Chẩn đoán điều trị sốc nhiễm trùng

CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG TS.. Trình bày LS, CLS chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn 2.. CHẨN ĐOÁN - Quá trình nhiễm khuẩn... Định nghĩa sốc - Sốc nóng Giảm tưới máu biểu hiện bằng tha

CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG

TS BS Phùng Nguyễn Thế Nguyên

Mục tiêu

1 Trình bày LS, CLS chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn

2 Trình bày các biện pháp hồi sức tích cực chính

3 Trình bày các tiêu chuẩn chẩn đoán RLCNĐCQ và

xử trí

CHẨN ĐOÁN

- Quá trình nhiễm khuẩn

- Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn:

 Nhiễm khuẩn và

 Sốc

Chẩn đoán NKH

Có vị trí nhiễm khuẩn và:

- Có tình trạng viêm: 1 trong các tiêu chuẩn sau

 CRP > 10 mg/dl hay procalcitonin > 0,5 ng/ml hay

 Tăng hay giảm bạch cầu hay bạch cầu non > 10%

- Thân nhiệt (đo hậu môn) > 38,5 o C hay < 35 o C

- Nhịp tim nhanh theo tuổi (có thể không nhanh khi không sốt)

- Và ít nhất 1 trong các biểu hiện sau:

 Rối loạn tri giác

Tiêu chuẩn thay đổi bạch cầu và mạch

Ổ nhiễm khuẩn

- Có bạch cầu ở nơi vô khuẩn (Bc tăng trong DNT)

- X quang viêm phổi

- Viêm đường tiêu hóa

- Tử ban

- Viêm mô tế bào

- …

Có bằng chứng hay nghi ngờ

NKH nặng

- Tiêu chuẩn chẩn đoán NKH nặng:

 Giảm oxy máu: PaO 2 /FiO 2 < 250 khi không viêm phổi hay giảm oxy máu khi PaO 2 /FiO 2 < 200 khi viêm phổi

Sốc nhiễm khuẩn

- Sốc + ổ nhiễm khuẩn:

- Sốc: Huyết áp giảm hay Có 2 trong các tiêu chuẩn sau

• Toan chuyển hóa: BE < - 5 mEq/l

• Tăng lactate máu

• Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ

• Thời gian đổ đầy mao mạch > 5 giây

• Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung tâm >

3 0 C

Chẩn đoán sốc

- Dấu hiệu tim mạch:

 Nhịp tim nhanh theo tuổi

 Mạch nhẹ, lăn tăn hay mất mạch

 Giảm HA tâm thu theo tuổi hay HA kẹp (khi hiệu áp ≤ 25 mmHg)

- Dấu hiệu giảm tưới máu:

 Rối loạn tri giác: nhẹ kích thích, nặng lơ mơ, mê

 Thể tích nước tiểu giảm

 Phục hồi da kéo dài > 2 giây

 Thở nhanh sâu do toan tăng acid lactic

Giảm HA

- Bình thường: 90 + 2n mmHg

- Giảm: < 5 percentile theo tuổi

Loại sốc

- Còn bù: HA bình thường

- Mất bù: huyết áp giảm

Trông nặng hơn

Sốc huyết áp tâm thu cĩ thể bình thường

Định nghĩa sốc

- Sốc nóng Giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, phục hồi da mất nhanh

(flas), mạch dội (bounding), giảm thể tích nước tiểu < 1 ml/kg/giờ

- Sốc lạnh Giảm tưới máu biểu hiện bằng thay đổi tri giác, phục hồi da > 2 giây,

mạch ngoại biên giảm, chi lạnh ẩm

Thường là giai đoạn cuối của bệnh

- Sốc trơ Sốc vẫn tiếp diễn mặc dù đã dùng thuốc tăng sức co bóp, thuốc vận

mạch, thuốc dãn mạch, điều chỉnh đường huyết, calci, điều trị thay thế hormon (tuyến giáp, corticoid và insulin)

Chẩn đoán sớm sốc

- Chẩn đoán sớm khi huyết áp chưa giảm

- Chẩn đoán sớm:

 Rối loạn tri giác

 CRT dài

 Lactate máu tăng

Tác nhân gây bệnh: theo tuổi

Sơ sinh Không chuyên biệt E Coli, Streptococcus nhóm

B, Listeria monocytogenes

8 tuần - 5 tuổi Khỏe mạnh, không có lách, hội

chứng thận hư, viêm màng não

S pneumoniae, Haemophilus influenzae, N meningitidis

Mọi lứa tuổi Áp xe, viêm tủy xương,

catheter tĩnh mạch, hậu phẫu

Staphylococcus aureus

Tác nhân gây bệnh: ngõ vào

Vị trí Tác nhân mắc phải ở cộng đồng Tác nhân mắc phải ở BV Phổi S pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Legionella spp, Chlamydia pneumoniae

Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí

Bụng E coli, Bacteroides Fragilis Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí, vi

khuẩn kỵ khí, candida spp

Da, mô mềm S pneumoniae, S aureus, Clostridium

spp, đa vi trùng, trực khuẩn Gr (-) hiếu khí, P aeruginosa, vi khuẩn kỵ khí, Staphylococcus spp

Staphylococcus aureus, trực khuẩn Gr (-) hiếu khí

Đường tiểu E Coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp,

proteus spp

Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí, Enterococcus spp

Hệ TKTU S pneumoniae, N meningitidis, Listeria

monocytogenes, E coli, H influenzae

Pseudomonas spp, E coli, Klebsiella spp, Staphylococcus

Chẩn đoán rối loạn chức năng các cơ

cứ liều nào HOẶC

 Có 2 trong các tiêu chuẩn sau:

• Toan chuyển hóa: BE < - 5 mEq/lít

• Tăng lactate máu

• Thiểu niệu khi thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ

• Thời gian đổ đầy mao mạch > 5 giây

• Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung tâm > 3 0 C

- RLCN thần kinh:

 Thang điểm Glasgow  11 điểm hoặc

 Thay đổi tri giác cấp với điểm Glasgow giảm từ 3 điểm trở lên so với trước

- Rối loạn chức năng đông máu:

 Tiểu cầu < 80.000/mm 3 hoặc

 INR > 2

- RLCN thận:

 Nồng độ creatinin > 2 lần giới hạn trên theo tuổi

- RLCN gan:

 ALT > 2 lần giới hạn trên theo tuổi

 Bilirubin toàn phần ≥ 4 mg% (không dùng cho trẻ sơ sinh

Các yếu tố quyết định huyết áp

Các cơ chế sốc nhiễm khuẩn

- Giảm thể tích

- Dãn mạch

- Giảm sức co bóp cơ tim

Lưu đồ điều trị hiện nay

- Oxy lưu lượng cao

 Tổn thương phổi: FiO2 cao

 Không tổn thương phổi: FiO2 thấp

Thời gian lưu trữ trong

lòng mạch Ngắn hơn Dài hơn Tử vong Giống nhau Giống nhau Lượng dịch Nhiều gấp 3-4 lần -

Mất hay thiếu nước ++ -

Tốc độ bù

- 20 ml/kg /5-20 phút

- Có rối loạn chức năng tim mạch 5-10 ml/kg/ 5-10 phút

Khái niệm cho dịch nhanh

- PALS: nói chung dịch 20 ml/kg

nước nặng) 20 ml/kg/5-10 phút

 Nếu trẻ sốc không nặng hay bs nhận thấy trẻ có thể giảm chức năng cơ tim 10 ml/kg

 Nếu trẻ ngộ độc ưc chế beta, calci 5-10 ml/kg/10-20 phút

- PALS: bolus dịch 5-20 phút tùy theo tình trạng của BN

Đích bù dịch

- CVP 8 -12 mmHg và 12-15 mmHg ở bệnh nhân thở máy, tăng áp lực ổ bụng, suy chức năng tim

Trong SNK có giảm sức co bóp tim

Vận mạch

- Dùng sau khi cho ít nhất là một liều dịch (thông

thường 2-3 liều)

Thuốc vận mạch dùng trong sốc nhiễm

khuẩn

Lưu đồ dùng

- Bệnh nhân không đáp ứng dịch

- Dopamin 5-10 g/kg/phút hay Epinephrin 0,05-0,3 µg/kg/phút

Epinephrin 0,3 -1 µg/kg/phút

Dobutamin nếu ScvO2 < 70%

NorEpinephrin 0,1 -1 µg/kg/phút

NorEpinephrin

0,1 -1 µg/kg/phút

Epinephrin 0,3 -1 µg/kg/phút

Epinephrin

0,05- 0,3 µg/kg/phút

nếu ScvO2 < 70%

Khi nào thêm dobutamin:

• Quá tải: ran phổi, khó thở, gan to, tĩnh mạch cổ nổi

• EF, SF giảm

• ScvO2 giảm

• MAP trung bình > 60 mmHg, tâm thu còn thấp

khi nào dùng vận mạch & tăng co bóp

khi nào dùng vận mạch & tăng co bóp

- Có thể sau khi cho dịch liều đầu tiên

Mục tiêu điều trị

- Huyết áp trung bình ≥ 65 mm Hg

- Áp lực tưới máu = MAP - CVP

Tuổi Giới hạn nhịp tim Giới hạn áp lực tưới máu

 Liều tối đa

 Thời gian trung bình 7-10 ngày

- Enterobactericea tiết ESBL kháng hầu hết Cf3, quinolone

- Khả năng nhiễm Pseudomonas: thở máy > 7 ngày, giảm neutrophil, bệnh xơ nang

- Nhiễm Staph coagulase negative: dụng cụ nội mạch, thở máy…

- Kháng sinh sớm trong giờ đầu tiên: dung trễ tăng tử vong

- Xuống thang:

 Tăng hiệu quả

 Giảm tử vong

 Cải thiện tính kháng thuốc

 Xuống thang khi có kết quả cấy, thường sau 3-5 ngày

Các điều trị quan trọng khác

- Tăng & giảm đường huyết: duy trì đường 80-180 mg%

- Toan chuyển hóa: bù bicarbonate khi pH < 7,15

- Cho calcl khi Ca ++ < 1,1 mmol/l

Steroids trong SNK

- Không dùng ở BN không sốc

- Dùng: hydrocortisone

 Có tử ban

 đang điều trị steroids vì bệnh mãn tính

 Bất thường trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận

- Không dùng dexamethasone hay methylprednisone

Rối loạn chức năng cơ quan và xử trí

Tham khảo tài liệu

Trân trọng cảm ơn!

ĐT: 098 904 3858

phungthenguyen@yahoo.com