Tổng quan X quang nội nha

Trình bày được tại sao phải thay đổi góc ngang và 14.Phân tích được các hạn chế của việc đọc phim góc đứng của cone chụp trên phim làm việc để tạo 15.Trình bày được một số kỹ thuật mới v

CHƯƠNG 11

C

X quang nội nha

▲ Richard E Walton

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: được trên cả hình chiếu vuông góc và nghiêng

1 Trình bày được tầm quan trọng của X quang trong 9 Trình bày được cách phát hiện và xác định vị trí (trên chẩn đoán và điều trị nội nha phim làm việc chụp nghiêng) các ống tủy hoặc chân

2 Trình bày được các áp dụng đặc biệt của chụp X răng chưa tìm thấy

quang trong nội nha 10.Trình bày được các kỹ thuật để chụp phim “làm việc”

3 Phân tích được tại sao phải hạn chế số lần chụp (ví dụ, đặt phim và chỉnh cone khi đã đặt đê cao su)

4 Nhận dạng các đặc điểm giải phẫu bình thường của 11.Trình bày được các chi tiết quan trọng trong việc đặt xương hàm trên và hàm dưới trên phim phim và chỉnh cone cho mỗi răng trên phim làm việc

5 Trình bày được các đặc điểm trên phim X quang để 12.Trình bày được các hạn chế của rửa phim nhanh phân biệt giữa tổn thương thấu quang hoặc cản trong chụp phim làm việc

quang do nội nha và không do nội nha (bình 13.Trình bày được kỹ thuật chụp để xác định vị trí của

6 Trình bày được tại sao phải thay đổi góc ngang và 14.Phân tích được các hạn chế của việc đọc phim góc đứng của cone chụp trên phim làm việc để tạo 15.Trình bày được một số kỹ thuật mới và áp dụng của

ra phim trượt bóng chúng đối với X quang nội nha hiện nay và trong

7 Trình bày được cách xác định chiều thứ ba trên tương lai

phim nghiêng (ví dụ, các cấu trúc nằm trong cùng 16.Trình bày được kỹ thuật đặt phim và cone bên ngoài một mặt phẳng trong-ngoài, dùng quy tắc [SLOB]) miệng

8 Trình bày được các yếu tố cấu trúc của răng thấy

MỤC LỤC

TẦM QUAN TRỌNG CỦA X QUANG

TRONG NỘI NHA

Chụp X quang kỹ thuật số Chẩn đoán

Điều trị Tái khám Các áp dụng đặc biệt

TRÌNH TỰ CHỤP X QUANG

Phim chẩn đoán Phim làm việc Trám bít Tái khám

CHỈNH MÁY VÀ CHỌN PHIM CHỤP TRƯỢT BÓNG

Nguyên lý Chỉ định và ưu điểm Nhược điểm

GIẢI PHẪU X QUANG NỘI NHA

Đọc phim Hạn chế

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Bệnh lý nội nha Bệnh lý không do nội nha Các cấu trúc giải phẫu

CÁC KỸ THUẬT ĐẶC BIỆT

Chụp cắn cánh Đặt phim-cone Phim làm việc kỹ thuật số Rửa phim nhanh

Thiết bị đọc phim Đặt phim/cone bên ngoài miệng

CÔNG NGHỆ MỚI

Chụp X quang kỹ thuật số Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao

húng tôi đã chán ngấy tia Rơn-ghen bạn có thể thấy xương của người khác bằng đôi mắt trần, và còn nhìn được xuyên qua gỗ tám inch

Sự khiếm nhã khủng khiếp của nó không cần phải nhắc

lại Việc trên hết mà chúng ta phải trình lên Chính phủ

đó là yêu cầu phải cấm thứ tồi tệ này bằng pháp luật

Có lẽ điều tốt đẹp nhất cho mọi quốc gia văn minh đó là

cùng lúc hủy tất cả các công việc trên tia Rơn-ghen,

hành hình tất cả những người đã phát minh ra nó, và

gom hết toàn bộ tungstate (vật liệu sản xuất bóng phát

tia X) trên thế giới và nhấn chìm xuống đáy đại dương

BÀI VIẾT TRONG BÁO PALL MALL GAZETTE

LONDON, 1896

Rõ ràng là (và cũng may mắn là) mối lo trong bài viết của tờ báo ở London nói trên không trở thành quan điểm chung

về X quang Phim X quang là rất cần thiết, chúng là đôi mắt thứ hai của nha sĩ Điều này đặc biệt đúng với nội nha, lĩnh vực mà rất nhiều quyết định chẩn đoán và điều trị dựa vào đọc phim X quang Do phần lớn các cấu trúc liên quan không nhìn thấy được bằng mắt thường, rõ ràng là phải dựa vào phim X quang, một nhu cầu và một phương tiện không thể thiếu Tuy nhiên X quang phần nào còn là một

185

186 Chương 11 X quang nội nha

mối nguy hại trên quan điểm cả về tính an toàn và về thời

gian, và đáng tiếc là phim X quang thường bị đọc quá đi

(overinterpreted) hoặc đọc thiếu (underinterpreted)

Chụp X quang là thủ thuật không thể đảo ngược, nên

chỉ nên chụp những phim cần thiết Mối quan tâm về an

toàn phóng xa ngày càng được nhấn mạnh, tổng toàn bộ

phơi nhiễm chiếu xạ phải được giảm đến mức tối thiểu.1

Tuy nhiên, lượng chiếu xạ mà mô miệng và các mô khác

hấp thu được tính toán là rất thấp và chỉ mang lại rất ít

(nhưng vẫn có) nguy cơ.2,3

Một mối quan tâm khác đó là thời gian cần thiết để

chụp và xử lý từng phim – thời gian là tiền bạc Do đó, xét

cả về tính an toàn và thời gian, chỉ nên chụp những phim

mà thủ thuật đòi hỏi

Chương này trình bày về áp dụng của X quang đối với

các thủ thuật nội nha X quang cũng là một môn học trong

nha khoa đang ngày càng trở nên quan trọng với nhiều tiến

bộ về mặt công nghệ và gần đây đã được chấp nhận là một

chuyên ngành, do đó thay thế nội nha trở thành chuyên

ngành nha khoa mới mẻ nhất.4 Công nghệ đang bùng nổ

trong những năm gần đây, với nhiều thiết bị và phương

pháp mới đòi hỏi phải đào tạo đặc biệt và có kinh nghiệm

Những thiết bị và phương pháp mới này được áp dụng vào

chẩn đoán và điều trị nội nha như thế nào sẽ được trình

bày ở phần sau của chương này

TẦM QUAN TRỌNG CỦA X QUANG

TRONG NỘI NHA

X quang có nhiều vai trò quan trọng trong ba lĩnh vực Tuy

nhiên, nó có hạn chế là đòi hỏi phải có các phương pháp

đặc biệt Một phim X quang riêng lẻ chỉ là một hình chiếu 2

chiều của một vật thể 3 chiều Để có được nhiều thông tin

nhất, phải thấy và đọc được chiều thứ ba.5 Ba lĩnh vực

chính áp dụng X quang đó là chẩn đoán, điều trị, và tái

khám; mỗi lĩnh vực đều cần có phương pháp riêng biệt

Chụp X quang kỹ thuật số

Chụp X quang kỹ thuật số ngày càng trở nên phổ biến trong

nha khoa Mặc dù có nhiều ưu điểm về mặt kỹ thuật hơn

phương pháp chụp thông thường, nhưng giới hạn áp dụng

của hai phương pháp là như nhau Nói chung, phim X

quang số hóa tương đương với phim X quang thông

thường trong đọc phim chẩn đoán Ưu nhược điểm của

từng loại sẽ được phân tích kỹ hơn trong chương này

Chẩn đoán

X quang chẩn đoán không chỉ để nhận biết sự hiện diện và

bản chất của tình trạng bệnh l{ mà còn để xác định giải

phẫu chân răng, tủy răng và mô tả, phân biệt các cấu trúc

bình thường khác

Nhận biết tình trạng bệnh lý

Phim X quang phải được xem xét cẩn thận bởi người có

kiến thức về các thay đổi trên phim, cho biết các tổn

thương tủy, mô quanh chóp, nha chu, hoặc xương Nhiều thay đổi rõ ràng nhưng một số lại rất khó phát hiện

Xác định giải phẫu chân răng và tủy răng

Xác định hình dạng giải phẫu không chỉ gồm nhận biết và đếm số chân răng và ống tủy mà còn để phát hiện đặc điểm giải phẫu khác thường, như răng trong răng hay ống tủy hình chữ C,6 xác định độ cong, mối liên hệ giữa các ống tủy, và vị trí ống tủy.7,8 Ngoài ra còn phải mô tả hình dạng mặt cắt của từng chân răng và từng ống tủy (Hình 1-11)

Nhận biết các cấu trúc bình thường

Nhiều cấu trúc cản quang và thấu quang thường nằm gần nhau Thông thường, các cấu trúc này chồng lên và che khuất thân răng và chân răng.9 Phải nhận biết và phân biệt chúng với tình trạng bệnh lý và với giải phẫu của răng

Điều trị

Phim “làm việc” được chụp khi đã đặt đê cao su, do đó sẽ khó khăn hơn trong việc đặt phim và chỉnh cone Các phim loại này được chụp trong quá trình điều trị và chúng có các ứng dụng đặc biệt

Xác định chiều dài làm việc

Khoảng cách từ một điểm mốc tới chóp răng X quang được xác định một cách chính xác Nhờ đó chúng ta sẽ tính toán được khoảng cách từ vị trí kết thúc sửa soạn và trám bít cho tới chóp.10

Hình 11-1 A, Hình chiếu vuông góc của một răng tiền cối

mang lại một số thông tin về hình thái tủy/chân răng Hình

ảnh “gián đoạn đột ngột” – fast break (mũi tên nhỏ)

thường cho biết sự chia đôi của ống tủy Hình ảnh “lồi kép”

chân răng ở mặt gần (mũi tên lớn) gợi ý bề mặt chân răng

mặt gần có hai phần lồi và một phần lõm; hình ảnh này không có ở mặt xa gợi ý bề mặt chân răng mặt xa phẳng

hoặc lồi B, Phim của răng tiền cối trên chụp từ phía bên

Sự hiện diện của hai ống tủy riêng biệt, mỗi ống nằm trong một “phình chân răng” – root bulge, được xác minh

Di chuyển các cấu trúc chồng lên nhau

Các cấu trúc giải phẫu cản quang thường chồng lên và làm

mờ chân răng và chóp răng Bằng cách sử dụng các góc

cone chụp đặc biệt, các cấu trúc cản quang này có thể

được “di chuyển” để đem lại hình ảnh chóp răng rõ hơn

Xác định vị trí ống tủy

Xác định vị trí ống tủy rõ ràng là rất cần thiết để điều trị

thành công Các kỹ thuật chuẩn và kỹ thuật đặc biệt cho

phép nha sĩ xác định vị trí của các ống tủy chưa định vị

được trong khi mở tủy

Phân biệt ống tủy và khoảng dây chằng nha chu

Ống tủy tận cùng ở buồng tủy và ở chóp răng Khoảng dây

chằng nha chu tận cùng ở bề mặt và ở chẽ chân răng (với

răng cối lớn) và có lá cứng nằm kế bên (Hình 11-2)

Đánh giá trám bít ống tủy

Chiều dài, mật độ, hình dạng và chất lượng chung của trám

bít ở mỗi ống tủy được xác định trên phim

Tái khám

Thành công cuối cùng sẽ được kiểm chứng ở lần tái khám

được định trước vài tháng hoặc vài năm sau điều trị Do

thất bại thường xảy ra mà không có các dấu hiệu và triệu

chứng, phim X quang là rất cần thiết để đánh giá tình trạng

của mô quanh chóp.11

Nhận biết tình trạng bệnh lý mới

Phát hiện và xác định bản chất của các tổn thương phát

sinh sau điều trị tốt nhất là trên phim X quang Các tổn

thương này có thể là của mô quanh chóp, nha chu, hoặc không do nội nha Quan trọng là các tổn thương đó thường xuất hiện mà không có các dấu hiệu và triệu chứng bên ngoài và chỉ phát hiện được trên phim X quang (Hình 11-3)

Đánh giá sự lành thương

Các tổn thương trước điều trị phải đang tiêu biến hoặc đã tiêu biến Với điều trị thành công (lành), sự phục hồi về cấu trúc bình thường phải rõ ràng trên phim X quang chụp khi tái khám (Hình 11-4)

Các áp dụng đặc biệt

Phim X quang phải được sử dụng đúng cách mang lại được lợi ích tối đa Có một số kỹ thuật thay thế giúp nâng cao khả năng đưa ra chẩn đoán chính xác, đáng tin cậy và kiểm soát quá trình điều trị Mặc dù các kỹ thuật này có thể được áp dụng trong các chuyên ngành khác nhiều hơn nội nha, nhưng các kỹ thuật dưới đây đang được áp dụng và rất cần thiết đối với chẩn đoán và điều trị

Chụp trượt bóng (Cone-image shift)

Thay đổi góc đứng, hoặc, đặc biệt là góc ngang của cone chụp từ vị trí vuông góc (với phim) sẽ làm thay đổi hình ảnh và nâng cao khả năng đọc phim.5,12 Phim trượt bóng sẽ bộc lộ chiều thứ ba và các cấu trúc chồng lên nhau Phim trượt bóng còn cho phép nhận biết và định vị các chi tiết nằm trong mặt phẳng trong-ngoài

Phim làm việc

Phim làm việc là phương tiện thiết yếu hỗ trợ cho điều trị

và được chụp khi cần thiết nhưng phải thận trọng

Hình 11-3 Điều trị tủy thất bại do sót chân răng hoặc ống tủy Phim nghiêng gần này cho thấy rõ chân trong chưa

được điều trị (mũi tên) (Courtesy Dr L Wilcox.)

Hình 11-2 Góc chụp từ phía xa này cho thấy đường viền

bề mặt chân răng (mũi tên lớn) và khoảng dây chằng nha

chu (đường viền nhỏ) với một lá cứng kế bên Trâm đang

nằm trong ống tủy gần ngoài (cùng chiều nằm trong, ngược

chiều nằm ngoài theo quy tắc [SLOB])

188 Chương 11 X quang nội nha

TRÌNH TỰ CHỤP X QUANG

Phim X quang được chụp theo một trình tự và số lượng

nhất định cho mỗi thủ thuật Số lượng tối thiểu sẽ được

trình bày dưới đây, các tình huống đặc biệt có thể sẽ đòi

hỏi phải chụp thêm

Phim chẩn đoán

Số lượng

Số lần chụp phụ thuộc vào từng tình huống Để chẩn đoán,

trong phần lớn trường hợp, chỉ cần duy nhất một lần chụp

Phim và cone đặt đúng cách (thường hình chiếu song song

Hình 11-4 Phim X quang tái khám sau 9 tháng của cùng

một răng ở Hình 11-3 cho thấy xương đã phục hồi gần như

hoàn toàn, chứng tỏ tổn thương đang lành lại Cần phải

phục hồi thân răng vĩnh viễn càng sớm càng tốt (Courtesy

Dr L Wilcox.)

là tốt nhất) phải cho phép nhìn được ít nhất 3 đến 4 mm phía dưới chóp Phim chẩn đoán ban đầu chủ yếu dùng để phát hiện bệnh lý và cung cấp thông tin chung về giải phẫu chân răng và tủy răng Thường thì tại thời điểm này chưa cần thiết phải chụp thêm phim để xác định thêm ống tủy khác vì việc này sẽ được thực hiện về sau trên các phim trượt bóng xác định chiều dài làm việc

Thường thì sẽ có sẵn một vài phim để hỗ trợ việc đọc phim (v.d., bệnh nhân đã chụp phim khảo sát toàn miệng) Nếu cùng lúc có nhiều phim, mỗi phim sẽ cung cấp một góc

nhìn hơi khác nhau của cùng một răng (Hình 11-5) Cần

phải xem xét một răng trên tất cả các phim có mặt răng đó

Góc chụp

Không cần phải bàn cãi, phim X quang chính xác nhất là phim được chụp bằng kỹ thuật chụp song song.13 Các ưu điểm là (1) ít biến dạng hơn, rõ ràng hơn và (2) tính lặp lại của hình ảnh trên các phim trước và phim sau Sự lặp lại quan trọng khi đánh giá liệu các thay đổi xảy ra ở mô quanh chóp có cho thấy đang lành thương hay không Các thiết bị giữ phim song song sẽ làm tăng cường tính lặp lại

Có thể có các tình huống đặc biệt trong đó kỹ thuật chụp song song là không khả thi, như vòm miệng thấp, lồi xương khẩu cái, chân răng quá dài, hay bệnh nhân không hợp tác hoặc phản xạ nôn Các tình huống này có thể sẽ đòi hỏi một kỹ thuật khác Sự lựa chọn hàng thứ hai là kỹ thuật chụp song song sửa đổi; kỹ thuật kém chính xác nhất là chụp phân giác

Phim làm việc

Các tình huống đặc biệt đòi hỏi phải xem xét một cách kỹ lưỡng Mặc dù phải tuân thủ nguyên tắc cơ bản là làm mọi cách có thể để có được phim có chất lượng tốt nhất, nhưng có một số hạn chế nhất định trong chụp phim làm việc Việc chụp đòi hỏi sự hợp tác của bệnh nhân nếu cần bệnh nhân giữ phim đúng vị trí

Phim làm việc thường không phải là phim song song hay phim phân giác Kỹ thuật thường dùng được gọi là

chụp song song sửa đổi.14 Bản chất của kỹ thuật này là

Hình 11-5 A, Hình chiếu vuông góc (facial) của

các răng cửa gợi ý một chân răng và một ống tủy

B, Hình chiếu nghiêng xa cung cấp một góc nhìn

khác Ống tủy của răng cửa giữa và bên chia đôi ở

một phần ba giữa chân răng (mũi tên) và hợp nhất

ở một phần ba chóp

phim không song song với răng, nhưng chùm tia trung tâm

vẫn vuông góc với bề mặt phim Trong chụp phim làm việc,

có thêm một kỹ thuật chụp khác thực hiện bằng cách thay

đổi góc ngang của cone chụp (chụp trượt bóng) Các chi

tiết cụ thể về đặt phim và cone cũng như cách đọc phim sẽ

được trình bày ở phần sau của chương này

Chiều dài làm việc

Nói chung, để thiết lập chiều dài làm việc thường chỉ cần

một lần chụp duy nhất Nếu một chân răng chứa hay nghi

ngờ chứa hai ống tủy chồng lên nhau, thêm một phim

nghiêng gần hoặc nghiêng xa là rất cần thiết; phim chụp

vuông góc trong trường hợp này không giúp ích nhiều.15 Có

thể cần phải chụp thêm phim chiều dài làm việc về sau để

xác nhận chiều dài làm việc, để phát hiện hoặc đo chiều dài

của ống tủy mới tìm ra (Hình 11-6), hoặc chụp lại nếu

không nhìn rõ chóp răng ở phim thứ nhất

Cone chính

Chụp phim thử cone chính áp dụng các nguyên tắc giống

với phim chiều dài làm việc Nếu thực hiện đúng kỹ thuật,

chỉ cần 1 phim cũng đủ đánh giá chiều dài của cây côn

gutta percha chính

Chụp phim và loại phim

Cũng như với phim chẩn đoán, để đạt được độ nét thích

hợp cần dùng một phim E với kilovoltage trung bình.16 Độ

nét rất quan trọng khi xác định đỉnh của file hoặc chóp

răng kích thước nhỏ để tính toán chiều dài làm việc Phim F được giới thiệu rất gần đây giảm được số lần chụp xuống 20% đến 25% so với phim E Chưa có nghiên cứu nào kiểm định chất lượng và sự hữu ích của loại phim mới này

Các cân nhắc khác

Nhiều khi cần phải chụp thêm phim làm việc Ví dụ, chúng

sẽ hỗ trợ xác định vị trí ống tủy hoặc xác định các tai biến

do điều trị (thủng, gãy dụng cụ, hay tạo khấc) Có thể phải thay đổi vị trí và góc của cone chụp khi cần thiết

Trám bít

Chụp phim đánh giá trám bít áp dụng các nguyên tắc cơ bản giống với phim chẩn đoán Ít nhất cần phải chụp một phim song song Có thể nên bổ sung một phim nghiêng giúp quan sát được các ống tủy chồng lên nhau để đánh giá riêng từng ống tủy Các thông số chụp phim chẩn đoán giống với phim đánh giá trám bít Tuy nhiên, phim chỉ cung cấp được thông tin sơ bộ về độ dài và chất lượng của trám bít ống tủy.17,18

Tái khám

Chụp phim tái khám áp dụng các nguyên tắc giống với phim chẩn đoán và phim sau trám bít (kỹ thuật chụp song song

và các thông số chụp phim) Có một ngoại lệ, đó là khi cho rằng kết quả điều trị có vấn đề hoặc điều trị thất bại, thường cần phải chụp thêm phim nghiêng để kiểm tra còn sót ống tủy không hoặc các bất thường khác

Hình 11-6 Nhận biết và định vị một ống tủy Răng cửa này đã được xoay nhờ phim làm việc nghiêng

gần A, Mặt gần của chân răng (mũi

tên) cho thấy file nằm lệch tâm Do

đó còn có một ống tủy nữa và file đang nằm trong ống ngoài (quy tắc

SLOB) B, Tìm kiếm kỹ về phía trong

đã định vị được ống tủy trong Thường thì hai ống tủy sẽ hợp lại ở 1/3 chóp

190 Chương 11 X quang nội nha

CHỈNH MÁY VÀ CHỌN PHIM

Thiết lập đúng thông số cho máy chụp và rửa phim cẩn

thận là rất quan trọng để đạt được chất lượng tối ưu Cả

phim D (Ultraspeed) và phim E (Ektaspeed) đều đang được

sử dụng và so sánh Mặc dù phim D có độ tương phản tốt

hơn một ít, nhưng xét về tổng thể hai loại phim này là

tương đương nhau.19 Phim Ektaspeed Plus mới mang lại

hình ảnh có chất lượng giống với phim Ultraspeed nhưng

chỉ đòi hỏi một nửa bức xạ so với phim Ultraspeed.20

Thiết lập tối ưu để có độ tương phản cao nhất giữa các

cấu trúc cản quan và thấu quang là 70 kV Thời gian chụp

và cường độ dòng điện (mA) được điều chỉnh tùy vào từng

máy Tóm lại, loại phim ưa dùng hơn là phim E và

Ektaspeed Plus để hạn chế bức xạ tia X, máy chỉnh mức 70

kV để đạt được độ nét tối đa

Phim kỹ thuật số cần ít thời gian chụp hơn nhiều so với

phim thông thường, rõ ràng đây là một ưu điểm

CHỤP TRƯỢT BÓNG

Kỹ thuật chụp trượt bóng giúp bộc lộ chiều thứ ba

Nguyên lý

Trượt bóng

Các cấu trúc chồng lên nhau

Kỹ thuật chụp trượt bóng làm cho các cấu trúc ở mặt

phẳng trong ngoài tách rời nhau và giúp ta nhận ra được

chúng.5 Một ví dụ là chân gần ngoài của răng cối lớn hàm

trên chứa hai ống tủy chồng lên nhau Phim trượt bóng sẽ tách chúng ra và cho phép nhìn thấy cả hai ống tủy

Xác định vị trí của đối tượng theo hướng trong ngoài

Nguyên lý về sự chuyển động tương đối của các cấu trúc theo hướng chụp được áp dụng để phân biệt vị trí của đối tượng (Hình 11-7 và 11-8)

Quy tắc SLOB

Khi cone chụp di chuyển từ vị trí ban đầu (song song), theo hướng đứng hay hướng ngang, đối tượng trên phim sẽ di chuyển ngược với hướng di chuyển của cone chụp (hoặc cùng hướng với chùm tia trung tâm) Nói cách khác, khi hai đối tượng và phim được giữ có định và nguồn phát tia X (cone chụp) di chuyển, hình ảnh của cả hai đối tượng sẽ di chuyển theo hướng ngược lại (Hình 11-9) Đối tượng nằm

ở phía ngoài (má) sẽ di chuyển ra xa nhất, đối tượng nằm ở phía trong (lưỡi) sẽ di chuyển ít nhất Phim X quang thu được sẽ cho thấy đối tượng nằm ở phía lưỡi di chuyển cùng hướng với cone và đối tượng nằm ở phía má di chuyển ngược hướng với cone.21 Nguyên tắc này là nguồn gốc của chữ viết tắt SLOB (same lingual, opposite buccal) (Hình 11-10)

Một cách để dễ hình dung đó là nhắm một mắt và giữ

2 ngón tay thẳng góc phía trước mắt mở, một ngón sẽ bị che khuất bởi ngón kia Khi di chuyển đầu sang phải rồi sang trái, vị trí tương đối của ngón tay này so với ngón tay kia sẽ thay đổi Cơ chế tương tự đối với hai chân răng chồng lên nhau (hai ngón tay) và cách chúng di chuyển tương đối so với nguồn phát tia X (mắt) và chùm tia trung tâm (tầm ngắm) Khi dùng kỹ thuật chụp trượt bóng, nhất

Hình 11-7 A, Phim được đặt song song với mặt phẳng cung răng Cone có tia trung tâm (mũi

tên) hướng vuông góc tới phim Đây là tương quan cone-film cơ bản dùng để chỉnh góc ngang

hoặc góc đứng của cone cho đúng B, Hình dạng của răng cối lớn thứ nhất là rõ ràng nhưng có

rất ít thông tin về các cấu trúc chồng lên nhau (các ống tủy nằm trong cùng mặt phẳng trong-

ngoài) Mũi tên chỉ vào khoảng dây chằng nha chu nằm sát một phình chân răng bị che khuất, không phải là chỉ vào ống tủy thứ hai (Theo Walton R: Dent Radiogr Photogr 46:51, 1973.)

B A

Hình 11-8 A, Góc ngang của cone là 20⁰ về phía gần so với vị trí vuông góc (chiếu từ phía gần)

B, Phim X quang thu được biểu thị các đặc điểm hình thái của chân răng hoặc ống tủy trên chiều

thứ ba (chiều trong-ngoài) Ví dụ, đã thấy được hai ống tủy ở chân xa của răng cối lớn thứ nhất

(Theo Walton R: Dent Radiogr Photogr 46:51, 1973.)

T

Chùm 20⁰

tia X

Chùm tia X

20⁰ Chùm

tia X

chồng lên nhau trên phim Khi di chuyển cone về phía gần hoặc phía xa, vật nằm về phía trong sẽ

di chuyển cùng chiều với cone; vật nằm về phía ngoài sẽ di chuyển ngược chiều với cone (quy tắc SLOB) (Courtesy Dr A Goerig.)

thiết phải xác định được vật nào nằm ở phía ngoài, vật nào

nằm ở phía trong Nếu không, các sai lầm nghiêm trọng có

thể sẽ xảy ra

Chỉ định và ưu điểm

tách rời và nhận biết các ống tủy chồng lên nhau là cần

thiết ở tất cả các răng có khả năng chứa hai ống tủy

nằm trên cùng một mặt phẳng trong-ngoài

Di chuyển và nhận biết các cấu trúc chồng lên nhau

Đôi khi, một đối tượng cản quang có thể chồng lên chân răng Một ví dụ đó là mỏm gò má, hay che khuất chóp của các răng cối lớn hàm trên Do cấu trúc đặc này nằm ở phía ngoài so với chân răng, di chuyển cone về phía gần sẽ

“đẩy” gò má ra xa (Hình 11-11) Ngoài ra, giảm góc đứng của cone sẽ “đẩy” gò má lên trên

Xác định chiều dài làm việc

Chụp trượt bóng sẽ giúp nhìn rõ từng ống tủy, vốn bị chồng lên nhau, từ lỗ ống tủy cho tới chóp răng (Hình 11- 12), giúp xác định chiều dài làm việc

192 Chương 11 X quang nội nha

Xác định chỗ uốn cong

Quy tắc SLOP có thể được áp dụng để xác định chỗ

uốn cong Tùy vào hướng chuyển động tương đối của chỗ

uốn cong so với cone, có thể được xác định được cong lồi

về phía trong hay về phía ngoài Ngoài ra còn có thể xác

định được độ cong

Xác định vị trí theo chiều ngoài-trong

Quy tắc SLOB có thể được áp dụng để định vị một vật

thể nào đó trên bề mặt chân răng hoặc bên trong ống tủy

Một ví dụ là vị trí thủng chân răng: thủng ở mặt nào, trong

hay ngoài? Hai phim ở hai góc ngang khác nhau sẽ dễ dàng

bộc lộ vị trí thủng (Hình 1-13)

Nhận biết được có sót ống tủy không

Quy tắc SLOB có thể được áp dụng trong khi mở tủy

Một chân lý giải phẫu đó là nếu một chân răng chỉ chứa

duy nhất một ống tủy, ống tủy đó sẽ nằm gần trung tâm của chân răng Nếu lúc đầu khi mở tủy, chỉ phát hiện được

một ống tủy, ta sẽ đặt một cây dụng cụ vào ống tủy Sau đó

phải chụp một phim nghiêng gần hoặc nghiêng xa do có

thể sẽ có một ống tủy khác Nếu cây dụng cụ lệch tâm nhiều, chắc chắn phải có thêm một ống tủy khác (Hình 11- 14) Vị trí của ống tủy bị bỏ sót sẽ được xác định bằng cách

áp dụng quy tắc SLOB

Định vị các ống tủy “vôi hóa”

Xác định vị trí của các ống tủy vôi hóa cũng được thực hiện trong quá trình mở tủy Một chân lý giải phẫu nội nha

khác đó là một chân răng luôn có ít nhất một ống tủy Ống

tủy có thể rất nhỏ, sẽ khó hoặc thậm chí không thể phát hiện hay thăm dò được, nhưng nó vẫn tồn tại Ngoài ra, nhiều khi không thấy được ống tủy trên phim X quang Nếu chân răng chỉ có một ống tủy, ống tủy sẽ nằm ở trung tâm của chân răng Do đó, khi tìm kiếm một ống tủy khó bằng cách khoan sâu dần, thỉnh thoảng phải chụp hai phim làm việc, một phim mặt thẳng và một phim nghiêng gần hoặc nghiêng xa Phim thẳng sẽ cho biết vị trí của mũi khoan theo chiều gần xa; phim nghiêng gần hoặc nghiêng xa sẽ cho biết hướng của mũi khoan theo chiều ngoài trong Sau

đó ta sẽ điều chỉnh khoan hướng vào trung tâm của chân răng, nơi mà ống tủy chắc chắn sẽ nằm ở đó (Hình 11-15)

Nhược điểm

Kỹ thuật chụp trượt bóng có một số nhược điểm và vì vậy đôi khi không nên dùng hoặc cần phải giảm thiểu việc di chuyển cone chụp

Giảm độ nét

Hình 11-11 A, Mỏm gò má của

xương hàm trên (mũi tên) che khuất

chóp răng làm cho việc đánh giá

trám bít trở nên khó khăn B, Di

chuyển nhẹ cone ra phía gần sẽ

“đẩy” chóp răng (mũi tên) vốn nằm

ở phía trong mỏm gò má sang phía gần để nhìn rõ hơn

Hình 11-10 Quy tắc SLOB

A B

của 4 ống tủy B, Phim đúng cho răng cối lớn hàm dưới là phim nghiêng xa, nó sẽ bộc lộ ra các

chân răng Dễ quan sát thấy các ống tủy gần trên toàn bộ chiều dài Ống tủy xa là một ống tủy rộng và duy nhất vì các cây dụng cụ gần nhau và song song với nhau

được lỗ thủng trên phim vuông góc này Lỗ thủng nằm ở mặt trong hoặc mặt ngoài và sẽ được

bộc lộ khi chụp thêm một phim nghiêng B, Đỉnh của chốt đã di chuyển nhẹ ra xa trên phim

nghiêng gần này, do đó lỗ thủng nằm ở phía ngoài (quy tắc SLOB) C, Vị trí lỗ thủng (mũi tên)

Phim X quang rõ nét nhất là phim song song hoặc phim

song song sửa đổi.22 Khi chùm tia trung tâm thay đổi

hướng đi so với vật thể và phim (xuyên qua vật và tới phim

ở một góc lệch), hình ảnh của vật thể sẽ trở nên mờ đi Độ

tương phản giữa các vật thấy quan và cản quang sẽ giảm

đi Khi tăng góc cone, hình ảnh sẽ càng mờ hơn và nhiều

khả năng các cấu trúc khác sẽ chồng lên vật thể Do đó, để

có được độ nét tối ưu, chỉ nên thay đổi góc cone vừa phải, gây ra mức trượt bóng đủ cho mục đích đọc phim

Vật thể bị các cấu trúc khác chồng lên

Các vật thể thông thường vốn tách rời nhau trên phim song song có thể di chuyển tương đối so với vật thể khác và chồng lên nhau trên phim trượt bóng Một ví dụ là các

194 Chương 11 X quang nội nha

A, Phim nghiêng xa với một file nằm trong chân gần cho thấy file lệch về phía ngoài Do đó phải

có một ống tủy khác nằm về phía trong Các đường thấu quang chạy dọc (mũi tên) là các khoảng

dây chằng nha chu của chân gần B, Tìm kiếm cẩn thận về phía trong đã bộc lộ ống tủy bị sót

Hình 11-15 Định vị một ống tủy đã bị thoái hóa vôi nặng Tìm kiếm ban đầu được thực

hiện khi chưa đặt đê cao su A, Ống tủy nhỏ,

mờ và mất thân răng làm cho việc định hướng

và tìm kiếm ống tủy trở nên khó khăn B, Phim

vuông góc được chụp trong khi mở tủy cho thấy rằng mở tủy đang lệch về phía gần so với

chân răng.) C, Phim nghiêng gần cho thấy mở

tủy còn bị lệch ra phía ngoài; cần phải điều chỉnh hướng khoan về phía ống tủy nằm ở

trung tâm (mũi tên) Vì vậy, phải chỉnh khoan

về phía xa và về phía trong D, Sau khi điều

chỉnh lại mũi khoan, ống tủy được phát hiện ở trung tâm chân răng Phim này được chụp khi

đã đặt đê cao su

chân răng của răng cối lớn hàm trên Phim song song

thường cho thấy ba chân răng và ba chóp răng riêng biệt

Phim nghiêng gần hoặc nghiêng xa sẽ di chuyển chân trong lại gần chân gần ngoài hoặc chân xa ngoài, làm giảm khả