Lợi ích của sửa đổi bổ sung luật bảo hiểm y tế

Tuy vậy, vẫn có nhiều điểm bất cập khôngđáng có từ những chính sách ban đầu, chính sách ban bố lúc đầu còn nhiều thiết sót do dótrong những năm qua thì nhà nước ta đã ban hành và sửa đổi

i

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP HỒ CHÍ MINH

Tp HCM, 08/2017

LỜI CẢM ƠN

ii

Trước hết em xin chân thành gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến các thầy, các cô trong

bộ môn Quản lý bệnh viện và bộ mô Kinh tế y tế Khoa Y - Đại học quốc gia TP.Hồ ChíMinh trong thời gian qua đã tận tình hướng dẫn chúng em trong môn học Các thầy, các

cô không chỉ cung cấp kiến thức, những vấn đề mới nhất, tiến bộ nhất cả ở trong nước vàquốc tế mà còn giúp chúng em nêu bật lên các vấn đề nổi cộm trong vấn đề Quản lý bệnhviện và Kinh tế y tế nước ta hiện nay Không dừng lại chỉ về chuyên môn, các thầy, các

cô còn là những người truyền ngọn lửa đam mê đến với chúng em, để chúng em sống vàhọc tập hết mình với niềm đam mê được xây dựng trên nền tảng ấy

Với lòng biết ơn sâu sắc, em cũng xin gửi lời cảm ơn đến thầy Nguyễn Thế Dũng,người chủ nhiệm bộ môn tận tình cũng như là người thầy đã không tiếc thời gian, côngsức để đứng lớp giảng dạy, hướng dẫn chúng em từng chút từng chút một, từ những vấn

đề to lớn nhất đến những vấn đề chi tiết nhất của môn học, của cuộc đời hành nghề y

Em xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám Đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới đã tạo điềukiện, hỗ trợ cho chúng em nơi học tập vừa khang trang vừa có chút gì đó liên kết, gần gũihơn với môn học

Cuối cùng em xin gửi lời cám ơn đến Ban Chủ nhiệm Khoa Y - Đại học quốc giaTP.Hồ Chí Minh và Ban điều phối module đã thiết kế chương trình, môn học này Bởi lẽnhững kiến thức chúng em thu thập được từ đây không chỉ đơn giản là lý thuyết suông màchúng còn là hành trang quý báu trong suốt cuộc đời hành nghề y của mình, với mục đíchcuối cùng là để nâng cao chất lượng y tế nói chung và hướng đến sự nghiệp chăm sóc sứckhỏe cho toàn xã hội phát triển bền vững

Với vốn kiến thức bản thân còn hạn chế và nhận thức chưa đạt đến độ sâu sắc nhấtđịnh, chắc chắn khó tránh khỏi những thiếu sót trong quá trình làm bài thu hoạch này.Kính mong nhận được sự cảm thông cùng những ý kiến đóng góp quý báu từ các thầy,các cô

Trân trọng

TP.HCM, ngày 01 tháng 08 năm 2017

ABC

iii

TÓM TẮT

Trong 2 module vừa qua – module Quản lý bệnh viện và module Kinh tế y tế có rấtnhiều vấn đề được đặt ra, hầu hết đều là những vấn đề nổi bật, trọng yếu trong ngành y tế.Tuy nhiên với thời lượng nội dung cho phép của bài thu hoạch em xin được trình bày vềvấn đề Giao tiếp giữa bác sĩ và bệnh nhân Một vấn đề em khá tâm đắc và quan tâm chú ý,bởi lẽ nó tuy không mới nhưng cũng chưa bao giờ nguội với giới báo chí, với xã hội vàvới chính những người trong nghề

Trong giới hạn bài viết em sẽ cố gắng nêu bật lên những vấn đề nổi cộm trong nộidung này dẫn chứng bằng cái bài báo cụ thể, phân tích từng trường hợp, tìm cách lý giải,tìm ra nguyên nhân vì sao như vậy Có các yếu tố nào ảnh hưởng, tác động đến haykhông? Nếu có thì những yếu tố nào có thể can thiệp được, khắc phục được để từ đó tìm

ra và nêu lên ý kiến của bản thân em về giải pháp cho các vấn đề nêu trên

iv

1.3/ Tầm quan trong của Bảo Hiểm Y Tế với vấn đề khám và chữa bệnh 3

CHƯƠNG 3 LỢI ÍCH CỦA SỬA ĐỔI BỔ SUNG LUẬT BHYT 11

3.1/ Lợi ích của sửa đổi bổ sung luật Bảo Hiểm Y Tế 143.2/ Thành quả của sửa đổi bổ sung luật Bảo Hiểm Y Tế 15

Tài liệu tham khảo 20

v

Hình ảnh 03 sự thay đổi trong chi phí theo từng nhóm đối tượng 7

Hình ảnh 04 thay đổi chi phí khám bệnh theo từng giai đoạn khi

vi

DANH SÁCH BẢNG BIỂU

vii

DANH SÁCH CÁC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

WHO: World Health Organization - Tổ chức Y tế thế giới CBYT: Cán bộ y tế.

BHXH: BẢO HIỂM XÃ HỘI

UBND: ỦY BAN NHÂN DÂN

viii

CHƯƠNG I: GIỚI THIỆU

BHYT là một chính sách xã hội quan trọng trong hệ thống các chính sách an sinh xãhội của nước ta, vì vậy luôn được Đảng và Nhà nước quan tâm, được triển khai sâu rộngtrên phạm vi cả nước Với mức đóng góp không cao nhưng khi không may mắc bệnh, kể

cả những bệnh hiểm nghèo, phải chi phí lớn, người tham gia BHYT sẽ được khám chữabệnh chu đáo, không phân biệt giàu, nghèo Tuy vậy, vẫn có nhiều điểm bất cập khôngđáng có từ những chính sách ban đầu, chính sách ban bố lúc đầu còn nhiều thiết sót do dótrong những năm qua thì nhà nước ta đã ban hành và sửa đổi nhiều chính sách quan trọng

về hệ thống BHYT, từ đó đã tạo cơ sở pháp lí cần thiết cho sự phát triển của ngành BHYT.Việc sửa đổi đã mang lại nhiều vấn đề nãy sinh khác nhau, tuy nhiên đa số đều đã đem lạinhững thay đổi thiết thực, có lợi cho người có nhu cầu khám và chữa bệnh, hạn chế phầnnào những khuyết điểm không đáng có so với những chính sách trước đây Trong bài thuhoạch này, em xin bày tỏ quan điểm mà em tiếp thu được qua giờ giảng của các giảng viên

về vấn đề BHYT, những vấn đề được em nhìn nhận là thiết thực, mang nhiều lợi ích to lớncho người bệnh, khắc phục được nhiều vấn đề thiếu xót mà trước đây chưa giải quyết

được Vấn đề em bày tỏ ở đây là “lợi ích của việc sửa đổi bổ sung luật BHYT” gồm 3

CHƯƠNG II: TỔNG QUAN LÝ THUYẾT

1.1/ Một sốt khái niệm

1.1.1/ khái niệm về BHYT

Theo luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 thì “BHYT là hình thức bảohiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận,

do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quyđịnh của Luật BHYT”

1.1.2/ Bảo hiểm y tế toàn dân

Là việc các đối tượng quy định trong Luật này đều tham gia bảo hiểm y tế

1.1.3/Quỹ bảo hiểm y tế

Là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thuhợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho ngườitham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và nhữngkhoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế

1.1.4/ Người sử dụng lao động

Bao gồm cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp công lập, đơn vị vũ trang nhân dân,

tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổchức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh

cá thể và tổ chức khác; tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổViệt Nam có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

1.1.5/ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu

Là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia bảohiểm y tế và được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế

1.1.6/ Giám định bảo hiểm y tế

Là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sựhợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở đểthanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

x

1.2/ Tình hình Bảo Hiểm Y Tế tại Việt Nam

Theo thống kê của Bộ Y tế, sau 20 năm thực hiện chính sách BHYT, trong đó cógần bốn năm triển khai Luật BHYT, cả nước có hơn 60 triệu người dân, chiếm 70%

số dân cả nước tham gia BHYT Ðây là một chính sách an sinh xã hội góp phần giúpngười dân, nhất là những người nghèo, người có hoàn cảnh khó khăn không may phải

đi khám, chữa bệnh Ðồng thời góp phần thực hiện mục tiêu công bằng, hiệu quả vàphát triển trong chăm sóc sức khỏe cho người dân Chính sách BHYT ở Việt Nambảo đảm nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT, đồng thời cũngđảm nhận nhiều chính sách phúc lợi xã hội khác, các nhóm dễ bị tổn thương trong xãhội đều được chăm sóc sức khỏe thông qua quỹ BHYT với sự hỗ trợ của ngân sáchNhà nước Chuyển dần cơ chế trợ cấp của Nhà nước từ việc đầu tư ngân sách trựctiếp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sang việc hỗ trợ người dân mua BHYT; gópphần làm thay đổi nhận thức của người dân trong việc lựa chọn các giải pháp tàichính để chăm sóc sức khỏe Quỹ BHYT đang dần trở thành nguồn tài chính cơ bảnphục vụ cho hoạt động của các bệnh viện, từng bước giảm mức chi trả từ tiền túi củangười bệnh cho công tác chăm sóc sức khỏe

Tính đến ngày 31/12/2015, số người tham gia Bảo hiểm y tế trong cả nước là 69,97triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 76,52% Đến hết tháng 6/2016, số người tham gia bảohiểm y tế là 72,81 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 79% dân số

Năm 2015, cả nước có bốn địa phương có tỷ lệ bao phủ dưới 65% dân số, đếntháng 6/2016 chỉ còn một địa phương có tỷ lệ bao phủ dưới 65% (tỉnh Bạc Liêu).Hiện nay, chi phí khám chữa bệnh của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế chiếm 70-90% nguồn thu của các bệnh viện, cơ bản bảo đảm các chi phí trực tiếp để phục vụngười bệnh và hoạt động của bệnh viện

1.3/ tầm quan trọng của BHYT

BHYT mang tính nhân văn, xã hội sâu sắc Chính sách BHYT nhằm chia sẽ của cảcộng đồng với mỗi thành viên trong xã hội, khi họ không may bị ốm đau, bệnh tật, kể

cả trong trường hợp hiểm nghèo, mức đóng BHYT là khác nhau căn cứ theo thu nhập,nhưng mức độ hưởng BHYT tuân theo nguyên tắc, và cơ sở dựa vào mức độ bệnh tậtcần điều trị

BHYT góp phần thực hiện công bằng xã hội, nâng cao chất lượng, hiệu quả trongchăm sóc sức khỏe, BHYT giúp người dân tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏechất lượng tốt dựa vào nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mỗi cá nhân bệnh nhân Cóchính sách giúp người nghèo được khám chữa bệnh khi ốm đau

Thực hiện BHYT giúp thúc đẩy sự phát triển cơ chế quản lý y tế trong hoạt độngchăm sóc sức khỏe Trong nền kinh tế thị trường, cơ chế quản lý không chỉ thuần túychuyên môn, hành chính mà còn phải biết điều tiết các mối quan hệ mới như: quan hệ

ba bên giữa người tham gia BHYT,cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở khám chữa bệnh,

xi

quan hệ cạnh tranh chống độc quyền; hoạt động tài chính; kinh tế y tế; quản lý bệnhviện…

1.4/ các sửa đổi bổ sung luật BHYT

1.4.1/Bắt buộc tham gia BHYT theo 5 nhóm đối tượng

Đối tượng tham gia được xếp từ 25 nhóm thành 5 nhóm đối tượng theo tráchnhiệm đóng ở điều số 12 (hình 01)

Bổ sung đối tượng:

 Đối tượng được tổ chức BHXH đóng:

- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất;

- Người lao động nghĩ hưởng chế độ thai sản

 Đối tượng được ngân sách Nhà nước đóng:

- Lực lượng vũ trang;

- Người đang sinh sống tại vùng kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn;

- Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo

 Ngân sách nhà nước hỗ trợ: cận nghèo, học sinh sinh viên;

 Tham gia theo hộ gia đình, mức đóng được giảm dần từ thành viên thứ haitrở đi

- Doanh nghiệp không trả lương theo tháng;

- Đại diện hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phảiđóng quỹ BHYT

1.4.4 thẻ BHYT (điều 16)

 Nhóm 1,2,3: Thẻ có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng BHYT

 Tham gia liên tục kể từ lần thứ 2 trở đi: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng nối tiếpvới ngày hết hạn sử dụng của thẻ

 Nhóm 4,5 tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ

có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng BHYT

 Trẻ em dưới 6 tuổi: Đủ 72 tháng, chưa nhập học, thẻ có giá trị sử dụng đếnngày 30/9 của năm đó

 Tổ chức BHYT ban hành mẫu thẻ BHYT sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ

Y tế

1.4.5/ cấp thẻ BHYT (điều 17)

1 Hồ sơ cấp thẻ BHYT

xiii

- Tờ khai tham gia BHYT của tổ chức, cá nhân, hộ gia đình đối với người thamgia BHYT lần đầu.

- Danh sách tham gia BHYT

2 Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định, tổ chứcBHYT phải chuyển thẻ BHYT cho cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng hoặc chongười tham gia BHYT

3 Mẫu hồ sơ, tổ chức BHYT ban hành sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế.Lập danh sách tham gia BHYT

 Người sử dụng lao động: Danh sách người lao động

 Ủy ban nhân dân cấp xã: Lập danh sách của các đối tượng theo hộ gia đình

 Cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề: Danh sách học sinh sinh viên

 Bộ Quốc phòng và Bộ Công an lập: Danh sách đối tượng do Bộ Quốc phòng,

Bộ Công an quản lý

1.4.6/ Phạm vi quyền lợi (điều 21)

 Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên với đối tượng: cấp cứu,Trẻ Em, Nghèo, bảo trợ, đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹthuật

 Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóachất, Vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật Y tế thuộc phạm vi được hưởng của người thamgia BHYT

 Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt đối với trẻ em dưới 6 tuổi

 KCB trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích

 KCB tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người

đó gây ra

 KCB đối với bệnh nghề nghiệp

1.4.7 Mức hưởng BHYT (điều 22)

 Bỏ cùng chi trả: Người nghèo, Bảo trợ xã hội

 Nâng mức hưởng:

 Thân nhân người có công là cha, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng liệt sỹ, người có côngnuôi dưỡng liệt sỹ, con của liệt sỹ được hưởng từ 80% lên 100%

 Các thân nhân khác được hưởng từ 80% lên 95%

 Người thuộc hộ cận nghèo từ 80% lên 95%

 Quỹ thanh toán 100%: Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xãhội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo

xiv

 Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian thamgia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong nămlớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Hình 03 sự thay đổi trong chi phí theo từng nhóm đối tượng

xv

Hình 04: thay đổi chi phí khám bệnh theo từng giai đoạn khi khám không đúngquy định

Mở thông tuyến KCB

 Từ 1/1/2016: Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến

xã, PKĐK, BV tuyến huyện được quyền KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc PKĐKhoặc BV tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh

 Người DTTS và người nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện KTXH khókhăn, đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCBkhông đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán:

 Chi phí KCB đối với BV tuyến huyện

 Chi phí KCB khi điều trị nội trú đối với BV tuyến tỉnh, tuyến trung ương.1.4.8/ tạm ứng thanh toán quyết toán

Tạm ứng hàng quý

 Từ 1/1/2016: Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tếtuyến xã, PKĐK, BV tuyến huyện được quyền KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặcPKĐK hoặc BV tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh

 Người DTTS và người nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế

xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảokhi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán:

 Chi phí KCB đối với BV tuyến huyện

xvi

 Chi phí KCB khi điều trị nội trú đối với BV tuyến tỉnh, tuyến trung ương.Thanh toán, quyết toán

 15 ngày đầu mỗi tháng: Gửi đề nghị thanh toán

 15 ngày đầu mỗi quý: Gửi báo cáo quyết toán quý

 30 ngày: Thông báo kết quả giám định và số quyết toán

 10 ngày: Thanh toán với cơ sở KCB

 Thẩm định quyết toán năm: Trước ngày 1/10 năm sau

 Trong thới hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán trựctiếp, tổ chức BHYT phải thanh toán chi phí KCB trực tiếp cho các đối tượngnày

1.4.9/ quản lí và sử dụng quỹ BHYT

1 phân bố

 15 ngày đầu mỗi tháng: Gửi đề nghị thanh toán

 15 ngày đầu mỗi quý: Gửi báo cáo quyết toán quý

 30 ngày: Thông báo kết quả giám định và số quyết toán

 10 ngày: Thanh toán với cơ sở KCB

 Thẩm định quyết toán năm: Trước ngày 1/10 năm sau

 Trong thới hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán trựctiếp, tổ chức BHYT phải thanh toán chi phí KCB trực tiếp cho các đối tượngnày

2 khi có kết dư

 Từ 1/1/2015 – 31/12/2020 các tỉnh có kết dư được sử dụng 20% số kế dư:

- Hỗ trợ quỹ KCB cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng BHYT cho một số nhómđối tượng; mua trang thiết bị y tế phù hợp với năng lực, trình độ của cán bộ y tế;mua phương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến huyện

 Từ 1/1/2021 chuyển toàn bộ về quỹ dự phòng

3 khi có bội chi

 Được bổ sung từ quỹ dự phòng

1.4.10 Bổ sung trách nhiệm của các bên

1 Bộ Y Tế

 Ban hành quy định, quy trình KCB và hướng dẫn điều trị, chuyển tuyến liênquan đến KCB BHYT;

xvii