Tóm tắt luật bảo hiểm y tế

NHỮNG KHÁI NIỆM MỚI  BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ c

LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ NGHỊ ĐỊNH QUY ĐỊNH CHI TIẾT

VÀ HƯỚNG DẪN THI HÀNH MỘT SỐ ĐIỀU

CỦA LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

TPHCM, ngày 23/12/2014

 Thông tư số 37 về Đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến BHYT

 Thông tư số 40 Danh mục thuốc Tân dược thanh toán của BHYT

 Thông tư liên tịch số BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT

41/2014/TTLT-A ĐIỂM MỚI CƠ BẢN CỦA LUẬT

1 B ắt buộc tham gia BHYT theo 5 nhóm đối tượng

2 Khuyến khích tham gia BHYT theo Hộ gia đình

3 Mở rộng quyền lợi, nâng mức hưởng BHYT

4 Quy định cụ thể việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT

5 Bổ sung trách nhiệm của các bên liên quan

B NHỮNG KHÁI NIỆM MỚI

 BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện

 Hộ gia đình tham gia BHYT là bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú

 Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ BHYT chi trả là những dịch vụ y tế thiết yếu để chăm sóc sức khỏe, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT

5

C NHỮNG QUY ĐỊNH CỤ THỂ

1 ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT

6

Sắp xếp 25 đối tượng thành 5 nhóm theo trách nhiệm đóng

25 nhóm đối tượng

NHÓM 1

Do Người lao

động và người sử

dụng LĐ

đóng

NHÓM 2

Do tổ chức Bảo hiểm xã hội đống

NHÓM 3

Do Ngân sách nhà nước đóng

NHÓM 4

Do NSNN

hỗ trợ

và tự đóng BHYT

NHÓM 5

Tham gia theo Hộ gia đình

1 ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT

7

 Bổ sung đối tượng:

 Đối tượng được tổ chức BHXH đóng:

- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất

- Người lao động nghỉ hưởng chế độ thai sản

 Đối tượng được NSNN đóng:

- Lực lượng vũ trang;

- Người đang sinh sống tại vùng KT-XH đặc biệt khó khăn;

- Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo

2 MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM ĐÓNG

 Mức đóng: Tối đa bằng 6% mức tiền lương, tiền công… Từ ngày 01/01/2015: bằng 4,5% mức tiền lương tháng, lương cơ sở, lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, tiền

trợ cấp thất nghiệp

HSSV điều chỉnh từ 3% lên 4,5% mức lương cơ sở

 Quỹ BHXH: Đóng BHYT trong thời gian người lao động hưởng chế độ thai sản

 NSNN hỗ trợ: Cận nghèo, HSSV, Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình

8

2 MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM ĐÓNG

 Một người thuộc nhiều đối tượng:

- Đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên được xác định theo thứ tự

- Đóng BHYT theo hợp đồng có mức tiền cao nhất nếu người lao động có nhiều hợp đồng

 Giảm mức đóng khi tất cả thành viên trong hộ gia đình tham gia BHYT:

- Người thứ nhất đóng bằng 6% mức lương cơ sở

- Người thứ 2, 3,4 đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; Từ người thứ năm trở

đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất

9

Một số trường hợp

NLĐ không phải đóng BHYT trong các trường hợp:

 Nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên

trong tháng theo quy định của pháp luật về BHXH;

 Được cử đi học tập hoặc công tác tại nước ngoài;

 Đi lao động tại nước ngoài

NLĐ trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật:

 Mức đóng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng

mà NLĐ được hưởng theo quy định của pháp luật

 Truy đóng BHYT trên số tiền lương được truy lĩnh khi có kết luận là không vi phạm pháp luật

10

3 PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BHYT

 Hằng tháng: Nhóm 1, 2

 Hàng quý: Người nước ngoài học tại Việt Nam

 Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc một năm:

- Doanh nghiệp không trả lương theo tháng

- Đại diện hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ

số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng vào quỹ

BHYT

 Nhóm 1, 2, 3: Thẻ có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng BHYT

 Tham gia liên tục từ lần thứ 2 trở đi: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ

 Nhóm 4, 5 tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế

 TE dưới 6 tuổi: Đủ 72 tháng, chưa nhập học, thẻ có giá trị sử dụng đến ngày 30/9 của năm đó

4 CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

1 Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế

- Tờ khai tham gia BHYT của tổ chức, cá nhân, hộ gia đình đối với người tham gia bảo hiểm y tế lần đầu

- Danh sách tham gia BHYT

2 Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận

đủ hồ sơ quy định, tổ chức bảo hiểm y tế phải chuyển thẻ bảo hiểm y tế cho cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng hoặc cho người tham gia bảo hiểm y tế

3 Mẫu hồ sơ, tổ chức bảo hiểm y tế ban hành sau khi

có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế.”

4 CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Lập danh sách tham gia BHYT

 N gười sử dụng lao động: Lập DS người lao động

 Ủy ban nhân dân cấp xã: Lập Danh sách của các đối tượng theo hộ gia đình

 C ơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề: Lập Danh sách HSSV do Bộ LĐTBXH quản lý

 Bộ Quốc phòng và Bộ Công an lập: Danh sách đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý

5 PHẠM VI QUYỀN LỢI

Bổ sung quyền lợi

 Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên với: LLVT, Người có công, TE<6 tuổi, Nghèo, bảo trợ, Thân nhân NCC trong trường hợp cấp cứu, đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật

 Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT

Bổ sung quyền lợi:

 Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt đối với trẻ em dưới 6 tuổi;

 KCB trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích;

 KCB tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi

vi phạm pháp luật của người đó gây ra;

 KCB đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động

5 PHẠM VI QUYỀN LỢI

- Các thân nhân khác được hưởng từ 80% lên 95%

- Người thuộc hộ cận nghèo từ 80% lên 95%

6 MỨC HƯỞNG BHYT

Quỹ BHYT thanh toán 100%: N gười đang sinh sống tại vùng có điều kiện KTXH khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo

Quỹ BHYT thanh toán 100% trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở

Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

6 Mức hưởng BHYT

 Quỹ BHYT thanh toán 100% KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT đối với:

Người hoạt động CM trước ngày 01/01/945; người hoạt động CM từ ngày 01/01/945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ VN anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; TE<6 tuổi;

19

6 Mức hưởng BHYT

 Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm

vi quyền lợi và mức hưởng đối với trường hợp KCB tại các cơ sở KCB giáp ranh của hai tỉnh, thành phố

 Chủ tịch UBND tỉnh, thành phố chỉ đạo Sở Y tế chủ trì, phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố tổ chức KCB BHYT tại các địa bàn giáp ranh theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính



20

MỨC HƯỞNG KHI KCB KHÔNG ĐÚNG QUY ĐỊNH

Thời gian (Chi phí KB, CB) BV Huyện (Chi phí BV tỉnh điều trị

nội trú)

BV trung ương (Chi phí điều trị

MỞ THÔNG TUYẾN KCB

 Từ 01/01/2016: Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã, PKDK, BV tuyến huyện được quyền KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc PKĐK hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh

 Người DTTS và người nghèo đang sinh sống tại vùng

có điều kiện KTXH khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo được mở thông tuyến KCB, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán:

- Chi phí KB, CB đối với bệnh viện tuyến huyện

- Chi phí KCB khi điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương

23

7 TẠM ỨNG, THANH TOÁN, QUYẾT TOÁN

sở KCB, được tạm ứng một lần bằng 80% chi phí KCB BHYT

đầu, căn cứ số chi KCB sau một tháng thực hiện hợp đồng, tạm ứng 80% kinh phí KCB BHYT trong quý;

chức BHYT báo cáo với BHXH Việt Nam để bổ sung kinh phí

24

7 TẠM ỨNG, THANH TOÁN, QUYẾT TOÁN

2 Thanh toán, quyết toán

- 15 ngày đầu mỗi tháng: Gửi đề nghị thanh toán

- 15 ngày đầu mỗi quý: Gửi báo cáo quyết toán quý

- 30 ngày: Thông báo kết quả giám định và số quyết toán

- 10 ngày: Thanh toán với cơ sở KCB

- Thẩm định quyết toán năm: Trước ngày 01/10 năm sau

- Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề

nghị thanh toán trực tiếp, tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh toán chi phí KCB trực tiếp cho các đối tượng này

25

8 QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BHYT

1 Phân bổ

 Chi trả các khoản chi phí KCB BHYT

 Chi cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống GDQD có

đủ điều kiện để CSSKBĐ cho trẻ em, HSSV, cụ thể:

- 7% chi cho trường học

- 5% chi cho trường mẫu giáo, mầm non

 Chi 1% cho cơ quan, tổ chức, đơn vị có tổ chức y tế cơ quan đủ điều kiện để thực hiện CSSKBĐ cho các đối tượng tham gia BHYT do đơn vị quản lý

Quản lý và sử dụng quỹ BHYT

 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng và chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó:

- T ối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng

- Quỹ dự phòng do được sử dụng để bổ sung nguồn kinh phí KCB BHYT cho tỉnh, thành phố khi số thu nhỏ hơn số chi BHYT

27

Chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế

Chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế

 Chi không thường xuyên, bao gồm:

 Chi phát triển và hiện đại hoá công nghệ thông tin;

 Chi nghiên cứu khoa học, đào tạo, bồi dưỡng, hợp tác quốc tế liên quan đến lĩnh vực bảo hiểm y tế

 Các nhiệm vụ chi khác theo quy định của pháp luật

chi

29

8 QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BHYT

 Từ 1/1/2021 chuyển toàn bộ về quỹ dự phòng,

3 Khi có bội chi: Được bổ sung từ quỹ dự phòng

9 BỔ SUNG TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BÊN

31

Bộ Y tế:

- Ban hành quy định CMKT, quy trình KCB và hướng dẫn điều trị; chuyển tuyến liên quan đến KCB BHYT

- Ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ BHYT chi trả;

- Ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, VTYT, DVKT y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT;

- Quy định thống nhất giá dịch KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc

BỔ SUNG TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BỘ, NGÀNH, UBND CÁC CẤP

32

- Bộ LĐ-TBXH; Bộ GDĐT; Bộ QP; Bộ CA có trách nhiệm chỉ đạo, hướng dẫn, thanh tra, kiểm tra việc thực hiện BHYT của các đối tượng được giao quản lý

- BHXH Việt Nam: Tổ chức đóng BHYT theo hộ gia đình thuận lợi tại đại lý BHYT Rà soát, tổng hợp, xác nhận danh sách để tránh cấp trùng Quy định mẫu thẻ

và mẫu hồ sơ cấp thẻ BHYT; xác nhận đủ 5 năm …

- Tổ chức đại diện NLĐ, người SDLĐ: Tham gia giám sát, giải quyết trốn đóng, nợ đóng BHYT

TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ SỞ KCB

33

 Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế theo yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế

và cơ quan nhà nước có thẩm quyền;

 Lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y

tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác của bảng kê

 Cung cấp bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế khi có yêu cầu

TRÁCH NHIỆM CỦA UBND CÁC CẤP

34

- UBND cấp tỉnh: Chỉ đạo xây dựng bộ máy, nguồn lực để thực hiện quản lý nhà nước về BHYT tại địa phương; quản lý và sử dụng 20% kết dư; Chỉ đạo SYT và BHXH trong việc tổ chức KCB vùng giáp ranh

- UBND cấp xã:

+ Lập danh sách tham gia BHYT theo hộ gia đình cho các đối tượng trên địa bàn

+ Lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT cho trẻ em

đồng thời với việc cấp giấy khai sinh

số tiền, thời gian chậm đóng…

 Phải hoàn trả toàn bộ chi phí cho người lao động trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT mà người lao động đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ BHYT

35

11 ĐIỀU KHOẢN CHUYỂN TiẾP

1 Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng sau ngày Luật

có hiệu lực thì phạm vi quyền lợi và mức hưởng thực hiện theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung

2 Đang điều trị nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì vẫn được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo chế độ quy định cho đến khi ra viện hoặc hết đợt điều trị ngoại trú

3 Vào viện điều trị trước ngày 01/1/2015 nhưng ra viện kể từ ngày 01/1/2015 thì được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định tại Luật sửa đổi, bổ sung

36

11 ĐIỀU KHOẢN CHUYỂN TiẾP

4 Đối tượng Quân đội, Công an khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc thì thời gian học tập, công tác trong QĐ, CA, CY được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục

5 Học sinh, sinh viên đã đóng BHYT cho cả năm học 2014 - 2015 thì không phải truy đóng phần chênh lệch khi thay đổi mức đóng BHYT

6 Các cơ sở giáo dục đã được trích chuyển tiền để thực hiện CSSKBĐ cho học sinh, sinh viên trước ngày 1/1/2015 thì thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Tài chính đến hết năm học 2014-2015

37

38 38