KHẢO SÁT SỰ TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP HẠN CHẾ TƯƠNG TÁC THUỐC TẠI VIỆN TIM PHNÔM PÊNH Đặt vấn đề Mục tiêu nghiên cứu: Viện Tim Phnôm Pênh ở Cămpuchia là cơ sở chuyên về phẫu thuật và nội khoa bệnh tim được xem là một bệnh viện tuyến trên. Nên chúng tôi xem xét các thuốc phối hợp có tần suất sử dụng cao tại viện này và đề xuất các khuyến nghị góp phần cho việc sử dụng thuốc hiệu quả an toàn. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu có mô tả từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2009 trong 200 hồ sơ bệnh án. Kết quả: Theo Facts Comparisons 4.0 có 89% hồ sơ bị tương tác, loại nặng có 18.07%. Theo Madscape.com có 76% hồ sơ bệnh án bị tương tác, loại nặng có 36.7%. Theo Drugs.com có 94.5% hồ sơ bệnh án bị tương tác, loại nặng có 14.46%. Kết luận: Kết quả phân tích cho thấy cả phần mềm và trang web tra cứu tương tác thuốc khảo sát 200 hồ sơ bệnh án cho kết quả trên 75% hồ sơ có tương tác thuốc.Thuốc chống kết tập tiểu cầu và chống đông có tần suất sử dụng cao nhất nên tần suất tương tác với thuốc khác cũng cao nhất, sau đó là nhóm thuốc giảm tiết acid, lợi tiểu, ACEI, statin, ức chế beta. Từ khóa: tương tác thuốc, phối hợp thuốc, Facts Comparisons, Medscape.com, Drugs.com, viện tim Phnôm Pênh.
Trang 1KHẢO SÁT SỰ TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP HẠN CHẾ TƯƠNG TÁC THUỐC
TẠI VIỆN TIM PHNÔM PÊNH
Lim Sok Heng*, Nguyễn Tuấn Dũng*
* Bộ môn Dược lâm sàng – Khoa Dược – ĐH Y Dược Tp.HCM
TÓM TẮT
Đặt vấn đề - Mục tiêu nghiên cứu: Viện Tim Phnôm Pênh ở Cămpuchia là cơ sở
chuyên về phẫu thuật và nội khoa bệnh tim được xem là một bệnh viện tuyến trên Nên chúng tôi xem xét các thuốc phối hợp có tần suất sử dụng cao tại viện này và đề xuất các khuyến nghị góp phần cho việc sử dụng thuốc hiệu quả an toàn
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu có mô tả từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2009
trong 200 hồ sơ bệnh án
Kết quả: Theo Facts & Comparisons 4.0 có 89% hồ sơ bị tương tác, loại nặng có
18.07% Theo Madscape.com có 76% hồ sơ bệnh án bị tương tác, loại nặng có 36.7% Theo Drugs.com có 94.5% hồ sơ bệnh án bị tương tác, loại nặng có 14.46%
Kết luận: Kết quả phân tích cho thấy cả phần mềm và trang web tra cứu tương tác
thuốc khảo sát 200 hồ sơ bệnh án cho kết quả trên 75% hồ sơ có tương tác thuốc.Thuốc chống kết tập tiểu cầu và chống đông có tần suất sử dụng cao nhất nên tần suất tương tác với thuốc khác cũng cao nhất, sau đó là nhóm thuốc giảm tiết acid, lợi tiểu, ACEI, statin, ức chế beta
Từ khóa: tương tác thuốc, phối hợp thuốc, Facts & Comparisons, Medscape.com,
Drugs.com, viện tim Phnôm Pênh
INVESTIGATING THE INTERACTIONS AND PROPOSED SOLUTIONS IN PHNOM
PENH HEART CENTER ABSRACT
Introduction-Aims: Phnom Penh Heart Center in Cambodia is the basis of specialized
medical and surgical cardiac disease being considered one of the high range hospitals Should we consider the drug combination has a high frequency of use in this hospital and proposed recommendations to contribute to the effective use of medication safety
Methods: Complementary research is described from December 10 to December 2009
in 200 patient records
Results: The Facts & Comparisons 4.0, 89% of patient records are interacted, with
18.07% major According Madscape.com has 76% of patient records be interactive, with 36.7% major Drugs.com has 94.5% of patient records be interactive, with 14.46% major
Conclusion: Analysis by software and reference websites showed that 200 patient
records results for over 75% have drug interactions The anti-platelet aggregation and anticoagulant use have the highest frequency so the frequency of interactions with other drugs is also highest, followed by a group of drugs reduce acid secretion, diuretic, ACEI, statins, beta blocker
Key words: drug interactions, drug combination, Facts & Comparisons,
Medscape.com, Drugs.com, Phnom Penh Heart Center
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở Cămpuchia, ngành Y tế còn trẻ non chưa nỗ lực nghiên cứu thật sự về tương tác
thuốc dùng trong các bệnh viện Viện Tim Phnom Penh là cơ sở chuyên về phẫu thuật và nội khoa bệnh tim được xem là một bệnh viện tuyến trên Hàng tháng có hàng trăm bệnh nhân nhập viện Việc phối hợp nhiều thuốc trong điều trị là việc không tránh khỏi, để đạt hiệu quả điều trị nhưng đồng thời nguy cơ tương tác thuốc cũng dễ xảy ra Với lý do trên, chúng tôi xin tiến hành
đề tài này với mục tiêu cụ thể là khảo sát tình hình bệnh lý, thuốc tim mạch sử dụng, tương tác thuốc tần suất cao với giải pháp khắc phục
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: 200 bệnh nhân điều trị nội trú có chỉ định thuốc đến khi ra viện loại trự
những bệnh nhân không dung thuốc đầy đủ một đợt điều trị
Phương pháp nghiên cứu: Sứ dụng phương pháp hồi cứu, phân tích đánh giá mẫu theo thống
kê mô tả, xử lý số liệu thống kê bằng phần mềm MS Excel và SPSS 16.0
Các thong số khảo sát: tuổi tác, giới tính, nhóm bệnh lý chính, nhóm thuốc sử dụng, số lượng
thuốc phối hợp, tần suất tương tác thuốc
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1 Tỷ lệ % bệnh nhân theo tuổi và giới
Giới
Tuổi
Nam Nữ Tổng cộng
Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ
Bảng 2 Tỷ lệ % các nhóm bệnh lý tại bệnh viện
Trang 39 Đái tháo đường 23 11.5
Bảng 3 Tần suất các nhóm thuốc sử dụng trong bệnh viện
Nhóm thuốc Các nhóm thuốc cụ thể suấtTần Tỷ lệ % Thuốc tim mạch Chống kết tập tiểu cầu 137 68.5
Thuốc tiểu đường dạng uống 8 4
Kháng sinh quinilon 34 17
Kháng sinh aminoglycosid 2 1
Bảng 4 Số lượng thuốc trung bình trong 200 hồ sơ
Tổng số
bệnh án
Số lượng thuốc phối
hợp trung bình
Độ lệch chuẩn
Số lượng thuốc phối hợp ít nhất
Số lượng thuốc phối hợp nhiều nhất
Trang 4Bảng 5 Tỷ lệ hồ sơ bệnh án có tương tác theo 3 tài liệu
F&C 4.0 Medscape.com Drugs.com
Theo kết quả khảo sát cho thấy:
- Người mắc bệnh tim mạch nhập viện ở độ tuổi dưới 40 và trên 70, nữ có tỷ lệ cao hơn nam nhưng từ độ tuổi 40 đến 70 thì ngược lại Điều này có thể giải thích rằng ở độ tuổi
<40 nữ gặp phải bệnh về tim mạch nhiều hơn đăc biệt là bệnh lý kém theo-lối sống như đái tháo đường, béo phí, ít vận động; ở độ tuổi trên 70, tỷ lệ nữ cao hơn nam nên số lượng bệnh nữ sẽ cao hơn nam Ở độ tuổi 40 đến 70 tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới nhiều hơn
nữ, điều này phù hợp với sự đánh giá yếu tố nguy cơ vủa hội tim mạch Mỹ
- Bệnh tăng huyết áp xuất hiện nhiều nhất vì phần lớn bệnh nhân là người cao tuổi Tỷ lệ người nhập viện vì nhồi máu cơ tim cũng cao với tần suất 34% trong 200 ca do những bệnh nhân đó đã có tiền sử bệnh tim mạch và nhồi máu cơ tim xẩy ra đột ngột Loạn nhịp tim có tần suất 18%, tỷ lệ bệnh rối loạn nhịp tim tỷ lệ thuận với độ tuổi Ở bệnh nhân cao tuổi cũng hay bị bệnh khác như đái tháo đường 11.5%, rối loạn lipid huyết 11%, suy tim 13%, bệnh van tim 11%, viêm màng tim 8.5% Bệnh nhồi máu não, phình động mạch chủ bụng, phì đại cơ tim có tần suất thấp
- Nhóm thuốc sử dụng nhiều trong điều trị:
• Thuốc chống kết tập tiểu cầu chiếm tỷ lệ 68.5% vì thuốc có nhiều lợi điểm trong điều trị bệnh tim mạch Aspirin sử dụng trong dự phòng bậc 1 các tai biến tim mạch có liên quan đến huyết khối, được chỉ định trong cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, sau nhồi máu cơ tim, sau can thiệp mạch, bệnh mạch não, tăng huyết áp, rung nhĩ Clopidogrel là dẫn chất thienopyridin có khả năng ức chế mạnh tiểu cầu kết tập ít tác phụ hơn được chỉ định dự phòng huyết khối - nghẽn mạch máu (tai biến mạch não, mạch vành, hoặc cơn khập khiễng cách hồi ), khi can thiệp mạch vành qua da (nong
và đặt stent, cầu nối chủ vành) Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy phối hợp aspirin + clopidogrel có hiệu quả cao trong ngừa huyết khối sau đặt stent
• Thuốc chống đông thực sự (heparin, enoxaparin, acenocoumarol) chiếm tỷ lệ 68.5%
vì chúng cản trở sự hình thành cục huyết khối do tác động lên một số khâu của quá trình đông máu cũng được chỉ định nhiều bệnh lý tim mạch Heparin được dùng dự phòng và điều trị các bệnh do huyết khối: dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu; điều trị thuyên tắc do huyết khối; dự phòng thành lập cục máu đông trong chạy thận nhân tạo; kết hợp trong điều trị hội chứng mạch vành cấp Enoxaparin tiện dụng hơn do có thể tiêm dưới da, thời gian bán thải dài hơn, tác dụng chọn lọc lên yếu tố xa nên tác dụng
ổn định, có thể dùng liều cố định theo cân nặng, ít tác dụng phụ như chảy máu hay giảm tiểu cầu
Trang 5• Thuốc giảm tiết acid như nhóm PPI được dùng phối hợp trong 82% hồ sơ bệnh án để bảo vệ đường tiêu hóa khỏi chảy máu do tác dụng phụ của nhóm NSAIDs Cimetidin
tỷ lệ dùng ít hơn chiếm 18.5% được dùng ở dưới dạng dịch truyền
• Thuốc lợi tiểu chiếm tỷ lệ 49.5% được chỉ định trong bệnh suy tim, tăng huyết áp, phù phổi cấp, suy thận cấp, hội chứng thận hư, xơ gan Thuốc được sử dụng nhiều nhất là furosemid, spironolacton, bumetanid trong khi hydrochlorothiazid ít được sử dụng hơn
• Thuốc ACEI chiếm tỷ lệ 46% được chỉ định bệnh tăng huyết áp, điều trị hỗ trợ suy tim, nhồi máu cơ tim, bệnh thận do đái đường
• Nhóm statin chiếm 41%, rosuvastatin và simvastatin là 2 thuốc thường dùng trong viện
- Trung bình một lần kê đơn phối hợp 7.54 thuốc Đơn 9 thuốc được kê nhiều nhất và đơn
1, 15, 16, 17 thuốc được kê ít nhất Trong khi đó, WHO đưa ra khuyến cáo số thuốc trung bình cho một đơn thuốc chỉ nên từ 2 đến 3 thuốc
- Nguy cơ chảy máu tăng khi phối hợp những thuốc kết tập tiểu cầu, chống đông với nhóm NSAIDs, cụ thể là clopidogrel, heparin, enoxaparin, acenocoumarol, aspirin nên tránh phối hợp nếu có phối hợp phải theo dõi yếu tố đông máu chặt chẽ
- Digoxin có thấy tương tác với thuốc lợi tiểu thải kali có thể ảnh hưởng đến hoạt động tế bào cơ tim do tăng đào thải kali và magne qua nước tiểu nên cần theo dõi nồng độ kali và mange trong huyết thanh khi phối hợp 2 thuốc này Mặc dù có sự liên quan giữa sự mất mát chất điện giải và loạn nhịp gây ra bởi digitalis nhưng chưa có mối liên hệ nhân quả được thành lập Cho nên để tránh chứng hạ kali và magne huyết thanh khi điều trị bằng digoxin cần hạn chế muối natri trong chế độ ăn hoặc thay thuốc lợi sang thuốc lợi tiểu giữ kali như spironolacton Ngược lại nhóm ACEI phối hợp với thuốc lợi tiểu giữ kali có thể dẫn đến tăng nồng độ kali huyết thanh đặc biệt là bệnh nhân suy thận nên cần theo dõi thường xuyên chức năng thận và nồng độ kali máu Ngoài bệnh nhân suy thận ra, đối tượng cần theo dõi chặt chẽ là bẹnh nhân cao tuổi, đái tháo đường typ2, và bệnh nhân dùng liều spironolacton >25mg/ngày Trường hợp tăng kali huyết cũng có thể khi phối hợp thuốc lợi tiểu giữ kali (spironolacton) với muối kali dạng uống hoặc dạng tiêm hoặc thuốc chẹn thụ thể AT1 (irbesartan)
- Khi phối hợp thuốc kháng H2 (cimetidin) với thuốc chống đông (warfarin, acenocoumarol) làm tăng tác dụng chống đông của warfarin, tăng nguy cơ chảy máu Cơ chế là do sự ức chế chọn lọc lập thể chuyển hóa qua gan của đồng phân (R)-warfarin tác dụng chống đông yếu Tránh phối hợp nếu có thể hoặc thay cimetidin bằng nizatidin Nếu phối hợp cần thay đổi liều warfarin Mặc dù nhiều báo cáo hiện tại khẳng định cimetidin không ảnh hưởng đến dược động học và dược lực học của acenocoumarol, nhiều khám phá của Serlin et al cho rằng không nên bổ sung cimetidin khi đang điều trị bằng acenocoumarol
- Kháng sinh aminiglycosid (amikacin/gentamicin) khi sử dụng chung với thuốc lợi tiểu thải kali (furosemid, bumetanid), độc tính trên thính giác có thể tăng lên (mất khả năng nghe không hồi phục từ nhẹ đến nặng, độc tính hiệp lực) Cả gentamycin và furosemid đều gây ra độc tính trên thính giác Độc tính này càng tăng khi chức năng thận bị suy giảm Khi phối hợp cần kiểm tra thính giác cơ bản và theo dõi chu kỳ, tránh quá liều và cần giảm liều đối với bệnh nhân bị suy thận
- Amiodaron và warfarin/acenocoumarol có thể có tương tác khi dùng chung vì amiodaron
ức chế men CYP1A2 và CYP2C9 chuyển hóa warfarin dạng R và S làm tăng tác dụng
Trang 6giảm prothrombin huyết của thuốc chống đông dạng uống Khi phối hợp cần kiểm tra chặt chẽ INR (International Normalized Ratio là tỷ lệ quốc tế độ đông so với bình thường, mục tiêu 2.5, xê xích giữa 2-3) trong 6-8 tuần điều trị bằng amiodaron Bệnh nhân sử dụng amiodaron ở liều 100, 200, 300, 400 mg/ngày cần giảm liều warfarin tương ứng 25%, 30%, 35%, 40% (giảm 30% đến 50% liều warfarin là cần thiết) Tương tác có thể kéo dài 1.5 đến 4 tháng sau khi đã ngừng amiodaron nên cần điều chỉnh liều warfarin mặc dù đã ngừng amiodaron
- Khi phối hợp simvastatin và erythromycin có thể gây ra bệnh về cơ và ly giải cơ vân do kháng sinh nhóm macrolid ức chế men CYP3A4 làm mức độ ức chế men HMG-CoA Reductase tăng cao Có thể tránh tương tác này bằng thay simvastatin sang flucastatn hoặc pravastatin, 2 chất này không bị chuyển hóa bởi men CYP3A4
- Khi phối hợp amiodaron với digoxin, nồng độ digoxin trong máu có thể tăng lên làm tăng độc tính của nó, cơ chế chưa rõ nhưng nghi ngờ là nhiều cơ chế phối hợp nhau trong tương tác này Nồng độ của digoxin thường bắt đầu tăng sau khi bắt đầu dùng amiodaron vài ngày và thậm chí không đạt được trạng thái cân bằng sau vài tuần phối hợp Vì thời gian bán thải của amiodaron dài nên tương tác kéo dài lâu sau khi ngừng amiodaron Khi phối hợp cần theo dõi triệu chứng độc tính của digoxin và điều chỉnh liều digoxin thích hợp theo kinh nghiệm
- Ceftriaxon dạng tiêm và calci dạng tiêm khi sử dụng trong thời gian gần nhau sẽ tạo kết tủa không hòa tan được Tương tác làm tổn thương phổi và thận gây tử vong ở trẻ sơ sinh
đã được báo cáo
- Ceftriaxon là kháng sinh nhóm methyltetrazolethiol khi phối hợp với thuốc chống đông warfarin/acenocoumarol sẽ tăng tác dụng giảm prothrombin huyết tăng nguy cơ chảy máu Khi phối hợp cần theo dõi hoạt tính prothrombin và điều chỉnh liều thuốc chống đông, cần xem xét sử dụng kháng sinh khác nếu được
- Amiodaron, flecainid, kháng sinh quinolon (moxifloxacin, ciprofloxacin) đều là thuốc làm tăng khoảng QT nên khi phối hợp với nhau sẽ có tác dụng hiệp lực lên khoảng QT[40] Hãng sản xuất levofloxacin, moxifloxacin, ofloxacin đề nghị nên tránh phối hợp với thuốc rối loạn nhịp loại IA và III
KẾT LUẬN
- Tỷ lệ người mắc bệnh tim mạch nhập viện tăng cao ở độ tuổi 50 đến 70 với số lượng nam lớn hơn nữ, độ tuổi >70 tỷ lệ nữ lại cao hơn nam Tỷ lệ người trẻ ở độ tuổi <40 nhập viện cũng khá cao với số lượng nữ lớn hơn nam
- Bệnh tăng huyết áp có tần suất cao nhất 45.5%, kế tiếp là bệnh nhồi máu cơ tim xếp thứ 2 với tần suất 34% Đái tháo đường, rối loạn lipid huyết, suy tim, bệnh van tim, viêm màng tim có tần suất gần ngang nhau (khoảng 10%) Phình động mạch chủ bụng có tần suất thấp nhất 1.5%
- Nhóm thuốc PPI được sử dụng nhiều nhất 82%, kế đến là nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu 68.5%, lợi tiểu và chống đông 49.5%, ACEI 46%, statin 41%, BB 35%, CCB 16.5%, ARB 4.5%, nitrat 11%
- Qua khảo sát 200 bệnh nhân nội trú điều trị tại Viện Tim Phnom Penh, trung bình trong một lần
kê đơn phối hợp 7.54 thuốc , ít nhất là 1 thuốc và nhiều nhất là 17 thuốc Đơn thuốc có 9 thuốc xuất hiện nhiều nhất, đơn 1 thuốc xuất hiện ít nhất Đơn thuốc >9 thuốc và <9 thuốc có tần suất giảm đi
- Tỷ lệ hồ sơ có tương tác theo phần mềm và trang web tra cứu tương tác thuốc khảo sát 200 hồ
sơ bệnh án cho kết quả trên 75% hồ sơ có tương tác thuốc Cụ thể Drugs.com có tỷ lệ hồ sơ bị
Trang 7tương tác nhiều nhất chiếm tới 94.5%, kế tiếp là F&C 4.0 chiếm 89%, Medscape.com chiếm ít nhất 76% Số bệnh án có tương tác theo theo Drugs.com có 189/200 bệnh án (94.5%), theo phần mềm tương tác “F&C 4.0” có 178/200 bệnh án (89%), theo trang web Medscape.com có 152/200 bệnh án (76%), Sự khác biệt giữa các tài liệu về tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc có ý nghĩa thống kê (p <0.05)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
