BỆNH CẦU THẬN Y4

Tổn thương màng đáy cầu thận1- Mất lớp glycoaminoglycan tích điện âm 2- Tăng số lượng lỗ kích thước lớn 3- Mất protein tạo khung cho tế bào chân giả4- Các chân giả dính liền với nhau Hậu

BỆNH CẦU THẬN

ĐỐI TƯỢNG Y4

PGS TS BS Trần thị Bích Hương Bộ môn Nội, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

C u th n và màng l c c u th n ầ ậ ọ ầ ậ

Tế bào ngòai bì ( chân gỉa)

Tế bào nội mô

Màng đáy cầu thận Khe nứt

SIÊU CẤU TRÚC TB NGỌAI BÌ VÀ KHE NỨT

Trygvason K, et al,, Curr Op Nephro & Hyper, 2001,10,543-549

Cấu trúc tế bào chân giả

Bất thường protein của podocyte

và HCTH bẩm sinh

Protein của

podocyte

Gen Bệnh lý

Nephrin NPHS1 -Di truyền đột biến lặn: HCTH

bẩm sinh type Finish

- Bất hoạt NPHS1: dính chân giả của podocyte, HCTH

Podocin NPHS2 HCTH đề kháng với steroid (di

truyền theo gen trội) CD2 Associate

protein

CD2AP HCTH bẩm sinh (tử vong sớm)

Alpha-actin 4 ACTN4 FSGS có tính gia đình, di truyền

theo gene trội

Gubler MC, J.Am Soc,Nephrol (2003), 14, S 22 Niaudet P, J.Am Soc,Nephrol (2004), 15,832

Tổn thương màng đáy cầu thận

1- Mất lớp glycoaminoglycan tích điện âm

2- Tăng số lượng lỗ kích thước lớn

3- Mất protein tạo khung cho tế bào chân giả4- Các chân giả dính liền với nhau

Hậu quả: tiểu đạm cầu thận, hội chứng thận hư

Bệnh cầu thận (Glomerulopathy) hoặc Viêm cầu thận (VCT) (Glomerulonephritis ) là dang bệnh lý có tổn thương chủ yếu tại cầu thận, VCT: tổn thương CT do viêm

BCT nguyên phát hoặc vô căn (primary

glomerulopathy) khi tổn thương chỉ ở cầu thận, những tổn thương cơ quan khác là hậu quả của rối loạn chức năng thận

BCT thứ phát (secondary glomerupathy) là bệnh cầu thận với tổn thương thận là một bộ phận

của tổn thương đa cơ quan.

ĐỊNH NGHĨA

Phân lọai theo diễn tiến của

bệnh cầu thận

1- CẤP TÍNH (ACUTE) khi xảy ra trong vài ngày đến vài tuần.

2- MẠN TÍNH (chronic) khi diễn tiến trong nhiều tháng đến nhiều năm

3- TIẾN TRIỂN NHANH (rapid progressive) hoặc bán cấp (subacute), khi diễn ra trong vài tuần đến vaì tháng.

1 1- Lâm sàng: Phù, tăng huyết áp, ti u máuể

2- Cận lâm sàng: Tổng phân tích nước tiểu

- mẫu nước tiểu : thời điểm bất kỳ hoặc mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng, nước tiểu 24h

1- Tiểu đạm do bệnh cầu thận (glomerular proteinuria)

- Tiểu đạm kéo dài

- Mức độ tiểu đạm >1-2g/24h

- Tiểu albumine

1 2- Tiểu máu do bệnh cầu thận (glomerular hematuria):

- Trụ hồng cầu

- kèm tiểu đạm

- Hình dạng hồng cầu trong nước tiểu biến dạng, đa hình dạng đa kích thước

- Tiểu máu vi thể, kéo dài

Tiếp cận bn bệnh cầu thận

Tiểu máu do nguyên nhân cầu thận

Glomerular hematuria

Tiểu máu do nguyên nhân không cầu thận

NonGlomerular hematuria

Tiếp cận bn bệnh cầu thận

Hội chứng lâm sàng

1- Hội chứng thận hư

2- Viêm cầu thận cấp

3- Viêm cầu thận tiến triển nhanh

4- Viêm cầu thận mạn

5- Hội chứng bất thường nước tiểu

không triệu chứng

Chẩn đóan dựa vào: LS, TPTNT, XN CN thận, Siêu âm thận,XN tìm nguyên

nhân

Hội chứng thận hư ( nephrotic

syndrome)

Viêm mãn tính của cầu thận

bao gồm

- tiểu đạm ≥ 3,5g/ 1,73 m2 da/24giờ

- Giảm protein máu <6g%

- Giảm albumine máu <3g%, phù

- Tăng lipid máu, tiểu ra lipid và tăng đông

máu.

Hội chứng viêm thận cấp (acute

nephritic syndrome)

 Viêm cấp tính của cầu thận

 Với cặn lắng "kiểu viêm thận" ("nephritic

urinary sediment") với

- hồng cầu, bạch cầu trong nước

tiểu

- Tiểu đạm dưới 3,5g/24h

 kèm theo có giảm độ lọc cầu thận và

tăng giữ muối nước gây suy thận cấp, thiểu niệu, phù, cao huyết áp.

 Tổn thương bệnh học của viêm cầu thận

cấp là viêm cầu thận tăng sinh (lan toả hoặc khu trú)

Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa

hậu nhiễm trùng

Hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh

 Viêm bán cấp của cầu thận

 Tổn thương bệnh học: viêm cầu thận liềm

- Suy thận tiến triển nhanh trong vài tuần

- Tiều đạm

- Tiểu máu

 Nguyên nhân: hội chứng Goodpasture,

viêm thận lupus, viêm mạch máu do

kháng thế kháng neutrophil (ANCA)

Hội chứng viêm cầu thận mạn

là hội chứng viêm mãn tính cầu thận bao gồm

tiểu đạm và/hoặc tiểu máu và suy thận tiến triển chậm trong nhiều năm.

Chẩn đoán trong các tình huống sau

- Phát hiện tình cờ khi xét nghiệm nước tiểu.

- Phát hiện tình cờ có thiếu máu và tăng BUN,

creatinine máu.

- Phát hiện hai thận teo trên siêu âm hoặc X quang.

- Phát hiện tình cờ khi tìm nguyên nhân của cao huyết

áp.

- Đợt bùng phát của viêm vi cầu thận sau viêm họng,

viêm da

Hội chứng bất thường nước tiểu

Hội chứng lâm sàng

Hội chứng Tiểu đạm Tiểu máu Tổn thương

mạch máu Hội chứng thận

-Hội chứng lâm sàng

1- Hội chứng thận hư ( nephrotic syndrome)

2- Viêm cầu thận cấp ( acute nephritic syndrome)

3- Hội chứng bệnh thận liên quan đến bệnh nhiễm

trùng (Infectious disease associated syndromes) VCT

do viêm gan virus B)

4- Hội chứng cầu thận mạch máu thận (Glomerular

vascular syndrome): bệnh cầu thận do tăng huyết áp 5- Hội chứng phổi- thận ( Pulmonary-renal syndrome) ( HC Goodpasture)

6- Hội chứng màng đáy thận ( Basement membrane

syndrome) ( HC Alport, HC màng đáy mỏng)

Chẩn đóan dựa vào: Lâm sàng, TPTNT, sinh hóa, bổ thể, sinh thiết thận

1- Bệnh lý nhiễm trùng ( vi trùng, siêu vi, ký sinh trùng) 2- Bệnh hệ thống và tự miễn: lupus đỏ hệ thống, viêm nút quanh động mạch, viêm mạch máu, ban xuất

huyết Henoich Schonlein…

3-Bệnh chuyển hoá: đái tháo đường, amyloidosis.

4- Bệnh do lắng đọng protein bất thường: chuỗi nhẹ,

chuỗi nặng, protein lạnh

5- Bệnh thận bẩm sinh: Hội chứng Alport, bệnh màng đáy mỏng, bệnh Fabry

6- Bệnh ác tính: bướu ác, Hodgkin lymphoma

7-Thứ phát sau dùng thuốc: heroin, kháng viêm kháng steroid, captopril….

NGUYÊN NHÂN

Cơ chế miễn dịch

• Qua đáp ứng miễn dịch tế bào và/hoặc đáp ứng miễn dịch dịch thể

• a- Đáp ứng miễn dịch dịch thể:

 Do kháng thể kháng màng đáy cầu thận (anti-glomerular

basement membrane, kháng nguyên là màng đáy cầu thận như trong hội chứng Goodpasture)

 Do phức hợp kháng nguyên- kháng thể lưu thông trong máu, bị bắt giữ và lắng đọng tại cầu thận (immune complex disease, như trong viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng, viêm thận do

lupus đỏ…)

 Do kháng thể kháng tương bào của bạch cầu đa nhân trung tính

(Antineutrophil cytoplasmic antibodies :ANCA) (như trong bệnh U hạt do Wegener, viêm mạch máu…)

Cơ chế miễn dịch

• b- Đáp ứng miễn dịch tế bào:

 Thâm nhiễm vào cầu thận các tế bào viêm:của các tế bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, tế bào T, tiểu cầu

 Đáp ứng tăng sinh tại chỗ của các tế bào cầu thận.

 Các hoá chất trung gian được phóng thích đầu tiên từ tế bào

lympho T, có tác dụng

 Huy động bổ thể

 Huy động các tế bào viêm khác đến và phóng thích thêm các hoá chất trung gian thứ cấp khác

 Gây tổn thương màng đáy cầu thậïn, làm bong tróc các chân giả ra khỏi lưới lọc và gây thoát protein ra nưóc tiểu

 Cytokine TGF- β làm tăng lắng đọng tại vùng trung mô, và dẫn đến xơ hoá cầu thận

Tiếp cận chẩn đóan dựa vào cơ

chế bệnh sinh

• Dựa vào các xét nghiệm sau

1- Phân lọai hội chứng: HCTH, VCTtiển triển nhanh

2- Xét nghiệm liên quan miễn dịch

- Giảm Bổ thể trong máu: C3, C4

- Kháng thể kháng màng đáy cầu thận: Anti-GBM

- Kháng thể kháng tương bào của neutrophil: ANCA 3- Sinh thiết thận khảo sát miễn dịch hùynh quang, xác nhận sự hiện diện của lọai Ig, bổ thể trên cầu thận

Tiếp cận chẩn đoán HCTH và VCT tiến triển nhanh

CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG BỆNH CẦU THẬN

CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG BỆNH CẦU THẬN

Miễn dịch BCT do Phức hợp miễn dịch

BCT do kháng thể kháng màng đáy cầu thận

BCT do pauci immune disease Biến dưỡng BCT do ĐTĐ

Huyết động BCT do THA

Độc chất BCT do NSAID

Nhiễm trùng VCT hậïu nhiễm

BCT do nhiễm HIV

Lắng đọng Amyloidosis

SINH THIẾT THẬN

A tray of RBx slides (deidentified) with H&E stains, special stains and immunoperoxidase stains

3- Electron microscopy: 1 section

Xử lý mẫu sinh thiết thận : nhiều kỹ thuật nhuộm

Phân lọai theo tổn thương bệnh học

KHI KHẢO SÁT NHIỀU CẦU THẬN TRÊN TIÊU

BẢN

Tổn thương khu trú (focal) khi chỉ có <50% cầu

thận bị tổn thương

Tổn thương lan toả (diffuse) khi ≥ 50% cầu thận bị

tổn thương

Phân lọai theo tổn thương bệnh học

KHI KHẢO SÁT MỘT CẦU THẬN

1- TỪNG VÙNG (segmental) khi tổn thương chỉ

một vùng của cầu thận

2- TOÀN THỂ (global) khi tổn thương toàn bộ CT 3- TĂNG SINH (proliferative) khi có tăng số lượng

tế bào trong cầu thận (tb nội mô, tế bào trung mô, tế bào ngọai bì) hoặc thâm nhiễm thêm các tb khác như BC

4- LIỀM (crescent) là hình liềm trong khoang

Bowman (tb ngoại bì tăng sinh và monocytes thâm nhiễm.

PHÂN LOẠI THEO TỔN THƯƠNG BỆNH HỌC

1- Bệnh CT sang thương tối thiểu

2- Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng 3- Viêm cầu thận tăng sinh trung mô 4- Bệnh cầu thận màng

5- Viêm cầu thận tăng sinh màng

6- Viêm cầu thận liềm

Liên quan giữa tổn thương bệnh

học và biểu hiện lâm sàng của

bệnh cầu thận

Hội chứng thận hư

Hội chứng viêm thận

Viêm cầu thân mạn*

Hội chứng thận hư

Tiểu đạm hoặc

tiểu máu không triệu chứng

Viêm cầu thận cấp

Viêm cầu thận

tiến triển nhanh

Sang thương tối thiểu

Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng Bệnh cầu thận màng

Bệnh cầu thận do IgA

Viêm cầu thận tăng sinh lan toả Viêm cầu thận liềm

Viêm cầu thận tăng sinh màng

Do NSAID

HIV Vô căn

Goodpasture

Vô căn

SLE,vasculitis

Brenner B.M, 2000

CẦU THẬN BÌNH THƯỜNG

1- BCT sang thöông toái thieåu

Minimal Change Disease

MDHQ: Âm tính KHVQH: bình thường

KHV Điện tử: dính các chân giả

MINIMAL CHANGE DISEASE

Cầu thận bình thường trên kính hiển vi quang học

NORMAL MINIMAL CHANGE DISEASE

Kính hiển vi điện tử

thương tối thiểu Dính các chân giả của

tế bào ngọai bì

Kính hiển vi điện tử :

BCT sang thöông toái thieåu