Cấp cứu ban đầu chấn thương tủy sống

Bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú : Cần tìm ra những tổn thươngxương và kế tiếp ngăn ngừa tổn thương tủy và chức năng ít nhất hay đẩy lùicác tổn thương tkkt.@ TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ K

25.3 CẤP CỨU BAN ĐẦU CHẤN THƯƠNG TUỶ SỐNG

Nguyên nhân tử vong chính của chấn thương tủy sống (SCI) là hô hấp vàsốc Theo phác đồ của ATLS : đánh giá đường thở cần ưu tiên trước , sau đó lànhịp thở , tuần hoàn , cầm máu (“A’B’C’”) Kế tiếp khám nhanh thần kinh

Chú ý : một SCI có thể che đậy dấu hiệu của những chấn thương khác (

chấn thương bụng ) nằm bên dưới mức tổn thương tủy sống

Tất cả những bệnh nhân chấn thương sau nên được điều trị như là SCI đếnkhi phát hiện những tổn thương khác :

1 Những tổn thương nặng

2 Chấn thương kèm giảm tri giác

3 Chấn thương nhẹ kèm than phiền về cột sống ( đau cổ , lưng hoặc nhạy

cảm đau ) hoặc các dấu hiệu tổn thương tủy ( tê hoặc đau buốt một chi , yếu liệt ).

4 Dấu nghi ngờ SCI bao gồm :

A Thở bụng

B Cương cứng dương vật ( mất chức năng thực vật ).

Những tình huống sau bệnh nhân được xử trí theo các hướng khác nhau :

1 Bệnh nhân không có bệnh sử chấn thương đáng kể , nhưng tỉnh táo , không có sử dụng ma tuý và rượu không than phiền về cột sống : hầu hết bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng rõ ràng thì không cần chụp X-Q cột sống

2 Bệnh nhân chấn thương nặng , không có bằng chứng rõ ràng tổn thương cột sống và tủy sống: điều cần làm ở đây là loại trừ tổn thương xương và phòng ngừa tổn thương.

3 Bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú : Cần tìm ra những tổn thương xương và kế tiếp ngăn ngừa tổn thương tủy và chức năng ít nhất hay đẩy lùi các tổn thương tkkt.

@ TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ KHÔNG VỮNG CỘT SỐNG CỔ

Đến nay không có ca chấn thương nào trong bảng 25-5 mà có chấn thương cột sống cổ nặng.

Bảng 25-5 Tiêu chuẩn vững cột sống cổ

1.Thức , tỉnh táo , định hướng tốt (không thay đổi tâm thần , không uống rượu , không nghiện ma tuý).

2 Không đau cổ ( không đau khi cử động ).

3 Không dấu TKKT

XỬ TRÍ NƠI TAI NẠN

1 Bất động là việc đầu tiên và

suốt trong quá trình giải phóng

và vận chuyển nạn nhân từ nơi

xảy ra tai nạn để tránh cử động

thụ động và chủ động của cột

sống Chẳng hạn , chấn thương

cột sống cổ ở cầu thủ bóng đá,

theo hướng dẫn hiệp hội huấn

luyện thể lực quốc tế (NATA)

bảng 25-6 về tháo bỏ nón bảo

hiểm Khi cần thiết hồi sức hô

hấp tuần hoàn (CPR) thì làm

trước Thận trọng với ống nội

khí quản (xem bên dưới).

A.Giúp bệnh nhân xoaytrở

B Đặt bệnh nhân trênnền thẳng

C Chèn bao cát 2 bênđầu với 01 tấm vải dài 03 inch

băng qua đầu dính vào một

điểm của nền thẳng cố định tốt

cột sống nhưng phải đảm bảo

 Hầu hết những chấn thương cóthể thấy rõ ràng khi đang đội nónbảo nón hiểm

 Có thể khám thần kinh đối vớibệnh nhân đang đội nón bảo hiểm

 Có thể bất động nằm ngữa trênván phẳnh những nạn nhân trongkhi đội nón bảo hiểm

 Mặt nạ có thể tháo với dụng cụđặc biệt tránh tổn thương đườngthở

 Tránh gây cao huyết áp sau khitháo nón bảo hiểm và nệm kê vai Chú ý : Không tháo nón bảohiểm tại hiện trường Tháo nónbảo hiểm và nệm kê vai cùng mộtlúc (thường sau khi chụp X-quang)để tránh ngữa hoặc gập cổ quámức

Table 25-6 NATA hướng dẫn tháo

nón bảo hiểm

cử động hàm và khí qua đường

thở tốt

D Có thể sử dụng thêmnẹp Collar cứng

2 Duy trì huyết áp

(xem Hạ huyết áp bên dưới)

A Thuốc tăng huyết áp : chỉ

định cho những trường

hợp bên dưới (đặc biệt

chấn thương đứt thk giao cảm ) Thường thuốc

được chọn là Dopaminehơn là dịch truyền (ngoại

trừ mất dịch ) – Xem

Các yếu tố mạch máu của sốc ; tr 6  Tránh

dùng Phenylepherine

(xem bên dưới).

B Cần bù lượng dịch mất

C Bộ đồ chống sốc

(MAST) : Cố định cộtsống thấp , bù lại mấttrương lực cơ trong chấnthương tủy ( Ngừa hiện

Tư thế tháo nón bảo hiểm

 Không tháo bỏ mặc nạ trongthời gian nhất định

 Không đưa airway vào ngay cảkhi tháo bỏ mặc nạ rồi

 Tháo bỏ nón bảo hiểm khi cókhối máu tụ đe doạ tính mạngnằm bên dưới

 Nón bảo hiểm và quai nónkhông giữ đầu quá chặt để mà sựcố định nón bảo hiểm không thíchhợp cho cố định cột sống(chẳnghạn không khớp và nguy hiểmcho đội nón bảo hiểm )

 Cố định nón bảo hiểm phòng xêdịch trong tư thế thích hợp

 Những tình huống bất ổn đối với

bệnh nhân (theo chỉ định bác sĩ)

Xem chi tiết http:www.nata.org

3 Duy trì oxy : ( đảm bảo đầy đủ FiO2 và thông khí ).

A Nếu không có chỉ định nội khí quản : sử dụng nassal canula hoặcmặt nạ

B Nội khí quản :

1 Chỉ định cho :a.Chèn ép đường thở

b.Giảm thông khí :i.Liệt cơ liên sườn ii.Liệt cơ hoành (C3-C4-C5)

iii.Giảm tri giác

2 Thận trọng đặt NKQ ở bệnh nhân cột sống cổ không rõ ràng

a Sử dụng Chin lift ( không đẩy mạnh hàm) tránh ngữa cổ.

b Đặt ống khí quản mũi có thể tránh di động cột sống cổ nhưngbệnh nhân phải tự thở

c Tránh mở khí quản và sụn nhẫn giáp nếu có thể ( có thể làm

hư đường mổ trước bên cột sống cổ).

4 Khám nhanh gọn vận động phát hiện những khiếm khuyết (chứng

minh những tổn thương muộn) ; yêu cầu bệnh nhân :

A Cử động cánh tay

B Cử động bàn tay

C Cử động bàn chân

D Cử động ngón chân

XỬ TRÍ TẠI BỆNH VIỆNTôn trọng các bước cơ bản đối với cột sống :

1 Độ vững (nội khoa & giải phẩu ) , đánh giá ban đầu & điều trị

2 Đánh giá độ vững cột sống

3 Sau cùng điều trị

THÔNG SỐ THỰC HÀNH ĐIỀU TRỊ SCI Ở BỆNH VIỆN 25-2

Đánh giá lâm sàng

Đánh giá kết quả chức năng

Tiêu chuẩn điều trị chăm sóc

Lựa chọn : Tiêu chuẩn cho đánh giá thần kinh và chức năng của chấn

thương tuỷ sống (SCI) (xem tr 711) được khuyến cáo theo ASIA( Hiệp hội

Chấn thương cột sống Hoa Kỳ ).

Hướng dẫn : Khuyến cáo về đo khiếm khuyết chức năng (FIM)(xem

tr 901)

Lựa chọn : Khuyến cáo về phần bổ sung của chỉ số Barthel (xem tr 900) Lựa chọn : Theo dõi những bệnh nhân CTTS (đặc biệt bn CTTS cổ cao) ở

săn sóc đặc biệt or đặt monitor theo dõi

Lựa chọn : Khuyến cao theo dõi tim mạch, huyết động học & hô hấp sau

CTTS cấp

Lựa chọn : Tránh tụt huyết áp (HAmax <90mmHg ) hay duy trì huyết áp ổn

định nếu có thể

Lựa chọn : Duy trì HAtb ở mức 85-90mmHg trong 7 ngày đầu sau CTTS để

cải thiện tình trạng tưới máu tuỷ sống

ĐỘ VỮNG VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

1 Bất động : Nằm trên nền thẳng và băng cố định đầu (xem ở trên )

trước khi chuyển lên bàn chụp CT scan , v.v Nên xoay trở nạn nhân

dưới sự giúp đỡ (xoay trở sớm làm giảm nguy cơ loét do nằm)

2 Tụt huyết áp (do sốc tuỷ ) : Duy trì HAmax > 90mmHg Nguyên nhân

tụt huyết áp của CTTS bởi kết hợp nhiều yếu tố hoặc do tổn thương

các tạng khác ( xem trang 698)

A.Tăng huyết áp (nếu cần ) : Dopamine được chọn ( Tránh dùng

Phennylerine : gây nhịp tim chậm do tăng phản xạ trương lực của thầnkinh X)

B Cẩn thận dịch truyền (huyết động bất thường  dẫn đến phù phổi)

C Atropine dùng cho trường hợp nhịp tim chậm + tụt huyết áp

3 Thông Khí : (xem ở trên )

4 Đặt sonde dạ dày : tránh nôn và hít và giải áp cho bụng có thể gây trở

ngại cho việc thở nếu bụng chướng (thường do liệt ruột trong vài ngày)

5 Đặt sonde tiểu : Theo dõi lượng xuất nhập và ngăn ngừa sự ứ trệ trong

hệ thống niệu

6 Phòng thuyên tắc mạch sâu : xem bên dưới

7 Điều hoà nhiệt độ : liệt thần kinh vận mạch có thể gây ra sự biến đổi

nhiệt (không điều khiển nhiệt độ) , điều trị cho bệnh nhân này là dùng

khăn lạnh để lao mát

8 Điện giải : Giảm thể tích và tụt huyết áp có thể làm tăng aldosterone

trong máu dẫn đến hạ kali máu

9 Đánh giá thần kinh chi tiết (Theo Hiệp hội Chấn thương cột sống

Hoa K ỳ, thang điểm về vận động , xem tr 711) Có thể phân loại

khiếm khuyết theo Hiệp hội Chấn thương cột sống Hoa Kỳ (xem bảng

25-13 , tr713)

A Bệnh sử trọng tâm : những câu hỏi trọng tâm vào :

1 Cơ chế chấn thương : ( cúi ngữa quá mức , dồn trục v v.)

2 Giảm tri giác tiến triển

3 Yếu tay hoặc chân sau chấn thương

4 Tình trạng tê hoặc đau nhói bất cứ lúc nào sau chấn thương.

B Sờ những điểm nhạy cảm đau của cột sống , điểm hỏm xuống , hở khoảng lên gai

C Đánh giá vận động :

1 Khám cơ xương (Tụ máu khu trú)

2 Khám co thắt tự ý của cơ thắt hậu môn

D Đánh giá cảm giác

1 Dị cảm (tests bó gai đồi thị ,có thể khối máu tụ ) : tests cảm giác mặt ( đường cảm giác dây thần kinh sinh ba thường xuất phát # C4 )

2 Cảm giác (sâu) nông : test sừng trước (bó gai đồi thị trước)

3 Sự cảm nhận của cơ thể / cảm giác bản thể (tests cột sau)

E Đánh giá phản xạ :

1 Phản xạ gân cơ : thường mất đầu tiên trong chấn thương tuỷ

2 Phản xạ da bụng

3 Phản xạ da bìu

4 Xương cùng :

a Phản xạ hành hang : (xem chú thích cuối trang 712)

b.Phản xạ quanh hậu môn

F Khám các dấu hiệu mất chức năng tự động :

1 Thay đổi kiểu đổ mồ hôi ( có thể da bụng có sự cọ sát hoặc

do va chạm trên tổn thương và cảm thấy nhám bên dưới do thiếu mồ hôi )

2 Tiêu tiểu không tự chủ

3 Cương đau dương vật : sự cứng dương vật dai dẳng

10.Đánh giá hình ảnh học (xem bên dưới)

11.Điều trị nội khoa đặc biệt đối với chấn thương tuỷ sống :

A.Methylprednisone (xem bên dưới)

B.Thuốc (thực nghiệp và nghiên cứu….) : Không dùng những thuốc không có lợi như : Naloxone , DMSO , Lazaroid Tirilazad mesylate (Freedox ít có lợi so với methylprednisolone)

METHYLPREDNISOLONE

 Vẫn còn bàn cải Xem hạn chế bên dưới

Lựa chọn : Việc sử dụng Methylprednisolone trong 24-48h đầu sau chấn thương

tuỷ sống chỉ nên làm khi nắm vững những tác dụng phụ hơn là những lợi ích lâmsàng của nó

Prednisonlone thấy có lợi ích (cảm giác và vận động) trong 06 tuần , 06 tháng ,

06 năm (tổn thương tuỷ hoàn toàn và không hoàn toàn ) nó được chỉ định sử dụng

trong 08h đầu của chấn thương ( chú ý : Sử dụng sau 08h có khả năng kết quả

không tốt )

Tiêu chuẩn loại trừ trong nguyên cứu này (không đưa vào nguyên cứu và trường

hợp không xác định thuốc có hữu ích hay không , an toàn hay không ? )

1 Hội chứng chùm đuôi ngựa (xem trang 305).

2 Tổn thương do súng : một nguyên cứu hồi cứu không thấy có lợi ích và

tăng nguy cơ biến chứng khi dùng steroid trong những tổn thương tuỷsống này

3 Nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.

4 Đang mang thai.

5 Nghiện thuốc ngủ.

6 < 13 tuổi.

7 Những bệnh nhân đang dùng steroid.

LIỀU LƯỢNG :

1 Nồng độ : sử dụng dung dịch khoảng 62.5mg/ml (chẳng hạn pha loãng

16mg prednisolone + 256ml dung dịch kìm khuẩn )

2 Bolus : 30mg/kg trong 15 phút đầu – sử dụng bơm tiêm có chỉnh liều

(0.48ml/kg /15p đầu )

3 Sau 45 phút ngưng.

4 Liều truyền duy trì : tiếp tục sử dụng liều 5.4mg/kg/h theo bảng 25-2

(sử dụng liều duy trì liên tục , cần thiết phẩu thuật nếu có thể )

Liều bolus (ml/h) = P bệnh nhân (kg) x 1.92 (trong 15 phút đầu )

Liều duy trì (ml/h) = P bệnh nhân (kg) x 0.0864 (trong 23 47h )

Thời gian : Nếu liều đầu tiên trước 3h thì sử dụng duy trì đến 23h ,nếu liều

đầu tiên trong khoảng 38h thì tiếp tục duy trì đến 47h có lợi cho tuỷ sông nhưng có nguy cơ nhiễm trùng và viêm phổi cao hơn.

HẠN CHẾ

Theo phân tích hồi cứu y văn thì không có bất cứ một nguyên cứu nào cóthể thay thế nguyên cứu ban đầu Nhóm dùng Methylprednisolone 01 năm chỉcó thể cải thiện không đáng kể về cảm giác so với nhóm Placebo Hơn thế nữasử dụng liều cao MP có thể gây ra bệnh cơ do cortcosteroid (ACM) , vì thế điềutrị ACM đối với bệnh nhân đã cải thiện sau khi dùng MP ACM và các biến

chứng phối hợp (phụ thuộc thời gian sử dụng kéo dài… ) nên thêm vào danh sách các khả năng biến chứng của sử dụng liều cao MP (đường huyết cao , viêm phổi ,

nhiễm trùng)

THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH SÂU TRONG CHẤN THƯƠNG TUỶ SỐNG

Bệnh huyết khối tắc mạch cũng thấy trong phẩu thuật thần kinh , Tr 25.

Tần suất mắc thuyên tắc tĩnh mạch sâu khi sử dụng I-fibrinogen là 100% Tửvong ở bệnh nhân trong chấn thương tuỷ do thuyên tắc mạch sâu là 9 %

THÔNG SỐ THỰC HÀNH THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH SÂU

TRONG CTTS CỔ

Tiêu chuẩn : Điều trị dự phòng huyết khối tắc mạch ở những bệnh nhân

chấn thương tuỷ sống có khiếm khuyết vận động nặng bao gồm :

DỰ PHÒNG

Nguyên cứu 75 bệnh nhân sử dụng liều chuẩn của heparine tiêm dưới damỗi 12h đến khi PTT # 1.5 lần thì tỉ lệ huyết khối (DVT, PE) thấp hơn khi sửdụng liều tối thiểu (7%&31%) Heparine có thể gây ra huyết khối , giảm tiểu

cầu , lâu dài dẫn đến loãng xương (xem heparine tr 22)

 Heparine phân tử lượng thấp , xoay giường , liều heparine thíchhợp , phối hợp của các thành phần này

 Hoặc heparine liều thấp + túi khí nén hoặc kích thích điện

Hướng dẫn :

 Không khuyên dùng : heparine liều thấp đơn độc

 Không khuyên dùng : Kháng đông bằng đường uống

Lựa chọn :

 Sử dụng siêu âm doopler để ghi trở kháng biến thiên thể tích vàchụp tĩnh mạch đồ cần thiết cho chẩn đoán thuyên tắc mạch sâutrong SCI

 Những bệnh nhân vỡ các lọc tĩnh mạch chủ thì không đáp ứng haykhông được dùng thuốc kháng đông

ĐÁNH GIÁ HÌNH ẢNH HỌC VÀ SƠ CỨU CỦA CỘT SỐNG

CỔ

Có nhiều tranh luận việc thành lập bảng đánh giá về hình ảnh học củachấn thương cột sống cổ ở bệnh nhân đa chấn thương Nhưng không có phươngthức nào là chính xác 100%

THÔNG SỐ VỀ X-QUANG VÀ SƠ CỨU CỦA CTTS CỔ

Tiêu chuẩn : không chỉ định hình ảnh học đối với những bệnh nhân sau :

 Không có rối loạn tâm thần (Không có uống rượu và dùng ma tuý )

 Không có đau và cứng cổ (không có sa sút trí tuệ)

 Không có khiếm khuyết thần kinh

 Không có tổn thương phối hợp đáng kể gây ra tình trạng chung củabệnh nhân xấu đi

Những bệnh nhân không triệu chứng

Những bệnh nhân có triệu chứng

Cố định cột sống cổ

Lựa chọn :

 Có lẻ không cần cố định cột sống cổ đối với bệnh nhân tỉnh táo có đau

và cứng cổ mà X-quang cột sống cổ bình thường (ngay cả CT Scan) khi :

A X-quang cột sống cổ tư thế cúi ngữa chuẩn bình thường

B MRI cổ bình thường trong 48h đầu của chấn thương

 Có lẻ không cần cố định cột sống cổ đối với bệnh nhân mê mà X-quang

cột sống cổ bình thường (ngay cả CT Scan) khi :

A.X-quang cột sống cổ tư thế cúi ngữa dưới hướng dẫn màn huỳnh quang chuẩn bình thường.

Những bệnh nhân không có triệu chứng (xem thông số phía trên về

x-quang và cố định chấn thương tuỷ sống cổ ) được xem như một chấn thương cột

sống vững và không chỉ định khảo sát về hình ảnh học cột sống cổ Những yếutố kết hợp làm tăng nguy cơ khó chẩn đoán chấn thương cột sống bao gồm :

Giảm tri giác ( do chấn thương hay do rượu / ma tuý) , đa chấn thương , X-quang

không đúng chuẩn ( xem không vững cột sống cổ muộn tr743 )

Xem X-quang cột sống cổ bình thường và bất thường tr 140 Bảng 25-7

chỉ định cho trường hợp tỉnh táo có chấn thương cột sống cổ đáng kể (không chỉ định cho trường hợp bệnh nhân không ổn )

Phần mềm

 Khoảng trống sau hầu > 7mm, sau khí quản >14mm( người lớn) hay 22mm (trẻ em) (xem chi tiết bảng 5-8 tr 141 )

 Mất lớp mỡ dọc trước thân đốt sống

 Lệch khí quản & trật thanh quản

Bảng 25-7 Dấu hiệu X-Quang của chấn thương cột sống cổ (đã bổ sung)

Sự sắp xếp cột sống

 Mất độ ưỡn cột sống

 Gù gập cột sống cấp

 Vẹo cổ

Rộng khoảng gian sống

Tất cả bệnh nhân có khả năng chấn thương cột sống nên được tầm soát như sau:

I Cột sống cổ : Hình X-quang phải rõ ràng thấy được khớp chẩm cổ  khớp

C7-T1(tỉ lệ bệnh lý ở khớp C7-T1 là khoảng 9%)

A Chụp tư thế nghiêng với nẹp cổ collar : bỏ soát tổn thương

#15%

B Nếu tất cả 07 đốt sống và khớp C7-T1 rõ ràng và bình thường ,

bệnh nhân không đau cổ , không cứng cổ , nguyên vẹn về thầnkinhA thì tháo bỏ nẹp collar và khảo sát tất cả các tư thế còn lại

(thẳng + há miệng) Film thẳng + nghiêng + há miệng phát hiện được các tổn thương gãy không vững (mặc dù film thẳng nghiêng

Bất thường về khớp

 Khoảng cách từ bờ trước mỏm răng C2  gần điểm bờ trước của

cung C1 (ADI) > 04mm (người lớn) hoặc > 5mm (trẻ em) (xem chi tiết

tr 140)

 Hẹp hoặc rộng khoảng đĩa đệm

 Rộng mấu khớp

chỉ cung cấp rất ít thông tin ) Ở những bệnh nhân tổn thương

nặng thì film thẳng + nghiêng cũng đủ cho đánh giá cho cấp cứu

(không phải hoàn toàn)

C Nếu các khảo sát trên bình thường , bệnh nhân có đau cổ hoặc

cứng cổ hay là có dấu thần kinh (có lẽ là có tổn thương tuỷ sống

mà film x-quang thường qui bình thường ) , nếu không biết chắc

chắn bệnh nhân có đau cổ hoặc là không khám được khiếmkhuyết thần kinh thì tiến hành thực hiện các bước sau :

1 Chụp chếch : Khảo sát các lổ liên hợp (có lẽ bị chèn ép

một bên (xem tr 737)) , và giúp đánh giá toàn bộ mặt

khớp và bản sống ( bình thường bản sống xếp thẳng hàng

như mái ngói)

2 Film cúi –ngữa (xem bên dưới )

3 CT Scan : giúp xác định tổn thương xương Tuy nhiên

CT scan không loại trừ hết tổn thương phần mềm và dâychằng

4 MRI : Sự hữu ích bị hạn chế trong một số tình huống

đặc biệt (xem tr708) và độ chính xác hoàn toàn chưa xác

định được

5 Chụp đa cắt lớp

6 Pillar wiew : mô tả các mặt khớp cột sống cổ (dành

riêng cho những trường hợp nghi ngờ gãy mặt khớp ) :

Đầu nghiêng về một bên (trước đó đã loại trừ tổn

thương cột sống cổ cao), hướng tia x-quang được đặt lệch

đường giữa 2cm về phía đối diện và tạo góc tia 250 ,trung tâm của tia là bờ trên sụn giáp.

D Nếu có sai khớp nhẹ < 3.5mm và không có khiếm khuyến thần kinh thì chụp film cúi ngữa tối đa được (xem bên dưới )

1 Nếu không có vấn đề về vận động ,có thể không mang nẹpcollar

2 Nếu thấy tình trạng bệnh nhân không ổn định , nếu cần thìcó thể chụp một film trì hoãn khi đau và co cơ có dấu hiệuhồi phục ngay cả còn những dấu hiệu bất ổn

E Nếu X-quang cột sống cổ thấp (khớp cổ -ngực) không rõ ràng.

1 Chụp lại X-quang cột sống cổ nghiêng với kéo cánh tayxuống (nếu không có chống chỉ định với những tổn thươngkhác , chẳng hạn vai…)

2 Nếu còn thấy không rõ , chụp tư thế “swimmmer’s”

(Twining) : Chùm tia X từ trên vai (xa nhất so với film)

hướng về hố nách nơi được đặt một film hợp với thân mộtgóc 10-150 về phía đầu trong khi cánh tay đưa lên đầu

3 Nếu vẫn còn không thấy

a CT scan qua vùng không thấy (CT hạn chế trong đánhgiá sự sắp xếp và các gãy ở mặt phẳng ngang , nhữnglát cắt mỏng với tái tạo có lẽ cải thiện những hạn chếnày)

b Nếu bệnh nhân không có khả năng chụp CT scan vàkhông có tổn thương thần kinh , giữ bệnh nhân với nẹp

collar và chụp “không cấp cứu “ film cắt lớp theo mặtphẳng dọc (chụp đa cắt lớp )

F Những vấn đề về độ vững ngoài trục thân sống , xem tr 733

G Những bệnh nhân có gãy trật cột sống cổ nên theo dõi X-quang

mỗi ngày suốt quá trình kéo hoặc bất động

II

Cột sống ngực và thắt lưng cùng : Chụp film thẳng + nghiêng cho tất cả

bệnh nhân có chấn thương sau :

A Tai nạn giao thông , té cao ≥ 06 feet

Nhắc nhỡ : Khi xác định nghi ngờ có bất thường điển hình thì CT xương sẽ

giúp ích phát hiện những tổn thương muộn ( Ở người già CT xương ít hữu ích hơn

so với người trẻ Đối với người trẻ CT san xương tốt nhất trong 24-48h đầu và chụp lại sau 01 năm theo dõi, còn đối người già có lẻ không tốt sau 2-3 tuần và có thể nhắc lại sau một năm).

IV

CT scan ở tầng có xương bất thường hoặc có khiếm khuyết thần kinh (xem ở dưới)

X-QUANG CỘT SỐNG CỔ TƯ THẾ CÚI-NGỮA TỐI ĐA

Mục đích : phát hiện tổn thương không vững.

Nó có khả năng thấy một tổn thương dây chằng đơn thuần mà liên quan đến

phức hợp dây chằng phía sau khi không có gãy xương (xem bong gân do cúi quá

mức tr736) Phim nghiêng cúi-ngữa tối đa sẽ giúp phát hiện những tổn thương

này và ngoài ra còn đánh giá những tổn thương vững khác (chẳng hạn gãy lún ) Đối với những bệnh nhân cúi-ngữa hạn chế do co cơ cạnh cột sống (thỉnh thoảng

do đau) thì cho bệnh nhân mang nẹp collar , và nếu sau 2-3 tuần mà vẫn còn

đau thì cho chụp lại film cúi –ngữa tối đa

Chống chỉ định :

1 Bệnh nhân không hợp tác , rối loạn tâm thần (chẳng hạn do chấn thương đầu , tâm thần hoặc do thuốc , rượu…)

2 Không nên chụp khi sai khớp sang bên > 3.5mm ở bất cứ tầng nào của

x-quang cột sống cổ (dấu hiệu của không vững , xem tr 736)

3 Bệnh nhân không nguyên vẹn về thần kinh (bất cứ tổn thương tuỷ sống

ở mức độ nào , tiến hành khảo sát bằng hình ảnh khác chẳng hạn như MRI)

Kỹ thuật

Bệnh nhân cúi đầu từ từ khi đau ngừng lại Chụp một vài film tư thế 5-100

(theo dõi vận động dưới màn huỳnh quang ) ,và nếu bình thường cho bệnh nhân

cúi tối đa Điều này lập di lập lại nhiều lần đến khi phát hiện tổn thương đếnkhi bệnh nhân không thể cúi nữa do đau hoặc giới hạn về vận động Tiến hànhtương tự đối với tư thế ngữa

X-quang cúi-ngữa tối đa bình thường cũng giải thích cho trường hợp sai khớpphía trước nhẹ rải rác khắp các tầng của cột sống cổ với các đường viền cột sống

bình thường (xem hình 5-10 tr 141)

CT SCAN

Khảo sát các vùng bất thường trên film x-quang thường qui hoặc tuỷ sống đồ ,hay ở các tầng có khiếm khuyết thần kinh mà film x-quang thường qui bình

thường Yêu cầu chụp những lát cắt mỏng (1.5-3mm) qua vùng nghi ngờ tổn

thương Đánh giá chi tiết giải phẩu xương ; với film có tiêm thuốc cản quang

(nhưng sau khi chụp tuỷ sống đồ) đồng thời mô tả sự va chạm với thần kinh

Thường không chụp cấp cứu đối với bệnh nhân có thương tổn tuỷ hoàn toàn haytrường hợp không có khiếm khuyết thần kinh

TUỶ SỐNG ĐỒ VÀ MRI CẤP CỨU

Chỉ định tuỷ sống đồ cấp cứu (thường sử dụng thuốc cản quang tan trong nước

đối với CT) ( Thận trọng : tổn thương tuỷ nghiêm trọng từ chọc dò tuỷ sống # 14%) hoặc MRI khi:

1 Tổn thương tuỷ hoàn toàn với cột sống thẳng hàng bình thường (kiểm tra

phần mềm chèn ép tuỷ sống)

2 Tổn thương sau khi nắn chỉnh kín (yếu liệt hoặc gia tăng mức độ).

3 Có khiếm khuyết thần kinh không giải thích được trên X-quang :

A Không tương xứng giữa tầng gãy xương và tầng tổn thương thầnkinh

B Không xác định tổn thương xương :nhằm loại trừ tổn thương phần

mềm chèn vào (thoát vị , máu tụ …) cần phải can thiệp phẩu thuật.

Ở vùng cổ nếu chụp tuỷ sống đồ thì phải chọc dò vào C1-C2 thì mới đạtnồng độ thuốc cản quang nhưng rất nguy hiểm Vì thế ,ở vị trí này MRI là lựachọn hàng đầu khi cần

KÉO VÀ NẮN CHỈNH CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ

Xem THÔNG SỐ bảng 25-6 bên dưới

Mục đích :

Nắn chỉnh gãy trật , duy trì cột sống thẳng bình thường và cố định cột sốngđể ngăn ngừa di lệch tuỷ sống ra xa thêm Giảm sự chèn ép vào các rể và tuỷsống , có lẻ giúp cho lành xương dễ dàng

Nắn cấp cứu còn đang bàn cải

Chống chỉ định :

1 Gãy trật khớp chẩm cổ (chẩm đội) xem tr 717

2 Gãy Hangman kiểu IIA và III xem tr 725

3 Chổ ghim đinh (pin site ) bị khuyết tật : có lẽ khi cần thiết thay đổi chổ ghim

4 Thận trọng đối với trẻ em (không sử dụng đối với trẻ em < 3t)

5. THÔNG SỐ NẮN CHỈNH KÍN LẦN ĐẦU ĐỐI VỚI GÃY TRẬT

 Chụp MRI cho trường hợp nắn kín thất bại

CHÚ Ý : MRI trước nắn cho thấy ở bệnh nhân có vỡ và thoát vị đĩa đệm 33-50% kèm bán trật diện khớp Những dấu hiệu này dường như không ảnh hưởng đáng kể đến kết quả nắn kín đối với bệnh nhân tỉnh táo : lợi ích của MRI trước nắn còn nghi ngờ

Cách gắn khung hay vòng Halo

Chọn dụng cụ : Tuỳ thuộc vào vòng sọ Khung Crutchfield cần phải

khoan lổ trên sọ trước Khung Gardner-Wells có lẻ là khung thường được sửdụng Nếu khung Halo-Vest được cố định trước , kế đến sử dụng vòng Halo

kéo , và kéo duy trì khung Vest ở một thời điểm thích hợp.(chẳng hạn như sau

khi kéo hoàn chỉnh )

Chuẩn bị : Đặt bệnh nhân lên cán Cạo tóc xung quanh chân đinh (xem

bên dưới ) Sát trùng betadine , gây tê Lựa chọn : Rạch da bằng dao số 11

(phòng nhiễm trùng chân đinh)

Khung Gardner-Wells : Đinh : Đặt lên ụ thái dương (nằm trên cơ thái dương)

Cách loa tai 2-3 khoát ngón tay (3-4cm) Đặt ngay trên lổ ống tai ngoài ở tư thếtrung tính , mục đích kéo gập thì chân đinh nằm sau 2-3cm , kéo duỗi trước 2-

3cm (trật mấu khớp) Trong khi đinh có lực đàn hồi trung tâm Vặn chặt chân

đinh khi cách bề mặt lớp mỡ 1mm thì thôi Vặn đinh đến khi đầu chân đinh cáchbề mặt lớp mỡ 1mm Vặn chặt đinh lại trong 03 ngày đầu đến khi còn nhô ra1mm thì ngưng

Vòng Halo : Nhiều vòng Halo có thể đặt ngay từ đầu, kéo nắn và duy trì và cố

định Halo-Vest sau đó (kéo nắn kín hay sau phẩu thuật thành công) Bệnh nhân

nhắm mắt , xuyên đầu nhọn đinh ở vị trí thường là trán trước để thuận lợi kiểmsoát Điều này tránh mắt nhắm không được sau khi xuyên đinh

Chăm sóc sau khi đặt : Chuyển bệnh nhân với khung đặt nằm trên giường nền

thẳng , dùng dây thừng cột vào khung/vòng Halo kéo cột qua một cái ròng rọc ,chỉnh ròng rọc để đạt mục đích ưỡn hoặc gập rồi kéo thẳng trục

X-quang : cột sống cổ nghiêng ngay sau khi kéo để kiểm tra và chỉnh

trọng lượng tạ phù hợp Kiểm tra chiều dọc và loại trừ gãy trật chẩm cổ :

Khoảng cách từ nền sọ đến mấu răng  05mm(NL),  10mm (TE) ( trẻ em chưa

cốt hoá hoàn toàn )

Trọng lượng : Nếu không có di lệch và kéo cho những trường hợp vững và

bù lại cho dây chằng không vững , 5 pound (2250mg) cho cổ hay các tầng cao

10pound (4500mg) Giảm đến mức tạ lưu , xem tr 737 Có thể mở nẹp Collar

khi kéo nắn chỉnh hoặc bệnh nhân ổn định

Chăm sóc đinh : sạch sẽ (…tránh rỉ sét) , sau đó tẩm Betadine Ở bệnh

viện chăm sóc thường xuyên mỗi ca trực và sau khi xuất viện 2 lần /ngày

Nắn diện khớp

Xem trang 737

Biến chứng

1 Đinh xuyên thấu sọ Có lẽ tại vì :

A Đinh đặt quá sâu

B Xương thái dương chổ đặt quá mỏng

C Bệnh nhân già đặc biệt có loãng xương

D U xâm lấn xương : chẳng hạn đa u tuỷ

E Xương ở chân đinh

2 Nắn gãy trật cột sống cổ kết hợp với thương tổn về thần kinh thường dođĩa đệm toát ra  phải khảo sát CT scan tuỷ sống đồ hoặc MRI ngay lậptức

3 Kéo quá căng do trọng lượng tạ quá mức (đặc biệt với chấn thương cột

sống cổ cao) có lẽ cũng làm tổn thương mô nâng đỡ xung quanh

4 Thận trọng với tổn thương C3-C4 nhất là gãy thành phần phía sau (Kéo

căng các mảnh gãy di chuyển vào trong ống sống )

5 Nhiễm trùng :

A Viêm xương chân đinh : giảm khi chăm sóc chân đinh tốt

B Tụ mủ dưới màng cứng : hiếm (xem trang 223)

CHỈ ĐỊNH CHO PHẨU THUẬT GIẢI ÉP CẤP CỨU

Thận trọng : Cắt bỏ bản sống trước một chấn thương tuỷ sống cấp có kèm

theo tổn thương thần kinh ở một số ca Khi tình trạng chung của bệnh nhân ổnđịnh thì mới có chỉ đinh phẩu thuật giải ép cấp cứu

Khuyến cáo của Schneider

Với bệnh nhân có tổn thương tuỷ hoàn toàn không quan tâm đến kết quả cảithiện thần kinh với mổ giải ép hay nắn kín Nói chung , phẩu thuật chỉ dành

riêng cho tổn thương tuỷ không hoàn toàn (ngoại trừ Hội chứng tuỷ trung tâm ,

xem tr 714) sau nắn bán trật có dấu hiệu chèn ép thần từ bên ngoài như :

1 Dấu hiệu thần kinh tiến triển

2 Tắc khoang dưới nhện bằng test Queckentedt hoặc hình ảnh học (tuỷ sống

đồ hay MRI)

3 Tuỷ sống đồ , CT, MRI cho thấy mảnh xương vỡ hoặc phần mềm ( chẳng

hạn máu tụ ) chèn ép vào tuỷ sống trong ống sống

4 Cần thiết giải ép rể thần kinh chức năng.

5 Gãy phức tạp hoặc vết thương xuyên thấu

6 Hội chứng tuỷ sống trước cấp (xem tr 716)

7 Chèn ép tuỷ do không nắn được gãy trật diện khớp

Chống chỉ định phẩu thuật cấp cứu

1 Tổn thương tuỷ hoàn toàn > 24h (không có cảm giác và vận động dưới mức tổn thương)

2 Tình trạng bệnh nhân không ổn

3 Còn tranh luận về Hội chứng tuỷ trung tâm , (xem tr 714)

Đánh giá thần kinh cần phải nắm rõ những

khái niệm về mối quan hệ giữa khoang ống

sống ,tuỷ sống và các rể thần kinh.(xem hình 25-1)

1 Chỉ có 7 đốt sống cổ nhưng có 8 đôi dây thần

kinh

A Từ rể thần kinh từ 18 thoát ra nằm

trên chân cung cùng thân sống

B Các rể thần kinh ngực , thắt lưng cùng

thoát ra nằm dưới chân cung cùng thân sống

2 Do không cân xứng giữa sự phát triển của cột

sống nhanh hơn tuỷ sống , nên mối quan hệ

giữa tuỷ sống và thân sống tồn tai như sau :

A Khoan tuỷ được xác định nằm dưới thân

sống ;

1 Khoan tuỷ từ T2-T10 = Mỏm gai + 2

2 T11 ,T12,L1 nằm trên 11 khoan tuỷcuối cùng (L1 L5 , S1S5 ,và Cox 1)

HIỆP HỘI CỘT SỐNG HOA KỲ (ASIA)

THANG ĐIỂM VẬN ĐỘNG

Sử dụng thang điểm phân độ của Hội đồng nghiên cứu Y khoa Hoàng Gia

Anh Quốc để đưa ra10 thang điểm vận động (Bảng 20-1 , tr 548) , từ 0-5 cho cả 2 bên trái và phải , tổng cộng 100 điểm (xem bảng 25-9) Chú ý : Hầu hết các cơ nhận phân bổ thần kinh từ hai bên cột sống , vì thế các tầng thứ trong bảng 25-

9 là thấp hơn Tiêu chuẩn của tầng còn nguyên vẹn nếu thang điểm vận động

phải hợp lý (≥ 3) Xem thông tin bổ sung trên www.asia-spinalinjury.org.

Xem chi tiết về phân bổ thần kinh trong bảng 20-3 , tr 548 và bảng 20-5 , tr

550

Hình 25-1 Mối quan hệ

giữa tuỷ sống , rể thần kinh và cột sống

g

C3 Hố thượng đòn T9 Khoảng gian sườn 9(giữa T8&T10)

C5 Mặt trước trong cánh tay T11 Khoảng gian sườn 11(giữaT11&12) C6 Ngón cái + đầu xa đốt + mu tay T12 Khoảng gian sườn 12(điểm giữa d/c

bẹn) C7 Ngón giữa +đầu xa đốt+ mu tay L1 ½ khoảng cách giữa T12&L2 C8 Ngón còn lại + đầu xa đốt + mu tay L2 Giữa đùi trước

T1 Mặt trước trong cánh tay (trụ) L3 Giữa lồi cầu đùi

T3 Khoảng gian sườn 3 L5 Khớp đốt bàn ngón 3 mặt lưng

T4 Khoảng gian sườn 4 (nếp núm vú) S1 Mặt trong gót chân

T5 Khoảng gian sườn 5 (giữa T6&T8) S2 Giữa hố khoeo

T7 Khoảng gian sườn 7 (giữa T6&T8) S4-5 Vùng quanh hậu môn (cùng mức độ)

Bảng 25-8 Các mốc cảm giác

0-5 C8 Gấp các ngón sâu Gấp đầu xa các ngón 0-5

0-5 L5 Duỗi ngón cái dài Gấp mặt lưng ngón cái 0-5 0-5 S1 Bụng chân (sinh đôi) Gấp mặt lòng bàn chân 0-5

TỔNG CỘNG 100 ĐIỂM

C4 Hoành Thể tích lưu thông ,thể tích thở ra trong một giây

(FEV1) , dung tích sống VC T2-T9

T9-T10

T11-T12

Liên sườn

Vùng bụng trên

Vùng bụng dưới

Đánh giá cảm giác , phản xạ da bụng & dấu hiệu

Beevor (xem bên dưới )

ĐÁNH GIÁ CHI TIẾT VỀ VẬN ĐỘNG

Bảng 25-11 Cơ xương và phân phối thần kinh chính của cột sống

(Chữ in đậm là những khoan tuỷ góp phần chính )

Bảng 25-10 Đánh Giá Cơ Trục

C6-7 Duỗi cổ tay quay Duỗi cổ tay Ngữa C7-8 Tam đầu, duỗi chung

giang các ngón cái

L2-L3 Thắt lưng chậu-khép Gấp hông Px da bìu

bánh chè (pxgối)

L4-L5 Hố khoeo giữa - chày

sau, xương mác

Gấp gối

L5-S1 Duỗi chung các ngón ,

duỗi ngón cái dài

Duỗi chung các ngón S1-S2 Bụng chân , dép Duỗi mặt lòng cổ

chân

Achills (px gót)

S2-S3 Gấp các ngón , gấp ngón

cáiS2-3-4 Bàng quang , ruột già ,

cơ vòng hậu môn

Dùng kim kíchthích khi khám hậu

môn

Px da hậumôn,hànhhang&cươngcứng dương vật

Những khoanh tuỷ cũng giúp đánh giá tầng cảm giác

Beevor’s sign : đánh giá tổn thương cơ vùng bụng Bệnh nhân nằm trên

giường nâng gập cổ lên ; nếu cơ vùng bụng dưới (dưới mức T9) yếu hơn cơ vùng

bụng trên thì rốn di chuyển về hướng đầu Không đánh giá được khi cả hai cùngyếu

Phản xạ da bụng : dùng vật nhọn quẹt nhẹ vùng ¼ bụng làm cơ co kéo rốn về

hướng đó Vùng bụng trên T8-T9 ,bụng dưới T10-T12 Đây là phản xạ vỏ não

(cung phản xạ lên vỏ não và sau đó xuống bụng ) Sự xuất hiện của phản xạ này

là tình trạng tổn thương tuỷ không hoàn toàn nằm ở vùng ngực thấp

Phản xạ da bìu : phản xạ nông L1-L2.

Phản xạ da - hậu môn : cũng được gọi nhiếu da quanh hậu môn Phản xạ

bình thường : kích thích vừa phải (như đinh ghim ) vào vùng da quanh hậu môn

gây ra co thắt cơ vòng hậu môn

Phản xạ hành hang (BCR) : Khi bóp nhẹ thân dương vật hoặc kéo nhẹ ống

Foley thì bình thường co thắt cơ vòng hậu môn (phân biệt với sự di chuyển do

bóng của sond Foley) Khi có phản xạ hành hang là có tổn thương tuỷ không

hoàn toàn Nếu nó xuất hiện đơn độc thì không tiên lượng tốt cho hồi phục