Sốc nhiễm trùng ở trẻ em có tỉ lệ tử vong cao. Phát hiện sốc sớm và điều trị sớm kịp thời có vai trò giảm tỉ lệ tử vong. Nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm điều trị sốc nhiễm trùng tại Bệnh viện nhi đồng 2.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 01/01/2014 ĐẾN 30/04/2016
Bùi Văn Đỡ*, Đoàn Thị Ngọc Diệp*, Nguyễn Thụy Ý Nhi*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề- Mục tiêu: Sốc nhiễm trùng ở trẻ em có tỉ lệ tử vong cao Phát hiện sốc sớm và điều trị
sớm kịp thời có vai trò giảm tỉ lệ tử vong Nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm điều trị sốc nhiễm trùng tại Bệnh viện nhi đồng 2
Phương pháp: nghiên cứu mô tả hồi cứu 63 bệnh nhi sốc nhiễm trùng từ 1 tháng đến 15 tuổi điều trị tại
Bệnh viện Nhi đồng 2 từ 01/01/ 2014 đến 30/04/2016
Kết quả: Đa số sốc nhiễm trùng gặp ở trẻ dưới 5 tuổi (80,9%) với tỉ lệ nam/ nữ = 0,7/1 Khoảng 50% trẻ
được chuyển đến từ tuyến trước 42,9% trẻ có bệnh nền Phần lớn bệnh nhi vào sốc trong tình trạng nặng với 66,7% rối loạn tri giác, 92,1% có mạch nhẹ đến không bắt được, 95,2% có huyết áp thấp hay không đo được, 81%
có thở nhanh và đặc biệt 17,5% có ngưng thở, 46% có lactate máu tăng ≥ 4mmol/l Về điều trị 90,5% trẻ được đặt nội khí quản giúp thở, 100% được điều trị ban đầu bằng dung dịch điện giải, thời gian cho dịch 20ml/kg liều đầu
≤15 phút không cao (38,1%), hơn phân nửa có tổng lượng dịch trung bình giờ đầu ≥40 ml/kg (57%), phần lớn được cho kháng sinh trong giờ đầu (88,9%) và cho vận mạch sau truyền dịch 20-40ml/kg (84,1%) Tỉ lệ tử vong ở trẻ em cao (57,1%)
Kết luận: Bệnh nhi vào sốc trong tình trạng nặng Tỷ lệ tử vong còn cao Điều trị sốc nhiễm trùng có những
điểm không thích hợp đó là sử dụng dịch truyền chống sốc, vận mạch, sử dụng kháng sinh Sử dụng đúng phác
đồ điều trị là cần thiết để giúp cải thiện tử vong trong sốc nhiễm trùng trẻ em
Từ khóa: sốc nhiễm trùng, điều trị
ABSTRACT
CHARACTERISTICS OF TREATMENT OF PEDIATRIC SEPTIC SHOCK
IN CHILDREN’ S HOSPITAL 2 01/01/2014 – 30/04/2016
Bui Van Do, Doan Thi Ngoc Diep, Nguyen Thuy Y Nhi
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No 3 - 2017: 131 - 136
Background- Objectives: Pediatric septic shock has high mortality The early recognition and initial
management of septic shock in children has important role in reducing mortality Our study is to research therapeutic characteristics of pediatric septic shock in Children’s Hospital 2 from 1/1/2014 to 30/4/2016
Methods: Retrospective cases- series study of 63 children had septic shock with age of 1 month – 15 years old
treated in Children’ Hospital 2 from 01/01/2014 to 30/04/2016
Results: Most of septic shock patient were under 5 years old (80.9%) The male/ female ratio was 0.7/1
Approximately a half of cases were transferred from other hospitals Comorbidities were high (42.9%) A large number of children had severe condition with mental disorder (66.7%), decreased or impalpable pulse (92.1%), low or immeasurable blood pressure (95.2%), tachypnea (81%) or apnea (17.5%), increased blood lactate (46) when he or she had shocked In initial therapy, most of patient were intubated (90.5%) Crystalloid solutions were choice in all patients Rate of initial infusion 20ml/kg for 15 minutes or less was not high (38.1%) More than a
Trang 2half patient were infused ≥40ml/kg/ first hour The mortality rate of septic shock in children was high (57.1%) Most of patients were received antibiotic in an hour after initial resuscitation (88.9%) and vasoactive agents after fluid replacement 20- 40ml/kg (84.1%)
Conclusion: The pediatric septic shock was recognized with severe condition and had high mortality rate
Initial treatment of pediatric septic shock was unsuitable problems such as fluid resuscitation, antibiotics, vasoactive agents Application of septic shock protocol is necessary to reduce mortality rate
Key words: septic shock, treatment
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm trùng là hội chứng nhiễm trùng
huyết nặng có rối loạn chức năng tuần hoàn Tỉ
lệ tử vong của sốc nhiễm trùng (SNT) còn cao
Tại Hoa kỳ, năm 2003, tỉ lệ tử vong do nhiễm
trùng huyết là 4-10% và 13-34% ở sốc nhiễm
trùng(4) Nghiên cứu trong nước cho thấy tỉ lệ tử
vong trẻ sốc nhiễm trùng còn cao từ 40,5% đến
86,5%(9,12) Năm 2000-2003 tại Bệnh viện Nhi
đồng 2 tỉ lệ tử vong là 86,5%(12) Năm 2003 -2005
tại Bệnh viện Nhi đồng 1 tỉ lệ tử vong là 49%(1),
năm 2008 - 2011 là 40,5%(9) Tại Bệnh viện Nhi
Trung ương năm 2005 - 2007 là 65,7%(11)
Điều trị đúng và kịp thời là yếu tố quan
trọng trong việc cứu sống bệnh nhân Trên thực
tế lâm sàng, điều trị theo kinh nghiệm vẫn còn
xãy ra, do đó tuân thủ đúng phác đồ nhất là tuân
thủ về dịch truyền, vận mạch, kháng sinh là điều
hết sức quan trọng góp phần thành công cho
điều trị Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu
này nhằm khảo sát đặc điểm điều trị của sốc
nhiễm trùng ở trẻ điều trị tại Bệnh viện Nhi
đồng 2 từ 01/01/2016 đến 30/4/2016 từ đó rút ra
những kinh nghiệm để cải thiện tỷ lệ tử vong sốc
nhiễm trùng
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hang loạt ca hồi cứu
Đối tượng nghiên cứu
Dân số nghiên cứu
Bệnh nhân từ 1 tháng tuổi đến 15 tuổi điều
trị tại bệnh viện nhi đồng 2 được chẩn đoán sốc
nhiễm trùng
Dân số mẫu
Tất cả bệnh nhân từ 1 tháng tuổi đến 15 tuổi điều trị tại bệnh viện nhi đồng 2 được chẩn đoán sốc nhiễm trùng từ 01/01/2014 đến 30/6/2016
Tiêu chí chọn mẫu
Tất cả bệnh nhân điều trị tại BVNĐ 2 trong thời gian từ 01/01/2014 đến 30/6/2016 được chẩn đoán sốc nhiễm trùng thỏa cả 3 tiêu chuẩn: Tiêu chuẩn rối loạn chức năng tuần hoàn tuần hoàn:
Giảm huyết áp sau một giờ truyền dung dịch đẳng trương nhưng vẫn giảm huyết áp, hoặc Cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết
áp trong giới hạn bình thường với liều dopamin
>5µg/kg/phút hay dobutamin, epinephrin và norepinephrin ở bất cứ liều nào, hoặc
Có 2 trong các tiêu chuẩn sau:
Toan chuyển hóa: BE < - 5 mEq/l
Tăng lactate máu động mạch > 4,4 mmol/lít Thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ
Thời gian đổ đầy mao mạch > 5 giây
Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung tâm > 30C
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome-SIRS): có ít nhất 2 trong các biểu hiện sau, trong đó phải có tiêu chuẩn về thân nhiệt hay bạch cầu máu: Nhiệt độ > 38,5 0C hay < 36 0C
Nhịp tim nhanh so với tuổi hoặc nhịp tim chậm ở trẻ nhũ nhi
Nhịp thở nhanh so với tuổi hay thông khí cơ học do bệnh lý cấp và không do bệnh lý thần kinh cơ hay gây mê
Trang 3Bạch cầu tăng hay giảm theo tuổi hay bạch
cầu non > 10%
Bằng chứng nhiễm trùng: Nhiễm trùng nghi
ngờ hay đã rõ (qua cấy dương tính, nhuộm
gram) do bất kỳ tác nhân nào hay có hội chứng
lâm sàng có nhiều khã năng do nhiễm trùng
Bằng chứng của nhiễm trùng được phát hiện
qua khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hay xét
nghiệm (hiện diện bạch cầu ở dịch bình thường
vô trùng, thủng tạng rỗng, viêm phổi, tử ban)
Tiêu chí loại trừ
Trẻ ≤28 ngày tuổi
Trẻ có bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải
Hồ sơ không đạt 80% các biến thu thập
Cỡ mẫu
Lấy trọn
Phương pháp thu thập số liệu
Công cụ nghiên cứu
Bảng thu thập số liệu in sẵn
Hồ sơ bệnh án
Kỹ thuật thu thập số liệu
Xem hồ sơ bệnh nhi thỏa tiêu chí chọn mẫu
và tiêu chí loại trừ
Điền thông tin trong bệnh án vào phiếu thu
thập in sẵn
Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm stata 13
Thống kê mô tả
Biến định lượng: trình bày dưới dạng trung
bình ± độ lệch chuẩn
Biến định tính: trình bày dưới dạng tần suất,
tỉ lệ phần trăm
Phân tích đơn biến
Dung phép kiểm Chi bình phương để so
sánh 2 tỉ lệ
Với p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê
KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu
Trong thời gian nghiên cứu từ 1/1/2014 đến 30/4/2016, chúng tôi chọn được 63 trẻ thỏa tiêu chuẩn sốc nhiễm trùng tại Bệnh viện Nhi đồng 2
để đưa vào nghiên cứu
Bảng 1 Đặc điểm dịch tể của dân số nghiên cứu
(n=63)
Tuổi
1 tháng- <12tháng 28 44,4
12 tháng – 60 tháng 23 36,5
Hình thức nhập viện
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ nam chiếm tỉ lệ 41,3% Trẻ cư trú tại thành phố Hồ Chí Minh chiếm tỉ lệ 23,8% Trẻ được chuyển đến từ tuyến trước 49,2% Đa số trẻ dưới 60 tháng chiếm tỉ lệ 80,9% Trẻ có bệnh nền 42,9%
Bảng 2 Đặc điểm lâm sàng dân số nghiên cứu
Tính chất mạch Không bắt được 11 17,5
Thời gian phục hồi
Nhận xét: 65,1% có tình trạng sốc tại thời điểm nhập viện Ở thời điểm vô sốc, có 66,7%
Trang 4trẻ có tình trạng rối loạn tri giác, 73% trẻ có
mạch nhanh theo tuổi và 3,2% trẻ có mạch
chậm, 17,5% trẻ có mạch không bắt được,
33,3% trẻ có huyết áp không đo được, 47,6%
trẻ có thời gian phục hồi màu sắc da kéo dài từ
trên 3 giây, 82,5% trẻ có sốt,17,5% trẻ có ngưng
thở, 66,7% trẻ có kiểu thở bất thường như thở
co lõm ngực, thở hước, thở không đều…,49,2%
trẻ có SpO2 giảm dưới 92%
Bảng 3 Đặc điểm điều trị
số
Tỉ lệ
%
Hỗ trợ hô
hấp
Truyền dịch
chống sốc
Loại dịch khởi đầu điện giải 63 100
Dịch cao phân tử
trong quá trình
chống sốc
Lượng dịch truyền khởi đầu 20
Tốc độ truyền
dịch ban đầu (với
thể tích 20ml/kg)
10 - 15 phút 24 38,1 20-30 phút 17 27
Tổng dịch trong
giờ đầu (39,8
±19,4 ml/kg)
<40ml/kg 27 43
Vận mạch
Loại vận mạch
Dopamin 45 71,4 Dobutamin 8 12,7 Adrenalin 48 76,2 Noradrenalin 37 58,7 Thời điểm cho
vận mạch
<20 ml/kg 6 9,5 20-40ml/kg 53 84,1
>40ml/kg 4 6,4 Kháng sinh Sử dụng kháng sinh trong giờ đầu 57 88,9
Nhận xét: 100% các trường hợp được hỗ trợ
hô hấp 100% các trương hợp chống sốc bằng
dung dịch diện giải Lượng dịch khởi đầu với 20
ml/kg được sử dụng chiếm tỉ lệ 96,8% truyền
liều dịch đầu tiên 20ml/kg ≤ 15 phút 38,1%, tổng
lượng dịch truyền trong giờ đầu tiên 39,4 ±19,4
ml/kg, 57% truyền ≥ 40 ml/kg/h, 76,2% sử dụng
adrenalin, 71,4% sử dụng dopamine, 58,7% sử
dụng noradrenalin 84,1% sử dụng vận mạch sau
khi truyền 20- 40 ml/kg dịch, 88,9% sử dụng
kháng sinh trong giờ đầu, 20.6% các trường hợp
sử dụng corticoide
Bảng 4 Kết quả điều trị
Kết quả điều trị Số ca (Tỉ lệ %)
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nữ có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn nam, với tỉ lệ là 58,7% Gần 50% các trẻ được chuyển viện đến từ các bệnh viện khác, trẻ < 5 tuổi chiếm tỉ lệ 81%, trong đó, trẻ dưới 1 tuổi chiếm ưu thế với tỉ lệ 44,4% Các trẻ mắc các bệnh lý kèm theo trước khi được chẩn đoán sốc nhiễm trùng chiếm tỉ lệ khá cao là 42,9% Sốc ngay tại thời điểm nhập viện chiếm tỉ
lệ 65,1% Triệu chứng lâm sàng lúc vô sốc nặng: 66,67 % trẻ rối loạn tri giác, 33,3% huyết áp không đo được, 17,5% mạch không bắt được, 47,6% có thời gian làm đầy mao mạch trên 3 giây, 17,5% trẻ có ngưng thở, 66,7% trẻ có kiểu thở bất thường như thở chậm, thở hước, thở co lõm hay thở không đều chiếm tỉ lệ Điều trị của chúng tôi gồm hỗ trợ hô hấp, truyền dịch chống sốc, vận mạch, kháng sinh, corticoide
Hỗ trợ hô hấp
Tất cả các trẻ đều được hỗ trợ hô hấp trong
đó 90,48% trẻ được đặt nội khí quản giúp thở Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu Phạm Văn Quang(8) Chỉ định đặt nội khí quản trong trường hợp này không phải vì suy hô hấp mà nhằm gíup ổn định và theo dõi tốt huyết động Tỉ lệ đặt nôi khí quản trong nghiên cứu của chúng tôi cao do ngoài việc
để ổn định huyết động, bệnh nhân chúng tôi được đặt nội khí quản để thông khí do tình trạng bệnh nhân suy hô hấp, rối loạn tri giác Theo hướng dẫn điều trị hiện nay nên xem xét đặt nội khí quản sớm khi huyết động học không ổn định, hoặc tri giác xấu đi sau bù dịch
Hồi sức dịch
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được cho dịch ban đầu là dung dịch điện giải.Theo nghiên cứu của Phạm Văn Quang(8) tỷ lệ này là 85,1% Kết quả của chúng
Trang 5tôi cao hơn của Đỗ Thị Mộng Hoàng, theo tác
giả này tỷ lệ sử dụng dung dịch điện giải là
90,6%(3) Mặc dù còn nhiều tranh cải về vai trò
dung dịch keo và điện giải Các tác giả đều
cho thấy tỷ lệ tử vong không khác biệt giữa
dung dịch keo và dung dịch điện giải(10) Theo
phác đồ điều trị khuyến cáo dung dịch điện
giải là lựa chọn đầu tiên
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 91,83%
trường hợp cho liều dịch đầu tiên là 20 ml/kg cao
hơn tỷ lệ của Đỗ Thị Mộng Hoàng (88,2%)(3) Tốc
độ dịch liều đầu 20ml/kg trong thời gian ≤ 15
phút theo nghiên cứu của chúng tôi là 38,1% cao
hơn nghiên cứu Phạm Văn Quang (21,7%)(8) Có
sự khác nhau do thời gian nghiên cứu của chúng
tôi xãy ra sau so với nghiên cứu của Phạm Văn
Quang (2010) Qua đó cho thấy còn nhiều trẻ
được chông sốc với tốc độ chậm Theo Hiệp hội
Tim mạch Hoa kỳ, lượng dịch 20ml/kg được cho
rất nhanh nói chung là trong vòng 5- 20 phút
ngay sau khi có đường truyền tĩnh mạch hay
đường truyền trong xương Nếu có rối loạn chức
năng cơ tim nặng có thể cho 5-10ml/kg trong 5-
10 phút(6) Điều này có thể ở nghiên cứu của
chúng tôi có nhiều trẻ có bệnh lý não hoặc có thể
do bác sĩ còn chống sốc bằng phác đồ cũ cho
dịch 20 ml/kg/60 phút ngay cả trong trường hợp
nặng Việc không đạt được tốc độ dịch chống sốc
ban đầu theo phác đồ điều trị có thể gây ra hậu
quả là bệnh nhân chậm hoặc không ra sốc, dẫn
đến sốc không hồi phục và cuối cùng là tử vong
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tổng lượng
dịch trung bình trong giờ đầu là 39,76 ±19,35
ml/kg cao hơn nghiên cứu của Phạm Văn Quang
nghiên cứu tại BVNĐ 1 từ 2002-2008 (28,5 ± 17,2
ml/kg) và Phùng Nguyễn Thế Nguyên tại BVNĐ
1 năm 2008-2011 (33,3±16,7ml/kg) và tương tự
Đỗ Thị Mộng Hoàng (37,1± 17,1 ml/kg)(3,8,9) Tổng
lượng dịch trung bình trong giờ đầu theo nghiên
cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả trên có thể
do nghiên cứu của chúng tôi xãy ra sau và các
bác sỹ đã phần nào áp dụng theo phác đồ chống
sốc với tốc độ nhanh Chống sốc chậm (<
40mg/kg/h đầu) liên quan đến tử vong(11)
Sử dụng vận mạch
Theo nghiên cứu của chúng tôi adrenalin được sử dụng nhiều nhất (76,19%), có khác so với nghiên cứu Phạm Văn Quang năm 2002-2008
và Đỗ Thị Mộng Hoàng dopamine là thuốc được
sử dụng nhiều nhất (83%), (92,1%)(3,8) Nghiên cứu của chúng tôi khác với các nghiên cứu của các tác giả khác là tỷ lệ sử dụng adrenalin là cao nhất Sự khác biệt này là do bệnh nhân của chúng tôi khi vào sốc thường nặng và là sốc lạnh nên các bác sĩ không sử dụng dopamine từ đầu
mà là adrenalin Và sau khi không đáp ứng với dopamin sẽ nhanh chóng được đổi sang adrenalin.Theo SSC 2013 khuyến cáo dụng vận mạch cho trẻ em, thuốc vận mạch sử dụng ban đầu là dopamine, adrenalin, nếu không đáp ứng
có thể phối hợp thêm các thuốc vận mạch khác(2) Theo nghiên cứu của chúng tôi đa số các trẻ (84,1%) được cho vận mạch sau khi truyền khoảng 20- 40 ml/kg Theo khuyến cáo sau khi truyền 20- 40 ml/kg hoặc sau 1-2 liều dịch 20ml/kg bắt đàu cho vận mạch, ngay cả khi thể tích lòng mạch chưa đủ(2) Và thời điểm dùng vận mạch nên bắt đầu sớm trong 60 phút Vẫn còn tỉ lệ nhỏ cho vận mạch sớm (9,5%) và trễ (6,4%)
Sử dụng kháng sinh
Sốc nhiễm trùng là một tình trạng nhiễm trùng nặng nên việc cho kháng sinh để diệt vi trùng là hết sức quan trọng
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 88,9 % tuân thủ cho kháng sinh trong giờ đầu sau sốc thấp hơn kết quả của Đỗ Thị Mộng Hoàng (97,6%) và Nguyễn Minh Tiến (100%)(3,7) Kumar
và cộng sự cho thấy tỷ lệ tử vong giảm khi cho khi cho kháng sinh thích hợp trong vòng 1 giờ sau khi sốc Cứ mỗi giờ cho kháng sinh sớm trong 6 giờ đầu, tỷ lệ tử vong giảm 7,6%(5) Còn 11,1% trong nghiên cứu của chúng tôi không cho kháng sinh trong giờ đầu sâu sốc tuy không quá lớn nhưng điều này cần thay đổi để đem lại hiệu quả tốt nhất cho bệnh nhân
Trang 6KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tử vong
57,1% cao hơn Phùng Nguyễn Thế Nguyên
(40,5%) thực hiện từ tháng 10/2008 đến tháng 4
/2011(8) và thấp hơn Trần Minh Điển (65,7%) thực
hiện năm 2010 tại BVNTƯ(8,11) Điều này có thể
do nghiên cứu của chúng tôi chỉ loại trừ các trẻ
có bệnh tim bẩm sinh, không loại trừ các trẻ có
các bệnh lý bại não, thần kinh cơ hay các bệnh
mạn tính khác như trong nghiên cứu của Phùng
Nguyễn Thế Nguyên và do thời điểm thực hiện
nghiên cứu của chúng tôi sau hơn các nghiên
cứu khác, khi mà có sự ra đời và ứng dụng rộng
rãi hơn các khuyến cáo hướng dẫn điều trị
chung của SSC, ACCM Điều này cũng phù hợp
với kết quả một số nghiên cứu gần đây của Hoa
Kỳ, các nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ tử vong do
SNT đã giảm đáng kể từ cuối thế kỷ 20 còn
20-30% do SNT được chẩn đoán sớm và điều trị tích
cực theo những khuyến cáo điều trị chung(13)
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 63 trường hợp sốc nhiễm
trùng điều trị tại Bệnh viện Nhi đồng 2, từ
1/1/2014 đến 30/4/2016, chúng tôi thấy có nhiều
điểm chưa thích hợp trong điều trị sốc nhiễm
trùng đó là sử dụng dịch truyền chống sốc, vận
mạch, sử dụng kháng sinh Tỷ lệ tử vong có
giảm nhưng còn cao 57,1% Việc điều trị đúng và
kịp thời là cần thiết để giúp cải thiện tử vong
trong sốc nhiễm trùng trẻ em
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bùi Quốc Thắng (2006), "Nghiên cứu lâm sàng và một số biến
đổi sinh học trong nhiễm khuẩn huyết trẻ em", Luận án tiến sĩ y
học Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
2 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al (2013), "Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of
Severe Sepsis and Septic Shock".Crtical care medicine pp
580-637
3 Đỗ Thị Mộng Hoàng (2014), "Điều trị ban đầu sốc nhiễm khuẩn trẻ em nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 1 năm
2009-2013", Luận văn thạc sĩ y học Đại học Y khoa Phạm Ngọc
Thạch
4 Hollenberg S (2009), "Inotrope and Vasopressor Therapy of
Septic Shock." Crit Care Clin 25, pp 781-802
5 Kumar A Roberts D, Wood KE, et al (2006), "Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy
is the critical determinant of survival in human septic
shock".Crit Care Med pp 34
6 Mark W(2008), "Initial management of shock in children " uptodate 16.2,
7 Nguyễn Minh Tiến, Nguyễn Hữu Nhân, Đinh Tấn Phương và cộng sự, "Đánh giá sự tuân thủ phác đồ ở trẻ em tại khoa hồi
sức tích cực và chống độc Bệnh viện Nhi đồng 1", Kỹ yếu hội
nghị khoa học Hồi sức cấp cứu thường niên 201 pp 50-59
8 Phạm Văn Quang, Bạch Văn Cam (2010), "Điều trị ban đầu sốc nhiễm khuẩn trẻ em tại khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng
1".Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh 1, pp 14
9 Phùng Nguyễn Thế Nguyên (2011), " Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng tử vong trong sốc nhiễm
khuẩn trẻ em".Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh 15, pp 200-
208
10 Saladino RA (2004), "Management of septic shockin the
Pediatric Emergency Department in 2004".Clin Emerg Med, 5,
pp 20-27
11 Trần Minh Điển, Lê Nam Trà (2006), "Nghiên cứu két quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng tử vong trong sốc nhiễm khuẩn
trẻ em" Luận án tiến sĩ y học đại học Y Hà nội
12 Võ Công Đồng, Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Nguyễn Thị Hữu (2005), "Đặc điểm sốc nhiêm trùng tại Bệnh viện Nhi đồng 2"
Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh 9, pp 33-37
13 Watson RS et (2003), "The Epidemiology of Severe Sepsis in
Children in the United States".Am J Respir Crit care Med, 167,
pp 695- 701
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 13/02/2017