Bài giảng Ung thư phổi

UNG THƯ PHỔIBài giảng lý thuyết Y4 Ts Cung Thị Tuyết Anh Mục tiêu bài giảng 1- Học viên nêu được các nguyên nhân và yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư phổi 2- Học viên kể

UNG THƯ PHỔI

Bài giảng lý thuyết Y4

Ts Cung Thị Tuyết Anh

Mục tiêu bài giảng

1- Học viên nêu được các nguyên nhân và yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư phổi

2- Học viên kể được các tình huống lâm sàng của bệnh ung thư phổi và các triệu chứng lâm sàng thường gặp

3- Học viên nêu được các phương tiện lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán vị trí bướu, giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh ung thư phổi

4- Học viên trình bày được nguyên tắc điều trị bệnh ung thư phổi

I- Xuất độ

Ung thư phổi hay cịn gọi là ung thư phế quản là một bệnh lý ác tính phổ biến trên tồn thế giới, xuất độ cao ở các nước cơng nghệ phát triển và cĩ chiều hướng tăng nhanh ở các nước đang phát triển Theo thống kê của cơ quan Quốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC), năm 2002 ở Hoa kỳ cĩ

118 873 trường hợp mới chẩn đốn ở nam (xuất độ 69,1/100 000) và 86024 trường hợp nữ mới được chẩn đốn (xuất độ 36,1 /100 000) Cũng trong thời gian này tử suất vì ung thư phổi ở nam giới Hoa Kỳ là 94640 (48,7/100 000) và ở nữ giới là 65792 (26,8/100 000)

Đến năm 2008, ở Hoa kỳ cĩ 114691 trường hợp mới chẩn đốn ở nam (xuất độ 49.5/100 000) và

90809 trường hợp nữ mới được chẩn đốn (xuất độ 38.2 /100 000) Cũng trong thời gian này tử suất vì ung thư phổi ở nam giới Hoa Kỳ là 100330 (36.2/100 000) và ở nữ giới là 71032 (24.1/100 000) Xuất độ ở nam giới cĩ chiều hướng giảm, cịn ở nữ lại cĩ chiều hướng tăng

Số liệu tại Việt Nam cho thấy, năm 2008 xuất độ ung thư phổi ở nam giới là 13152 trường hợp (37.6/100 000) và ở nữ giới là 7507 trường hợp (16.4 /100 000) Trong năm này tử suất vì ung thư phổi ở nam là 11070 (31.6/100 000) và ở nữ là 6513 trường hợp (13.9/100 000)

Ở Âu Mỹ nhờ vận động tích cực việc khơng hút thuốc và cấm quảng cáo thuốc lá nên xuất độ ung thư phổi cĩ chiều hướng giảm, trái lại ở các nước đang phát triển, xuất độ ung thư phổi ngày càng gia tăng do các hãng sản xuất thuốc lá quốc tế chuyển sang khai thác triệt để các thị trường này

II- Nguyên nhân của ung thư phổi

Nguyên nhân đầu tiên gây ung thư phổi phải kể đến là việc hút thuốc lá trực tiếp Người ta đã phân lập được trên 4000 chất độc hại cĩ khả năng sinh ung trong hắc ín của khĩi thuốc lá Người hút thuốc cĩ nguy cơ mắc ung thư phổi cao gấp 10 đến 30 lần so với người khơng hút

Ngồi ra nguy cơ mắc ung thư phổi cũng cao ở người phải thường xuyên hít khĩi thuốc của người khác (hút thuốc thụ động), người làm nghề tiếp xúc trực tiếp với chất cách nhiệt thạch miên (amiante/ asbestos), khí phĩng xạ radon (mơi trường hầm mỏ), các loại hydrocarbon vịng thơm, arsenic, kim loại nặng (nickel, chrome …)

III- Giải phẫu bệnh ung thư phổi

Hầu hết ung thư phổi là ung thư biểu mơ (carcinơm)

Ung thư phổi được chia làm hai loại chính: ung thư phổi tế bào nhỏ và ung thư phổi khơng tế bào nhỏ Ung thư tế bào nhỏ chiếm 20% số trường hợp, tế bào cĩ nguồn gốc từ hệ thần kinh-nội tiết, lâm sàng và đáp ứng điều trị khác với ung thư khơng phải tế bào nhỏ Ung thư khơng tế bào nhỏ chiếm 80% các trường hợp, gồm các loại thường gặp sau đây: carcinơm tuyến (khoảng 40%), carcinơm tế bào gai (20%), và carcinơm tế bào lớn (hoặc carcinơm khơng biệt hĩa)

IV- Diễn tiến tự nhiên của ung thư phổi

Tổn thương ung thư phổi thường xuất phát từ biểu mơ phủ hoặc biểu mơ tuyến của phế quản Một

ít trường hợp xuất phát từ phế nang Khi bướu phát triển sẽ xâm lấn vào nhu mơ phổi, hoặc lan rộng trong lịng phế quản Bướu lớn hơn sẽ xâm lấn vào các cơ quan lân cận như màng phổi, thành ngực, cơ hồnh, các cơ quan trong trung thất (màng tim, các mạch máu lớn, thực quản, thân đốt sống)

Tổn thương ung thư phổi thường cho di căn hạch cuống phổi, hạch rốn phổi, hạch trung thất, hạch trên địn

Di căn xa theo đường máu rất thường gặp Thường cho di căn xương, gan, tuyến thượng thận, não

Cĩ thể di căn phổi đối bên (theo đường khí)

V- Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi

Tùy vào vị trí tổn thương trong lồng ngực, mức độ lan rộng của bướu và tùy vị trí di căn mà triệu chứng lâm sàng cũng như các tình huống khiến bệnh nhân đi khám bệnh sẽ khác nhau Cĩ những trường hợp nhập viện vì yếu liệt hai chi dưới do di căn cột sống, hoặc tăng áp lực nội sọ do di căn não Sau khi nhập viện mới phát hiện tổn thương nguyên phát ở phổi

Đặc biệt trong bệnh ung thư phổi, ngồi các triệu chứng và dấu hiệu gây ra bởi chính khối bướu, đơi khi người bệnh cĩ những hội chứng cận ung thư đi kèm, như các triệu chứng về nội tiết, thần kinh, huyết học, xương khớp …

Phần lớn bệnh nhân cĩ các triệu chứng tồn thân như khĩ ở, mệt mỏi, sụt cân khơng rõ nguyên do Tuy nhiên cũng khơng ít trường hợp bệnh nhân cĩ thể trạng tốt, được tình cờ phát hiện cĩ bướu phổi qua chụp X-quang ngực, nhân dịp đi khám sức khỏe tổng quát hoặc nhân đi khám một bệnh gì khác

Các triệu chứng của tổn thương tại chỗ-tại vùng:

- Ho dai dẳng, do bướu phát triển, kèm hiện tượng viêm kích thích thường xuyên lên niêm

mạc phế quản gây ho

- Ho ra máu, do bướu phát triển kèm tăng sinh mạch máu nên dễ xuất huyết, hoặc do bướu

ăn lan vào các mao mạch, mạch máu

- Thở rít, khĩ thở, do bướu làm hẹp lịng phế quản hoặc tắc nghẽn phế quản dẫn đến xẹp

thùy phổi

- Nhiễm trùng, do sự tắc nghẽn phế quản và bội nhiễm dẫn đến viêm phổi, áp xe phổi.

- Các triệu chứng của tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, khi bướu xâm lấn vào

các cấu trúc này

- Đau ngực, do bướu xâm lấn thành ngực.

- Đau vai và cánh tay; đây cịn gọi là Hội chứng Pancoast, gồm bướu đỉnh phổi, xâm lấn

gây hủy xương sườn số 1 và chèn ép mạng thần kinh cánh tay

- Khàn tiếng, do bướu trong lồng ngực chèn ép dây thần kinh X, nhánh hồi-thanh quản.

- Phù áo khốc, thường do hạch trung thất to, chèn ép tĩnh mạch chủ trên.

- Nổi hạch trên đòn

VI- Chẩn đốn ung thư phổi

1- Chẩn đốn cơ quan mang bệnh

Tùy vào tình huống lâm sàng mà thầy thuốc nghĩ đến một bệnh lý nào đĩ trong lồng ngực Thường bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng liên quan đến các tổn thương tại chỗ-tại vùng Đơi khi các triệu chứng khởi phát lại liên quan đến ổ di căn xa, hoặc là sự xuất hiện một hạch

cổ hoặc hạch trên địn Thỉnh thoảng một tổn thương nghi ngờ ác tính ở phổi được phát hiện tình cờ khi chụp X-quang ngực, như đã đề cập ở trên Ngồi việc thăm khám trên lâm sàng, các khảo sát hình ảnh học là khơng thể thiếu để chẩn đốn vị trí bướu phổi Hình ảnh chụp cắt lớp

vi tính (CT-Scan, cĩ và khơng tiêm thuốc cản quang) được xem là phương tiện then chốt để

khảo sát vị trí bướu, độ lan rộng, xâm lấn vào các cấu trúc trong lồng ngực; vị trí và kích thước hạch lymphơ bị di căn; tình trạng nhu mơ phổi cịn lại

2- Chẩn đốn bản chất mơ học của bướu (giải phẫu bệnh)

Để biết được bản chất mơ học của bướu trước khi điều trị, người thầy thuốc cần cân nhắc các phương pháp thủ thuật tiếp cận bướu nhằm cĩ thể sinh thiết được mơ bướu một cách hiệu quả

và an tồn Trên nguyên tắc, các bướu nằm ở vùng trung tâm gần rốn phổi, cĩ thể tiếp cận qua nội soi phế quản-sinh thiết Các bướu nằm ở ngoại vi, sát thành ngực cĩ thể được sinh thiết bằng kim (chọc hút bằng kim nhỏ hoặc sinh thiết lõi kim) xuyên qua da, dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc CT-Scan Ngoài ra có thể dùng phương pháp nội soi lồng ngực (tức làm xẹp một bên phổi, nội soi khoang màng phổi và sinh thiết bướu) Khi không thể có được bệnh phẩm từ các thủ thuật này, mới tiến hành mở ngực thám sát

VII- Xếp hạng TNM (theo AJCC 2002)

Cách xếp hạng TNM dành cho ung thư phổi không tế bào nhỏ

 TX: tế bào học (+)

 T1: T<3 cm, chưa xâm lấn PQ gốc

 T2: T>3 cm/ xâm lấn PQ gốc cách carina >2 cm /xâm lấn lá phổi tạng/ xẹp thùy phổi/ viêm phổi thùy tắc nghẽn

 T3: xâm lấn thành ngực/ cơ hoành/ lá thành màng ngoài tim/ màng phổi trung thất/ xâm lấn PQ gốc cách carina <2 cm/ xẹp – viêm phổi tắc nghẽn một bên phổi

 T4: xâm lấn trung thất/ tim/ mmáu lớn/ khí quản/ thực quản/ thân đốt sống/ carina/ bướu

đa ổ trong cùng một thùy/ TDMP ác tính

 N1: hạch rốn phổi/ cuống phổi cùng bên

 N2: hạch trung thất cùng bên/ dưới carina

 N3: Hạch trung thất/ rốn phổi đối bên/ hạch trên đòn

 M0: không di căn xa

 M1: Di căn xa

VIII- Chẩn đoán giai đoạn

Ngoài việc chẩn đoán được bản chất của bướu phổi, ta cần chú ý chẩn đoán chính xác giai đoạn bướu trước khi điều trị Để khảo sát tình trạng có di căn xa hay chưa, cần kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng khảo sát những cơ quan mà ung thư phổi thường cho di căn: hạch trên đòn, hạch cổ; xương, nhất là các xương trục như cột sống, xương chậu; gan; não; tuyến thượng thận; phổi đối bên … Các xét nghiệm cận lâm sàng có ích để rà tìm các ổ di căn gồm: CT ngực, siêu âm bụng, CT-bụng, xạ hình xương, CT hoặc MRI não Gần đây trên thế giới bắt đầu ưng dụng phương pháp PET-CT (Positron emission tomography) để tầm soát các ổ ung thư trên khắp cơ thể (Phương pháp này dựa trên nguyên tắc các ô ung thư chuyển hóa mạnh nên nhu cầu sử dụng glucose rất cao Người ta đưa vào cơ thể bệnh nhân glucose gắn với chất đồng vị phóng xạ Fluor-18 Trong quá trình phân rã 18F phóng thích hạt positron)

 Gđ II: T1, T2 N1 M0

 Gđ IIIA: T3 N0, N1 M0

T1-3 N2 M0

 Gđ IIIB: T4 Bất kỳ T, N3 M0

 Gđ IV: Bất kỳ T, Bất kỳ N M1

Cách xếp giai đoạn dành cho ung thư phổi tế bào nhỏ

Giai đoạn khu trú: bướu giới hạn trong một bên lồng ngực và hạch vùng (bướu và hạch có thể được bao trùm trong một trường chiếu xạ trị)

Giai đoạn lan tràn: các trường hợp bướu không thỏa các tiêu chí của giai đoạn khu trú

IX- Nguyên tắc điều trị ung thư phổi

Trước khi điều trị ung thư phổi cần xác định loại giải phẫu bệnh lý và giai đoạn bệnh để có hướng xử trí phù hợp

Đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ:

Cần xác định có thể phẫu thuật triệt để được hay không để tránh tình trạng mở ngực thám sát rồi lại đóng ngực lại Đối với giai đoạn khu trú còn mổ được (T1-3, N0-2), có thể cắt một thùy phổi mang bướu, cắt 2 thùy hoặc cắt một bên phổi; nạo hạch rốn phổi, hạch trung thất Nếu hạch rốn phổi, hạch trung thất có di căn, hoặc diện cắt còn mô bướu, nên xạ trị bổ túc vào nền hạch, nền bướu, để giảm nguy cơ tái phát tại chỗ-tại vùng Có thể hóa trị hỗ trợ sau mổ nhưng hiệu quả giảm tỷ lệ di căn xa với các phác đồ hiện nay vẫn chưa mấy thuyết phục Đối với giai đoạn không còn mổ được, hoặc giai đoạn có thể mổ được nhưng bệnh nhân có những bệnh lý nội khoa quan trong đi kèm khiến cuộc mổ không an toàn, thì có thể dùng các phương pháp sau: xạ trị đơn thuần (xạ trị triệt để hoặc xạ trị tạm bợ); hóa trị đơn thuần (các phác đồ có muối platin); phối hợp hóa trị và xạ trị lần lượt hoặc hóa-xạ trị đồng thời Cách điều trị hóa-xạ trị đồng thời cho đáp ứng tốt nhất nhưng độc tính cũng gia tăng nên phải cân nhắc, chọn lựa kỹ bệnh nhân mới áp dụng

Đối với giai đoạn bệnh đã di căn xa thì tùy thể trạng bệnh nhân, triệu chứng lâm sàng và khả năng kinh tế của bệnh nhân mà cân nhắc các phương pháp điều trị tạm bợ hoặc chỉ điều trị triệu chứng Gần đây các thử nghiệm lâm sàng với liệu pháp nhắm đích kháng thụ thể của yếu tố tăng trưởng biểu bì EGFR hoặc ức chế men Tyrosine kinase nội bào cho thấy cải thiện triệu chứng và chất lương cuộc sống

Những trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính tái lập nhanh nên được dẫn lưu kín màng phổi và làm xơ hóa màng phổi bằng bột talc hoặc bằng thuốc hóa trị

Trường hợp bướu bít tắc phế quản gây xẹp phổi hoặc nghẹt khí quản gây khó thở có thể làm thông đường thở với phương pháp đốt bằng tia laser, áp đông, phối hợp với xạ trị ngoài Đối với ung thư phổi tế bào nhỏ:

Đây là loại bướu có diễn tiến di căn xa rất nhanh, nhưng thường nhạy với hóa trị, nên nguyên tắc xử trí là không phẫu thuật, mà hóa trị (phác đồ có muối platin) là chính Nếu bệnh ở giai đoạn còn khu trú trong lồng ngực, kích thước bướu nhỏ, nên hóa-xạ trị đồng thời Nếu kích thước bướu lớn thì sau hóa trị có thể xạ trị khu trú vào vùng bướu chưa tan hết

Đối với những trường hợp giai đoạn lan tràn, sau khi điều trị nếu bệnh đáp ứng hoàn toàn, nên cân nhắc xạ trị phòng ngừa vào toàn bộ não do bệnh có tỷ lệ di căn não khá cao

X- Tiên lượng

Thống kê cho thấy chỉ khoảng 20% bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có thể phẫu thuật được Trong số những bệnh nhân này tỷ lệ sống 5 năm bệnh không tái phát vào khoảng 30-35% Đối với giai đoạn tiến triển được xạ trị triệt để, tỷ lệ sống 5 năm bệnh không tiến triển là 10-15%

Ở những bệnh nhân có thể trạng kém, sụt cân, nhiều triệu chứng cơ năng lúc chẩn đoán, thường có tiên lượng xấu, thời gian sống thêm ước lượng khoảng từ 5-7 tháng, dù có sử dụng xạ trị hay hóa trị Nên điều trị xoa dịu triệu chứng cho nhóm bệnh nhân này

Đối với ung thư tế bào nhỏ, mặc dù nhạy với hóa trị nhưng tiên lượng sống còn 5 năm của nhóm bướu còn khu trú cũng chỉ vào khoảng 20-25%, còn của nhóm bệnh lan tràn thì khoảng 5-10%

XI- Kết luận

Ung thư phổi là một bệnh nặng, thường được phát hiện khi bệnh đã tiến trtiển, 80-85% không còn mổ được, tiên lượng thường xấu

Các biện pháp tầm soát và phát hiện sớm ở các đối tượng có nguy cơ cao không khả thi và

ít hiệu quả

Cách kiểm soát bệnh tốt nhất là phòng ngừa bằng cách không hút thuốc