểm tra thần kinh

1 Kiểm tra thần kinh sọ

A Chức năng thần kinh thị giác

1 Nếu còn tỉnh táo: định lượng thị giác hàng loạt trong mỗi mắt là vô cùng

quan trọng (xem trang 645) Một thẻ đo thị lực gần Rosenbaum là lý tưởng (xem mặt sau bên trong), nếu không hãy sử dụng bất kỳ vật liệu in nào.

Nếu như bệnh nhân không thể nhìn thấy được những gì thể hiện trên giấy,hãy kiểm tra xem họ có đếm được các ngón tay không Nếu họ không làmđược, kiểm tra khả năng nhìn sự chuyển động của tay và cuối cùng là sựnhận thức ánh sáng Trẻ em có thể ở trong tình trạng mù vỏ não nhất thờitrong vòng 1-2 ngày, thông thường là sau một đòn đánh vào phía sau đầu

1 Nếu bất tỉnh: Kiểm tra để xác định những thiếu xót về đồng tử hướng

tâm (xem trang 582), được thể hiện tốt nhất bằng thử nghiệm đèn flát

nháy (xem trang 582) Chỉ ra thương tổn thần kinh thị giác có thể xảy ra.

B Đồng tử : kích cỡ trong ánh sáng môi trường; và phản ứng với ánh sángmôi trường

C VII: kiểm tra xem chứng liệt VII ngoại biên (tính không đối xứng mặt

của các cơ mặt trên và dưới): xem phần liệt mặt sau chấn thương, trang

666

D Liệt dây thần kinh VI ra ngoài: có thể xuất hiện do hậu quả củaáp lực

trong sọ (xem trang 586) hoặc với những vết gãy xương (xem trang 665)

E Soi đáy mắt : Soi để phát hiện phù gai thị, sự xuất huyết trước võngmạc, bong võng mạc, và những hiện tượng không bình thường của võngmạc mắt, là dấu hiệu của việc thương tổn thần kinh thị giác phía trước.Nếu như cần phải kiểm tra chi tiết, nong dược lý với atics có thể được

áp dụng và nên được thực hiện một cách thận trọng (xem trang 583).

A Hệ thống chia mức độ hôn mê Glasgow (Glasgow coma scale) để xác

định mức độ tỉnh táo đối với những bệnh nhân phản ứng yếu ớt (Xem bảng 8-1, trang 154).

B Kiểm tra sự định hướng trong những bệnh nhân có thể giao tiếp

3 Khám vận động (Kiểm tra hệ thống thần kinh vận động từ vỏ não đến tuỷsống)

A Nếu bệnh nhân hợp tác: khám sức cơ trong tứ chi

B Nếu bệnh nhân không hợp tác: khám sự vận động của tất cả các chi cóthể sử dụng đến các tác nhân kích thích Điều này cũng cho phép đánhgiá cảm giác ở những bệnh nhân không có phản ứng

C Nếu như có bất kỳ nghi ngờ gì về tình trạng nguyên vẹn của khối dâythần kinh nằm trong tủy sống : kiểm tra nhịp “nghỉ” của cơ vòng hậumôn khi kiểm tra trực tràng, đánh giá sự co cơ vòng tự phát nếu như

bệnh nhân có thể hợp tác, và đánh giá phản xạ hành hang (xem Sự đánh giá hệ thần kinh, xem trang 710 để biết chi tiết).

4 Khám cảm giác

A Bệnh nhân hợp tác:

1 Khám bằng cách châm kim trên cơ thể và ở tất cả các chi, chạm vàonhững khúc bì chính (C4, C6, C7, C8, T4, T10, L2, L5, S1, xương cùng-cụt)

2 Khám chức năng trụ phía sau: cảm giác vị trí khớp nối của Les

B Bệnh nhân không hợp tác: khám để biết được phản ứng của bệnh nhânvới tác nhân kích thích (ví dụ như biểu hiện nhăn nhó, phát âm )

5 Các phản xạ

A Sự căng cơ (“dây chằng”) phản sự nếu bệnh nhân không giẫy: ví dụ nhưmột phản xạ định hình cho thấy rằng chi mềm là do vết thương CNS vàkhông phải vết thương thần kinh (và ngược lại)

B Khám phản xạ bàn chân đối với những ngón chân (dấu Babinski)

C Nghi ngờ thương tổn tuỷ sống phản xạ hậu môn và phản xạ hành hang

qua thăm khám trực tràng (xem ở trên).

VIỆC PHÂN LOẠI LÂM SÀNG CỦA NGUY CƠ THƯƠNG TỔN TRONG SỌ

Một bảng đa nguyên tắc sắp tới theo dõi 7.035 bệnh nhân bị chấnthương ở đầu để xác định khả năng có thể xảy ra của một vết thương trong sọ(ICI) (và để đánh giá tính hữu dụng của x-quang sọ (SXR) trong chấn thương ở

đầu, chỉ được chủ yếu bàn luận một cách vắn tắt ở đây, xem trang 641 để biết

thêm chi tiết) Bảng này phân tầng bệnh nhân thành một trong 03 nhóm dựatrên khả năng có thể xảy ra của tổn thương trong sọ như được vạch ra trongnhững mục sau Sự phân tích khá giống với một hệ thống 4 lớp dựa trên mộtphân tích 10.000 bệnh nhân ở Ý30

1 NGUY CƠ THẤP CHO TỔN THƯƠNG TRONG SỌ

Trong nhóm này, có một khả năng xảy ra cực kỳ thấp của tổn thương trong sọ(ICI), thậm chí một vết rạn sọ hiện diện trên SXR (tỉ lệ bị tổn thương trong sọ :

 8.5 trong 10.000 trường hợp vói 95% độ tin cậy) NB: sự phân loại này loạitrừ những bệnh nhân có tiền sử bị mất ý thức Các kết quả được trình bày trong

Bảng 24-10.

Bảng 24-9: những hướng dẫn để xử lý các chấn thương ở đầu

Gặp bác sĩ để chăm sóc nếu có bất kỳ dấu hiện nào trong những dấu hiệusau:

 Sự thay đổi trong mức độ của trạng thái tỉnh táo (kể cả khó khăntrong việc nhận thức

 Có hành vi không bình thường

 Đau đầu ngày càng nặng

 Nói lắp

 Cảm nhận yếu hoặc không có cảm nhận ở tay và chân

 Nôn liên tục

 Giãn một hoặc cả hai đồng tử (phần đen hình tròn ở giữa mắt) màkhông co lại khi chiếu đèn sáng vào nó)

 Bị lên cơn tai biến (co giật hoặc ngất xỉu)

 Chỗ bị thương ngày càng sưng to

Không được dùng thuốc giảm đau an thần mạnh hơn Tylenol trong vòng

24 giờ Không được dùng thuốc Aspirin giảm đau hoặc thuốc kháng viêmkhác

Bảng 24-10 Những kết quả về nguy cơ thấp của thương tổn trong sọ

2 NGUY CƠ Ở MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH ĐỐI VỚI THƯƠNG TỔN TRONG SỌ Các kết quả được thể hiện trong bảng 24-11

 không có triệu chứng bệnh

 H/A

 Chóng mặt

 Khối tụ máu ở da dầu, vết rách ở da đầu, vết giập, hoặc trầy da

 Không có những tiêu chí nguy cơ cao hoặc trung bình (xem bảng 24-11 và Bảng 24-13) (không bị mất ý thức) ….

 Có tiền sử bị thay đổi hoặc mất ý thức khi bị thương hoặc sau khi bịthương

 Đau đầu tiến triển

 Ngộ độc rượu hoặc trúng độc ma túy

 Động kinh sau chấn thương

 Có tiền sử không tin cậy được hoặc không đủ

 Nhỏ hơn 2 tuổi (trừ vết thương vặt)

 Ói

 Có dấu hiệu bị rạn sàng sọ

 Chấn thương nhiều lần

 Bị thương nghiêm trọng ở mặt

 Vết thương sọ não hoặc rạn lún sọ

 Lạm dụng trẻ em đáng ngờ

 Vết sưng đáng kể ở mặt ngoài hàm

Hướng dẫn:

1 CT scan não (không tăng cường) : chỉ dựa vào những triệu chứng lâmsàng có thể bỏ sót những thương tổn đáng kể trong nhóm này 8-46%bệnh nhân với vết thương nhỏ ở đầu (MHI) bị thương ở sọ (Kết quảđược tìm thấy nhiều nhất là bị giập não chảy máu)

2 X quang: không được khuyến khích (xem trang 461) trừ khi không thực

hiện được CT scan Vô ích nếu bình thường Một SXR chỉ có ích nếudương tính (một vết rạn nén sọ không bị nghi ngờ về mặt lâm sàng cóthể là 1 phát hiện quan trọng)

3 Theo dõi

A Ở nhà, nếu như bệnh nhân có đáp ứng được các tiêu chí nêu trong

bảng 24-12 Cung cấp cho người chăm sóc những hướng dẫn ghi

trên giấy về việc sử lý vết thương ở đầu (đôi khi được gọi là sựphòng ngừa dưới màng cứng) như được trình bày trong bảng 24-9

B Việc theo dõi ở bệnh viện để loại trừ sự xấu đi về thần kinh nếu

bệnh nhân không đáp ứng được các tiêu chí nếu trong Bảng 24-12

(kể cả những trường hợp khi CT scan không được thực hiện).Việc quản lý bệnh nhân với việc theo dõi ở bệnh viện và CT scanchỉ trong các trường hợp xấu đi (điểm GCS 13) cũng nhạy như CTtrong việc phát hiện các khối tụ máu songnhững chi phí theo dõi ởbệnh viện đối với những trường hợp này sẽ không hiệu quả bằngviệc thực hiện đều đặn việc CT scan sớm và sử lý những bệnh nhânmà có CT bình thường và không có dấu hiệu nhập viện nào khác

Bảng 24-12 Những tiêu chí cho việc theo dõi ở nhà

1 CT sọ bình thường

2 GCS lúc đầu14

3 Không có tiêu chí nguy cơ cao (xem Bảng 24-13)

4 Không có tiêu chí nguy cơ trung bình (xem Bảng 24-11) trừ khi bị

mất ý thức

5 Bệnh nhân hiện đang không bị ảnh hưởng về mặt thần kinh

6 Có một người lớn tỉnh táo và có trách nhiệm mà có thể theo dõibệnh nhân

7 Bệnh nhân có lý do chính đáng để trở lại bệnh viện E/R nếu cầnthiết

8 Không có những tình huống phức tạp (chẳng hạn như không cónghi ngờ về bạo lực trong gia đình, kể cả lạm dụng trẻ em

3 NGUY CƠ CAO CHO TỔN THƯƠNG TRONG SỌ

Các kết quả được trình bày trong Bảng 24-13

Bảng 24 – 13 Những kết quả với nguy cơ cao về tổn thương trong sọ

X quang : một vết rạn không gây ngạc nhiên, và một X quang là đủ để đánhgiá cho một vết thương trong sọ Một X quang có thể là hữu ích cho việckhoanh vùng cơ thể có dị vật (lưỡi dao, đạn, …) đối với PHÒNG MỔ (bỏ sótnếu trì hoãn hoặc bỏ qua tính chất gợi ý)

NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC

Những vết rạn ở chẩm so với trán

Những bệnh nhân bị vết rạn ở chẩm có thể có nguy cơ bị tổn thương sọ nguyhiểm cao hơn (ICI) Có thể liên tưởng đến một thực tế là ở vết thương ở đằngtrước, một người có thể bảo vệ mình với những cánh tay đưa ra chống đỡ Hơnnữa, xương mặt và xoan đem lại hiệu quả hứng chịu tác động bên ngoài

24.2.2 Đánh giá phương pháp quang tuyến X

Scan CT trong chấn thương

Hầu hết và không có trường hợp ngoại lệ, một CT scan không tăng quang(chẳng hạn như không tương phản) của não đủ để xác định rõ ràng tình trạngcủa các bệnh nhân sau chấn thương, hoặc với việc thiếu hụt thần kinh mới CThoặc MRI tăng cường có thể phù hợp sau CT không tăng cường, nhưng luôn

 Mức ý thức giảm không rõ do ngộ độc rượu, thuốc phiện rối loạnchuyển hoá

 Những thay đổi về hệ thần kinh trung tâm

 Mức độ tỉnh táo giảm dần

 Vết thương sọ xâm chiếm hoặc vết rạn nén

được yêu cầu một cách khẩn cấp (các trường hợp ngoại lệ bao gồm : Chứngphù não đáng kể do khối u bị nghi ngờ, khối u trên CT không tương phản màkhông được chứng minh mà không có sự tương phản, MRI cột sống đối vớinhững bệnh nhân có thương tổn trong ống sống chèn ép tuỷ sống chẳng hạnnhư từ khối u.)

Các điều kiện khẩn cấp chính để loại trừ (và những mô tả cơ bản):

1 Máu (Sự xuất huyết hoặc ổ máu tụ)

A Máu ngoài trục : những thương tổn cần phẫu thuật thường có độ dàytối đa > 1cm

1 Máu tụ ngoài màng cứng (máu tụ ngoài màng cứng) (xem trang 669): thông thường hai mặt lồi trên CT thường do chảy máu động

mạch

2 Máu tụ dưới màng cứng (SDH) (xem trang 672): thông thường là có

hình lưỡi liềm, và do chảy máu tĩnh mạch Có thể bao phủ một diệntích bề mặt lớn hơn máu tụ ngoài màng cứng Sắp xếp theo mức độcủa SDH: Cấp tính =đậm độ cao, bán cấp = đồng đậm độ mãn tính

= đậm độ thấp

B Xuất huyết dưới màng nhện (SAH): đậm độ cao dàn trải mỏng trênmặt lồi và phủ đầy các khe và bể Chấn thương là nguyên nhân phổbiến nhất của SAH Tuy nhiên, khi tiền sử của chấn thương là không rõràng, một mạch não đồ có thể được chỉ định cho R/O một chứng phìnhmạch bị vỡ (có thể phải xử lý gấp tổn thương)

C Chảy máu trong não (chảy máu trong não): mật độ tăng dần trongnhu mô não

D Giập não chảy máu (trang 669): thường xuất hiện những vùng đậm

độ không đồng nhất trong nhu mô não gần chỗ xương lồi lên (các đỉnhxương trán và chẩm, cánh xương bướm) Không được xác định tốt bằngchảy máu trong não

E Sự chảy máu trong tĩnh mạch: hiện diện trong  10% những tổnthương nặng ở đầu Tuy nhiên, liên quan đến kết quả kém có thể là dấuhiệu của vết thương nặng chứ không phải là nguyên nhân của kết quảkém Việc sử dụng thuốc chống đông trong não thất đã được ghi nhận

cho việc điều trị (xem trang 860).

2 Tràn dịch não thất

3 Sự phù não:xoá những bể chứa (xem trang 681) đè ép não thất và các rãnh

4 Bằng chứng về sư thiếu Oxy huyết não : việc mất mặt xám-trắng, các dấuhiệu của tình trạng bị sưng phù

5 Các vết rạn sọ:

A Các vết nạn ở sàn sọ (kể cả rạn xương thái dương)

B Rạn ổ mắt (CT có thể bỏ qua một số vết rạn sọ cố định dạng đườngthẳng)

C Vết rạn vòm sọ (CT có thể bỏ qua một số vết rạn sọ cố định dạngđường thẳng)

1 Đường thẳng so với hình sao

2 Mở so với đóng

3 Diastatic (tách biệt những đường khâu)

4 Bị nén so với không bị nén : CT có thể hỗ trợ cho việc đánhgiá nhu cầu phẫu thuật

6 Chứng nhồi máu cục bộ: các kết quả là tối thiểu hoặc khó thấy nếu <24 giờtừ CVA

7 Khí sọ: có thể cho thấy vết rạn sọ (độ lồi đáy hoặc độ lồi mở)

8 Sự thay đổi các cấu trúc đường ở giữa (do các khối tụ máu trong hoặc ngoàitrục chứng phù não không đối xứng, chèn ép đẩy lệch đường giữa): hệ quả có

thề gây ra những biến đổi ý thức (xem trang 155).

Những dấu hiệu cho CT ban đầu.

1 Sự hiện diện của bất kỳ tiêu chí nguy cơ cao hoặc trung bình nào (xem Bảng 24-11 và bảng 24-13) bao gồm: GCS 14, không phản ứng, thiếutrọng tâm, chứng quên sau chấn thương, trạng thái thần kinh không ổnđịnh (kể cả những ai nghiện rượu nặng), trạng thái thần kinh ngày càngxấu đi, những dấu hiệu rạn sọ đáy hoặc vòm xương sọ

2 Sự đánh giá trước khi gây mê cho những quy trình khác (mà trong đóviệc khám thần kinh không thể được thực hiện sau đó để phát hiện ratình trạng xấu đi mang tính âm ỉ)

CT tiếp theo đó

CT đều đặn sau đó (khi không có dấu hiệu cho CT khẩn cấp tiếp theo, xem phần dưới):

1 Đối với bệnh nhân bị thương nặng:

A Đối với những bệnh nhân ổn định, CT tiếp theo đó được đạt được trongvòng ngày thứ ba tới ngày thứ 5 (một số cũng đề nghị ở 24h) và tiếp tụcgiữa ngày thứ 10 và ngày thứ 14

B Một số đề nghị CT tiếp theo đều đặn nhiều giờ sau CT “thời điểm 0” (vídụ như CT ban đầu được thực hiện trong vòng nhiều giờ chấn thương)

để loại trừ máu tụ ngoài màng cứng âm ỉ (xem trang 671), Máu tụ dưới màng cứng (xem trang 673), hoặc vết giập não (xem trang 669).

2 Đối với những bệnh nhân bị thương ở đầu ở mức nhẹ hoặc trung bình:

A Với một CT ban đầu không bình thường, scan CT được lặp lại trước khixử lý

B Những bệnh nhân ổn định bị thương ở đầu ở mức nhẹ và CT ban đầubình thường không cần CT tiếp theo

CT khẩn cấp tiếp theo: được thực hiện đối với tình trạng ngày càng xấu đi củathần kinh (mất 2 hoặc hơn hai điểm trên GSC, sự tiến triển của tình trạng bánliệt hoặc tính không đối xứng đồng tử mới), ói kéo dài, đai đầu ngày càng nặngthêm, co giật hoặc sự tăng không lý giải được về áp suất trong sọ (ICP)

CÁC PHIM CỘT SỐNG

1.Cột sống cổ : phải được chụp rõ về mặt x-quang từ chỗ nối sọ cổ xuống dướivà kể cả chỗ nối C7-T1 Những sự phòng ngừa chấn thương cột sống (cổ …)được tiếp tục cho đến khi các đốt sống cổ được làm rõ Các bước trong việc đạt

được những bản phim đầy đủ được vạch ra trong phần những chấn thương ở cột sống, việc đánh giá x-quang và cố định cột sống cổ ban đầu ở trang 705.

2 Những bản phim cột sống ở ngực và ở thắt lưng nên được chụp dựa trên

những phát hiện về cơ thể và trên cơ chế của chấn thương (xem phần những chấn thương ở cột sống, việc đánh giá x-quang và cố định cột sống cổ ban đầu

ở trang 705)

CHỤP X-QUANG SỌ

Một vết rạn sọ làm tăng khả năng phẩu thuật của một chấn thương trong sọ(ICI) (trong một bệnh nhân hôn mê, nó tăng khả năng này lên gấp 20 lần vàtrong một bệnh nhân còn tỉnh táo, tăng khả năng này lên gấp 400 lần) Tuynhiên, ICI đáng kể có thể xuất hiện với một SXR bình thường (SXR bìnhthường trong 75% những bệnh nhân bị chấn thương nhẹ ở đầu, được nhận thấylà có thương tổn trong sọ trên CT, làm minh chứng cho tính không nhạy củaSXR) Trong hầu hết các báo cáo SXR tác động của việc quản lý chỉ 0.4-2%bệnh nhân

Một SXR có thể có ích trong những trường hợp sau:

1 Với những bệnh nhân có rủi ro ở mức trung bình đối với chấn thương trong

sọ (Xem bảng 24-11), trang 639) bằng cách phát hiện ra một vết rạn xương sọ

nén không bị nghi ngờ (tuy nhiên, hầu hết những bệnh nhân này sẽ được CTscan, mà lọai bỏ sự cần thiết đối với SXR)

2 Nếu một CT scan không đạt được, một SXR có thể tìm ra những phát hiệnquan trọng, chẳng hạn như sự thay đổi về tuyến tùng, khí sọ, các mức độ chấtlưu trong xoang, rạn xương sọ (nén hoặc dạng đường thẳng)… (tuy nhiên, độnhạy trong việc phát hiện ICI là rất thấp)

3 Trong những bệnh nhân với những vết thương có dị vật xuyên thấu

MRI SCAN TRONG CHẤN THƯƠNG

Thông thường không phù hợp cho những tổn thương cấp tính ở đầu Trong khiMRI nhạy hơn so với CT, không có thương tổn phẫu thuật nào được chứngminh trên MRI mà không là bằng chứng trên CT

MIR có thể có ích sau này sau khi bệnh nhân đã ổn định, ví dụ như để đánh giácác vết thương ở cuống não, những thay đổi nhỏ ở chất trắng (ví dụ như sựxuất huyết có đốm trong thể callosum được nhận thấy trong tổn thương sợi trục

thần kinh lan tỏa, xem trang 632)…

MẠCH NÃO ĐỒ TRONG CHẤN THƯƠNG

Mạch não đồ: có ích với chấn thương không xuyên thấu (xem trang 687) Cũng

có ích trong những bàn tay có kinh nghiệm nếu CT không có cho việc chẩnđoán máu tụ ngoài màng cứng …

24.2.3 Những chi tiết về quản lý E/R.

THÔNG SỐ THỰC HÀNH 24-2 SỰ LÀM CHO RÕ NÉT LẠI BAN ĐẦU VÀ QUẢN LÝ HUYẾT ÁP

Hướng dẫn: tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90mm Hg) hoặc sự làm giảm

oxy huyết (sự ngừng thở, chứng xanh tím, hoặc độ bão hòa O2< 90% trong dải,hoặc PaO2< 60mm Hg) phải được theo dõi và khắc phục càng sớm càng tốt

CHẤP THUẬN YÊU CẦU CHO VẾT THƯƠNG Ở ĐẦU Ở MỨC TRUNG BÌNH HOẶC NHẸ Vết thương nhỏ (GCS  14 A ) B

1 Hoạt động: quay giường để đầu giường cao 30-45o

2 Kiểm tra thần kinh mỗi 2 giờ (Mỗi 1 giờ nếu bận tâm nhiều hơn; cân nhắcICU cho những bệnh nhân này)

3 NOP cho đến khi tỉnh, sau đó hút dịch dạ dày

4 Dung dịch tiêm truyền đẳng trương (ví dụ như dung dịch muối đẳng trương+ 20 mEq KCl/Construct Long Dinh – Long Cang Industrial Park) nhỏ giọttĩnh mạch duy trì :  100ml/giờ đối với người lớn cỡ trung bình (peds:2000ml/m2/d)C

5 Thuốc làm giảm đau nhẹ: Acetaminophen (Uống hoặc nhét hậu môn nếukhông uống được), Codein nếu thấy cần thiết

6 Thuốc chống nôn: Sử dụng ít thường xuyên để tránh sự làm giảm đau quámức, các thuốc chống nôn Phenothiazine (mà làm giảm ngưỡng kích thích)

ví dụ như Trimethobenzamide (Tigan 200mg IM mỗi 8 giờ khi cần chongười lớn)

Vết thương mức trung bình ở đầu (GCS 9-13)

1 Những yêu cầu cho vết thương nhỏ ở đầu (xem ở trên) trừ bệnh nhân không

uống được trong trường hợp sự can thiệp của phẫu thuật là cần thiết (kể cảtheo dõi áp lực trong sọ)

2 Với GCS = 9-12 chất thuận với ICU Với GCS = 13, chấp thuận với ICUnếu CT cho thấy bất kỳ hiện tượng không bình thường nào (vết giập chảymáu trừ khi rất nhỏ, dưới mép màng cứng…)

3 Những bệnh nhân với các CT bình thường và gần bình thường nên cải thiện

VIỆC SỬ DỤNG SỚM THUỐC GÂY MÊ VÀ GIẢM ĐAU (TRƯỚC KHI THEO DÕI ÁP LỰC TRONG SỌ)

THÔNG SỐ THỰC HÀNH 24-3 GIẢM ĐAU VÀ GÂY MÊ SỚM

Những sự lựa chọn: sự làm giảm đau và ức chế thần kinh cơ (NMB) có thể có

ích cho việc vận chuyển bệnh nhân bị thương ở đầu, song chúng ảnh hưởngđến việc khám thần kinh

Những sự lựa chọn: NMB nên được sử dụng khi thuốc giảm đau là không đủ.

Việc sử dụng đều đặn thuốc làm giảm đau và gây mê cho những bệnh nhân bịchấn thương ở đầu có thể dẫn đến một tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi cao, sự lưu lạiICU lâu hơn và sự nhiễm trùng có thể xảy ra Những tác nhân này cũng làmảnh hưởng đến sự đánh giá thần kinh Do đó việc sử dụng nên được dành cho

những trường hợp có bằng chứng lâm sàng về tăng áp lực trong sọ (xem bảng 24-14), hoặc khi việc sử dụng là cần thiết cho việc di chuyển hoặc để tạo điều

kiện cho việc đánh giá bệnh nhân

Bảng 24-14 những dấu hiệu lâm sàng của áp lực trong sọ (*)

A Sự giãn đồng tử một bên hoặc hai bên

B Phản xạ đồng tử không đối xứng với ánh sáng

C Triệu chứng biểu hiện mất não hoặc mất võ não (thông thường là đốibên với bên giãn đồng tử)

D Sự xấu đi tăng dần của việc khám thần kinh không do những nhân tốngoài sọ

(*) Các mục A-C thể hiện những dấu hiệu của sự thoát vị Bằng chứnglâm sàng thuyết phục nhất của áp lực trong sọlà sự tiến triển của một

1 sự giãn nở đồng tử một bên hoặc cả hai bên

2 phản ứng đồng tử không đối xứng với ánh sáng

3 làm cho não không hoạt động hoặc bóc vỏ (thông thường là

đối bên với con ngươi giãn)

4 Sự xấu đi tăng dần của việc khám thần kinh không do những

nhân tố ngoài sọ

hoặc hơn một của những dấu hiệu này áp lực trong sọcó thể tạo ra mộtthóp phồng lên ở trẻ sơ sinh

“ đồng tử giãn: đồng tử giãn nở và cố định

ĐẶT ỐNG NỘI thở QUẢN VÀ CHO THỞ QUÁ NHANH

THÔNG SỐ THỰC HÀNH CHO VIỆC ĐẶT ỐNG NỘI THỞ QUẢN

Những khả năng chọn lựa : đảm bảo đường thở (thường bởi sự đặt ống trongthở quản) ở những bệnh nhân với GCS  8, những người không thể duy trìđường thở của họ hoặc những người vẫn bị giảm ôxi mô mặc dù có đủ O2.Những chỉ dẫn cho việc đặt ống trong chấn thương:

1 Mức sa sút của ý thức (bệnh nhân không thể bảo vệ đường thở): thườnglà GCS7

2 Cần chứng thở sâu nhanh (HPV): xem ở dưới

3 Chấn thương hàm mặt nặng : Tổn thương đường thở

4 Cần gây mê bằng thuốc để đánh giá hoặc quản lý

Những sự thận trọng liên quan đến việc đặt ống:

1 Nếu như có khả năng của việc rạn nứt sàng sọ, tránh đặt ống mũi – thởquản (để tránh việc vào sọ của ống qua bản dạng rây)

2 Ngăn chặn sự đánh giá khả năng phát âm của bệnh nhân, ví dụ như choviệc xác định điểm của Thang chia mức độ hôn mê Glassgow(Glassgow Coma Scale score)

Chứng thở sâu nhanh (HPV)

THÔNG SỐ THỰC HÀNH 24-5 CHỨNG THỞ SÂU NHANH SỚM

Những chọn lựa: Chứng thở sâu nhanh sớm trước khi theo dõi áp lực trong sọ

được thiết lập nên dành cho những bệnh nhân có triệu chứng thoát vị (xem bảng 24-14) hoặc tình trạng thần kinh ngày càng xấu không do những nguyên

nhân ngoài sọ

1 Do sự làm trầm trọng thêm của chứng thiếu máu cục bộ não, HPV

2 Trước khi đặt máy theo dõi áp lực trong sọ, HPV chỉ nên được sử dụngmột cách cơ bản khi CT hoặc các dấu hiệu lâm sàng của áp lực trongsọhiện diện (xem bảng 24-14 để tìm hiểu về các dấu hiệu lâm sàng).

A Khi những dấu hiệu phù hợp được đáp ứng: HPV tới pCO2 = 30 -35

mm Hg

B HPV không nên được sử dụng tới điểm mà pCO2 < 30mm Hg (điềunày làm giảm thêm lưu lượng tưới máu não song không nhất thiếtgiảm áp lực trong sọ)

3 Hiện tượng kiềm hóa máu cấp tính làm tăng liên kết Protein của Canxi(tăng Ca++được ion hóa) Những bệnh nhân được thở sâu nhanh có thểhạ Canxi máu được ion hóa với cơn Tetany (bất kể tổng [Ca] bìnhthường)

MANITOL TRONG E/R

THÔNG SỐ THỰC HÀNH 24-6 VIỆC SỬ DỤNG SỚM MANITOLOL Những khả năng chọn lựa: Việc sử dụng manitol trước khi theo dõi áp lực

trong sọ được thiết lập nên được dành riêng cho những bệnh nhân có những

dấu chứng thích đáng chỉ ra tình trạng thoát vị (xem bảng 24-14) hoặc tình

trạng thần kinh ngày càng xấu đi không do những nguyên nhân ngoài sọ

Những dấu hiệu trong E/R (đồng thời xem trang 660 để biết thêm chi tiết);

1 Tăng áp lực trong sọ (Xem bảng 24-14).

2 Bằng chứng về hiệu ứng choán chỗ (Sự thiếu hụt thần kinh, ví dụ nhưliệt nửa người)

3 Sự sa sút đột ngột trước CT (Kể cả sự giãn đồng tử)

4 Sau CT, nếu như một thương tổn mà liên quan đến áp lực trong sọtănglên được nhận diện

5 Sau CT, nếu đi tới phòng mổ

5 Để đánh giá “khả năng cứu chữa”: Trong những bệnh nhân không cóbằng chứng về chức năng cuống não, tìm kiếm sự trở lại của các phảnxạ cuống não

Chống chỉ định:

1 Việc thực hiện thuốc phòng bệnh không được khuyến khích do tácdụng làm mất nước rất nhiều của nó Chỉ sử dụng cho những chỉ định

phù hợp (xem ở trên).

2 Tụt huyết áp hoặc giảm dung lượng máu: Tụt huyết áp có thể ảnhhưởng một cách tiêu cực đến kết quả Do đó, có tăng áp lực trong sọ(IC-HTN) hiện diện, trước tiên hãy sử dụng thuốc giảm đau và / hoặcthuốc gây mê và rút dịch não tủy Nếu vẫn cần thêm biện pháp, làmtỉnh lại người bệnh bằng chất lỏng trước khi thực hiện manitol Sửdụng phương pháp thở sâu nhanh với bệnh nhân bị giảm dung lượngmáu trước khi có thể cho manitol

3 Việc cấm dùng thuốc liên quan: Manitol có thể cản trở nhẹ quá trìnhđông máu

4 Sung huyết: trước khi gây tiểu, Manitol làm tăng lượng trong mạch.Thận trọng khi sử dụng trong sung huyết, có thể cần phải xử lý trướcvới Furosemide (Lasix)

Rx: Truyền nhanh với 0.25 - 1 gm/kg trong vòng 20 phút (cho người lớn trung

bình :  350 ml của dung dịch 20%) Hiệu quả cao nhất xuất hiện trong  20

phút (xem trang 660 cho liều dùng tiếp theo).

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (AEDs)

THÔNG SỐ THỰC HÀNH 24-7 THUỐC CHỐNG CO GIẬT SAU TỔN THƯƠNG NÃO SAU CHẤN THƯƠNG

Những tiêu chuẩn: Phenytoin chống co giật, Carbamazepine, Phenobarbital

hoặc Valproate không được khuyến khích dùng để ngăn ngừa những cơn cogiật muộn

Những khả năng chọn lựa: thuốc chống động kinh có thể được sử dụng như là

một khả năng chọn lựa chữa trị để ngăn ngừa những cơn co giật ở những bệnh

nhân có nguy cơ bị co giật cao sau tổn thương não sau chấn thương (xem bảng 24-15) Tuy nhiên, không có bằng chứng rằng điều này sẽ cải thiện kết quả.

Phenytoin và Carbamazepine có hiệu quả trong việc ngăn ngừa những cơn co

1 Ổ tụ huyết cấp tính dưới màng cứng, ngoài màng cứng và trong sọ

2 Vết rạn sọ lún-hở với vết thương nhu mô

3 co giật trong vòng 24 giờ đầu sau khi bị thương

4 Điểm trên thang mức độ hôn mê Glasgow < 10

5 Vết thương sọ não

6 Có tiền sử uống nhiều rượu

7 giập não (xuất huyết) trên CT

Việc sử dụng đều đặn thuốc chống co giật với chấn thương ở não (tổn thươngnão sau chấn thương) không ngăn được sự phát triển muộn của những cơn cogiật sau chấn thương (những cơn co giật), ví dụ như chứng động kinh, và đượcchứng minh là không hữu ích ngoại trừ trong một số trường hợp

Xem trang 261 để biết chi tiết về việc sử dụng và dừng dùng thuốc thuốc

chống động kinh sau tổn thương não sau chấn thương (bảng 24-15 nêu lại

những dấu hiệu cho những bệnh nhân có mức rủi ro tăng dần của những cơn cogiật sớm)

Bảng 24-15 Những điều kiện có rủi ro bị co giật hậu chấn thương ngày càng tăng cao

XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN

Chấn thương là nguyên nhân phổ biến nhất của SAH Có một bằng chứngrằng Nimodipine (Nimotop có thể cải thiện kết quả ở những bệnh nhân bị

thương ở đầu vơis máu dưới màng nhện được phát hiện trên CT Rx: 60 mg

uống mỗi 4 tiếng (xem trang 799).

NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ THƯƠNG TOÀN THÂN NẶNG

Tụt huyết áp (được xác định dựa vào trị số huyết áp tâm thu < 90 mm Hg)làm tăng gấp đôi tỉ lệ tử vong, sự giảm Oxy huyết (sự ngừng thở hay chứngxanh tím, hay PaO2< 60 mm Hg trên ABG) cũng làm tăng tỉ lệ tử vong, và sựkết hợp của cả hai yếu tố làm tăng gấp ba tỉ lệ tử vong và tăng nguy cơ để lạibiến chứng xấu

Ở khu vực trung tâm nơi mà phương pháp trị liệu bằng cách rửa màngbụng chẩn đoán (DPL) được sử dụng để đánh giá ổ máu tụ trong bụng, nếudịch ban đầu không nhiều máu và bệnh nhân ổn định, bệnh nhân nên được CTsọ trong khi phần còn lại của dịch được thu thập để phân tích về lượng

Bệnh nhân với DPL dương tính và/hoặc không ổn định có thể cần được đưangay tới phòng mổ để được phẩu thuật ổ bụng ngay lập tức bởi bác sĩ màkhông cần lợi ích của CT não Những hướng dẫn sau đây được đưa ra:

THẬN TRỌNG: nhiều bệnh nhân bị chấn thương nặng có thể trong đôngmáu nội mạch lan tỏa (hoặc do những vết thương toàn thân, hoặc liên quantrực tiếp đến vết thương nặng ở đầu, có thể là vi mạch não có rất nhiều plaxtinhuyết khối) Việc phẫu thuật các bệnh nhân trong đông máu nội mạch lan tỏathường là tai hại Ít nhất, hãy kiểm tra thời gian Prothrombin và thời gianTromboplastin từng phần

1 Nếu việc khám thần kinh là tương đối tốt (ví dụ như GCS > 8, mà chothấy rằng tổn thương chí ít là khu trú)

A.Sự can thiệp của việc phẫu thuật thần kinh có thể không được yêu cầu

B Sử dụng những kỹ thuật gây mê thần kinh tốt (nâng cao đầugiường, sử lý sáng suốt dung dịch IV, tránh việc thở sâu nhanh đểphòng ngừa…)

C Đạt được scan CT đầu ngay lập tức sau phẫu thuật

2 Nếu bệnh nhân bị thiết hụt thần kinh, một lỗ khoan thử nghiệm nênđược đặt trong phòng mổ đồng thời với sự chữa trị những vết thươngkhác Việc đặt lỗ khoan được hướng dẫn bởi sự thiếu hụt thần kinh

trước phẫu thuật (xem những lỗ khoan thăm dò, trang 645).

3 Nếu như có một vết chấn thương đầu nghiêm trọng (GCS  8) màkhông có những dấu hiệu thần kinh khu trú, hoặc nếu lỗ khoan đầu tiên

là âm tính, hoặc nếu không có việc khám thần kinh trước phẫu thuật, thì

A Đo áp lực trong sọ: Cho một ống thông vào trong não thất và đo (nếu nhưnão thất bên không thể tiếp cận sau ba lần thông, một máy theo dõi sợiquang trong nhu mô hoặc một chốt dưới màng nhện nên được sử dụng)

1 Aùp lực trong sọ bình thường: dường như một vết thương phải phẫu thuậtkhông hiện diện Quản lý áp lực trong sọ tại khoa nội và, nếu một ốngthông não thất được cho vào, với việc rút dịch não tủy

động (điện não đồ thở nén trong phẫu thuật) để xác định liệu có một sựthay đổi ở đường giữa nào không.

a Hiệu ứng choán chỗ xuất hiện khi đường giữa lệch 5mm các lỗkhoan sẽ được khoan đối bên đường giữa lệch

b Nếu không có hiệu ứng choán chỗ, chứng tăng áp lực trong sọ cóthể được xử lý với sự rút dịch não tủy

B Việc sử dụng thường xuyên các lỗ khoan thăm dò cho trẻ em với GCS = 3đã được chứng minh là không rõ ràng

VẾT THƯƠNG THẦN KINH THỊ GIÁC GIÁN TIẾP

5% những bệnh nhân bị chấn thương ở đầu biểu lộ một thương tổn liênquan đến một phần của hệ thống thị giác Khoản 0.5 – 1.5% những bệnh nhân

bị chấn thương ở đầu sẽ phải chịu chấn thương gián tiếp (ngược lại với bên lực

chấn thương tác động) đối với thần kinh thị giác, hầu hết là từ một cú đập ởcùng một phía vào đầu (thường là đằng trước, đôi khi ở thái dương và hiếm khi

ở chẩm) Thần kinh thị giác có thể chia thành 4 khu vực: trong mắt, (dài 1mm),trong ổ mắt (25-30 mm), trong rãnh nhỏ (10mm) và trong sọ (10mm) Khu vựctrong rãnh nhỏ là khu vực bị tổn hại nhiều nhất với những vết thương kín ởđầu Những hiện tượng không bình thường ở đáy mắt có thể nhìn thấy khikhám ban đầu cho thấy những vết thương ở phía trước (vết thương đối với khuvực trong mắt (đĩa thị giác) hoặc 10-15mm của khu vực trong ổ mắt ngay saucầu mắt nơi mà động mạch võng mạc trung tâm được bao hàm trong thần kinhthị giác), trong khi đó những vết thương ở phía sau (xuất hiện ở đằng sau đĩathị giác song lại là ở đằng trước của giao thoa thị giác) mất 4-8 tuần để thểhiện những dấu hiệu của vẻ xanh xao của đĩa thị giác và sự mất đi lớp sợi thầnkinh võng mạc

Điều trị Không có nghiên cứu nào cho tương lai đã được thực hiện Sự

giải ép của thần kinh thị giác đã và đang được ủng hộ đối với vết thương thầnkinh thị giác gián tiếp Tuy nhiên các kết quả không hoàn toàn là tốt hơn việcquản lý và theo dõi với ngoại lệ là việc mất khả năng thính giác tiềm ẩn dườngnhư là một dấu hiệu tin cậy để phẫu thuật Phẩu thuật giải ép qua xương sàngđược chấp thuận, và thường được thực hiện trong vòng 1-3 tuần từ khi bị chấn

thương Việc sử dụng Steroit liều cao có thể phù hợp như là một biện pháp bổsung đối với việc chẩn đoán và chữa trị.

CHỨNG GIẢM NĂNG TUYẾN YÊN HẬU CHẤN THƯƠNG

Chấn thương là nguyên nhân hiếm hoi của chứng giảm năng tuyến yên Nó cóthể theo sau chấn thương kín ở đầu (có hoặc không có vết sạn sọ ở đáy) hoặcchấn thương xâm nhập Trong 20 trường hợp được ghi lại, tất cả đều có hoócmôn phát triển kích tố sinh dục bị thiếu, 95% bị thiếu chất kích thích thượngthận, 85% bị giảm TSH, 63% có PRL tăng cao Chỉ có 40% có DI tạm thờihoặc vĩnh viễn

24.2.4 những mũi khoan thăm dò

Ở bệnh nhân bị chấn thương, một tam chứng lâm sàng xuất hiện Đó làtrạng thái thần kinh biến đổi, sự giãn đồng tử một bên với việc mất phản xạ vớiánh sáng, và liệt nửa người đối bên thường là do sự đè ép cuống não trên bởimột thoát vị qua chẩm mà, trong hầu hết các trường hợp chấn thương, là do ổmáu tụ não ngoài trục Hơn nữa, sự chẩn đoán tình trạng thoát vị ở những bệnhnhân chấn thương đầu quá chậm chạp Kết quả có thể được cải thiện phần nàobằng việc nhanh chóng giải ép cho bệnh nhân Tuy nhiên khả năng cứu sốngbệnh nhân chỉ có thể là khoảng20%

Những lỗ khoan chủ yếu được dùng như một công cụ chẩn đoán, vì việcchảy máu không thể kiểm soát được và hầu hết các ổ máu tụ cấp tính quá đôngđặc để có thể lấy ra qua một lỗ khoan Tuy nhiên, nếu như lỗ khoan là nên làmthì có thể là một sự giảm áp vừa phải có thể được thực hiện, và sau đó thì mộtthủ thuật mở lớp hộp sọ có thể đuợc thực hiện kết hợp với lỗ khoan

Với tính ưu việt và tiếp cận nhanh chóng của Scan CT, các lỗ khoan thăm dò ítkhi được chỉ định

CHỈ ĐỊNH :

1 Những tiêu chí về lâm sàng: dựa trên việc khám thần kinh đang ngày càngxấu đi Những dấu hiệu trong E/R (rất hiếm) : bệnh nhân chết vì thoát vị quachẩm nhanh chóng (xem ở dưới) hoặc sự ép cuống não mà không cải thiện

1 Sự giảm bất ngờ về điểm trên thang hôn mê Glasgow (GCS).

2 Một đồng tử cố định và giãn

3 Sự mất cảm giác hoặc liệt vận động (thông thường là đối bên vớiđồng tử bị giãn)

* Những tình huống đề nghị khi các tiêu chí nên được áp dụng:

1 Bệnh nhân ổn định về mặt thần kinh trải qua một tình hình ngày càngxấu đi như được mô tả ở trên

2 Bệnh nhân tỉnh táo trải qua cùng một quá trình trong việc di chuyểnvà những thay đổi được ghi lại bởi một bác sĩ hoặc y tá

2 Những tiêu chí khác

A Một số bệnh nhân cần phẫu thuật khẩn cấp đối với những vết thươngtoàn thân (chẳng hạn như rửa màng bụng + tính không ổn định về

hemodynamic) , khi không có thời gian cho một CT não (xem phần

những bệnh nhân với những vết thương toàn thân liên quan, trang 644)

VIỆC QUẢN LÝ

1 Nếu bệnh nhân phù hợp với những tiêu chí nêu trên (việc phẫu thuật khẩncấp cho những vết thương toàn thần hoặc tình hình ngày càng xấu đi mà khôngtiến triển được với manitol và thở sâu nhanh) và scan CT không thể được thựchiện ngay lập tức, thì việc chữa trị không nên đợi CT scan

A Nhìn chung, nếu phòng mổ có thể có ngay lập tức, những lỗ khoannên được thực hiện ở đó (được trang bị để thực hiện thủ thuật mở hộpsọ, ánh sáng và việc vô trùng tốt hơn, y tá tận tâm ) đặc biệt là đối vớinhững bệnh nhân nhiều tuổi (>30 tuổi) không tham gia vào MVA (xemtài liệu dưới đây) Điều này có thể chẩn đoán nhanh hơn hơn và xử lýnhững ổ máu tụ ngoài trục với những bệnh nhân thoát vị, mặc dù khôngcó sự khác biệt nào về kết quả đã được chứng minh

B Nếu việc trì hoãn trong việc bắt đầu phòng mổ là được thấy trước, thìnhững lỗ khoan khẩn cấp trong E/Regulations nên được thực hiện

2 Sự định vị những lỗ khoan được nêu trong phần kỹ thuật dưới đây).

Phương pháp :

Vị trí :

Bệnh nhân nằm ngữa, đầu nghiêng sang bên khoan thăm dò Ba đinh vítcố định hộp sọ được dùng nếu nghi ngờ chấn thương có liên quan vớiphình mạch hoặc dị dạng động-tĩnh mạch Hoặc nếu nghi ngờ có mộttổn thương khác sẽ nặng thêm lên khi tiến hành khoan ( như nghi ngờ cótổn thương đốt sống cổ)

Cách khác: có thề một người nắm giữ đầu vừa đủ chặt, kịp thời và chophép tiếp cận nhanh chóng với bên đầu còn lại (nếu không kèm theochấn thương cột sống cổ)

Sự chọn lựa phía cho lỗ khoan đầu tiên

Bắt đầu với một lỗ khoan tạm thời (xem hình bên) ở bên cạnh:

1 Cùng một phía với đồng tử bị giãn Nó sẽ nằm trên phía chính xác trong >85% của sự gây mê ngòai màng cứng và những tổn thương lớn ngoài trục

2 Nếu cả hai đồng tử đều giãn, sử dụng phía của đồng tử giãn đầu tiên (nếuđược biết)

3 Nếu cả hai con người đều như nhau và không biết đồng tử nào giãn trước,đặt lên phía của chấn thương ngoài

4 Nếu như không có dấu hiệu khoanh vùng, đặt lỗ vào phía trái (để đánh giávà giảm áp bán cầu não ưu thế (xem hình 24-1)

Hinh 24-1

Phương pháp

Những lỗ khoan được đặt trên một rãnh để có thể nối để tạo ra một “vạt

ghép chấn thương” nếu như một thủ thuật mở hộp sọ trở nên cần thiết (xem

hình 24-1) Có mên “Vạt ghép chấn thương” vì nó đem lại một sự tiếp cậndiện rộng với hầu hết những độ lồi não, cho phép một sự thụt rửa toàn diện cụcmáu cấp tính và kiểm soát việc chảy máu

Trước tiên chỉ ra ‘vạt ghép chấn thương” với chỉ dấu về da

1 Bắt đầu với cung gò má < 1cm trước gờ loa tai (chừa nhánh của thần kinhmặt tới cơ trán và nhánh trước của động mạch thái dương bề mặt)

2 Tiếp tục giải ở vị trí trên và sau đó uốn cong phía sau ở mức độ trên cùngcủa hoa tai

3 4-6cm sau loa tai, được thực hiện ở vị trí trên

4 1-2cm cùng một phía đường giữa (xoang đối xứng dọc) uốn cong về phíatrước để kết thúc phía sau đường tóc

Các vị trí mũi khoan

1 Lỗ khoan đầu tiên (thái dương) : trên hố sọ giữa (#1 ở Hình 24-1) ngaytrên cung gò má Đem lại khả năng tiếp cận với hố sọ giữa (vị trí phổbiến nhất cả khối máu tụ ngòai màng cứng) và thường cho phép việc tiếpcận với hầu hết các khối máu tụ dưới màng cứng) cũng như tiếp cận gầnvới động mạch màng não giữa ở khu vực của mở Pterion

2 Nếu không có khối máu tụ ngoài màng cứng, màng cứng được mở nếunhư nó có sự đổi màu hơi xanh (cho thấy khối máu tụ ngoài màng cứng)hoặc nếu như có sự nghi ngờ của tổn thương hàng loạt trên phía đó

3 Nếu hoàn toàn âm tính, thường thực hiện lỗ khoan trên phía đối bên

4 Nếu âm tính, khoan thêm lỗ nếu không thể thực hiện CT

5 Tiếp tục lỗ khoan trước vùng trán

6 Những lỗ khoan liên tiếp sẽ được đặt ở khu vực đỉnh (#3 ở hình 24-1) vàcuối cùng là ở hố sau