BÀI GIẢNG Tiến bộ trong điều trị nhồi máu não cấp

•Liều thấp không tốt hơn về tử vong và tàn phế nặng so với liều chuẩn •Chảy máu nội sọ có triệu chứng thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm liều thấp•Liều thấp không tốt hơn về tử vong và tàn phế nặng so với liều chuẩn •Chảy máu nội sọ có triệu chứng thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm liều thấp•Liều thấp không tốt hơn về tử vong và tàn phế nặng so với liều chuẩn •Chảy máu nội sọ có triệu chứng thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm liều thấp

Tiến bộ trong điều trị nhồi máu não cấp

PGS.TS.Mai Duy Tôn Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai

Nội dung báo cáo

1 Tiến bộ trong điều trị tiêu huyết khối

2 Tiến bộ trong điều trị can thiệp nội mạch

No approval

Thế giới trước NINDS (1995)

Approval < 3h No approval

Thế giới sau NINDS (+ vài năm sau)

Liều thấp (n = 1,654)

Liều chuẩn (n = 1,643)

ENCHANTED

• Primary outcome, combined mortality or disability scores 2-6 on mRS for low-dose vs standard-dose alteplase: 53.2% vs 51.1%; OR 1.09, 95% CI 0.95- 1.25; p for noninferiority = 0.51

• Death within 90 days: 8.5% vs 10.3%, p = 0.07

• Symptomatic intracerebral hemorrhage (NINDS criteria): 5.9% vs 8.0%, p = 0.02; fatal cerebral hemorrhage: 1.3% vs 2.5%, p = 0.02

Trial design: Patients with acute ischemic stroke were randomized to either low-dose or

standard-dose alteplase They were followed for 90 days.

Tránh sự trì hoãn trong bệnh viện và hạn chế ảnh hưởng đến tiêu huyết khối trong vòng 3 giờ đầu

• Erlangen Algorithm:

Martin Köhrmann, Peter D Schellinger, Lorenz Breuer, Maike Dohrn, Joji B Kuramatsu, Christian

Blinzler, Stefan Schwab, and Hagen B Huttner Köhrmann et al, Int J Stroke 2012

Erlangen Algorithm:

• Phác đồ duy trì DTN hằng định:

– Những ngày cuối tuần

– Ban đêm, buổi tối

– Trong cửa sổ “giờ vàng”

Köhrmann et al, Int J Stroke 2012

Stroke 2011;42:2983-2989

Door-to-Needle Times for Tissue Plasminogen Activator

Administration and Clinical Outcomes in Acute Ischemic Stroke

Before and After a Quality Improvement Initiative

Gregg C Fonarow et al JAMA 2014;311(16):1632-1640.

Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2017;10:e003227.DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003227.

Đơn vị đột quỵ di động (MSU)

• MSU: là những xe cứu thương được trang bị máy chụp cắt lớp

vi tính và điều trị thuốc tiêu huyết khối ngay trên xe cứuthương cho bệnh nhân

• Trang bị cả phòng xét nghiệm di động, và thiết bịtelemedicine

• Gồm y tá, bác sỹ đột quỵ và bác sỹ chẩn đoán hình ảnh

MSU bắt đầu khi nào và ở đâu?

2011

• MSU đầu tiên tại Mỹ được triển khai tại Houston vào đầu năm2014

• Châu á: 3/2017

• Hiện nay, có gần 20 đơn vị đột quỵ di động hoạt động tại Mỹ

gồm: Cleveland; Denver; Memphis; New York; Toledo,Ohio; Trenton, N.J., và Northwestern Medicine và RushUniversity Medical Center ở khu vực phía tây của bangChicago Dự kiến cuối năm nay, một đơn vị MSU sẽ vận hành

ở University of California, Los Angeles

Mobile stroke units in the UNITED STATES

• Rút ngắn thời gian điều trị can thiệp nội mạch.

Walter et al, Lancet Neurol 2012, Stroke 2015, Ebinger et al JAMA, 2014

Nghiên cứu Doppler + rtPA

Stroke, 2017; 48:00-00

Nghiên cứu Doppler + rtPA

Stroke, 2017; 48:00-00

Kết quả nghiên cứu

Stroke, 2017; 48:00-00

Nghiên cứu Doppler + rtPA

Thử nghiệm NOR-TEST

• So sánh thuốc Alteplase và Tenecteplase

• 1107 bệnh nhân ngẫu nhiên chia 2 nhóm dùng Alteplase liều0,9 mg/kg và Tenecteplase liều 0,4mg/kg tiêm bolus

ESC 2017

Thử nghiệm NOR-TEST

ESC 2017

Thử nghiệm NOR-TEST

ESC 2017

Tiến bộ trong can thiệp nội mạch

Slide them

Can thiệp nội mạch khi tắc MCA-M2

JAMA Neurol 2017, 74(4):448-489

Tỷ lệ tái thông mạch cao hơn

Journal of Stroke 2017;19(2):121-130

Thời gian chọc mạch đùi-tái thông mạch ngắn hơn

Journal of Stroke 2017;19(2):121-130

Liên quan tái thông mạch và kết cục

Journal of Stroke 2017;19(2):121-130

Stroke 2017; 48:00-00

Kết cục phục hồi tốt

Stroke 2017; 48:00-00

Biến chứng chảy máu nội sọ có triệu chứng

Stroke 2017; 48:00-00

Tỷ lệ tái thông mạch não cao hơn

Stroke 2017; 48:00-00

Tử vong thấp hơn

Stroke 2017; 48:00-00

Kết luận phân tích gộp

• MT + IVT :

– Kết cục phục hồi chức năng tốt hơn

– Tử vong thấp hơn

– Tỷ lệ tái thông mạch cao hơn

– Tỷ lệ chảy máu nội sọ có triệu chứng tương tự MT

• Ưu tiên điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch ngay cả khi

bệnh nhân có chỉ định can thiệp nội mạch mà không có chống chỉ định điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch

Stroke 2017; 48:00-00

Nghiên cứu DAWN

ESC 2017

Cơ sở thực hiện DAWN

ESC 2017

Lựa chọn bệnh nhân

ESC 2017

Tiêu chuẩn chọn N/c DAWN

DAWN trial (clinical)

• Subject has failed IV t-PA therapy (defined as a confirmed persistent occlusion 60 min after administration)

• Subject is contraindicated for IV t-PA administration

• Baseline NIHSS ≥10 (assessed within one hour of measuring core infarct volume)

• Subject can be randomized between with 6 to 24 hours after time last known well

• No significant pre-stroke disability (pre-stroke mRS must be 0 or 1)

DAWN trial (clinical)

• Bệnh nhân 500: kết thúc 206 bệnh nhân

• the DAWN trial demonstrated that treatment with the Trevo Retriever significantly decreased poststroke disability and improved functional independence at 90 days when compared to medical management alone ( 48.6% vs 13.1%; probability of superiority > 9999), a relative reduction in disability of 73% percent The study showed that 1 in 2.8 patients treated with the Trevo Retriever within 24 hours of a stroke is saved from severe disability.

Kết luận

• Điều trị thuốc tiêu huyết khối Alteplase đường tĩnh mạch vẫn

là ưu tiên và quan trọng nhất

• Can thiệp nội mạch đã có những tiến bộ quan trọng trong

điều trị bệnh nhân tắc mạch lớn