Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh phú thọ

Đối với các bài viết đăng trên tạp chí, có thể kể tên một số bài viết tiêu biểu như bài viết “Tiền đề thực hiện BHYT toàn dân” đăng trên Tạp chí BHXH, của tác giả Đặng Minh Thông; bài vi

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ THỊ HOÀI THU

HÀ NỘI - 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan Luận văn là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và trích dẫn trong luận văn đảm bảo độ tin cậy, chính xác và trung thực Những kết luận khoa học của luận văn chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Tôi đã hoàn thành tất cả các môn học và đã thanh toán tất cả các nghĩa vụ tài chính theo quy định của Khoa Luật – Đại học Quốc gia Hà Nội

Vậy tôi viết Lời cam đoan này đề nghị Khoa Luật xem xét, tạo điều kiện để tôi có thể bảo vệ Luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Tạ Hồng Ngọc

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các từ viết tắt

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ 6

1.1 Khái quát chung về bảo hiểm y tế 6

1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 6

1.1.2 Đặc trưng bảo hiểm y tế 9

1.1.3 Vai trò, ý nghĩa bảo hiểm y tế 12

1.2 Pháp luật bảo hiểm y tế 16

1.2.1 Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế 16

1.2.2 Nguyên tắc pháp luật bảo hiểm y tế 17

1.2.3 Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế 19

1.3 Pháp luật bảo hiểm y tế của một số nước trên thế giới và gợi mở cho Việt Nam 22

1.3.1 Pháp luật bảo hiểm y tế của Đức 22

1.3.2 Pháp luật bảo hiểm y tế của Nhật Bản 23

1.3.3 Pháp luật bảo hiểm y tế của Hàn Quốc 24

1.3.4 Những gợi mở cho pháp luật BHYT Việt Nam từ pháp luật BHYT của các nước 25

Tiểu kết Chương 1 28

Chương 2: THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TIỄN THI HÀNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH PHÚ THỌ 29

2.1 Thực trạng pháp luật bảo hiểm y tế 29

2.1.1 Về đối tượng tham gia bao hiểm y tế và phạm vi hưởng 29

2.1.2 Về quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế 35

2.1.3 Về quỹ bảo hiểm y tế 39

2.1.4 Về xử lý vi phạm và giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế 40

2.2 Thực tiễn thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ 43

2.2.1 Khái quát tình hình kinh tế xã hội tỉnh Phú Thọ 43

2.2.2 Đánh giá thực tiễn thi hành pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ 46

Tiểu kết Chương 2 77

Chương 3: HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ THI HÀNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH PHÚ THỌ 78

3.1 Những yêu cầu đặt ra đối với việc hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế 78

3.2 Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế và nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ 82

3.2.1 Về quy định pháp luật bảo hiểm y tế 82

3.2.2 Về nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ 89

Tiểu kết Chương 3 98

KẾT LUẬN 99

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 101

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm y tế

ILO Tổ chức lao động quốc tế

KCB Khám chữa bệnh

NSNN Ngân sách nhà nước

WHO Tổ chức Y tế thế giới

1

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của việc nghiên cứu đề tài

Con người trong cuộc sống cũng như trong quá trình lao động, luôn phải đối mặt với những rủi ro bất ngờ có thể xảy ra mà không ai lường trước được như lúc ốm đau, bệnh tật,… khi đó, nhu cầu được chăm sóc, khám, chữa bệnh trở nên cấp thiết hơn bao giờ hết Tuy vậy, khi ốm đau không phải ai cũng đủ khả năng để chi trả các khoản chi phí khám, chữa bệnh Họ phải chi

ra một khoản tiền nhất định để trang trải các chi phí điều trị y tế, chăm sóc sức khỏe và trong nhiều trường hợp số tiền phải thanh toán vượt quá khả năng tài chính của họ Do đó, gây rất nhiều khó khăn về tài chính cho những người

bị bệnh tật, ốm đau Nếu họ tham gia bảo hiểm y tế, họ có thể nhận được sự chia sẻ của cả cộng đồng và vấn đề tài chính không trở thành áp lực khi không may bị ốm đau, bệnh tật

Chính sách BHYT là một chính sách ưu việt, góp phần đảm bảo an sinh

xã hội Do đó, luôn được sự quan tâm của Đảng và Nhà nước BHYT là cách tốt nhất để mọi người giúp nhau chia sẻ rủi ro khi bị ốm đau, bệnh tật, bảo đảm cho người tham gia được hưởng các ưu đãi liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh BHYT trước hết thể hiện trách nhiệm với chính bản thân mình, sau đó với xã hội trên cơ sở của nguyên tắc “số đông bù số ít”, “mình vì mọi người, mọi người vì mình”, khi khỏe để hỗ trợ người ốm đau, khi không may ốm đau ta lại nhận được sự đóng góp của cộng đồng

Phú Thọ là một tỉnh trung du miền núi phía Bắc của Việt Nam, địa hình

bị chia cắt thành các tiểu vùng khác nhau Vị trí địa lý đã tạo cho Phú Thọ có nhiều điều kiện thuận lợi để phát triển Nhận thức sâu sắc điều kiện tự nhiên

và đặc điểm kinh tế - xã hội của địa phương, việc thực thi BHYT tại tỉnh Phú Thọ những năm qua đã được triển khai thực hiện tốt và đạt được nhiều kết

2

quả quan trọng, đã có những bước phát triển vượt bậc trong việc đầu tư hệ thống y tế từ tuyến tỉnh đến tuyến cơ sở Khi hệ thống y tế phát triển như vậy, người dân sẽ có cơ hội tiếp cận đến nhiều dịch vụ kĩ thuật cao Tuy nhiên, việc thực thi còn có những tồn tại, bất cập, cần phải làm rõ nguyên nhân, trên

cơ sở đó đề xuất, đưa ra một vài giải pháp, kiến nghị để hoàn thiện pháp luật

về bảo hiểm y tế nói chung và nâng cao chất lượng, hiệu quả thực thi pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ nói riêng

Từ những lý do trên, học viên lựa chọn nghiên cứu đề tài “Thực trạng

thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ” làm đề tài luận

văn tốt nghiệp thạc sĩ của mình

2 Tình hình nghiên cứu đề tài

Bảo hiểm y tế là chính sách quan trọng trong hệ thống pháp luật an sinh

xã hội ở nước ta Hiện nay, nghiên cứu về bảo hiểm y tế luôn thu hút được sự

quan tâm của các nhà khoa học, có thể kể đến như:

Ở cấp độ tiến sĩ, có nhiều luận án đề cập đến vấn đề này, tiêu biểu là

luận án “Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam”

của nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Thanh Hương, năm 2012

Ở cấp độ nghiên cứu thạc sĩ, có luận văn “Thực trạng thi hành pháp

luật bảo hiểm y tế bắt buộc ở Việt Nam”, của tác giả Bùi Thị Phương Dung,

năm 2015; luận văn “Bảo hiểm y tế tự nguyện trong Luật Bảo hiểm y tế Việt

Nam”của tác giả Bùi Thị Thu Hằng, năm 2014

Đối với các bài viết đăng trên tạp chí, có thể kể tên một số bài viết tiêu

biểu như bài viết “Tiền đề thực hiện BHYT toàn dân” đăng trên Tạp chí BHXH, của tác giả Đặng Minh Thông; bài viết “Một số giải pháp cơ bản

hoàn thiện pháp luật Bảo hiểm y tế ở Việt Nam”của tác giả Nguyễn Hiền

Phương, đăng trên Tạp chí BHXH, năm 2008; bài viết “Nghiên cứu pháp luật

an sinh xã hội một số nước trên thế giới” của tác giả Lê Thị Hoài Thu, đăng

3

trên Tạp chí BHXH số 9, năm 2007; bài viết “Đối tượng tham gia bảo hiểm y

tế và lộ trình thực hiện BHYT toàn dân theo Luật BHYT Việt Nam” của tác giả Đỗ Thị Dung, đăng trên Tạp chí Luật học số 04/2013; bài viết “Hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế để thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân” của tác

giả Hoàng Kiến Thiết, đăng trên Tạp chí BHXH kỳ 01, tháng 1/2013; kỳ 01, tháng 2/2013; kỳ 02 tháng 2/2013

Nhìn chung, ở các cấp độ nghiên cứu, các bài viết và đề tài nghiên cứu

về pháp luật BHYT khá nhiều, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào chuyên sâu về thực tiễn thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ

Chính vì lý do đó, tác giả mạnh dạn chọn đề tài “Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ” làm luận văn thạc sĩ luật học

của mình với mong muốn đưa ra một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật BHYT

và nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ

3 Mục tiêu của việc nghiên cứu đề tài

3.1 Mục tiêu tổng quát

Trên cơ sở thực tiễn thi hành pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ, tác giả luận văn đưa ra những giải pháp và kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam và nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật về BHYT từ thực tiễn trên địa bàn tỉnh Phú Thọ

4

- Trên cơ sở thực trạng pháp luật, xác định các yêu cầu và đưa ra một

số kiến nghị hoàn thiện pháp luật BHYT và nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

4.1 Đối tượng nghiên cứu

Luận văn tập trung chủ yếu nghiên cứu thực trạng pháp luật BHYT và thực tiễn thi hành những quy định của Luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ

4.2 Phạm vi nghiên cứu

Phạm vi nghiên cứu của luận văn tập trung vào những vấn đề pháp lý

và thực tiễn thi hành pháp luật BHYT tại tỉnh Phú Thọ, bao gồm: đối tượng tham gia BHYT và phạm vi hưởng BHYT; tình hình chi trả BHYT; quỹ BHYT; xử lý vi phạm và giải quyết tranh chấp về BHYT Trên cơ sở đó, luận văn đánh giá những kết quả đạt được, hạn chế và nguyên nhân của sự hạn chế trong thực tiễn thi hành pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ và đưa ra giải pháp, kiến nghị để nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật về BHYT từ thực tiễn trên địa bàn tỉnh Phú Thọ

5 Nội dung, địa điểm và phương pháp nghiên cứu

5.1 Nội dung nghiên cứu

Luận văn nghiên cứu cơ sở lý luận về BHYT và pháp luật BHYT Trên

cơ sở đó, phân tích thực trạng pháp luật BHYT và thực tiễn thi hành pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ để từ đó đưa ra một số kiến nghị, giải pháp nhằm hoàn thiện pháp luật BHYT và nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật về BHYT trên địa bàn Phú Thọ

5.2 Phương pháp nghiên cứu

Luận văn sử dụng phương pháp nghiên cứu biện chứng duy vật và duy vật lịch sử để nghiên cứu pháp luật BHYT Để làm sáng tỏ vấn đề, học viên

sử dụng phương pháp tổng hợp, phân tích nội dung, phương pháp thống kê để đưa ra các ý kiến đánh giá, nhận xét và rút ra kết luận khoa học

5

5.3 Địa điểm nghiên cứu

Với đề tài “Thực trạng thực thi pháp luật về bảo hiểm y tế trên địa

bàn tỉnh Phú Thọ”, địa điểm nghiên cứu của luận văn tập trung vào địa bàn

tỉnh Phú Thọ

6 Những đóng góp mới của luận văn

Luận văn đã có những đóng góp mới sau đây:

Thứ nhất, luận văn trình bày cơ sở lý luận về BHYT và pháp luật BHYT

Trong đó, luận văn đã trình bày rõ ràng khái niệm, đặc trưng và vai trò, ý nghĩa của BHYT Tiếp đó, luận văn làm rõ một số vấn đề lý luận về pháp luật BHYT bao gồm khái niệm, nguyên tắc và nội dung pháp luật về BHYT

Thứ hai, luận văn làm rõ thực tiễn thi hành pháp luật BHYT trên địa

bàn tỉnh Phú Thọ thông qua việc trình bày, đánh giá hệ thống quy định pháp luật bảo hiểm y tế và thực tiễn thi hành tại tỉnh Phú Thọ

Thứ ba, luận văn đề xuất một số kiến nghị, giải pháp nhằm hoàn thiện

pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam và nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật

về BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ

7 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, nội dung của luận văn gồm 3 chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận về bảo hiểm y tế và pháp luật bảo hiểm y tế Chương 2: Thực trạng pháp luật bảo hiểm y tế và thực tiễn thi hành

pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ

Chương 3: Hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam và nâng cao

hiệu quả thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ

6

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ

PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Khái quát chung về bảo hiểm y tế

1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế

Trong quá trình sinh sống và làm việc, con người khó có thể tránh khỏi những lúc ốm đau, bệnh tật… Khi đó, nhu cầu được chăm sóc, khám chữa bệnh trở nên cấp thiết hơn bao giờ hết Đối với những người có thu nhập cao,

họ có thể sử dụng khoản tiền tiết kiệm của mình để thăm khám, chữa trị bênh Với những người có thu nhập trung bình hoặc thấp, khi rơi không may rơi vào hoàn cảnh như vậy, thu nhập của họ bị giảm do không tham gia lao động được, mặt khác, phải đi vay mượn để trang trải các chi phí chăm sóc sức khỏe và cũng

có những trường hợp vì lý do tài chính mà phải chịu các rủi ro đáng tiếc, thậm chí là phải sống chung với bệnh tật Để khắc phục những khó khăn nói trên, giúp mỗi cá nhân trong xã hội vượt qua những khó khăn, từ những tác động tích cực của bảo hiểm nói chung, cuối thế kỷ XIX, các hoạt động bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe (tiền thân của BHYT) đã bắt đầu xuất hiện

Mô hình BHYT lần đầu tiên xuất hiện ở Đức dưới thời thủ tướng Bismark Đây là mô hình BHYT đầu tiên trên thế giới và nó được hình thành trong mô hình BHXH Ban đầu, hình thức BHYT chỉ áp dụng cho những người lao động trong các trường hợp ốm đau do rủi ro bệnh tật Sau đó, không chỉ áp dụng cho những người lao động trong quan hệ lao động mà mở rộng đối với mọi thành viên trong xã hội Mô hình BHYT của Đức được coi

là biện pháp bảo vệ hữu ích trước những rủi ro về bệnh tật và sau đó lan rộng ra các quốc gia khác

Theo Công ước 102 của Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) thì chăm sóc

số nước coi chăm sóc y tế bao hàm cả BHYT Tuy nhiên, hầu hết các nước đều xác định BHYT là một trong những nội dung quan trọng trong hệ thống ASXH quốc gia

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xác định BHYT có vai trò quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội Trong tuyên bố Alma – Ata năm 1978 “Sức khỏe cho mọi người”, WHO quan niệm “BHYT là loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận dưới góc độ quyền con người” Từ quan niệm của WHO, trên cơ sở tùy thuộc vào điều kiện tình hình của mình mà các quốc gia có cách thực tổ chức thực hiện riêng

Như vậy, trên thế giới quan niệm về tôn chỉ, mục đích của BHYT khá đồng nhất giữa các quốc gia, đều thống nhất ở một vấn đề cơ bản đó là mục đích của BHYT nhằm chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho người dân không vì mục tiêu lợi nhuận Sự khác nhau chủ yếu chỉ ở mô hình tổ chức thực hiện, phạm

vi và mức độ bảo vệ do điều kiện kinh tế, xã hội, lịch sử truyền thống của từng quốc gia quyết định

Theo từ điển Bách khoa Việt Nam, trang 151, “BHYT là loại hình bảo

hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” [20] Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam

thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động

8

Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội

và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật

Theo TS Nguyễn Thị Thanh Hương:

BHYT là một chính sách an sinh xã hội của Nhà nước mang tính bắt buộc đối với mọi người trên cơ sở sự đóng góp theo thu nhập của các thành viên, có sự hỗ trợ của ngân sách nhằm mục đích KCB khi thành viên ốm đau, bệnh tật và không vì mục tiêu lợi nhuận Theo cách tiếp cận này, khái niệm BHYT đảm bảo yếu tố về kinh tế và xã hội Tính xã hội thể hiện ở vai trò của nhà nước trong việc bắt buộc các thành viên tham gia Yếu tố kinh tế thể hiện ở sự tham gia đóng góp của các thành viên trên cơ sở thu nhập nhằm cân đối thu chi quỹ BHYT [21]

Theo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước

tổ chức thực hiện (Điều 1, khoản 1) Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ

có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT

BHYT là một trong những chính sách xã hội của nước ta, là một trong những loại hình được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm trợ giúp các thành viên tham gia chi phí khám chữa bệnh khi họ không may gặp rủi ro, đau ốm cần phải khám, điều trị BHYT có tính chia sẻ cộng đồng sâu

9

sắc, góp phần quan trọng trong việc thực hiện công bằng xã hội, bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân Có thể đưa ra khái niệm về BHYT như

sau: “BHYT là hình thức bảo hiểm nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe không

vì mục đích lợi nhuận và được hình thành trên cơ sở sự đóng góp của người tham gia và do Nhà nước tổ chức thực hiện” Điều này có nghĩa là dù tiếp cận

dưới góc độ nào thì quan niệm về BHYT đều thống nhất ở một vấn đề cơ bản,

đó là mục đích của BHYT là nhằm chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cho người dân

Sự khác nhau chủ yếu chỉ ở mô hình tổ chức thực hiện, phạm vi và mức độ bảo vệ của bảo hiểm y tế tùy thuộc vào điều kiện kinh tế, xã hội và chính sách của từng quốc gia quy định

Về cơ bản, chế độ BHYT tại các quốc gia trên thế giới đều tồn tại dưới hai hình thức BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện Bảo hiểm y tế băt buộc là hình thức BHYT áp dụng bắt buộc đối với một số đối tượng người dân hoặc với toàn dân, tham gia BHYT được xác định là một nghĩa vụ Bảo hiểm y tế

tự nguyện là hình thức BHYT mà người dân thường được tự do trong việc lựa chọn về việc tham gia hay không, mức hưởng bảo hiểm mức đóng, hình thức đóng… Việc tự do lựa chọn của người tham gia trong hình thức BHYT này tùy thuộc vào chính sách bảo hiểm của quốc gia đó

1.1.2 Đặc trưng bảo hiểm y tế

BHYT là một trong những nội dung quan trọng của chính sách an sinh

xã hội Thông qua việc bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho mọi đối tượng thành viên trong xã hội, bảo hiểm y tế góp phần ổn định đời sống xã hội, bảo đảm thực hiện các quyền để con người được an bình

Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy BHYT có một số đặc trưng như sau:

Thứ nhất, BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành

viên trong xã hội BHYT là hình thức tương trợ cộng đồng với mục đích bảo

10

vệ sức khỏe cho nhân dân nên đối tượng tham gia BHYT không bị giới hạn bởi bất cứ tiêu chí nào Tất cả mọi thành viên trong xã hội, dù là người lao động hay không phải người lao động, không phân biệt giới tính, tuổi tác, địa

vị kinh tế - xã hội,… đều có thể tham gia BHYT Đây là đặc điểm khác biệt của BHYT so với bộ phận còn lại của an sinh xã hội Nếu bảo hiểm xã hội, vốn là một nhánh chính của an sinh xã hội có phạm vi đối tượng bảo vệ chỉ là người lao động và thành viên gia đình họ trong một số trường hợp thì BHYT không loại trừ quyền tham gia và hưởng BHYT của bất kỳ ai trong cộng đồng Với tính toàn dân, toàn diện, bảo hiểm y tế hướng đến bảo vệ mọi thành viên trong xã hội khi gặp rủi ro, ốm đau

Thứ hai, mục đích của bảo hiểm y tế là hướng tới việc chăm sóc và bảo

vệ sức khỏe cho mọi người dân, nâng cao chất lượng cuộc sống và thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo và tính cộng đồng sâu sắc Những người tham gia BHYT dù ở hoàn cảnh nào, khi ốm đau bệnh tật đều được hưởng chế độ chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xóa bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ khám chữa bệnh Việc tham gia BHYT góp phần giúp các thành viên trong xã hội tham gia đóng góp một phần thu nhập vào quỹ chung để chăm sóc y tế cho bản thân và các thành viên khác, tăng tính liên kết, chia sẻ cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội Nếu như bảo hiểm xã hội giải quyết được vấn đề thu nhập thông qua khoản trợ cấp (bằng tiền) bù đắp hoặc thay thế cho người lao động thì BHYT lại thực hiện trách nhiệm chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh cho mọi người BHYT không nhằm bù đắp thu nhập cho người hưởng bảo hiểm mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khi bị bệnh tật, ốm đau… trên cơ sở quan hệ bảo hiểm mà họ tham gia Mục đích toàn diện và duy nhất của BHYT là chăm sóc sức khỏe cho mọi đối tượng trong xã hội khi họ không may rơi vào hoàn cảnh khó khăn như ốm đau, bệnh tật

11

BHYT có trách nhiệm chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho những người dân bị ốm đau, bệnh tật… có nhu cầu khám và điều trị Chi phí cho dịch vụ khám chữa bệnh do cơ quan BHYT đảm bảo mà người bệnh không phải chi trả Chi phí này không xác định, phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý và yêu cầu về y tế trong điều trị Đặc trưng này đảm bảo BHYT thực hiện đúng

và đủ vai trò của mình là chăm sóc sức khỏe cộng đồng Hơn nữa, đối tượng BHYT hướng đến không phải là thu nhập hay đảm bảo thu nhập cho người

ốm đau mà chính là sức khỏe của người tham gia BHYT Do đó, BHYT không phải là khoản trợ cấp bằng tiền như các loại hình bảo hiểm khác mà là các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh

Thứ ba, BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ

thuộc vào mức đóng mà phụ thuộc vào rủi ro bệnh tật và phụ thuộc nhiều vào người cung ứng dịch vụ y tế Nếu như các khoản trợ cấp của bảo hiểm xã hội như lương hưu, trợ cấp ốm đau… có thể xác định được tương đối trên cơ sở tiền lương, tiền công hàng tháng đóng bảo hiểm thì trong BHYT các chi phí y

tế rất khó xác định được trước cho người tham gia Sở dĩ như vậy là do chi phí y tế phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý của người tham gia, nhu cầu sử dụng các dịch vụ y tế cho loại bệnh lý đó

Thứ tư, về mức hưởng BHYT: Thông thường với đa số các loại hình

bảo hiểm thì mức hưởng bảo hiểm được xác định trên cơ sở mức đóng góp của người tham gia bảo hiểm (mức đóng góp, thời gian đóng gopsv.v…) Tuy nhiên, đối với BHYT, mức hưởng bảo hiểm lại không phụ thuộc vào mức đóng góp, thời gian đóng góp mà phụ thuộc vào rủi ro bệnh tật và cơ sở cung ứng dịch vụ y tế Hệ thống BHYT từ khi hình thành đã không định hướng theo mức độ rủi ro mà theo nguyên tắc đáp ứng đặc biệt và không chi trả trực tiếp Điều này thể hiện ở chỗ: khi bị ốm đau, người bệnh sẽ được chữa trị với đầy đủ các dịch vụ y tế và thuốc men cần thiết cho đến khi khỏe mạnh trở lại

12

mà không căn cứ vào phương thức bảo hiểm như mức lương của họ hay trước

đó họ đã đóng góp bảo hiểm được bao nhiêu, trong bao lâu

Thứ năm, BHYT là mối quan hệ diễn ra giữa ba bên: bên thực hiện bảo

hiểm, bên tham gia bảo hiểm và cơ sở khám chữa bệnh Do đó, khác với các hình thức bảo hiểm khác (chỉ bao gồm bên tham gia bảo hiểm và bên thực hiện bảo hiểm), việc thực hiện BHYT bao giờ cũng có sự tham gia của bên thứ ba là cơ sở khám chữa bệnh Mối quan hệ này có thể được tóm tắt như sau: người tham gia BHYT đóng phí bảo hiểm cho cơ quan BHYT hay Quỹ BHYT; cơ quan BHYT chịu trách nhiệm thu phí và chi trả chi phí y tế cho cơ

sở khám chữa bệnh; cơ sở khám chữa bệnh thực hiện các dịch vụ y tế cho người có thẻ và thanh toán chi phí với cơ quan BHYT Có thể thấy, quan hệ BHYT vừa là một loại hình dịch vụ bảo hiểm, vừa là một loại hình dịch vụ y

tế Dưới góc độ kinh tế, thị trường các dịch vụ y tế là một thị trường đặc biệt

vì chính người cung cấp dịch vụ quyết định việc mua bán chứ không do người mua quyết định Việc đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh phụ thuộc chủ yếu vào khả năng của cơ quan y tế Do đó để đảm bảo chất lượng BHYT đòi hỏi phải có sự phối hợp, hợp tác hài hòa giữa các chủ thể, đặc biệt là với cơ sở khám chữa bệnh

1.1.3 Vai trò, ý nghĩa bảo hiểm y tế

BHYT có vai trò quan trọng trong đời sống kinh tế, xã hội, chính trị của mỗi quốc gia Đặc biệt trong xu thế hội nhập và phát triển chung, mỗi quốc gia càng nhận thức rõ vai trò của BHYT trong việc đảm bảo công bằng

và phát triển bền vững BHYT không chỉ đóng vai trò quan trọng đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế mà còn là giải pháp hữu hiệu thực hiện chế độ trợ cấp y tế, một trong những bộ phận cấu thành quan trong của

an sinh xã hội

Dưới góc độ xã hội, BHYT là sự cụ thể hóa rõ nét quyền con người

13

trong xã hội, là công cụ góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả và công bằng

xã hội trong chăm sóc sức khỏe Từ việc ghi nhận quyền được bảo vệ và chăm sóc sức khỏe trong các văn bản pháp luật quốc tế, các quốc gia đã quy định trong các văn bản pháp luật quốc gia có giá trị hiệu lực cao như hiến pháp, luật v.v Đây là cơ sơ pháp lý quan trọng để mỗi cá nhân trong cộng đồng thực hiện quyền của mình, đồng thời cũng thể hiện trách nhiệm của nhà nước đối với công dân trong việc bảo đảm quyền được chăm sóc, bảo vệ sức khỏe

BHYT là biện pháp góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân văn xã hội sâu sắc Những người tham gia BHYT dù ở địa vị, hoàn cảnh nào nhưng khi ốm đau đều nhận được sự chăm sóc y tế như nhau, và điều trị theo bệnh - đây là một đặc trưng ưu việt của BHYT Loại hình bảo hiểm này mang tính chất nhân đạo cao cả và được xã hội hóa theo nguyên tắc "số đông bù số ít" Số đông người tham gia để hình thành quỹ và quỹ này được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho một số ít người không may gặp phải rủi ro bệnh tật

Do vậy sự đóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT là cần thiết, theo phương châm "mình vì mọi người, mọi người vì mình" Tính nhân văn của BHYT còn thể hiện ở chỗ mức đóng khi tham gia BHYT là khác nhau, căn cứ trên thu nhập nhưng việc hưởng về nguyên tắc là trên cơ sở mức độ bệnh tật cần điều trị

Thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân trước hết là bảo đảm cho mọi người dân được tiếp cận với những dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản có chất lượng tốt, dựa trên nhu cầu chăm sóc sức khỏe, có chính sách trợ giúp người nghèo được khám chữa bệnh khi ốm đau Công bằng trong chăm sóc sức khỏe được đo bằng những cơ hội tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe có chất lượng tốt, đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân Khi xem xét vấn đề công bằng, không thể bỏ qua yếu tố

14

hiệu quả Một hệ thống y tế công bằng trước hết là hệ thống y tế thực hiện được những yêu cầu chăm sóc sức khỏe của đông đảo nhân dân có hiệu quả nhất và tiết kiệm Ngược lại, một hệ thống y tế hiệu quả trước hết phái đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe của đa số nhân dân

BHYT góp phần làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo,

có điều kiện nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi khám chữa bệnh được thuận lợi hơn Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, được nâng cao tay nghề, tích lũy kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong khám chữa bệnh

Dưới góc độ kinh tế, với vai trò là một bộ phận của hệ thống an sinh

xã hội, pháp luật BHYT còn làm nhiệm vụ điều tiết của cải, giảm khoảng cách giàu nghèo, bất bình đẳng giữa các tầng lớp nhân dân trước những tác động tiêu cực của nền kinh tế thị trường Bằng việc quy định đối tượng tham gia là mọi người dân và quy định mức đóng góp công bằng với tỷ lệ chung, mức hưởng không dựa vào mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ rủi

ro cụ thể đã khiến BHYT đóng vai trò như một công cụ quan trọng đảm bảo công bằng xã hội

BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người tham gia khắc phục những khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật Bởi trong quá trình điều trị bệnh chi phí rất tốn kém ảnh hưởng đến ngân sách gia đình, trong khi đó thu nhập của họ bị giảm đáng kể, thậm chí mất thu nhập Tham gia BHYT là tự hình thành cho bản thân quỹ dự phòng dành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khỏe, đặc biệt đối với người nghèo, người có thu nhập thấp chẳng may mắc bệnh

BHYT góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước Các quốc

15

gia trên thế giới thường có các khoản chi từ ngân sách cho hệ thống y tế Tuy nhiên ở một số nước đặc biệt là các nước đang phát trien khoản chi này thường chưa đáp ứng được nhu cầu của ngành y Hiện nay kinh phí cho y tế được cấu thành từ 4 nguồn chủ yếu là: ngân sách nhà nước, quỹ BHYT, thu một phần viện phí và dịch vụ y tế và tiền đóng góp của các to chức quần chúng, các tổ chức từ thiện và viện trợ quốc tế Trong bốn nguồn trên khi chưa có BHYT thì nguồn do ngân sách nhà nước cấp là chủ yếu Do vậy BHYT ra đời thực sự giảm bớt phần nào gánh nặng cho ngân sách nhà nước, khắc phục sự thiết hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của người dân

Dưới góc độ pháp lý, BHYT là sự thể chế hóa nội dung chính sách

BHYT của quốc gia Với những quy định cụ thể các đối tượng tham gia BHYT, điều kiện hưởng BHYT, chế độ BHYT các cơ quan nhà nước có thẩm quyền, các tổ chức, cá nhân có được sự nhận thức rõ ràng và cụ thể về chế độ BHYT của nhà nước, được hưởng thụ các quyền và thực hiện những nghĩa vụ của họ trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cho người dân

Việc chăm lo bảo vệ sức khỏe là nhiệm vụ của mỗi người, và cũng là nhiệm vụ chung của toàn xã hội Đồng thời để đảm bảo cho mọi người lao động khi ốm đau được khám chữa bệnh một cách thuận tiện, an toàn, chất lượng thì cần có mạng lưới y tế đa dạng, rộng khắp với đội ngũ thầy thuốc giỏi và có hệ thống cơ sở vật chất y tế đầy đủ, tiện nghi v.v Thông qua BHYT, mạng lưới khám chữa bệnh sẽ đảm bảo được theo yêu cầu của người bệnh, tạo điều kiện cho họ được điều trị tốt nhất Sự ra đời BHYT đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp dịch vụ này phải biết rõ chi phí của mỗi lần khám chữa bệnh đã hợp lý chưa, chi phí cho quá trình vận hành bộ máy của khu vực khám chữa bệnh đã đảm bảo chưa, những chi phí

đó phải được hạch toán và được quỹ bảo hiểm trang trải Thông qua tình hình

1.2 Pháp luật bảo hiểm y tế

1.2.1 Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế

Sức khỏe là vốn quý nhất của con người, do vậy việc bảo vệ sức khỏe

là mục tiêu hàng đầu của bất kỳ quốc gia nào, không phân biệt về kinh tế, chính trị Mỗi quốc gia đều coi BHYT là một trong những chính sách xã hội bắt buộc của mình Chính sách này được đưa ra nhằm đảm bảo công bằng và bình đẳng trong bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân Để chính sách BHYT

đi vào cuộc sống, Nhà nước cần phải thể chế hóa nó bằng các văn bản pháp luật Pháp luật là hình thức pháp lý của chính sách BHYT để BHYT có thể đi vào thực tế và phát sinh hiệu quả trong thực tế đời sống Thể chế hóa nội dung chính sách BHYT, nhà nước phải quy định cụ thể các đối tượng tham gia BHYT, điều kiện hưởng BHYT,v.v… để tổ chức thực hiện một cách công bằng, hợp lý Pháp luật về BHYT là phương thức quan trọng nhất để thực hiện BHYT với những quy định, ràng buộc cụ thể về quyền và nghĩa vụ của các bên liên quan

Mặc dù được tiếp cận dưới nhiều góc độ khác nhau nhưng dưới khía cạnh

pháp lý, pháp luật BHYT được hiểu như sau: Pháp luật về BHYT là tổng thể các

quy phạm pháp luật điều chỉnh các quan hệ kinh tế - xã hội phát sinh trong quá trình tham gia, thụ hưởng BHYT theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng, chia sẻ rủi ro dưới sự đảm bảo của Nhà nước vì mục đích an sinh xã hội

17

1.2.2 Nguyên tắc pháp luật bảo hiểm y tế

Nguyên tắc pháp luật BHYT là những nguyên lý, tư tưởng chủ đạo xuyên suốt và chi phối toàn bộ các quy định pháp luật BHYT Nội dung các nguyên tắc pháp luật BHYT thể hiện quan điểm, đường lối của Đảng, Nhà nước về quyền được chăm sóc, bảo vệ sức khỏe và tiến tới mục tiêu thực hiện BHYT cho toàn dân Việc tuân thủ các nguyên tắc của pháp luật BHYT sẽ đảm bảo cho việc thực thi hiệu quả pháp luật BHYT

Đảm bảo quyền tự do lựa chọn cơ sở khám bệnh

Khi người tham gia BHYT xuất hiện nhu cầu cần chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh thì không ai không muốn được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc

y tế tốt nhất Do đó, khi tham gia BHYT, người tham gia bảo hiểm cần phải được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh Mặt khác, người tham gia bảo hiểm có trách nhiệm đóng góp vào quỹ bảo hiểm nên ở một khía cạnh nào đó, họ có quyền được hưởng dịch vụ y tế có chất lượng y tế có chất lượng trên cơ sở nhu cầu cá nhân Bên cạnh đó, với tư cách là một loại hình dịch vụ, BHYT cũng mang yếu tố cạnh tranh Sự cạnh tranh lành mạnh trong BHYT làm tăng

cơ hội lựa chọn cho người tham gia bảo hiểm vì trong thực tế không phải người tham gia bảo hiểm lúc nào cũng đủ khả năng để đánh giá về chất lượng dịch vụ y tế mà mình sử dụng hay lựa chọn nơi phù hợp để tìm kiếm dịch vụ Điều đó càng trở nên khó khăn khi số lượng cơ sở khám chữa bệnh BHYT bị giới hạn Do đó, đảm bảo nguyên tắc tự do lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh là điều phù hợp với thực tế khách quan và nhu cầu phát triển chung của dịch vụ

y tế Tuy nhiên, nguyên tắc này chỉ mang tính tương đối bởi hoạt động BHYT còn chịu sự chi phối vào khả năng cung cấp dịch vụ y tế, sự kết hợp hài hòa giữa yếu tố dịch vụ, kinh tế và xã hội của BHYT

Thực hiện BHYT toàn dân

Cơ sở của nguyên tắc này xuất phát từ sự ra đời và mục đích của an sinh

18

xã hội là vì con người Một hệ thống an sinh xã hội tốt phải là một hệ thống mà

ở đó việc chăm sóc sức khỏe của con người được đảm bảo Công ước số 102 quy phạm tối thiểu về an sinh xã hội ngày 28/6/1952 khẳng định vấn đề chăm sóc y tế là một trong những nội dung quan trọng về quyền hưởng an sinh xã hội của con người Quyền được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe là quyền cơ bản của con người và được pháp luật ở hầu hết các quốc gia xác định là quyền cơ bản của công dân, được ghi nhận ở hầu hết trong hiến pháp các nước

Nội dung của nguyên tắc này thể hiện ở việc không giới hạn phạm vi đối tượng áp dụng, mọi người đều có quyền tham gia BHYT dưới các hình thức khác nhau Chẳng hạn với một số đối tượng đặc biệt (người nghèo, hộ nghèo, người có hoàn cảnh khó khăn…), Nhà nước thực hiện chế độ bao cấp nhằm đảm bảo quyền được chăm sóc sức khỏe cho họ Thực hiện BHYT toàn dân, chính là tăng cường vai trò của Nhà nước trong điều tiết vĩ mô về BHYT, phát triển các thiết chế để cộng đồng tham gia vào việc cung ứng dịch vụ và tài chính chăm sóc sức khỏe, mở rộng các loại hình dịch vụ y tế… Đảm bảo thực hiện nguyên tắc này là đảm bảo quyền cơ bản cho mọi công dân, không

có phân biệt theo bất kỳ tiêu chí nào, là động lực mà các nước đều hướng tới

Mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý và nhóm đối tượng

Đây là nguyên tắc đặc thù, thể hiện bản chất xã hội của BHYT Ốm đau, bệnh tật là sự kiện không ai có thể lường trước được Nhưng khi xảy ra

sự kiện đó, người bệnh không chỉ có nhu cầu được chăm sóc sức khỏe mà còn

có nhu cầu chia sẻ về tài chính Về nguyên tắc, khi bệnh nhân tham gia BHYT thì BHYT phải thanh toán toàn bộ chi phí điều trị và sự không có sự phân biệt giữa các đối tượng BHYT Mức đóng được xác định trên cơ sở mức thu nhập (tiền lương, tiền công), mức hưởng phụ thuộc vào mức độ bệnh lý và nhóm đối tượng Bởi bản chất của BHYT là “lấy số đông bù số ít” nên việc xác định mức hưởng phải căn cứ vào tình trạng bệnh lý Hơn nữa, vì BHYT thực hiện

19

theo nguyên tắc BHYT toàn dân nên giữa các nhóm đối tượng tham gia rất khác nhau về điều kiện kinh tế và mức thu nhập, trong đó một số nhóm đối tượng lại cần có sự ưu tiên đặc biệt như người nghèo v.v… nên mức hưởng BHYT còn được xác định theo từng nhóm đối tượng

Đảm bảo hài hòa mối quan hệ giữa các bên trong quan hệ BHYT

BHYT là quan hệ diễn ra giữa ba bên: người tham gia BHYT, cơ quan thực hiện BHYT và cơ sở khám chữa bệnh Trong đó, người tham gia bảo hiểm là đối tượng trực tiếp tham gia tạo lập nên nguồn tài chính cho chính mình hoặc người khác được thụ hưởng các lợi ích khi có sự kiện pháp lý phát sinh Cơ quan thực hiện BHYT và cơ sở khám chữa bệnh là người cung cấp các dịch vụ cần thiết đảm bảo nhu cầu của người tham gia bảo hiểm khi họ

ốm đau, bệnh tật Mỗi bên trong quan hệ BHYT đều có quyền và trách nhiệm

cụ thể song giữa chúng lại có mối liên hệ mật thiết với nhau Do đó, việc đảm bảo sự hài hòa giữa các bên trong quan hệ BHYT là nguyên tắc, ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả, tác dụng của BHYT

Việc đảm bảo hài hòa mối quan hệ giữa các bên trong BHYT có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ cho người có thẻ BHYT Mặc

dù, hưởng BHYT được xác định theo nhu cầu bệnh lý nhưng trên thực tế việc cung cấp dịch vụ như thế nào còn phụ thuộc vào khả năng của cơ sở KCB Điều này cũng đồng nghĩa với việc người bệnh không thể đòi hỏi mức hưởng như nhau khi mắc bệnh như nhau mà còn phụ thuộc vào trình độ, trang thiết

bị, phương tiện… của cơ sở KCB mà đối tượng chữa trị Cụ thể hóa nguyên tắc này, pháp luật BHYT ở hầu hết các nước trên thế giới đều quy định chi tiết quyền và nghĩa vụ của các bên trong quan hệ bảo hiểm

1.2.3 Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế

BHYT là một trong những nội dung quan trọng trong chính sách ASXH ở các quốc gia Tủy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội mà mỗi quốc gia lại quy định

20

những chính sách khác nhau về BHYT, song nhìn chung pháp luật về BHYT thường bao gồm những nội dung sau:

Đối tượng tham gia BHYT được hiểu là cá nhân tham gia đóng phí

BHYT hoặc được chủ thể khác đóng phí BHYT để hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo BHYT khi không may bị ốm đau, bệnh tật Bất kỳ ai có nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khỏe đều có quyền tham gia BHYT Căn cứ vào loại hình BHYT, có đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, có đối tượng tham gia BHYT tự nguyện Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được hiểu là cá nhân có nghĩa vụ phải tham gia đóng phí BHYT hoặc được các chủ thể khác đóng phí BHYT để hưởng các chế độ về BHYT theo quy định của pháp luật Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện là các cá nhân tự nguyện tham gia, lựa chọn mức phí đóng để hưởng các chế độ về BHYT Tùy thuộc vào hệ thống pháp luật của mỗi quốc gia mà đối tượng tham gia BHYT được quy định theo từng nhóm nhất định

Chế đô BHYT được tạo thành bởi các yếu tố điều kiện hưởng BHYT và

phạm vi hưởng BHYT

Điều kiện hưởng BHYT là tập hợp các quy định của pháp luật, làm cơ

sở pháp lý để người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi bảo hiểm Để được hưởng BHYT, người tham gia bảo hiểm phải đảm bảo đủ các điều kiện theo quy định của pháp luật Do vậy, không phải mọi người tham gia BHYT đều được hưởng các dịch vụ chăm sóc, khám chữa bệnh mà việc thụ hưởng này còn phụ thuộc vào việc đáp ứng các điều kiện hưởng cụ thể Điều kiện hưởng BHYT là việc đóng góp BHYT và thẻ BHYT

Phạm vi hưởng BHYT là quyền lợi về BHYT mà người tham gia BHYT

được hưởng khi có các điều kiện BHYT phát sinh

Phương thức thanh toán: Để đảm bảo quyền lợi tối đa cho người tham

gia BHYTTN, các quốc gia đã đưa ra nhiều phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh khác nhau nhưng về cơ bản có 3 phương thức sau:

21

* Phương thức thanh toán theo định suất: thanh toán theo định suất là

phương thức thanh toán qua đó người cung cấp dịch vụ nhận được một khoản tiền cố định cho mỗi người đăng kí khám chữa bệnh tại đó, trong một khoảng thời gian nhất định mà không tính đến số lượng dịch vụ y tế sẽ cung cấp

* Thanh toán theo chi phí dịch vụ: thanh toán theo dịch vụ là phương

thức thanh toán mà người cung cấp dịch vụ được thanh toán cho mỗi hoạt động khám chữa bệnh và sản phẩm họ đã cung cấp Phương thức thanh toán này khuyến khích chất lượng dịch vụ y tế trong môi trường có tính cạnh tranh cao nhưng lại tốn kém chi phí quản lý do quy trình quản lý khá phức tạp nhằm hạn chế sự lạm dụng

* Thanh toán theo trường hợp bệnh: thanh toán theo trường hợp bệnh

là phương thức thanh toán cho người cung cấp dịch vụ căn cứ theo các tiêu chuẩn điều trị bệnh

Quỹ BHYT là quỹ tiền tệ tập trung từ sự đóng góp của những người

tham gia để chi trả cho người được hưởng BHYT khi có điều kiện BHYT phát sinh Quỹ BHYT chủ yếu được hình thành trên cơ sở sự đóng góp của người tham gia BHYT Ngoài ra, quỹ BHYT còn hình thành trên cơ sở các nguồn thu hợp pháp khác như tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ; sự viện trợ, tài trợ của các to chức, cá nhân trong và ngoài nước v.v

Quỹ BHYT thường được sử dụng để: thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT; chi phí quản lý; đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT; chi dự trữ, dự phòng lao động lớn; chi dự phòng hạn chế tổn thất v.v Như vậy các khoản chi của quỹ là rất lớn, cho nên để duy trì sự on định của quỹ thì việc điều hành hoạt động quỹ BHYT cần phải dựa trên cơ sở đảm bảo y tế về mặt thu chi Điều đó có nghĩa, ngoài việc thực hiện thu BHYT một cách hiệu quả thì việc thực hiện chi tiêu của quỹ cũng cần phải tiến hành một cách nghiêm ngặt để đạt hiệu quả cao trong sử dụng quỹ

22

1.3 Pháp luật bảo hiểm y tế của một số nước trên thế giới và gợi

mở cho Việt Nam

1.3.1 Pháp luật bảo hiểm y tế của Đức

Đức là quốc gia khởi nguồn cho mô hình Bảo hiểm y tế, hình thành từ nguồn tài chính đóng góp và đã có những thành công nhất định trong lĩnh vực BHYT.Ở Đức, BHYT bắt buộc áp dụng đối với hầu hết người dân: Người làm công ăn lương có mức thu nhập dưới ngưỡng quy định và người thân của họ (vợ hoặc chồng và con cái của họ dưới 18 tuổi tự động được hưởng bảo hiểm

mà không phải đóng góp gì thêm); Sinh viên; người được đào tạo nghề; người

về hưu; người khuyết tật; người thất nghiệp đang nhận trợ cấp; nông dân; nghệ sỹ… và các đối tượng khác [48] Có thể thấy, mặc dù Đức có dân số khá đông nhưng do đối tượng bắt buộc tham gia BHYT được quy định trong luật rộng nên hầu hết người dân Đức đều tham gia BHYT bắt buộc

Ngoài ra pháp luật BHYT của Đức cũng quy định hình thức tham gia BHYT tự nguyện đối với những người có mức thu nhập trên ngưỡng quy định Theo đó, những người này có thể tự do lựa chọn việc tham gia BHYT theo luật định hoặc một loại hình BHYT tư nhân bất kỳ (là loại BHYT thương mại, còn BHYT theo luật định là loại BHYT phi lợi nhuận)

Như vậy ở Đức, BHYT theo luật định là hình thức bảo hiểm được áp dụng đối với hầu hết thành phần trong xã hội, hoạt động theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng Trong BHYT theo luật định song song tồn tại hai hình thức BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện, trong đó BHYT bắt buộc được coi

là trụ cột, nòng cốt của hệ thống BHYT

Để đảm bảo thực hiện chế độ BHYT, Đức thiết lập các quỹ BHYT theo tiêu chí nghề nghiệp - xã hội, do các cơ quan tự quản theo luật công Đây là một đặc thù trong luật tổ chức Nhà nước Đức, vai trò của Nhà nước chỉ giới hạn trong việc lập pháp, giám sát và pháp lý Cơ quan cao nhất của BHYT là

23

Hội đồng Quản lý quỹ BHYT Đây là tổ chức tự quản, được bầu theo nhiệm

kỳ 6 năm với các thành viên là những người đại diện cho người lao động, người sử dụng lao động, cơ quan BHYT… Việc cân đối thu chi được giải quyết linh hoạt trong mối tương quan với mức đóng của người tham gia Trong trường hợp quỹ BHYT có kết dư, năm sau quỹ đó phải giảm mức đóng, ngược lại nếu trong năm bội chi, các quỹ đó có quyền tăng mức phí cho phù hợp cân đối thu chi Ngoài ra, luật cho phép các quỹ BHYT được lập quỹ dự phòng với mức quy định không vượt quá phạm vi chi trong một tháng và tối thiểu phải đủ chi trong một tuần Các quỹ BHYT được trích 5% tổng thu để lập quy chi quản lý hành chính Tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT chỉ được gửi ngân hàng, mua công trái, không được đầu tư vào lĩnh vực khác

1.3.2 Pháp luật bảo hiểm y tế của Nhật Bản

Nhật Bản là quốc gia có hệ thống pháp luật về BHYT từ rất sớm và có

bề dày phát triển Luật BHYT bắt buộc của Nhật Bản ban hành năm 1922, là quốc gia châu á đầu tiên ban hành luật BHYT bắt buộc Tiếp theo đó năm

1938 ban hành Luật BHYT quốc gia, năm 1939 ban hành Luật BHYT cho người lao động, Luật BHYT cho ngư dân và đến năm 1961, Nhật Bản thực hiện BHYT cho toàn dân Đối tượng tham gia BHYT theo quy định của pháp luật Nhật Bản rất rộng, bao gồm những người làm công ăn lương, lao động tự do, nông dân và người không có nghề nghiệp Tuy nhiên, pháp luật BHYT có những quy định phù hợp dành riêng cho từng đối tượng BHYT cho người lao động được thực hiện theo nơi làm việc BHYT quốc gia được thực hiện theo vị trí địa lý

Ở Nhật Bản, nguồn quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và tài trợ của Nhà nước Trách nhiệm đóng BHYT được thực hiện theo nguyên tắc mức phí đóng BHYT được chia đều, người lao động đóng 50%, chủ sử dụng lao động đóng 50% [49] Luật

Luật BHYT Nhật Bản quy định bệnh nhân BHYT phải thực hiện trách nhiệm cùng chi trả Quy định này nhằm tăng thêm chi phí cho quỹ BHYT đồng thời hạn chế sự lạm dụng quỹ từ phía người thụ hưởng Mức cùng chi trả phụ thuộc vào đối tượng hoặc nhóm đối tượng, cụ thể: người lao động tự

do trả 30%, công chức trả 20%, người lao động hưởng lương trả 10% chi phí khám chữa bệnh [49]

1.3.3 Pháp luật bảo hiểm y tế của Hàn Quốc

Ở Hàn Quốc, Luật BHYT có hiệu lực vào tháng 12 năm 1963 Đến tháng 12 năm 1976, Luật BHYT đã được sửa đổi gần như hoàn toàn Sau khi luật BHYT được sửa đổi và áp dụng năm 1976, đối tượng tham gia BHYT được mở rộng nhanh chóng Nếu như năm 1977 chỉ triển khai đến các công

ty, hang lớn có từ 500 công nhân trở lên thì đến năm 1988 đã mở rộng đến các công ty nhỏ và bước đầu thí điểm đến những người lao động tự do, sau đó không ngừng mở rộng thêm các đối tượng Đến năm 1989, Hàn Quốc đạt độ

bao phủ toàn dân với gần 100% người Hàn Quốc có thẻ BHYT [38]

Mức đóng BHYT là việc các cá nhân tham gia bảo hiểm đóng phí BHYT

dựa trên mức thu nhập của họ.Ở Hàn Quốc, Luật BHYT bắt buộc toàn dân được ban hành năm 1977 Mức đóng BHYT tính theo thu nhập hoặc tài sản cố định Thông thường người lao động đóng 2- 8% thu nhập; công chức đóng 4,2% thu nhập, Chính phủ cùng nộp 4,2% Còn đối với lao động tự do, mức đóng được tính theo mức xếp loại thu nhập hoặc tài sản cố định Ngân sách Nhà nước hỗ trợ 30% mức phí nhằm mục đích đảm bảo chi phí quản lý [49]

25

Luật BHYT Hàn Quốc quy định chế độ cùng chi trả khi đi khám chữa bệnh Mức cùng chi trả là 20% đối với điều trị nội trú; từ 40 – 55% đối với khám chữa bệnh ngoại trú [49] Quyền lợi BHYT bị hạn chế đối với phần lớn các dịch

vụ kỹ thuật mới, chi phí cao như chụp cắt lớp, siêu âm, liệu pháp hoá học điều trị ung thư Đối với các loại dịch vụ này, bệnh nhân phải tự trả theo giá thị trường

Luật BHYT Hàn Quốc rất coi trọng việc kiểm duyệt chi phí khám chữa bệnh, quyết định tính hợp lý của các dịch vụ y tế nhằm ngăn chặn những thanh toán bất hợp lý và kiểm soát những chỉ định không cần thiết hoặc vượt quá mức quy định, xác định mức thanh toán hợp lý với cơ sở khám chữa bệnh Luật BHYT Hàn Quốc giao quyền kiểm duyệt chi phí khám chữa bệnh cho cơ quan giám định BHYT Cơ quan này thực hiện đánh giá các dịch vụ đã cung cấp cho bệnh nhân thông qua việc so sánh dịch vụ y tế do cơ sở khám chữa bệnh đã thực hiện với các chuẩn mực, quy định hoặc hướng dẫn để xác định xem nhà cung cấp dịch vụ đã thực hiện được ở mức tối ưu và với phương pháp hiệu quả chi phí tốt nhất chưa Cơ sở để kiểm tra, bao gồm các chuẩn khám chữa bệnh đã được quy trong luật, các chuẩn để tính giá dịch vụ

y tế, giá thuốc theo thông báo của Bộ Y tế và Phúc lợi

1.3.4 Những gợi mở cho pháp luật BHYT Việt Nam từ pháp luật BHYT của các nước

Việc học tập kinh nghiệm của các nước trong việc thực hiện chính sách BHYT có ý nghĩa rất quan trọng, giúp Việt Nam có thể học tập những bài học

mà hệ thống BHYT của các nước đã trải qua, từ đó vận dụng vào thực tiễn thi hành pháp luật ở Việt Nam

Đức là quốc gia đầu tiên ban hành Luật BHYT và đã có những thành công nhất định Việc thực hiện BHYT toàn dân cần xác định vai trò quan trọng, nòng cốt của BHYT bắt buộc Ở Đức, các đối tượng bắt buộc tham gia BHYT được pháp luật quy định khá rộng Ban đầu những người làm công ăn

26

lương, sau đó mở rộng ra những đối tượng khác sinh viên; người được đào tạo nghề; người về hưu; người khuyết tật …

Nhật Bản cũng là một trong những quốc gia đã thực hiện chế độ BHYT

toàn dân Bài học kinh nghiệm về BHYT ở Nhật Bản cho thấy đối tượng tham

gia BHYT theo quy định của pháp luật Nhật Bản rất rộng, bao gồm những người làm công ăn lương, lao động tự do, nông dân và người không có nghề nghiệp Tuy nhiên, pháp luật BHYT có những quy định phù hợp dành riêng cho từng đối tượng

Hàn Quốc là một trong những quốc gia triển khai sớm BHYT toàn dân Hàn Quốc đã kiên trì thực hiện một lộ trình chiến lược 12 năm để đưa tất cả các nhóm dân cư vào diện bao phủ và hiện đã đạt được BHYT toàn dân Thực hiện chính sách BHYT toàn dân, Chính phủ Hàn Quốc có điều kiện bao cấp y

tế tốt hơn cho diện đối tượng dễ bị tổn thương Chính phủ hiện có chương trình hỗ trợ y tế cho người nghèo với nguồn tài chính từ nguồn thuế thu hàng năm và do cơ quan quốc gia quản lý, người hưởng lợi không phải đóng góp

Áp dụng vào điều kiện ở Việt Nam, chúng ta có thể nhận thấy rằng việc triển khai, thực hiện BHYT đối với mọi đối tượng trong xã hội không là một việc dễ dàng mà cần có quá trình chuẩn bị lâu dài, kỹ lưỡng, đó là:

Thứ nhất, phải huy động được sức mạnh của cả hệ thống chính trị trong

công tác chỉ đạo và tổ chức thực hiện Xây dựng lộ trình cho từng nhóm đối tượng trong xã hội Đổi mới chính sách tài chính y tế, bảo đảm ngân sách đóng BHYT cho nhóm đối tượng chính sách và những người yếu thế trong xã hội Huy động mọi nguồn lực, đảm bảo cung ứng đủ các dịch vụ cho người dân

Thứ hai, tăng cường công tác tuyên truyền, phổ biến, giảo dục pháp

luật nhằm nâng cao nhận thức của người dân, hiểu được tầm quan trọng của việc tham gia BHYT, giúp họ có thể hiểu được quyền lợi cũng như nghĩa vụ của mình Đồng thời, phải xây dựng chế tài xử lý đối với những hành vi trốn tránh tham gia BHYT

27

Thứ ba, đó là phải nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT như đa dạng hóa

chế độ hưởng BHYT; xây dựng, triển khai chương trình đảm bảo chất lượng KCB; tiêu chuẩn chất lượng đối với các cơ sở KCB BHYT Tăng cường đầu

tư và nâng cao hiệu quả KCB tại tuyến y tế cơ sở Tổ chức mua và thanh toán dịch vụ y tế nhằm mang lại hiệu quả tốt nhất về dịch vụ y tế với chi phí thấp nhất Nước ta chưa có khái niệm mua dịch vụ y tế do vậy thiếu động lực cho việc các cơ sở y tế của cạnh tranh nâng cao chất lượng dịch vụ đồng thời giảm giá thành dịch vụ

Để thực hiện lộ trình BHYT toàn dân, cần quy định đối tượng những người lao động thuộc khu vực phi chính thức tham gia BHYT bắt buộc Đồng thời, cần phải quy định hợp lý về mức đóng, mức hỗ trợ của Nhà nước, đảm bảo cho mọi đối tượng trong xã hội đều được tham gia BHYT, đặc biệt với một số đối tượng như người nghèo, hộ nghèo, người có hoàn cảnh khó khăn…

28

Tiểu kết Chương 1

“BHYT là hình thức bảo hiểm nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe không vì mục đích lợi nhuận và được hình thành trên cơ sở sự đóng góp của người tham gia và do Nhà nước tổ chức thực hiện” Điều này có nghĩa là dù tiếp cận dưới góc độ nào thì quan niệm về BHYT đều thống nhất ở một vấn

đề cơ bản, đó là mục đích của BHYT là nhằm chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cho người dân Chương 1 của luận văn tập trung nghiên cứu cơ sở lý luận về BHYT bao gồm khái niệm, đặc trưng và làm rõ được vai trò, ý nghĩa của BHYT dưới nhiều góc độ: xã hội, kinh tế và pháp lý Trên cơ sở khái quát chung về BHYT, luận văn nghiên cứu một số vấn đề lý luận về khái niệm, nguyên tắc và nội dung của pháp luật BHYT Đồng thời, nghiên cứu pháp luật BHYT của một số nước trên thế giới để từ đó có những gợi mở, bài học kinh nghiệm cho thực tiễn áp dụng pháp luật BHYT ở Việt Nam

Kết quả nghiên cứu của Chương 1 sẽ trở thành căn cứ để đánh giá thực trạng thi hành pháp luật BHYT và thực tiễn thi hành pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ tại Chương 2

29

Chương 2 THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

VÀ THỰC TIỄN THI HÀNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH PHÚ THỌ

2.1 Thực trạng pháp luật bảo hiểm y tế

2.1.1 Về đối tượng tham gia bao hiểm y tế và phạm vi hưởng

Đối tượng tham gia BHYT là những người tham gia và được thụ hưởng BHYT, hay nói cách khác là cá nhân tham gia đóng phí BHYT hoặc được các chủ thể khác đóng phí BHYT để hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo chế độ BHYT khi gặp phải rủi ro ốm đau, bệnh tật

Đối tượng tham gia BHYT được quy định cụ thể trong Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, được sửa đổi bổ sung năm 2014, trong đó đối tượng tham gia BHYT được quy định gồm 5 nhóm như sau:

Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động) (mức đóng tối đa bằng 6% tiền lương tháng, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3);

Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật (mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3)

Theo đó, hằng tháng, người sử dụng lao động đóng BHYT cho người lao động và trích tiền đóng BHYT từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT Riêng đối với các doanh nghiệp thuộc lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo

30

tháng thì định kỳ 3 tháng hoặc 6 tháng một lần, người sử dụng lao động đóng BHYT cho người lao động và trích tiền đóng BHYT từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT

Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng (mức đóng tối đa bằng 6% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động);

Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng; Cán bộ

xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng (mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở);

Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp (mức đóng tối đa bằng 6% tiền trợ cấp thất nghiệp);

Hằng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng BHYT cho những đối tượng này vào quỹ BHYT

Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng, bao gồm:

Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ

sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế

độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an (mức đóng tối đa bằng 6% tiền lương tháng đối với người hưởng lương, tối đa bằng 6% mức lương cơ sở đối với người hưởng sinh hoạt phí);

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; Người có công với

31

cách mạng, cựu chiến binh; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ cha đẻ, mẹ

đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; Thân nhân của học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; Người đã hiến bộ phận

cơ thể người theo quy định của pháp luật; Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam (mức lương tối đa bằng 6% mức lương cơ sở)

Hằng quý, ngân sách Nhà nước chuyển số tiền đóng, hỗ trợ đóng BHYT… vào quỹ BHYT, trừ đối với đối tượng người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách Nhà nước Việt Nam thì hằng quý, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng BHYT vào quỹ BHYT

Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm: Người

thuộc hộ gia đình cận nghèo; Học sinh, sinh viên Mức đóng của nhóm đối tượng này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở do đối tượng tự đóng và được ngân sách Nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng Hằng quý, ngân sách Nhà nước chuyển số tiền hỗ trợ đóng BHYT vào quỹ BHYT

Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm: những người thuộc hộ

gia đình, trừ đối tượng đã tham gia BHYT thuộc các nhóm kể trên Mức đóng của nhóm đối tượng này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do đối tượng đóng theo hộ gia đình Theo đó, định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12

5 Điều 12, khoản 3 Điều 13, khoản 6 Điều 15 Luật Bảo hiểm y tế thì tất cả các thành viên thuộc hộ gia đình tham gia BHYT cùng một thời điểm theo phương thức thông qua đại diện hộ gia đình thì mới được phát thẻ BHYT (trừ các đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2, khoản 3 và khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế) Trong quá trình thực hiện, phát sinh bất cập đó là khi một hoặc một

số thành viên trong hộ gia đình không tham gia BHYT thì những thành viên còn lại dù muốn tham gia BHYT cũng không được tham gia

Luật chưa bổ sung được nhóm người lao động là người nước ngoài, làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ 03 tháng trở lên và được trả lương tại Việt Nam thì tham gia BHYT vào nhóm do người lao động và người

sử dụng lao động đóng Việc thực hiện bắt buộc đối với nhóm đối tượng là người lao động nước ngoài, làm việc tại Việt Nam nhưng hưởng lương tại nước ngoài tham gia BHYT, người nước ngoài đang sinh sống và kết hôn người Việt Nam rất khó thực hiện, khó quản lý và chưa có cơ sở pháp lý để bắt buộc tham gia BHYT đối với nhóm đối tượng này

Đối với nhóm do NSNN đóng, chưa bổ sung được các đối tượng sau: Người nhiễm HIV/AIDS theo quy định tại Quyết định số 2188/QĐ-TTg ngày 15/11/2016 của Thủ tướng Chính Phủ Bởi vì, chương tình điều trị thuốc kháng vi rút HIV (ARV) được các chương trình dự án quốc tế hỗ trợ toàn diện

33

từ năm 2004 Do vậy, khi các nguồn viện trợ quốc tế chấm dứt sau năm 2017, chương trình điều trị ARV cần phải chuyển đổi từ cơ chế hỗ trợ của dự án sang quỹ BHYT Trong quá trình chuyển đổi này, người nhiễm HIV vẫn cần phải được đảm bảo điều trị liên tục, tránh gián đoạn điều trị dẫn tới kháng thuốc và phải chuyển sang các phác đồ cho chi phí cao hơn từ 3-4 lần Để đảm bảo an sinh xã hội, tính nhân văn và cam kết của Chính phủ trong việc đảm bảo nguồn lực cho điều trị ARV, Thủ tướng Chính Phủ đã ban hành Quyết định số 2188/QĐ-TTg ngày 15/11/2016 giao cho UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có trách nhiệm bố trí các nguồn kinh phí mua thẻ BHYT cho người nhiễm HIV để đảm bảo 100% người nhiễm HIV có thẻ BHYT Do vậy, việc bổ sung nhóm đối tượng này vào nhóm NSNN đóng

là hết sức cần thiết

Theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế, người từ

đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của pháp luật về BHXH là do cơ quan BHXH đóng Tuy nhiên, theo quy định tại điều

84 Luật BHXH năm 2014 thì Quỹ BHXH chỉ đóng BHYT cho người đang hưởng lương hưu hoặc nghỉ việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hàng tháng hoặc nghỉ việc hưởng trơ cấp thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con hoặc nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau đối với người lao động bị mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành, không quy định quỹ BHXH đóng BHYT cho người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng Vì vậy, để phù hợp với Luật BHXH năm 2014, nên chuyển đối tượng này về nhóm do NSNN đóng

Về phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT

Căn cứ Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, đã được sửa đổi bổ sung năm 2014, người tham gia BHYT khi đủ điều kiện hưởng được quỹ BHYT chi trả những chi phí:

34

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với một số đối tượng trong trường hợp cấp cứu hoặc khi điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật

Không phải mọi trường hợp khám chữa bệnh đều thuộc phạm vi chi trả của BHYT Quy định này đảm bảo công bằng cho người tham gia và ổn định tài chính BHYT Cụ thể, theo qui định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, đã được sửa đổi bổ sung năm 2014, BHYT từ chối thanh toán các chi phí sau:

- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả;

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;

- Khám sức khỏe;

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác;

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học