ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ NHỒI máu não cấp DO tắc MẠCH lớn BẰNG DỤNG cụ cơ học THÌ đầu tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐẶT VẤN ĐỀVới khẩu hiệu “thời gian là não”, việc điều trị thiếu máu não cục bộhay nhồi máu mão NMN cấp tính là nhanh chóng tái thông mạch máu bị tắcnghẽn do huyết khối, nhằm cứu nhu mô n

PHAN NGỌC NHU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC MẠCH LỚN

PHAN NGỌC NHU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC MẠCH LỚN

BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC THÌ ĐẦU

TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS MAI DUY TÔN

2 TS TRẦN ANH TUẤN

HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN

tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu trường đại học Y Hà Nội, khoa cấpcứu A9 bệnh viện Bạch Mai đã hết sức quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiệnthuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy trong hội đồng chấm luận văn tốtnghiệp và hội đồng bảo vệ đề cương, các thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quýbáu để cho em hoàn thành luận văn này

Xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS.TS Mai Duy Tôn và TS.Trần Anh Tuấn, là những người thầy trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ

em trong suốt quá trình học tập, hoàn thành luận văn

Xin chân thành cám ơn Ban giám đốc, lãnh đạo các khoa phòng banBệnh viện Đa khoa tỉnh Phú thọ và đồng nghiệp đã hết lòng ủng hộ, giúp đỡ,động viên, khuyến khích tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thànhbản luận văn này

Xin bày tỏ lòng cảm ơn tới của các thành viên trong gia đình, bố, mẹ,

vợ con, anh em bạn bè đã luôn quan tâm, cổ vũ, động viên và tạo mọi điềukiện vật chất, tinh thần, thời gian trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2017

Phan Ngọc Nhu

Tôi là Phan Ngọc Nhu, học viên cao học khóa XXIV Trường đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan:

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa các thầy PGS.TS Mai Duy Tôn và TS Trần Anh Tuấn

1 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2017

Phan Ngọc Nhu

Phần viết tắt Phần viết đủ

ASPECTS Alberta Stroke Program Early CT Score

CLVT Chụp cắt lớp vi tính

CTA Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não

DSA Chụp mạch số hóa xóa nền

HI Hemorrhagic infarction

MRA Chụp cộng hưởng từ mạch máu não

mRS Thang điểm tàn tật Rankin sửa đổi

TICI Thrombolysis in cerebral infarction

THKTM Tiêu huyết khối tính mạch

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Những đặc điểm chính về giải phẫu 3

1.2 Đại cương về nhồi máu não 5

1.2.1 Định nghĩa nhồi máu não 5

1.2.2 Sinh lý bệnh trong quá trình thiếu máu não cục bộ 5

1.2.3 Chẩn đoán nhồi máu não 7

1.2.4 Các biện pháp điều trị tái thông mạch trong nhồi máu não 13

1.3 Điều trị can thiệp mạch thì đầu bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn 16

1.3.1 Các chỉ định và chống chỉ định điều trị can thiệp nội mạch bằng dụng cụ cơ học 16

1.3.2 Các dụng cụ sử dụng trong can thiệp nội mạch lấy huyết khối cơ học 17 1.3.3 Các thử nghiệm và nghiên cứu về lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trên bệnh nhân thiếu máu cục bộ do tắc mạch lớn 20

1.3.4 Ảnh hưởng của các yếu tố đến kết cục lâm sàng sau 3 tháng 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24

2.2.2 Các tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2.3 Chẩn đoán nhồi máu não 25

2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học 25

2.3 Phương pháp và trang thiết bị nghiên cứu 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.3.2 Cỡ mẫu 27

2.3.3 Kỹ thuật thu thập thông tin 27

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 29

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu 32

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới 32

3.1.2 Thời gian từ khởi phát đột quỵ não đến lúc vào viện, từ khởi phát đột quỵ não đến điều trị và thời gian can thiệp 33

3.1.3 Vị trí động mạch tắc 34

3.1.4 Các loại dụng cụ can thiệp lấy huyết khối 34

3.2 Kết quả điều trị 35

3.2.1 Điểm NIHSS ở các thời điểm điều trị 35

3.2.2 Kết quả tái thông mạch sau can thiệp 36

3.2.3 Kết quả phục hồi chức năng thần kinh sau 3 tháng 37

3.2.4 Biến chứng chảy máu nội sọ 37

3.3 Liên quan của một số yếu tố đến kết quả điều trị 38

3.3.1 Ảnh hưởng của tuổi đến kết cục tốt sau 3 tháng 38

3.3.2 Ảnh hưởng của thời gian khởi phát đến lúc nhập viện đến kết cục tốt sau 3 tháng 39

3.3.3 Ảnh hưởng của thời gian can thiệp (từ khi chọc động mạch đến khi tái thông) đến kết cục sau 3 tháng 39

3.3.4 Ảnh hưởng của điểm NIHSS ban đầu đến kết cục tốt sau 3 tháng40 3.3.5 Ảnh hưởng của mức độ tái thông mạch đến kết cục tốt sau 3 tháng 40

3.3.6 Ảnh hưởng của vị trí tắc mạch não trước điều trị đến kết cục tốt sau 3 tháng 41

3.3.7 Ảnh hưởng của điểm ASPECT đến kết cục sau 3 tháng 41

3.3.8 Ảnh hưởng của biến chứng chảy máu lên kết cục tốt sau 3 tháng 42

3.3.9 Liên quan của các yếu tố tiền sử bệnh tật đến kết cục tốt sau 3 tháng 42

3.3.10 Liên quan của các triệu chứng khi nhập viện đến kết cục tốt sau 3 tháng 43

3.3.11 Mô hình hồi quy logistic dự đoán yếu tố liên quan đến kết cục tốt sau 3 tháng 44

4.1.1 Tuổi và giới 45

4.1.2 Thời gian từ khởi phát cơn đột quỵ não đến lúc vào khoa cấp cứu, từ khởi phát đột quỵ đến lúc điều trị can thiệp mạch và thời gian can thiệp 46

4.1.3 Vị trí mạch máu bị tắc 48

4.1.4 Các loại dụng cụ can thiệp mạch lấy huyết khối 50

4.2 Kết quả can thiệp lấy huyết khối 51

4.2.1 Thay đổi điểm NIHSS lúc nhập viện và 24 giờ sau can thiệp 51

4.2.2 Kết quả tái thông mạch máu sau điều trị can thiệp mạch lấy huyết khối .53 4.2.3.Kết quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng 55

4.2.4 Biến chứng chảy máu trong sọ 57

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng tốt sau ba tháng 60

KẾT LUẬN 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Thời gian từ khởi phát đột quỵ não đến lúc vào viện, từ khởi phát

đột quỵ não đến điều trị và thời gian can thiệp 33

Bảng 3.2 Vị trí động mạch tắc 34

Bảng 3.3 Các loại dụng cụ lấy huyết khối 34

Bảng 3.4 Điểm NIHSS ở các thời điểm điều trị 35

Bảng 3.5 Tỷ lệ thay đổi điểm NIHSS sau 24 giờ can thiệp 35

Bảng 3.6 Kết quả tái thông mạch máu sau điều trị can thiệp 36

Bảng 3.7 Kết quả tái thông mạch máu theo loại dụng cụ can thiệp 36

Bảng 3.8 Kết cục lâm sàng sau 3 tháng 37

Bảng 3.9 Biến chứng chảy máu nội sọ 37

Bảng 3.10 Biến chứng chảy máu nội sọ theo dụng cụ lấy huyết khối 38

Bảng 3.11 Ảnh hưởng của tuổi đến kết cục tốt sau 3 tháng 38

Bảng 3.12 Ảnh hưởng của thời gian khởi phát đến lúc nhập viện đến kết cục tốt sau 3 tháng 39

Bảng 3.13 Ảnh hưởng của thời gian can thiệp đến kết cục tốt sau 3 tháng 39

Bảng 3.14 Ảnh hưởng của điểm NIHSS ban đầu đến kết cục tốt sau 3 tháng 40

Bảng 3.15 Ảnh hưởng của mức độ tái thông mạch đến kết cục tốt sau 3 tháng 40 Bảng 3.16 Ảnh hưởng của vị trí tắc mạch não trước điều trị đến kết cục tốt sau 3 tháng41 Bảng 3.17 Ảnh hưởng của điểm ASPECT đến kết cục tốt sau 3 tháng 41

Bảng 3.18 Ảnh hưởng của biến chứng chảy máu lên kết cục tốt sau 3 tháng 42

Bảng 3.19 Liên quan của các yếu tố tiền sử bệnh tật đến kết cục tốt sau 3 tháng 42

Bảng 3.20 Liên quan của các triệu chứng khi khởi phát đến kết cục tốt sau 3 tháng 43

Bảng 3.21 Mô hình hồi quy logistic dự đoán yếu tố liên quan đến kết cục tốt sau 3 tháng 44

Bảng 4.1 So sánh các nghiên cứu về thang điểm tàn phế hiệu chỉnh 56

Bảng 4.2 Tỷ lệ biến chứng chảy máu nội sọ của các nghiên cứu khác 58

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới trong nhóm nghiên cứu 33

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu hệ tuần hoàn não 4

Hình 1.2 Hệ thống hút huyết khối Penumbra 18

Hình 1.3 Dụng cụ lấy huyết khối Merci 19

Hình 1.4 Stent lấy huyết khối Solitaire 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Với khẩu hiệu “thời gian là não”, việc điều trị thiếu máu não cục bộhay nhồi máu mão (NMN) cấp tính là nhanh chóng tái thông mạch máu bị tắcnghẽn do huyết khối, nhằm cứu nhu mô não vùng đang bị tổn thương [1].Hiện nay có hai phương pháp điều trị tái thông mạch máu não cấp, gồm sửdụng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (trong vòng 4,5 giờ đầu) và lấyhuyết khối đường động mạch bằng dụng cụ cơ học (trong vòng 6 giờ đầu).Hiệu quả của phương pháp tiêu huyết khối qua đường tĩnh mạch đã đượckhẳng định qua nghiên cứu NINDS (National Institute of NeurologicalDisorders and Stroke 1996) [2] và các nghiên cứu khác sau đó Tuy nhiên chỉkhoảng 5% số bệnh nhân thiếu máu cục bộ được chỉ định dùng thuốc tiêuhuyết khối tĩnh mạch (THKTM) [3],[4] Hơn nữa khả năng tái thông các độngmạch lớn khi dùng thuốc THKTM còn nhiều hạn chế, 15- 20% với độngmạch cảnh trong và khoảng 25% với động mạch não giữa [2],[5]

Can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học là một giảipháp điều trị thay thế hoặc kết hợp với tiêu huyết khối tĩnh mạch Nghiên cứuESCAPE, MR CLEAN, SWIFT PRIME cho thấy rõ hiệu quả điều trị khikết hợp THKTM với can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cơ học trênbệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn so với điều trị THKTM đơnthuần [6],[7],[8] Tuy nhiên nhiều bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạchlớn không đủ điều kiện điều trị kết hợp THKTM với lấy huyết khối cơ học dođến viện muộn quá thời gian chỉ định THKTM hoặc có các chống chỉ địnhkhác với thuốc tiêu huyết khối tĩnh mạch, thì can thiệp mạch bằng dụng cụ cơhọc là biện pháp duy nhất có thể tái thông mạch trở lại Những bệnh nhân này

sẽ được can thiệp nội mạch lấy huyết khối đơn thuần ngay thì đầu bằng dụng

cụ cơ học nếu không có chống chỉ định, nhằm tái thông mạch máu trở lại cứu

vùng não bị tổn thương Tại bệnh viện Bạch Mai can thiệp nội mạch lấy huyếtkhối bằng dụng cụ cơ học đã được sử dụng nhiều năm nay, cũng đã có một sốnghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch bằng dụng cụ cơ họctrên những bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn, trong những nghiêncứu đó có bao gồm cả những bệnh nhân lấy huyết khối thì đầu và lấy huyếtkhối thì hai (kết hợp với thuốc THKTM) [9] Tuy nhiên, những bệnh nhânđược can thiệp nội mạch lấy huyết khối thì đầu do có chống chỉ định vớithuốc THKTM có nhiều điểm riêng so với nhóm chung, trên cơ sở đó chúng

tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị nhồi máu não cấp do tắc

mạch lớn bằng dụng cụ cơ học thì đầu tại bệnh viện Bạch Mai” với hai

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Những đặc điểm chính về giải phẫu

Não được hai hệ thống động mạch chính tưới máu là: Hệ động mạch

cảnh trong và hệ động mạch sống - nền

- Hệ động mạch cảnh trong: cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán

cầu đại não Động mạch cảnh trong có một ngành bên quan trọng là độngmạch mắt và một số ngành nhỏ cho dây thần kinh V, tuyến yên, màng não

và tai giữa

Có bốn ngành tận là: Động mạch não trước, động mạch não giữa, độngmạch thông sau và động mạch mạch mạc trước Mỗi động mạch lại chia thànhhai loại ngành:

+ Các ngành nông cấp máu cho vỏ não

+ Các ngành sâu cấp máu cho các phần sâu của não

Đặc điểm quan trọng của tuần hoàn này là hệ thống nông và sâu độc lậpvới nhau, không có mạch nối quan trọng tạo nên một đường vành đai ranhgiới dưới chất trắng gọi là vùng tới hạn và là khu vực nhũn não dễ lan rộng.Trong hệ thống sâu các nhánh không thông với nhau mà có cấu trúc tận cùng

và chịu áp lực cao hơn

- Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền: cấp máu cho thân não,

hành não, tiểu não và 1/3 sau của bán cầu đại não

- Các vòng nối của hệ thống động mạch não

Tưới máu não được đảm bảo an toàn bởi các vòng nối Mạng nối này

có ba mức khác nhau:

+ Mức 1: Giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài thôngqua động mạch võng mạc trung tâm, động mạch xương đá, động mạch xoanghang Giữa động mạch đốt sống và động mạch cảnh ngoài qua động mạch chẩm.

+ Mức 2: Giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống – thânnền qua đa giác Willis Đây là vòng nối quan trọng nhất trong việc lưu thôngmáu giữa hai bán cầu

+ Mức 3: Ở bề mặt của vỏ não, các động mạch tận thuộc hệ động mạchcảnh trong và hệ đốt sống - thân nền vùng vỏ hình thành một mạng nối chằngchịt trên bề mặt vỏ não Mạng nối này được coi là nguồn tưới máu bù quan trọnggiữa khu vực động mạch não trước, động mạch não giữa và động mạch não sau

- Phân loại hệ động mạch não theo khích thước chia 2 loại:

+ Các động mạch lớn, bao gồm: Động mạch cảnh trong, động mạchnão giữa đoạn M1, đoạn gần M2, động mạch não trước A1, đoạn gần A2,động mạch đốt sống thân nền và động mạch não sau P1 Đây là nhóm cácđộng mạch có thể can thiệp mạch được khi bị tắc

+ Các động mạch nhỏ: là đoạn phía sau và các nhánh nhỏ của các độngmạch lớn

Hình 1.1 Giải phẫu hệ tuần hoàn não

1.2 Đại cương về nhồi máu não

1.2.1 Định nghĩa nhồi máu não

- Tai biến mạch não theo Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) 1990 là cácthiếu sót thần kinh sảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả,các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc BN chết trong 24 giờ, loại trừ nguyênnhân sang chấn [10]

Tai biến mạch não có hai loại là nhồi máu não và Xuất huyết não

Định nghĩa nhồi máu não: Nhồi máu não xảy ra khi mạch máu não bị

tắc, tổ chức não được tưới máu bởi động mạch đó không được nuôi dưỡng mà

bị hoại tử; kèm theo các triệu chứng và hội chứng thần kinh khu trú phù hợpvới vùng não bị tổn thương [10]

1.2.2 Sinh lý bệnh trong quá trình thiếu máu não cục bộ

1.2.2.1 Sự giảm lưu lượng máu não và sự thiếu hụt cung cấp oxy mở màn cho các tổn thương của tế bào hình sao

Trong quá trình thiếu máu não cục bộ người ta thấy một sự hạ thấp dầnlưu lượng máu não đến khoảng 80% và sự tăng chênh lệch của oxy giữa Độngmạch và Tĩnh mạch não Nếu sự cung cấp oxy không đủ, các ty lạp thể của tếbào thần kinh đệm lúc bình thường rất giàu glycero - phosphate dehydrogenases,không đảm nhiệm được các nhu cầu năng lượng của não do suy sụp sự tổng hợpsinh hoá của ATP (ATP là nguồn cung cấp năng lượng duy nhất cho não)

Khi có sự giảm áp lực oxy làm nghẽn ở thang tế bào, sự sản xuất ATP

bị giảm sút và dẫn đến dần dần sự mất K+, sự xâm nhập các ion Cl- và Na+ vào

tế bào sao gây phù nề tế bào thần kinh đệm

Phù não xuất hiện sớm vào khoảng 3 giờ sau khi nghẽn mạch và tiếntới tối đa trong 24 giờ, tồn tại và lan toả lớn đến 72 giờ Trước tiên là một phù

tế bào làm hư hỏng tế bào sao (là tế bào làm nhiệm vụ trung gian chuyển hoágiữa mao mạch và neuron)

Sự tái lập tuần hoàn ở khu vực thiếu máu não cục bộ: khi cục tắc dichuyển đi giải phóng đường vào của một mạch, máu sẽ tưới cho vùng thiếumáu, nhưng vì thành mạch kém chất lượng do đó để hồng cầu thoát ra khỏithành mạch, biến khu vực nhồi máu nhạt (lúc đầu) thành nhồi máu đỏ gây nênnhồi máu não xuất huyết và bệnh cảnh lâm sàng nặng lên [11].

1.2.2.2 Khái niệm về vùng tranh tối tranh sáng

Vùng tổn thương thiếu máu cục bộ bao gồm:

- Một vùng trung tâm bị hoại tử có lưu lượng máu 10-15ml/ 100gr/phút

- Một vùng bao quanh vùng hoại tử, có lưu lượng máu 23ml/100gr/phút,vùng này gọi là vùng tranh tối tranh sáng Đặc điểm của vùng này là toan máu rấtnặng do ứ đọng axit lactic

Vùng tranh tối tranh sáng, với lưu lượng thấp đủ để tế bào não khôngchết nhưng không hoạt động được Khi lưu lượng máu được trả lại trên mức

đó điện não nhanh chóng trở lại bình thường, các biện pháp điều trị đều nhằmvào vùng này

Chưa thống nhất về thời gian tồn tại của vùng tranh tối tranh sáng, cáccông trình nghiên cứu trên loài vượn cho thấy sự hồi phục của vùng tranh tối,tranh sáng là 1 giờ, các công trình nghiên cứu khác nói là 2 - 3 giờ ở các thiếumáu não vừa Các nhận xét trên không chỉ rõ chi tiết như chúng ta đòi hỏi màchỉ nêu một điểm chung là thời gian tồn tại của vùng tranh tối tranh sáng cóthể hồi phục là vài giờ Điều quan trọng trong thực hành là phải điều trị táitưới máu sớm trong những giờ đầu

Tiến triển trong thiếu máu não cục bộ là: phù não lúc đầu là do ngộ độc

tế bào não, giai đoạn này manitol không có tác dụng Giai đoạn sau phù não là

do cản trở tuần hoàn do đó manitol có tác dụng [10], [12]

1.2.3 Chẩn đoán nhồi máu não

Chẩn đoán nhồi máu não dựa trên sự kết hợp giữa lâm sàng trên cơ

sở các đặc điểm về bệnh sử, thăm khám lâm sàng, các bệnh kèm theo với các

kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh [10]

1.2.3.1 Biểu hiện lâm sàng của nhồi máu não [13]

- Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não được biểu hiện ở 2 đặc trưng:+ Thứ nhất là tình trạng khởi phát đột ngột, vì vậy cần xác định chínhxác thời điểm khởi phát, bắt buộc xác định thời điểm càng chính xác càng tốt,các triệu chứng thường giữ nguyên hoặc cải thiện đôi chút trong những giờđầu, nhưng có thể xấu dần theo thời gian tiến triển hoặc thành từng đợt

+ Đặc trưng thứ hai về bệnh sử của nhồi máu não cấp là các triệu chứngthường tương ứng với sự phân bố của của khu vực tưới máu (dấu hiệu thầnkinh khu trú) Đây là đặc điểm quan trọng nhất khi khám thần kinh ở nhữngbệnh nhân nhồi máu não, do đó các bệnh nhân nhồi máu não sẽ biểu hiệnbằng các triệu chứng và các dấu hiệu của của động mạch não giữa, não trước,não sau hoặc động mạch đốt sống thân nền

- Các triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng của các khu vực động mạch cấp máu

khác nhau.

 Động mạch não giữa: Mất trương lực và cảm giác đối bên ở mặt, tay

và chân, thường ở chân nhẹ hơn ở tay Thất ngôn nếu ở bán cầu ưu thế, mấtnhận thức về cơ thể (neglect) nếu ở bán cầu không ưu thế

 Động mạch não trước: Mất trương lực đối bên và cảm giác ở chân,

tay, mức độ ở tay nhẹ hơn chân

 Động mạch não sau: Khiếm khuyết thị trường đối bên, có thể lú lẫn

và thất ngôn nếu ở bán cầu ưu thế

 Động mạch xiên (hội chứng ổ khuyết): Yếu hoặc mất cảm giác đối

bên (thường chỉ có một dấu hiệu), ở mặt, tay và chân Không thất ngôn, mấtnhận thức về cơ thể hoặc thị lực Có thể bị loạng choạng (thất điều), rối loạnvận ngôn (dyarthria)

 Động mạch đốt sống (hoặc động mạch tiểu não sau dưới): Loạng

choạng (hay thất điều) ở thân, rối loạn vận ngôn, rối loạn nuốt, mất cảm giáccùng bên ở mặt và mất cảm giác đối bên phía dưới gáy

 Động mạch thân nền: Kết hợp loạng choạng chi, rối loại vận ngôn,

rối loạn nuốt, yếu và mất cảm giác ở chi và mặt (có thể cả 2 bên), đồng tử 2bên không đều, mất liên hợp nhãn cầu (disconjugate), mất thị trường, giảmđáp ứng với kích thích

1.2.3.2 Một số kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong chẩn đoán nhồi máu não

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá nhu mô não

 Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang (CLVT)

Trong thực hành lâm sàng, khi một bệnh nhân nghi ngờ bị đột quỵ nãovào nhập viện, người thầy thuốc khó phân biệt được giữa đột quỵ thiếu máunão cục bộ cấp với chảy máu não Chụp cắt lớp vi tính sọ não là một trongnhững kỹ thuật hình ảnh được sử dụng nhiều nhất trong giai đoạn cấp của độtquỵ não Kỹ thuật này có thể cho phép chẩn đoán xác định được chảy máutrong sọ, chảy máu dưới nhện, với nhồi máu não, hoặc chảy máu trong ổ nhồimáu với chảy máu não

Các dấu hiệu sớm của nhồi máu não trên chụp CLVT sọ não bao gồm:

 Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của động mạch

 Giảm tỉ trọng nhu mô não gồm:

o Giảm tỷ trọng nhân bèo

o Dấu hiệu dải băng thùy đảo: Giảm tỉ trọng và xóa các rãnh thùy đảo

năm 1984 đã tạo ra một bước tiến đột phá trong chẩn đoán các bệnh lý thầnkinh Chụp CHT có vai trò rất quan trọng trong đột quỵ não cấp, CHT giúpchẩn đoán xác định vùng nhồi máu với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhiều

so với chụp CLVT [17], cho phép đo thể tích vùng nhồi máu một cách dễdàng và chính xác hơn so với chụp CLVT, phát hiện dễ dàng tổn thương cóchảy máu hay không [18], phát hiện được vùng giảm tưới máu (vùng tranh tốitranh sáng) dựa vào không tương xứng giữa trên xung tưới máu (PW) và xungkhuếch tán (DW), ngoài ra còn cho phép phát hiện vị trí mạch máu não bị tắc.Nói chung CHT đáp ứng được tất cả các yêu cầu trong chẩn đoán và giúp cóchiến lược điều trị kịp thời nhằm mục đích cứu sống phần nhu mô não cónguy cơ nhồi máu tiếp [19], [20]

Nhược điểm của CHT là:

+ Thời gian chụp kéo dài hơn chụp CLVT, do vậy mất thời gian hơn.+ Bệnh nhân kích thích, không nằm yên được sẽ bị nhiễu không chụp được

- Kỹ thuật chụp CHT sọ não gồm: CHT các xung cơ bản, chụp CHT mạchmáu và khuếch tán (DWI) Các chuỗi xung cơ bản được sử dụng trong đột quỵnão cấp bao gồm: xung T1, xung T2, FLAIR, và gradient-echo T2 [21]

- Chụp CHT khuếch tán là kỹ thuật mà trong đó sự di chuyển của cácphân tử nước đóng vai trò tạo nên sự tương phản cho hình ảnh [22] ChụpCHT khuếch tán có khả năng chẩn đoán nhồi máu não cấp với độ tin cậy caochỉ trong thời gian ngắn sau khởi phát (độ nhạy 60% sau 50 phút khởi phátđột quỵ não, và có thể đạt 100% tại thời điểm sau 2 giờ), trong khi đó nhữnghình ảnh này chỉ thấy được trên thì T2 của CHT từ 5 đến 6 giờ sau ChụpCHT khuếch tán nhạy hơn chụp CLVT trong chẩn đoán nhồi máu não tối cấp.Trên CLVT thực hiện ngay khi bệnh nhân mới nhập viện chỉ cho kết quả chẩnđoán dương tính trong 53% trường hợp, chỉ riêng CHT khuếch tán (DWI) tỷ

lệ này là 94%.

Chụp CHT khuếch tán (DWI) là một trong kỹ thuật CHT tối ưu trongchẩn đoán thiếu máu não cấp, có khả năng phát hiện được các tổn thương cấpchỉ trong vòng ít phút sau khi xảy ra tình trạng thiếu máu não cục bộ do độnhạy của kỹ thuật này đối với chuyển động của các phân tử nước, trong khi

đó nếu sử dụng xung CHT truyền thống thì cần ít nhất vài giờ để có thể ghinhân được bất kỳ sự thay đổi nào

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá mạch máu não

 Chụp CLVT mạch máu não (CTA)

- Chụp CLVT mạch não có khả năng khảo sát toàn bộ hệ thống mạchmáu não bao gồm động mạch cảnh và động mạch cột sống và các động mạchlớn trong sọ Bằng cách tiêm một liều thuốc cản quang, chụp CLVT mạch não

có thể thực hiện việc chụp cắt lớp mạch máu từ cung động mạch cho tới vòngtuần hoàn Willis, sau đó hình ảnh sẽ được tái tạo hình ảnh ba chiều, nhiều mặtphẳng, tái định dạng, cho hình ảnh mạch máu với độ phân giải cao [19] ChụpCLVT mạch não đặc biệt có ích trong việc hướng dẫn điều trị can thiệp nộimạch Chụp CLVT mạch não thường được kết hợp với chụp CLVT và chụpCLVT tưới máu (CT-perfusion/CTP) trong việc đánh giá đột quỵ não giaiđoạn cấp Độ an toàn và tính khả thi của chụp CLVT tưới máu và chụp CLVTmạch não được thực hiện tiếp theo sau CLVT đã được nghiên cứu và cho thấykhông có bất kỳ tác động xấu nào trên các bệnh nhân Tuy nhiên, quy trìnhnày cần phải được tiến hành một cách thận trọng đối với các bệnh nhân cókèm theo đái tháo đường, suy thận và quá mẫn với thuốc cản quang

- Chụp CLVT đa dãy nhiều thì (Mutilphase angiography) [24]

Để đánh giá tình trạng tuần hoàn bàng hệ, ngày nay người ta tiến hành

kỹ thuật chụp CTVT đa dãy nhiều thì (Mutilphase angiography) Các lớp cắtđược thực hiện ở nhiều thì gồm thì động mạch, thì tĩnh mạch và thì muộn,

việc đánh giá được so sánh với bên đối diện Tuần hoàn bàng hệ càng tốt thìcàng giảm tiến triển của nhồi máu và đáo ứng tốt hơn với điều trị bằng thuốctiêu huyết khối, ngược lại tuần hoàn bàng hệ kém, nguy cơ chảy máu sau điềutrị tái thông cao hơn.

Dựa trên chụp CTVT đa dãy nhiều thì, tuần hoàn bàng hệ

được chia thành 6 mức độ:

- Độ 0: Không thấy mạch máu bàng hệ trên bất kỳ thì nào

- Độ 1: Chỉ thấy vài mạch máu bàng hệ trong vùng mạch tắc

- Độ 2: Chậm hiện hình mạch máu bàng hệ ở hai thì với khẩu kính nhỏ

và mật độ thưa so với bên đối diện, hoặc chậm hiện hình mạch máu bàng hệ ởmột thì và có một số vùng không thấy mạch bàng hệ

- Độ 3: Chậm hiện hình ở hai thì với khẩu kính và mật độ như bên đốidiện, hoặc chậm hiện hình ở một thì, giảm khẩu kính và số lượng mạch ở một

số vùng trong diện cấp máu của động mạch bị tắc

- Độ 4: Chậm hiện hình ở một thì, nhưng khẩu kính và mật độ tương tựbên đối diện

- Độ 5: Không chậm hiện hình với khẩu hình và mật độ tương tự

Phân loại tuần hoàn bàng hệ:

- Tuần hoàn bàng hệ kém: Độ 0-1

- Tuần hoàn bàng hệ trung bình: Độ 2-3

- Tuần hoàn bàng hệ tốt: Độ 4-5

Chụp CHT mạch máu não (MRA)

Chụp CHT là kỹ thuật không xâm lấn và rất hữu ích trong việc đánhgiá mạch máu ngoài sọ và trong sọ [25] Chụp CHT mạch não được thựchiện nhanh chóng, không cần thuốc cản từ (TOF- MRA), thêm vào còn cóthể khảo sát được hệ thống tĩnh mạch Ngoài kỹ thuật thời gian bay TOF,chụp CHT mạch có sử dụng thuốc cản từ cho hình ảnh chính xác và độ tin

cậy cao hơn.

Chụp CHT mạch với thời gian bay (TOF- MRA) là kỹ thuật khôngxâm lấn, và được thực hiện mà không cần sử dụng thuốc đối quang từ Dovậy, đây là kỹ thuật được ưu tiên sử dụng khi phối hợp với xung khuếch tán-tười máu (DWI-PWI) trong đánh giá đột quỵ não cấp Chụp CHT mạch vớixung TOF sử dụng sóng vô tuyến có tần số xung rất nhanh để phát hiện cáctín hiệu, tín hiệu từ các mô không phải là dòng máu sẽ bị ức chế bằng kỹthuật bão hòa Do vậy, dòng máu sẽ có màu sáng hơn so với tín hiệu rất thấp

từ các mô bão hòa Kỹ thuật này là phương pháp đáng tin cậy để phát hiện

sự tắc nghẽn ở động mạch cảnh và động mạch não giữa và não trước, cũngnhư động mạch thân nền Hiệu quả của chụp CHT mạch não trong việc đánhgiá tình trạng tắc nghẽn và chít hẹp mạch máu đã được so sánh với siêu âmDoppler và chụp CLVT mạch não [26], [27]

 Chụp số hoá xoá nền (DSA)

Phương pháp chụp động mạch qua da bằng catheter có thuốc cản quang,cho thấy hình ảnh động mạch não rõ nét phát hiện được vị trí chỗ tắc, hẹpmạch máu, phình mạch, dị dạng mạch, co thắt mạch não hay thấy động mạch

bị xê dịch do hiệu ứng choán chỗ

Xét về phương diện chẩn đoán thì chụp số hóa xóa nền (DSA) là tiêuchuẩn vàng chẩn đoán tắc mạch não

 Siêu âm Doppler

Siêu âm Doppler để phát hiện dấu hiệu, vi trí tắc, hẹp hệ động mạch cảnhngoài sọ

Ngày nay người ta đã phát minh ra máy Doppler xuyên sọ cho ta biếttình trạng huyết động trong não, tình trạng co thắt mạch não sau chảy máudưới nhện, thông động tĩnh mạch, tăng áp lực nội sọ

Tuy nhiên giá trị chẩn đoán tắc mạch não trên siêu âm không cao

 Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong điều trị nhồi máu não cấp

Chẩn đoán hình ảnh có vai trò rất quan trọng trong việc lựa chọn nhữngbệnh nhân có thể có lợi cũng như loại trừ những bệnh nhân có thể có hại vớicác biện pháp điều trị tái tưới máu [28]

Các thử nghiệm lâm sàng đã sử dụng chụp CHT hoặc chụp CLVT để đánhgiá vùng nửa tối trong việc lựa chọn bệnh nhân để điều trị thuốc tiêu huyết haycan thiệp mạch cũng như để dự đoán khả năng hồi phục sau tái tưới máu

1.2.4 Các biện pháp điều trị tái thông mạch trong nhồi máu não

Bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu não cục bộ cấp khi vào cấp cứu tại cácKhoa Cấp cứu cần nhanh chóng được đánh giá và xem xét việc điều trị táithông mạch ngay nhằm tăng cơ hội cứu sống các vùng não bị tổn thươngthiếu máu và giảm nguy cơ bị các biến chứng nặng Các biện pháp điều trị đặchiệu tái thông mạch não gồm: Điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnhmạch, tiêu huyết khối đường động mạch và can thiệp lấy huyết khối đườngđộng mạch bằng dụng cụ cơ học

1.2.4.1 Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch

Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là một trong nhữngbiện pháp đầu tiên để bảo tồn việc tái tưới máu não bằng cách ly giải cục máuđông Cho đến nay, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về điều trị tiêuhuyết khối như các thuốc, liều lượng, thời gian sử dụng Nghiên cứu thử

nghiệm NINDS (1996) tiến hành trên số lượng bệnh nhân lớn, với liều 0,9

mg/kg, kết quả nghiên cứu NINDS cho thấy với chất hoạt hóa Plasminogen

mô sử dụng đường tĩnh mạch, đã có thêm 13% bệnh nhân đạt phục hồi chứcnăng hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn sau ba tháng (tương ứng với điểm Rankinsửa đổi 0-1) [2] Hiện nay các nước châu Âu và Mỹ, sử dụng liều chuẩn0,9mg/kg làm liều chuẩn điều trị cho bệnh nhân nhồi máu não cấp [29] Tạimột số nước châu Á sử dụng liều thấp 0,6mg/kg cho thấy hiệu quả điều trị

tương đương với liều chuẩn, nhưng giảm biến chứng chảy máu [30], [30],[31], [32] Theo Mai Duy Tôn nghiên cứu trên 66 bệnh nhân nhồi máu nãocấp được điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch liều thấp 0,6 mg/kgtrong cửa sổ 3 giờ đầu cho thấy: Tỷ lệ bệnh nhân có kết cục lâm sàng tốt(mRS 0-1) chiếm tỷ lệ 51,51%; tử vong chiếm tỷ lệ 3,03%; tỷ lệ biến chứngchảy máu trong sọ là 3,04%; trong đó chảy máu trong sọ có triệu chứng chiếm1,52% [33].

Thuốc tiêu huyết khối: các nghiên cứu đã cho thấy thuốc Alteplaseđược đánh giá là có hiệu quả và an toàn khi sử dụng và đã được Cơ quanThuốc và Thực phẩm Hoa kỳ chấp nhận sử dụng cho những bệnh nhân thiếumáu não cục bộ cấp

Ưu điểm của phương pháp này là việc sử dụng thuốc tương đối dễdàng, nhanh chóng và không đòi hỏi nhiều phương tiện chẩn đoán tốn kém

Tuy nhiên việc điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch cũng cónhiều hạn chế, các nghiên cứu cho thấy rằng, chỉ khoảng 5% số bệnh nhânthiếu máu cục bộ được chỉ định dùng thuốc tiêu huyết khối vì đến muộn vàcác chống chỉ định khác kèm theo khi dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnhmạch Hơn nữa khả năng tái thông các động mạch lớn khi dùng thuốc tiêuhuyết khối còn khá hạn chế, 15- 20% với động mạch cảnh trong và khoảng25% với động mạch não giữa [2], [5] Vì vậy cần phải có các giải pháp khácthay thế cho những trường hợp bệnh nhân bị tắc mạch não lớn

1.2.4.2 Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch

Biện pháp điều trị này sử dụng trong điều trị những bệnh nhân đột quỵnão do tắc các động mạch lớn một cách chọn lọc, với cửa sổ thời gian từ khikhởi phát đến lúc được điều trị dưới 6 giờ Thường được chỉ định ở nhữngbệnh nhân tắc động mạch não giữa hoặc động mạch cảnh trong đoạn trong sọkhông thể điều trị được bằng đường tĩnh mạch

Các thử nghiệm điều trị thuốc tiêu huyết khối đường động mạch

Các thử nghiệm PROACT đánh giá hiệu quả của sử dụng pro-urokinaseđường động mạch ở những bệnh nhân có bằng chứng tắc động mạch não giữatrên chụp mạch máu não Thử nghiệm PROACT I [34] so sánh tỷ lệ tái thôngmạch máu của tiêm tại chỗ r-proUK đường động mạch so với heparin trongvòng 6 giờ kể từ khi khởi phát đột quỵ não ở những bệnh nhân tắc động mạchnão giữa được khẳng định bằng chụp mạch não Trong thử nghiệm này, cácnhà can thiệp điện quang không phá vỡ cục máu đông bằng các dụng cụ cơhọc và phải tiêm r-proUK tại đầu gần của cục huyết khối Kết quả thử nghiệmcho thấy có 15/26 bệnh nhân (58%) bệnh nhân được điều trị thuốc có táithông mạch não trong khi chỉ có 2/14 bệnh nhân (14%) dùng heparin có táithông mạch não

Thử nghiệm PROACT II [34] là thử nghiệm mở, theo dõi mù đôi vớidùng thuốc hay giả dược Có 40% bệnh nhân được điều trị không bị tàn tậthoặc tàn tật rất nhẹ ở ngày thứ 90 so với 25% ở nhóm dùng giả dược (p =0,04) Tỷ lệ tử vong tương tự nhau ở hai nhóm: 25% ở nhóm dùng thuốc

so với 27% ở nhóm dùng giả dược Tỷ lệ chảy máu có triệu chứng là 10% ởnhóm dùng thuốc so với 2% ở nhóm dùng giả dược (p=0,04) Thử nghiệm đãcho thấy tỷ lệ tái thông mạch có ưu thế ở nhóm điều trị (66% so với 18% ởnhóm dùng giả dược) (p<0,001) Do đó tính trên tổng thể lợi ích và nguy cơ,

sử dụng thuốc tiêu huyết khối đường động mạch vẫn có lợi ích Tuy vậy Cơquan Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ vẫn chưa thông qua việc sử dụng thuốc.Mặt khác biện pháp điều trị này đòi hỏi phải có những trung tâm đột quỵ não

có khả năng tiếp cận ngay lập tức với kỹ thuật chụp mạch não cũng như đòihỏi phải có các chuyên gia điện quang có kinh nghiệm về điều trị thuốc tiêuhuyết khối đường động mạch, hiện nay biện pháp điều trị này ít được sử dụng

đã được thay thế bằng các kỹ thuật lấy huyết khối cơ học và chỉ được sử dụng

trong một số trường hợp khi lấy huyết khối cơ học mà cục huyết khối vỡ nhỏbắn vào các mạch máu nhỏ phía sau.

1.2.4.2 Các biện pháp can thiệp nội mạch bằng dụng cụ cơ học:

Các chiến lược lấy bỏ cục máu đông bằng cơ học đang được thửnghiệm, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao Một trong những kỹthuật thường được áp dụng đó là ly giải trực tiếp hoặc lấy bỏ cục huyết khối

từ các động mạch bị tắc nghẽn Tái tưới máu bằng dụng cụ cơ học đã được sửdụng thay thế cho việc dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc đồng thời với việc sửdụng thuốc tiêu huyết khối hoặc sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối Về mặt

lý thuyết, làm tan cục máu đông bằng kỹ thuật cơ học ít gây ra các nguy cơchảy máu trong và sau tái tưới máu

1.3 Điều trị can thiệp mạch thì đầu bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn

1.3.1 Các chỉ định và chống chỉ định điều trị can thiệp nội mạch bằng dụng cụ cơ học

Theo Guidelines hướng dẫn của hội tim mạch và đột quỵ não Mỹ(American Heart Association/American Stroke Association) năm 2015 hướngdẫn chỉ định can thiệp mạch lấy huyết khối trong nhồi máu não [35]

Các chỉ định:

- Tuổi bệnh nhân trên 18

- Mức độ tàn phế trước khi bị đột quỵ tốt Modified Rankin (mRS) 0-1

- Nhồi máu não đến sớm trước 6 giờ

- Có tắc các động mạch lớn: động mạch cảnh trong, động mạch nãogiữa đoạn M1 và đoạn gần M2, động mạch não trước đoạn A1 và gần A2,động mạch đốt sống thân nền và đoạn đầu động mạch não sau P1

- Điểm NIHSS lúc vào viện ≥ 6 điểm:

- Tổn thương nhu mô não không quá rộng (ASPEC ≥ 6, lõi vùng nhồimáu không quá 70 ml), có vùng nguy cơ trang tối tranh sang, tuần hoàn bàng

hệ ở mức độ trung bình trở lên

Các chống chỉ định.

- Bệnh nhân đến muộn sau 6 giờ đối với tuần hoàn não trước.

- Vùng tổn thương quá rộng, điểm ASPEC <5 Không có vùng tranh

tối, tranh sáng, tuần hoàn bàng hệ kém, nguy cơ chảy máu cao

- Bệnh nhân có rối loại đông máu, dị ứng thuốc cản quang.

1.3.2 Các dụng cụ sử dụng trong can thiệp nội mạch lấy huyết khối cơ học

Các dụng cụ lấy huyết khối mạch não được chia làm 2 nhóm chínhtùy thuộc vào vị trí tạo áp lực lên đầu gần hay đầu xa của cục huyết khối.Nhóm tạo lực đầu gần bao gồm các ống thông hút huyết khối, có ưu điểm làtiếp cận và tiến hành thủ thuật hút huyết khối nhanh chóng với tỉ lệ biếnchứng thấp Nhóm tạo lực đầu xa gồm các dụng cụ lấy huyết khối có hìnhdạng khác nhau (hình thòng lọng, hình rổ hay hình cuộn kim loại), sẽ tiếp cậnvới đầu gần của cục huyết khối trước, sau đó đưa vi ống thông đi xuyên quacục huyết khối dưới sự dẫn đường của vi dây dẫn, nhóm này có tỉ lệ tái thông

và lấy huyết khối cao hơn, nhưng cách thức tiến hành sẽ làm tăng nguy cơ tắclại do vỡ cục huyết khối và co thắt mạch

 Dụng cụ hút huyết khối Penumbra

Là loại dụng cụ can thiệp đầu gần, được so sánh tương tự như các thuốctiêu huyết khối đường động mạch Hệ thống Pnumbra bao gồm các vi ốngthông kết hợp với hệ thống bơm được hút liên tục Vi dây dẫn với đầu hìnhquả trám đóng vai trò như một dụng cụ khoan tách được dùng để phá vỡ cụchuyết khối thành nhiều mảnh nhỏ từ đầu gần đến đầu xa Huyết khối sau đóđược kéo ra trực tiếp bằng dụng cụ hình nhẫn, kết hợp bơm bóng đầu ốngthông dây dẫn để chặn dòng chảy Các vi dây dẫn và vi ống thông có nhiềukích cỡ và kích thước khác nhau, để phù hợp với từng vị trí giải phẫu

hình búp măng Thế hệ tứ 2 L4-L6 khác với thế hệ X do có thêm các sợi chỉmảnh được gắn vào các vòng coil phủ Nitinol xếp bằng theo chiều ngang vớikhẩu kính bằng nhau, tạo với đầu gần của dây dẫn góc 90 độ Thế hệ thứ 3 làthế hệ V có các vòng xoắn với các khoảng cách khác nhau, nằm liên tiếpthẳng hàng và cũng có các sợi chỉ đi kèm theo Dụng cụ kéo được đưa vàoqua một vi ống thông kích cỡ 2.4F Gần đây có thêm loại kích cỡ đầu xa 4.3 Ftăng khả năng luồn đồng trục cho hệ thống và cũng giúp cho quá trình húthuyết khối được thuận lợi.

Hình 1.3 Dụng cụ lấy huyết khối Merci

 Stent lấy huyết khối Solitaire.

Có nhiều loại Stent tự bung được thiết kế đặc thù với cấu trúc mạch máu

và có thể đặt chính xác vào trong lòng mạch máu nội sọ với tỉ lệ thành công tới95%, đồng thời tăng độ an toàn khi tự bung ra dưới áp lực thấp, điều này tạo sựkhác biệt với các loại Stent mạch vành phải kết hợp bơm bóng để bung ra dưới

áp lực cao Stent Solitaire có mắt lưới đóng, stent này có lợi thế là thu lại saukhi đã bung ra toàn bộ (100%) Cấu tạo đặc biệt này giúp cho Solitaire được ápdụng trong lấy huyết khối động mạch tương tự như các dụng cụ cơ học khác,trong khi các loại Stent còn lại khác chỉ được dùng trong điều trị hỗ trợ cáctrường hợp hẹp mạch mạn tính và điều trị phình động mạch não

Được đưa vào sử dụng năm 2010, Soliraire đã tạo ra một bước tiến lớntrong can thiệp lấy huyết khối, Stent này được ví như các lồng kim loại có khả

năng ôm chặt cục huyết khối nhờ các điểm tiếp xúc trên các mắt lưới Ngoài

ra khả năng bung và thu lại tự động của Stent giúp các thao tác trong quá trìnhlàm thủ thuật được thực hiện dễ dàng với tỉ lệ thành công cao

Hình 1.4 Stent lấy huyết khối Solitaire 1.3.3 Các thử nghiệm và nghiên cứu về lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trên bệnh nhân thiếu máu cục bộ do tắc mạch lớn

- Nghiên cứu hồi cứu của Mcdougall và cộng sự được thực hiện bằngdụng cụ hút huyết khối Penumbra trên 125 bệnh nhân cho thấy, mức độ táithông tốt TIMI = 2-3 ở 81,6%, số bệnh nhân có chảy máu não là 11,2% [36]

- Nghiên cứu đa trung tâm Merci với 141 bệnh nhân (tuổi trung bình là

60, điểm NIHSS trung bình là 20) không đủ tiêu chuẩn dùng thuốc tiêu huyếtkhối đường tĩnh mạnh, cửa sổ điều trị từ lúc khởi phát cho đến khi kết thúcđiều trị lên đến 8 giờ cho thấy, tỉ lệ tái thông tốt TIMI 2-3 đạt 48%, số lần lấyhuyết khối tối đa là 6 lần, trung bình 2,9 lần cho mỗi ca để đạt tái thông vớithời gian can thiệp trung bình là 2,1 giờ, tỷ lệ chảy máu nội sọ là 7,8%, biếnchứng thủng lòng mạch 42%, chảy máu dưới nhện 2,1% và tắc mạch do huyếtkhối 2,1% [37]

- Thử nghiệm tiến cứu Multi Merci đa trung tâm trên 164 bệnh nhân(tuổi trung bình là 64, NIHSS trung bình là 19), sử dụng các thế hệ dụng cụMerci khác nhau (X4, X6, L5) Cửa sổ thời gian điều trị từ lúc khởi phát đếnlúc kết thúc điều trị là 8 giờ, với 92% bệnh nhân có tắc động mạch não giữa

và động mạch cảnh trong Tỷ lệ tái thông khi dùng Merci đơn thuần là 55%các trường hợp với TIMI 2-3, nếu điều trị kết hợp với thuốc tiêu huyết khốiđường động mạch, tỷ lệ này nâng lên 68%, tỷ lệ chảy máu là 9,8% Ở thờiđiểm 90 ngày, có 36% bệnh nhân đạt phục hồi lâm sàng tốt (mRS = 0 - 2) và

- Nghiên cứu gần đây của Paolo Machi năm 2012 với 56 bệnh nhân,cho thấy tỷ lệ tái thông tốt (TICI =2-3) đạt 89% (tương đương với 50 bệnhnhân) Đánh giá sau 3 tháng có 30 bệnh nhân (53,5%) điểm NIHSS dưới 2hoặc giảm trên 10 điểm so với thời điểm lúc vào viện, có 26 bệnh nhân (46%)điểm (mRS 0-2) Chỉ có 5 bệnh nhân có biến chứng sau can thiệp, trong đó có

2 bệnh nhân chảy máu dưới nhện không có triệu chứng, 2 bệnh nhân có huyếtkhối tắc mạch và một bệnh nhân chảy máu có triệu chứng [41]

- Hiệu quả của Solitaire khi so sánh với hệ thống lấy huyết khối Merciđược khẳng định là tốt hơn có ý nghĩa thống kê Theo nghiên cứu SWIFT,một nghiên cứu lâm sàng với 2 nhóm ngẫu nhiên song song được tiến hànhnăm 2012, với 103 bệnh nhân, trong đó có 55 bệnh nhân được điều trị bằngSolitaire, 48 bệnh nhân được điều trị bằng Merci Tỷ lệ tái thông với nhóm

được điều trị bằng Solitaire là 83,3%, cao gấp 2 lần so với tỷ lệ này trongnhóm được điều trị bằng Merci là 48,1% (p = 0,0002) Đánh giá phục hồilâm sàng và tử vong sau 3 tháng, nhóm được điều trị bằng Solitaire cũng cókết quả khả quan hơn với kết quả phục hồi tốt là 58,2% (mRS = 0-2), tửvong là 17,2% so với kết quả này trong nhóm Merci tương ứng là 33,3% và38,2% Nghiên cứu SWIFT đã cho thấy lấy huyết khối bắng Stent Solitaire có

tỷ lệ phục hồi lâm sàng tốt cao hơn 1,7 lần và làm giảm tỷ lệ tử vong gần 55%

so với điều tị bằng Merci [42]

- Nghiên cứu tiến cứu trên 29 bệnh nhân nhồi máu não tối cấp đượcchẩn đoán và điều trị lấy huyết khối cơ học bằng dụng cụ Solitaire, trong đó

có cả những bệnh nhân điều trị kết hợp với thước tiêu huyết khối đường tĩnhmạch tại bệnh viện Bạch Mai của Vũ Đăng Lưu và Nguyễn Quang Anh, trongthời gian từ tháng 05 năm 2012 đến tháng 11 năm 2014 Kết quả cho thấy tỷ

lệ bệnh nhân nam (48,7%) tương đương nữ (51,3%) với độ tuổi trung bình56,6 ± 11,9 Thời gian can thiệp trung bình 62,4 ± 34,5 phút Tỷ lệ tái thôngtốt sau can thiệp đạt 86,7% (TICI 2 - 3), trong đó 72,4% bệnh nhân phục hồilâm sàng tốt (mRS ≤ 2), 17,3% bệnh nhân phục hồi chậm và 3 bệnh nhân tửvong (10,3%) [9]

- Theo nghiên cứu của Vũ Anh Nhị và Phạm Nguyên Bình đánh giáhiệu quả và độ an toàn của Solitaire trên 36 bệnh nhân nhồi máu não tối cấpđược chẩn đoán và điều trị lấy huyết khối cơ học bằng Soliraire tại bệnh việnnhân dân 115 (TP.Hồ Chí Minh) cho kết quả: Ở thời điểm sau 3 tháng, 20bệnh nhân (55,6%) đạt kết cục lâm sàng tốt (mRS ≤2) Tỷ lệ tử vong là16,7% Tỷ lệ đạt tái thông mạch máu não (TIMI ≥2) là 88,9% Tỷ lệ xuấthuyết não trong nghiên cứu là 36,1%, trong đó xuất huyết não có triệu chứng

là 11,1% [43]

1.3.4 Ảnh hưởng của các yếu tố đến kết cục lâm sàng sau 3 tháng

Nghiên cứu của Mori khi sử dụng thuốc tiêu huyết khối tĩnh mạch, trongnhóm bệnh nhân có tắc mạch lớn, tỷ lệ kết cục lâm sàng tốt ở nhóm bệnh nhân

có mức độ tái thông mạch tốt (TICI 2b-3) là 62,5%, ở nhóm có tái thông mạchkhông tốt là 11,8% (p < 0,001; OR 12,5; CI 2,504 ÷ 62,428) [44]

Nghiên cứu cưa Nguyễn Huy Thắng thấy rằng, bệnh nhân có tắc mạchlớn tỷ lệ phục hồi chức năng thần kinh tốt sau 3 tháng ở nhóm bệnh nhân cótái thông mạch tốt là 39,3%, trong khi tỷ lệ này trong nhóm không tái thôngmạch là 2,8%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,001 [45]

Nghiên cứu tiến cứu của Vũ Đăng Lưu và Nguyễn Quang Anh trênnhững bệnh nhân được điều trị can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằngSolitaire cho thấy: Những bệnh nhân có tái thông mạch máu tốt sau canthiệp có tỷ lệ phục hồi chức năng thần kinh tốt sau 3 tháng đạt 90,9%, trongkhi đó không có bệnh nhân nào trong nhóm tái thông mạch kém có cải thiệnchức năng thần kinh sau 3 tháng p < 0,05 Tương tự những bệnh nhân nhậpviện trước 180 phút từ khi khởi phát bệnh cũng có sự cải thiện chức năngthần kinh tốt cao gấp 4 lần so với nhóm vào viện sau 180 phút với p < 0,05.Ngoài ra các yếu tố khác như tuổi, thời gian can thiệp, điểm NIHSS lúc vàoviện < 16 điểm, điểm ASPECTS < 8 điểm và biến chứng chảy máu nội sọkhông ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng tốt sau 3 tháng với p > 0,05 [9]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu dựa vào hồ sơ bệnh án của những bệnhnhân được chẩn đoán là nhồi máu não giai đoạn cấp do tắc mạch lớn điều trịcan thiệp nội mạch bằng dụng cụ cơ học thì đầu vào điều trị nội trú tại khoaCấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 07 năm 2016 đếntháng 07 năm 2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Các bệnh án được lựa chọn vào nghiên cứu khi đáp ứng các tiêu chuẩndưới đây:

- Đã được chẩn đoán nhồi máu não giai đoạn tối cấp (trước 6 giờ đầu)

do tắc mạch lớn

- Có chống chỉ định với thuốc tiêu huyết khối tĩnh mạch

- Được điều trị can thiệp nội mạch bằng dụng cụ cơ học thì đầu tạikhoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch mai

2.2.2 Các tiêu chuẩn loại trừ

Loại khỏi nghiên cứu bệnh án của những bệnh nhân có một trongnhững tiêu chuẩn loại trừ sau:

- Được chẩn đoán nhồi máu não giai đoạn cấp do tắc mạch lớn đượcđiều trị can thiệp mạch bằng dụng cụ cơ học nhưng kết hợp với thuốc tiêuhuyết khối Alteplase đường tĩnh mạch

- Những bệnh án không thu thập được đầy đủ thông tin cần nghiên cứu

2.2.3 Chẩn đoán nhồi máu não

Theo TCYTTG 1990 [10], chẩn đoán NMN dựa trên sự kếthợp giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

- Chụp cộng hưởng từ sọ não, cộng hưởng từ mạch máu não

2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học

Các nghiên cứu khác trên thế giới về đánh giá kết quả can thiệp mạch

não như ESCASS, MR CLEAN, SWIFT PRIME [6], [7], [8], [35] Đánh giá

hiệu quả can thiệp mạch não lấy huyết khối dựa vào:

2.2.4.1 Đánh giá kết quả dựa vào lâm sàng.

- Dựa vào sự thay đổi theo thang điểm NIHSS 24 giờ sau can thiệp(Phụ lục II)

+ Thành công khi điểm NIHSS sau 24 giờ giảm trên 4 điểm so vớitrước khi điều trị can thiệp

+ Thất bại khi điểm NIHSS giảm dưới 4 điểm hoặc tăng so với trướckhi điều trị can thiệp

- Đánh giá kết cục lâm sàng sau 3 tháng dựa trên thang điểm Modified

Rankin (mRS Phụ lục III).

+ Phục hồi chức năng thần kinh tốt khi điểm mRS 0-2 tại thời điểm 3tháng sau can thiệp

+ Phục hồi chức năng thần kinh kém khi điểm mRS 3-5 tại thời điểm

3 tháng sau can thiệp

+ Tử vong khi mRS 6

2.2.4.2 Đánh giá kết quả dựa vào hình ảnh học.

Đánh giá mức độ tái thông mạch máu não sau can thiệp theo thangđiểm TICI (Thrombolysis in cerebral infarction 2003) của hội can thiệp điệnquang và hội đánh giá kỹ thuật Hoa Kỳ về can thiệp và điều trị thần kinh, chia 4mức độ:

- TICI 0 (Không tưới máu): Thuốc cản quang không đi qua vị trí độngmạch bị tắc và không có dòng chảy phía sau

- TICI 1 (tái tưới máu nhỏ): Thuốc cản quang đi qua vị trí động mạch bịtắc nhưng không thấy hiện hình toàn bộ các nhánh tận

- TICI 2 (tái tưới máu một phần): Thuốc cản quang đi qua vị trí độngmạch tắc và hiện hình các nhánh tận gồm:

+ TICI 2a: hiện hình một phần (<2/3) các nhánh tận

+ TICI 2b: Hiện hình toàn bộ các nhánh tận nhưng tốc độ chậm vàkhông rõ nét so với bình thường (bên đối diện)

- TICI 3 (Tái tưới máu toàn bộ): Thuốc cản quang đi qua vị trí độngmạch tắc và hiện hình toàn bộ các nhánh mạch xa với tốc độ bình thường vàtương đương bên đối diện

Đánh giá mức độ tái thông mạch:

+ Tái thông mạch tốt tương ứng TICI 2b-3

+ Tái thông mạch kém tương ứng với TICI 0-2a

2.2.4.3 Đánh giá biến chứng chảy máu

Theo nghiên cứu ECASS I, tình trạng chảy máu nội sọ được chia thành

2.3 Phương pháp và trang thiết bị nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả ca bệnh, chùm bệnh, hồi cứu các hồ sơbệnh án thuộc diện nghiên cứu

2.3.2 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiên

2.3.3 Kỹ thuật thu thập thông tin

Chúng tôi tiến hành lấy thông tin từ những nguồn sau:

- Tham khảo hồ sơ bệnh án những bệnh nhân trong diện nghiên cứu tạiphòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện Bạch Mai về các thông tin trong quátrình điều trị tại viện

- Lấy thông tin về mức độ phục hồi lâm sàng tại thời điểm 3 tháng saucan thiệp của bệnh nhân bằng hẹn khám lại hoặc gọi điện thoại trục tiếp chobệnh nhân học người nhà bệnh nhân (Trường hợp bệnh nhân không tái khám được)

- Tất cả số liệu được thu thập và ghi chép đầy đủ theo mẫu bệnh ánnghiên cứu.

* Các biến số, chỉ số chính cho nghiên cứu

Với mục tiêu 1: Kết quả điều trị.

+ Mức độ tái thông mạch não theo thang điểm TICI sau can thiệp trênphim chụp DSA bằng máy chụp mạch số hóa xóa nền một bình diện của hãngPhilips (Hoa Kỳ) tại phòng can thiệp mạch 115 và được thực hiện và đánh giábởi các bác sỹ và kỹ thuật viên khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai,

+ Điểm NIHSS (Phụ lục II) khi vào viện và 24 giờ sau can thiệp theothang điểm NIHSS, được đánh giá bởi các bác sỹ chuyên nghành đột quỵ nãotại khoa tại khoa cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch mai

+ Kết cục lâm sàng theo thang điểm Modified Rankin (mRS Phụ lụcIII) ở thời điểm ngày thứ 90, được đánh giá bởi các bác sỹ chuyên nghành độtquỵ não tại khoa tại khoa cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch mai thông qua hẹnbệnh nhân khám lại

+ Biến chứng chảy máu trong và sau điều trị can thiệp được chụp tạikhoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch mai sau 24 giờ can thiệp hoặc bất

kỳ thời điểm nào khi bệnh nhân có triệu chứng thần kinh nặng lên bằng máyCLVT sọ não SOMATOM sensation của hãng Simens (Đức) hoặc máy CHT1,5 Tesla của hãng Simens (Đức)

Mục tiêu 2

- Thông tin chung về nhóm bệnh nhân nghiên cứu gồm:

Tuổi, giới, tiền sử bệnh tật

- Một số đặc điểm lâm sàng khi nhập viện:

+ Triệu chứng khởi phát: liệt nửa người, tê bì, thất ngôn, đau đầu, nôn

+ Thời gian từ lúc khởi phát đến khi vào viện.

+ Thời gian từ lúc khởi phát đến khi được điều trị can thiệp

+ Thời gian can thiệp (Từ khi chọc mạch đến khi tái thông)

+ Điểm NIHSS lúc nhập viện

- Đặc điểm trên phim chụp cắt lớp vi tính: Điểm ASPECT lúc vào viện,được chụp bằng máy CLVT sọ não SOMATOM sensation 64 dãy của hãngSimens (Đức) do bác sỹ khoa chẩn đoán hình ảnh đọc

- Vị trí mạch não bị tắc trên DSA bằng máy chụp mạch số hóa xóa nềnmột bình diện của hãng Philips (Hoa Kỳ) tại phòng can thiệp mạch 115 vàđược thực hiện và xác định bởi các bác sỹ và kỹ thuật viên khoa chẩn đoánhình ảnh bệnh viện Bạch Mai

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu

- Mẫu bệnh án nghiên cứu theo các mục tiêu nghiên cứu (Phụ lục I).

- Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân trong diện nghiên cứu.

2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được nhập và sử lý bằng phần mềm thống kê y học

Các thuật toán thống kê được áp dụng

+ Tính tỷ lệ phần trăm (%), Tính trung bình cộng, Tính độ lệch chuẩn(Standard deviation: SD): các thông số được trình bày dưới dạng trung bìnhcộng ± độ lệch chuẩn

+ Kiểm định kết quả bằng phương pháp so sánh cặp (t Student) Cáckhác biệt được cho là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

+ Phân tích đơn biến và hồi quy đa biến logistic: các yếu tố ảnh hưởngđến kết cục lâm sàng sau 3 tháng

2.3.6 Quy trình nghiên cứu

- Bước 1: Tham khảo hồ sơ bệnh án của tất cả những bệnh nhân nhồi

máu não cấp được điều trị can thiệp nội mạch bằng dụng cụ cơ học của khoa

cấp cứu đã ra viện từ tháng 07 năm 2016 đến tháng 07 năm 2017, tại phòng

kế hoạch tổng hợp của bệnh viện

- Bước 2: Đối chiếu, loại trừ tất cả các hồ sơ bệnh án vi phạm tiêu

chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bước 3: Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án

- Bước 4: Ghi chép thông tin đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu.

- Bước 5: Nhập, phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê y học:

o Phân tích kết quả điều trị bằng: Tính tỷ lệ phầntrăm (%), tính trung bình cộng, tính độ lệch chuẩn

o Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục chức năng:

Kết cục hồi phục chức năng được phân thành hai nhóm bằng điểm số mRS,nhóm kết cục tốt với điểm mRS từ 0-2; nhóm kết cục xấu với điểm mRS từ 3-6.Thời điểm phân tích kết cục chức năng là lúc 03 tháng sau xuất viện

 Ban đầu là phân tích đơn biến, đánh giá mối liên hệ giữa các biến vớikết cục chức năng ở thời điểm 03 tháng, các biến định tính được phân tíchbằng phép kiểm chính xác Fisher Các biến định lượng được phân tích bằngphép kiểm t

 Bước hai là phân tích đa biến bằng các mô hình hồi quy logistic, cácbiến độc lập được đưa vào bước này là các biến đạt mức ý nghĩa thống kê quaphần phân tích đơn biến, nhằm đánh giá ý nghĩa của chúng với kết cục hồiphục chức năng trong tương quan với các biến khác

- Bước 6: Kết luận theo mục tiêu nghiên cứu.

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đây là nghiên cứu hồi cứu đã được thực hiện có sự đồng ý của cơ quan

chủ quản là Khoa Cấp Cứu và khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

- Mọi số liệu thu thập được chỉ phục vụ cho công tác nghiên cứu, nhằm

mục đích nâng cao và bảo vệ sức khỏe, không có mục đích khác