NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEINE VÀ AXIT FOLIC HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN VẨY NẾN

Bệnh vẩy nến (Psoriasis) là một bệnh da rất thường gặp xảy ra ở tất cả các quốc gia trên thế giới, với tần suất dao động 0,1 – 11,8% dân số tùy theo các nghiên cứu được báo cáo 28. Bệnh vẩy nến biểu hiện tổn thương da là chủ yếu nhưng bệnh diễn tiến mãn tính dai dẳng nên ảnh hưởng rất lớn đến cuộc sống gây tổn thương nặng nề cả về thể xác lẫn tinh thần ở bệnh nhân vẩy nến 54. Mặc dù được nghiên cứu từ lâu tuy nhiên cho đến nay cơ chế bệnh sinh của vẩy nến vẫn còn nhiều điều chưa được làm sáng tỏ. Chính vì nguyên nhân của bệnh chưa rõ ràng nên việc điều trị cũng không được triệt để. Gần đây nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả nước ngoài 48 71 chứng minh bệnh vẩy nến (đặc biệt là thể nặng) thường có kèm theo nồng độ hommocysteine máu tăng cao và nồng độ axít folic máu giảm. Ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu về Homocysteine và acid Folic ở bệnh nhân vẩy nến, vì vậy thầy thuốc chưa có quan điểm thống nhất trong chỉ định xét nghiệm và đánh giá kết quả nồng độ Homocysteine. Trước nhu cầu trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát : Nồng độ Homocysteine và acid Folic ở bệnh nhân vẩy nến. Tìm mối tương quan giữa nồng độ Homocysteine và độ nặng của bệnh. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT : Khảo sát nồng độ Homocysteine và acid Folic huyết tương ở bệnh nhân vẩy nến Việt Nam. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT : So sánh nồng độ Homocysteine và acid Folic máu ở bệnh nhân vẩy nến với người bình thường. Xác định mối tương quan giữa nồng độ Homocysteine và acid Folic với độ nặng của bệnh. Xác định mối liên quan giữa nồng độ Homocysteine và acid Folic với thời gian mắc bệnh. Mối liên quan giữa nồng độ Homocysteine với tuổi, giới, BMI của cả 2 nhóm.

PHẠM THÚY NGÀ

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEINE VÀ AXIT FOLIC HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN VẨY NẾN

TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TP.HỒ CHÍ MINH

Hướng dẫn khoa học : PGS.TS NGUYỄN TẤT THẮNG

TP HỒ CHÍ MINH-2010

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEINE VÀ AXIT FOLIC HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN VẨY NẾN

TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TP.HỒ CHÍ MINH

Chuyên ngành : Da liễu

Mã số : 62 72 35 01

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN TẤT THẮNG

Người thực hiện : BS.CK1 PHẠM THÚY NGÀ

TP HỒ CHÍ MINH-2010

MỤC LỤC

Trang

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1 Đại cương về Homocystein

2 Cấu trúc phân tử của Homocystein

3 Quá trình chuyển hóa của Homocystein trong cơ thể

4 Nồng độ Homocysteine huyết tương

5 Các nguyên nhân gây tăng Homocysteine

III ACID FOLIC

1 Đại cương về acid Folic

2 Nồng độ acid Folic trong máu

3 Các bệnh cảnh lâm sàng thường thiếu acid Folic máu

IV HOMOCYSTEIN, ACID FOLIC VÀ BỆNH VẨY NẾN

V CÁC NGHIÊN CỨU CỦA NƯỚC NGOÀI VỀ HOMOCYSTEIN VÀBỆNH VẨY NẾN Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 49

MỞ ĐẦU

Bệnh vẩy nến (Psoriasis) là một bệnh da rất thường gặp xảy ra ở tất cảcác quốc gia trên thế giới, với tần suất dao động 0,1 – 11,8% dân số tùy theocác nghiên cứu được báo cáo [28]

Bệnh vẩy nến biểu hiện tổn thương da là chủ yếu nhưng bệnh diễn tiếnmãn tính dai dẳng nên ảnh hưởng rất lớn đến cuộc sống gây tổn thương nặng

nề cả về thể xác lẫn tinh thần ở bệnh nhân vẩy nến [54] Mặc dù được nghiêncứu từ lâu tuy nhiên cho đến nay cơ chế bệnh sinh của vẩy nến vẫn còn nhiềuđiều chưa được làm sáng tỏ Chính vì nguyên nhân của bệnh chưa rõ ràng nênviệc điều trị cũng không được triệt để

Gần đây nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả nước ngoài [48][71] chứng minh bệnh vẩy nến (đặc biệt là thể nặng) thường có kèm theonồng độ hommocysteine máu tăng cao và nồng độ axít folic máu giảm

Ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu về Homocysteine vàacid Folic ở bệnh nhân vẩy nến, vì vậy thầy thuốc chưa có quan điểm thốngnhất trong chỉ định xét nghiệm và đánh giá kết quả nồng độ Homocysteine

Trước nhu cầu trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát :

- Nồng độ Homocysteine và acid Folic ở bệnh nhân vẩy nến

- Tìm mối tương quan giữa nồng độ Homocysteine và độ nặng của bệnh

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT :

- Khảo sát nồng độ Homocysteine và acid Folic huyết tương ở bệnhnhân vẩy nến Việt Nam

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT :

- So sánh nồng độ Homocysteine và acid Folic máu ở bệnh nhân vẩynến với người bình thường

- Xác định mối tương quan giữa nồng độ Homocysteine và acid Folicvới độ nặng của bệnh

- Xác định mối liên quan giữa nồng độ Homocysteine và acid Folic vớithời gian mắc bệnh

- Mối liên quan giữa nồng độ Homocysteine với tuổi, giới, BMI của cả

2 nhóm

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VẨY NẾN (PSORIASIS)

1.1.1 Sơ lược về bệnh vẩy nến [40] :

Bệnh vẩy nến là một bệnh da khá phổ biến, được biết từ thời Y học cổđại Hyppocrate với từ dùng cho bệnh đầu tiên là PSORA Đến năm 1841bệnh được gọi là PSORIASIS và mãi cho đến ngày nay Bệnh xảy ra ở mọilứa tuổi từ mới sinh (vẩy nến tả lót) cho đến 108 tuổi nhưng thường gặp nhất

từ 15 – 30 tuổi

Bệnh gặp ở khắp nơi trên thế giới, mọi chủng tộc, cả nam và nữ đềumắc bệnh với tỷ lệ gần tương đương, trẻ em ít hơn (hiếm gặp ở trẻ < 10 tuổi)

- Tỉ lệ hiện mắc ở châu Âu : Đan Mạch 2,9%, quần đảo Faeroe : 2,8%

- Hoa Kỳ : 2,2 – 2,6% và hàng năm có xấp xỉ khoảng 150.000 trườnghợp vẩy nến mới được chẩn đoán

- Người Mỹ gốc Phi có tỷ lệ thấp hơn người Mỹ da trắng lần lượt là :1,3 – 2,5%

- Ở những người da trắng tỉ lệ mắc bệnh của bệnh vảy nến là 1-3%

- Người châu Á tỷ lệ thấp hơn vào khoảng 0,4%

- Ở Việt Nam chưa có con số chính thức tỷ lệ bệnh trong cộng đông,tuy nhiên theo ước tính tỷ lệ bệnh ở người châu Á (khoảng 0,4%) thì (80 triệu

x 0,4% # 320.000 người mắc vẩy nến) một con số không nhỏ

Mức độ nặng của bệnh vẩy nến được đánh giá dựa vào chỉ số PASI Hình ảnh mô học điển hình của bệnh vẩy nến là tăng sừng, á sừng, tănggai, lớp hạt biến mất, có những vi áp xe munro dưới lớp lớp sừng chứa nhiềubạch cầu đa nhân Trong mô bì nông có nhiều bạch cầu đơn nhân, đa nhân vàmạch máu giãn nở [1], [2] ,[5], [6]

1.1.2 Căn sinh bệnh học: [1], [4] ,[5], [8]

Sơ đồ so sánh lớp thượng bì bình thường và trong vẩy nến (H 1)

Cho tới nay vẫn còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng trong cơ chế bệnh sinhcủa vẩy nến Qua nghiên cứu về miễn dịch và di truyền, đa số các tác giả chorằng vẩy nến là một bệnh rối loạn miễn dịch có yếu tố di truyền [1]

Theo GS Desège, GS Nguyễn Văn Út và PGS.TS Nguyễn Tất Thắng,trong vẩy nến khớp có kháng thể kháng hạt nhân, tăng γ-globulin Sự kiệnnày gặp trong lupus đỏ cấp và cũng gặp trong hồng ban nút, phong, u Vì vậybệnh vẩy nến nếu có thể được xem như một bệnh chất tạo keo [2]

Vẩy nến được xem như một tình trạng tăng sinh quá mức của cáckeratinocyte ở thượng bì dưới sự kích thích của các lymphocyte ở bì Cơ chếchính xác và dây chuyền tương tác giữa các keratinocyte và các tế bào miễndịch vẫn chưa được hiểu một cách đầy đủ Tuy nhiên, nhiều bằng chứng chothấy các tế bào T hoạt hóa là những chất điều chỉnh miễn dịch chủ yếu trongsinh bệnh học của vẩy nến [4]

Thoạt đầu, các tế bào T hoạt hóa xâm nhập vào lớp bì ở vùng da tổnthương nhờ các phân tử kết dính tế bào và cytokine tiền viêm interleukin-8(IL-8) Đa số tế bào T ở thượng bì là loại CD4 + helper Các tế bào T bị kíchhoạt bởi các tế bào nhận diện kháng nguyên Quá trình này sản xuất ra nhiềuloại cytokine Các tế bào T sản xuất IL-2 và interferon-γ (INF-γ) được gọi là

tế bào Th1 và miễn dịch trung gian tế bào Ngược lại, các tế bào T sản xuấtIL-4, IL-5 và IL-10 được gọi là các tế bào Th2 và góp phần trong miễn dịch

cơ thể Các cytokine Th1 là những chất tiền viêm, còn các cytokin Th2 lànhững chất chống viêm Trong vẩy nến, loại Th1 chiếm ưu thế, còn Th2 íthơn [3]

- Khi các tế bào lympho T bị hoạt hóa tiết ra các chất trung gian gâybệnh đặc biệt là cytokine Các cytokine này làm cho tế bào da sinh sản,trưởng thành nhanh và gia tăng số lượng nhiều hơn bình thường Ở người bịbệnh vẩy nến, sự sinh sản từ lớp tế bào đáy lên lớp sừng chỉ là 3 – 4 ngàytrong khi ở người bình thường là 3 tuần

- Yếu tố di truyền : Đã được xác định rõ ràng, gặp trong 30 – 40% bệnhvẩy nến Người bị bệnh vẩy nến thường có các kháng nguyên phù hợp tổ chức(antigen of the histocanpatibility HLA) như : HLA B13, HLA B 17, HLAB27, HLA BW57, HLA CW6

Có hai kiểu bệnh rõ ràng trong vẩy nến : kiểu khởi phát sớm và kiểuphát muộn Vẩy nến khởi phát sớm thường gặp ở độ tuổi 16 – 22 Loại này códiễn tiến bất ổn và khuynh hướng lan rộng toàn thân Loại này có liên quanmạnh đến tính di truyền Trái lại, vẩy nến khởi phát muộn thường gặp ở độtuổi 57 – 60 Loại này thường nhẹ và khu trú Loại này thường ít có liên quanmạnh với tính di truyền như loại khởi phát sớm

- Tuổi : tuổi hay gặp nhất lúc phát bệnh lần đầu tiên là lứa tuổi 15 – 30tuổi Theo một số tác giả chỉ có khoảng 2,79% bệnh phát sau tuổi 50 Đặc biệt

y văn cũng ghi nhận trường hợp phát bệnh sớm nhất lúc mới 1 tuổi và trườnghợp phát bệnh muộn ở tuổi 102 [1]

- Yếu tố tâm thần : Chấn thương tâm lý có thể khởi phát bệnh hoặc làmbệnh nặng thêm Nhiều tác giả đã ghi nhận rằng ở bệnh nhân vẩy nến cóchứng loạn thần và có biến đổi trên điện não

- Yếu tố sinh hóa : Có bất thường về biến dưỡng của acidarachidonique, thay đổi về số lượng của các nucleotid vòng (AMP vòng,GMP vòng)

- Do thuốc : Một số thuốc có thể làm xuất hiện bệnh vẩy nến, có thểảnh hưởng diễn tiến của bệnh vẩy nến : làm bùng phát bệnh đã có sẵn hoặclàm xuất hiện tổn thương mới trên nền da lành như :

+ Thuốc tim mạch : chẹn β digoxin, amiodarone, thuốc ức chế miễndịch

+ Thuốc chống động kinh : stazepin sodium valproate

+ Thuốc chống trầm cảm : fluoxetin

+ Kháng sinh : nhóm penicillin

+ Một số thuốc kháng viêm không steroid

+ Kháng sốt rét tổng hợp

+ Thuốc dạ dày : cimetidin, ranitidin

+ Thuốc giảm đau : morphin

+ Thuốc tê : procaine

- Yếu tố ngoại sinh : Nhiều yếu tố môi trường cũng góp phần trong sinhbệnh học của vẩy nến Các yếu tố ngoại sinh như chấn thương, stress, bỏngnắng, phẫu thuật và nhiễm trùng làm khởi phát bệnh ở những người có sẵn

yếu tố di truyền tiềm tàng Các yếu tố này còn làm bệnh nặng thêm hoặc táiphát nặng nề

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng [4] :

* Tổn thương căn bản :

Thương tổn da điển hình là những dát, mảng hồng ban tróc vẩy (đôi khi

là sẩn có vẩy) với các đặc điểm sau đây :

- Hồng ban : màu đỏ tươi, không tẩm nhuận, giới hạn rõ, hình tròn hay

đa cung, khô láng

- Vẩy : gồm những phiến mỏng, xếp chồng chất lên nhau, dễ tróc và bểvụn, có màu trắng như xà cừ hay lấp lánh như mica

- Kích thước : thay đổi, từ vài mm đến vài chục cm

- Số lượng : từ vài mảng đến vài chục mảng

* Nghiệm pháp BROCQ :

Dùng cái nạo (curette) cạo nhẹ trên bề mặt tổn thương từ 30 – 160 lần,nghiệm pháp Brocq (+) khi lần lượt thấy 3 dấu hiệu sau đây :

Phết đèn cầy → dấu vẩy hành → giọt sương máu

- Phết đền cầy : các lớp vẩy mỏng trên tổn thương sẽ lần lượt tróc ra,rải rác như đèn cầy

- Dấu vẩy hành : lớp vẩy sau cùng sẽ tróc thành mảng nguyên duy nhấthoặc rách thành miếng lớn, mép còn dính vào tổn thương

- Giọt sương máu : sau khi lớp vẩy sau cùng tróc ra, trên bề mặt tổnthương từ từ có các giọt máu nhỏ li ti đọng lại

Nghiệm pháp này là đặc trưng của bệnh vẩy nến, nhưng thường chỉ (+)khi chưa điều trị (cả thuốc uống và thuốc bôi)

• Vị trí tổn thương :

Vị trí đặc biệt:

Vị trí phân bố sang thương đặc trưng của bệnh vẩy nến

Tổn thương da khu trú chủ yếu ở vùng tì đè : khuỷu tay, đầu gối, vùngxương thiêng, xung quanh rìa tóc, mặt duỗi các chi … nói chung có tính đốixứng

Sang thương vẩy nến có thể xuất hiện ở những chỗ da bị tổn thương,kích thích, cọ xát (như vết gãi, trầy xướt, tiêm chích) đó gọi là hiện tượngKoebner

Tổn thương móng : khá thường gặp (khoảng 30 – 50% trường hợp)bệnh nhân vẩy nến có tổn thương ở móng tay, móng chân, tổn thương toàn bộhoặc nhiều móng, đối xứng Móng dày lên, tăng sừng dưới móng, bề mặtmóng không còn bóng láng, mà có những điểm lõm nhỏ có các chấm lổ rổtrên bề mặt móng hoặc có những sọc nằm ngang, móng dày, dễ mủn.

Tổn thương niêm mạc: rất hiếm gặp, thường bị là ở qui đầu

* Triệu chứng phu: thường vẩy nến không có triệu chứng tổng quát

nào, chỉ có đôi khi ngứa vừa phải

có thể tụ tập thành đám ở lớp sừng để hình thành các ổ vi áp xe Munro hoặcnhững mụn mủ dạng bọt

Hình So sánh da bình thường và da vẩy nến

Thượng bì có hiện tượng tăng sừng, á sừng tăng gai, lớp hạt biến mất,

có những vi áp xe dưới lớp sừng chứa nhiều bạch cầu đa nhân, các nhú bì bịkéo dài ra Trong mô bì nông có nhiều tế bào đơn nhân, đa nhân và mạch máugiãn nở

Hình ảnh giải phẫu bệnh vẩy nến

* Các xét nghiệm khác :

Các bất thường cận lâm sàng khác thường gặp trong bệnh vẩy nến là:

- Tăng acid uric

- Thiếu máu nhẹ

- Cân bằng nitơ âm tính

- Tăng α 2-macro-globulin

- Tăng IgA, tăng phức hợp miễn dịch

1.1.5 Phân loại vẩy nến [4], [8]

1 Vẩy nến thông thường

*Vẩy nến thông thường

1 Tuổi khởi phát: sớm: 22.5 và muộn: 55

2 Nam = Nữ

3 Di truyền: đa gen 8% con bị vẩy nến nếu có cha/mẹ bị bệnh và4.1% nếu cả cha mẹ bị bệnh

Sinh bệnh học của vẩy nến thông thường

 Do sự thay đổi động học của các tế bào keratinocyte → rút ngắn chutrình tế bào từ 311 giờ xuống còn 36 giờ

 Sự thay đổi xảy ra ở lớp mầm của thượng bì và quá trình viêm ở lớp bì

Sang thương da:

 Điển hình: Sẩn hồng ban, giới hạn rất rõ, với vẩy trắng bạc

 Dấu hiệu Brocq (+)

 Nhiều sẩn hợp lại thành mảng, giới hạn rất rõ, hình đa cung hoặcngoằn ngoèo

 Vị trí: bất kỳ nhưng thường có vị trí đặc trưng, kinh điển

Vẩy nến mãng là dạng thường gặp nhất của vẩy nến thông thườngchiếm 80 đến 90% bệnh vẫy nến Vẩy nến mãng biểu hiện lâm sàng

là những mãng hồng ban bờ rõ, vẩy có màu trắng bạc như xà cừ,

vẩy mỏng khô dễ tróc thay đổi tùy theo vị trí trên cơ thể, có khuynhhướng gần đối xứng trên cơ thể Có khoảng 80% bệnh nhân có bệnhnhẹ hoặc trung bình, 20 % nặng hoặc rất nặng, phần lớn các nghiêncứu lâm sàng đều thực hiện trên nhóm bệnh nhân vẩy nến mảng.

Hình ảnh lâm sàng bệnh vẩy nến mảng mạn tính

 Vị trí: khu trú (da đầu) hoặc toàn thân

 Thường đối xứng hai bên, ít có ở vùng tiếp xúc ánh sáng và mặt

* Vẩy nến Dạng giọt, cấp tính: Chiếm ít hơn 2% bệnh vẩy nến :

 Sẩn hồng ban, có hoặc không có vẩy, giới hạn rõ

 Sắp xếp rời rạc, giống phát ban ngoài da

 Vị trí: thường ở thân mình, ít có ở mặt và da đầu, và không có ở lòng bàn – lòng bàn chân

 Liên quan đến nhiễm trùngcó thể là biểu hiện đầu tiên của vẩy nến hoặc một đợt cấp của vẩy nến mảng mạn tính.

 Giảm tự nhiên trong vài tuần, nhưng thường tái phát

 Thường đáp ứng tốt với kháng sinh

 Có thể tiến triển sang dạng mạn tính

Hình ảnh lâm sàng vẩy nến giọt

Lòng bàn tay – lòng bàn chân:

 Tăng sừng, tróc vẩy dính và khó tróc

 Giới hạn luôn luôn rõ

 Có thể gây nứt da và chảy máu

Vẩy nến da đầu:

 Thường thấy rõ ở đường chân tóc và sau tai

 Mảng, giới hạn rõ, vẩy dầy và dính

 Từng mảng hoặc lan toả toàn bộ da đầu

 Rất ngứa

 Không gây rụng tóc

Da đầu là vùng dễ bị ảnh hưởng nhất trong bệnh vẩy nến mảng và làthường là vị trí đầu tiên ở bệnh nhân vẩy nến

Vẩy nến vùng sinh dục, hậu môn và các nếp:

 Còn gọi là vẩy nến ngược hay nếp; tổn thương ở các nếp gấp da

như nách, sinh dục, tầng sinh môn, kẻ mông, nếp dưới vú…

 Mảng màu đỏ tươi và nứt, thường không có vẩy

 Giới hạn rõ

Hình ảnh lâm sàng vẩy nến nếp

Vẩy nến móng: Tổn thương móng có thể xảy ra trong tất cả các dạng vẩy nến

 25% móng tay và móng chân bị tổn thương

 Biểu hiện: móng rỗ, tăng sừng dưới móng, ly móng, vết dầu loang (màu vàng-nâu) dưới đĩa móng

 Vẩy nến móng rất khó điều trị

Vẩy nến đỏ da:

 Thường do phát triển từ vẩy nến mãng mạn tính hoặc cấp tính từ

1 tổn thương vẩy nến có từ trước

 Đỏ da toàn thân hơn 90% diện tích da

 Vẩy ít, dính

 Nghiệm pháp Brocq âm tính

Hình ảnh lâm sàng đỏ da toàn thân do vẩy nến

Vẩy nến mủ toàn thân:

 Loại toàn thân cấp von Zunbusch là dạng nặng của vẩy nến mủ

 Hiếm gặp

 Lâm sàng đi kèm với sốt cao đột ngột, nhiểm độc

 Mụn mủ lan rộng trên nền đỏ da

 Tổn thương da với đặc tính với vẩy nến thông thường có thể có trước, trong hoặc sau một đợt mụn mủ cấp tính

 Xét nghiệm máu: Bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ lắng máu tăng cấy mủ âm tính

Vẩy nến mủ toàn thân

Vẩy nến lòng bàn tay – lòng bàn chân Viêm da đầu chi liên tục:

 Tổn thương liên quan đến giường móng và vùng quanh móng

 Đặt trưng với chứng loạn dưỡng móng sưng tấy đỏ

 Có vẩy quanh móng và sưng quanh móng mảng tính

 Thường kết hợp với mụn mủ lòng bàn tay, lòng bàn chân hoặc vẩy nến mảng ở những vị trí khác

Viêm da đầu chi liên tục

Vẩy nến khớp:

 Đây là vẩy nến với bệnh cảnh của viêm khớp huyết thanh âmtính (RF âm tính)

 Khớp cùng chậu và khớp gian đốt bàn tay thường bị ảnh hưởng

 Khoảng 90% bệnh nhân vẩy nến khớp có biểu hiện ở khớp ngoạibiên, chủ yếu là dạng đa khớp một số ít là dạng ít khớp [1] [37]nhưng bất kỳ khớp nào cũng có thể bị ảnh hưởng bởi sự đa dạngcủa bệnh khớp

 Đôi khi bệnh khớp vẩy nến được chẩn đoán khi không có tổnthương ở da, nhưng thể này hiếm

Vẩy nến khớp 1.1.5 Chẩn đoán :

* Chẩn đoán xác định :

-Dựa vào lâm sàng là chính : mảng, hồng ban tróc vẩy, giới hạn rõ haygặp ở vùng tỳ đè, có vị trí chọn lọc thường đối xứng, không ngứa hoặc ngứa ít, cạo vẩy theo nghiệm pháp Broq (+),có thể kèm theo tổn thương móng

-Trường hợp lâm sàng không điển hình có thể dựa vào giải phẫu bệnhgiúp chẩn đoán

-Đánh giá mức độ bệnh : với thể thông thường, đánh giá mức độ trầmtrọng của bệnh dựa vào chỉ số PASI (Psoriasis Area and Severity Index), trong

đó :

+ Độ nhẹ : PASI < 3

+ Độ vừa : PASI 3-10

+ Độ nặng : PASI > 10

* Chẩn đoán phân biệt :

- Vẩy nến mảng: Viêm da tiết bả, nấm da…

- Vẩy nến giọt: Ban giang mai dạng vẩy nến, vẩy phấn hồng

Lichen phẳng, á vẩy nến…

- Vẩy nến đỏ da: Dị ứng thuốc, vẩy phấn đỏ nang lông…

- Vẩy nến mủ: Chốc, viêm nang lông, dị ứng thuốc…

* Đánh giá độ nặng vẩy nến theo PASI :

PASI là hệ thống thang điểm đánh giá độ nặng bệnh vẩy nến, rất thôngdụng trên lâm sàng nhằm theo dõi và đánh giá điều trị Trên thế giới hầu hếtcác cuộc nghiên cứu về vẩy nến đều sử dụng PASI Mặc dù gần đây người ta

có cải tiến thêm vài thang điểm đánh giá độ nặng khác nhưng PASI cổ điểnvẫn được ưa chuộng và sử dụng rộng rãi

THANG ĐIỂM PASI (PSORIASIS AREA AND SEVERITY INDEX)

DÙNG ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG VẢY NẾN

Thang diểm PASI thường dùng cho các thử nghiệm lâm sàng đánh giá

độ nặng của vẩy nến , theo dõi quá trình điều trị (trước, trong và sau điều trị)

Cách tính như sau :

A Cơ thể được chia làm 4 vùng :

1 Đầu (Head = H) tương đương 10% diện tích cơ thể = 0,10

2 Chi trên (Arms = A) tương đương 20% diện tích cơ thể = 0,20

3 Thân (Trunk = T) tương đương 30% diện tích cơ thể = 0,30

4 Chi dưới (Legs = L) tương đương 40% diện tích cơ thể = 0,40

B Trong mỗi vùng tùy theo diện tích tổn thương được phân độ từ 0 – 6

C Trong mỗi vùng tùy theo hình thái tổn thương và mỗi một hình thái tổn thương cũng được xếp từ 0 – 4

E Diễn giải vêà minh họa :

VD : Một bệnh nhân vẩy nến chân gần 50 % diện tích da , hồng ban độ

2 (E2) dày độ 4 (P4) và bong vẩy độ 3 (D3) ở vị trí khác không bị, vậy ta có :

PASI = 0,4 x (2 +4 + 3) x 0,5 = 0,4 x 9 x 0,5 = 1,8

1.1.6 Tiến triển và tiên lượng :

Bệnh vẩy nến tiến triển thất thường Sau một đợt bộc phát bệnh có thể

ổn định, tạm lắng một thời gian Tuy nhiên, có nhiều trường hợp dai dẳngtrong nhiều tháng, nhiều năm Đặc biệt những tổn thương ở vùng tì đè rất khókhỏi

Vì tiến triển khó lường nên khi sạch hết các sang thương cũng khôngnói được bệnh đã khỏi nên cần có một thái độ xử trí đúng

Một nghiên cứu theo dõi trong 21 năm thấy có 71% bệnh liên tục, 13%khỏi, 16% tái phát nhiều lần Nghiên cứu trên 30.000 bệnh nhân ở Faloe Islestrong 20 năm cho thấy nếu vẩy nến khởi phát sớm < 10 tuổi thì tiên lượngnặng hơn vì bệnh kéo dài liên tục, tổn thương lan rộng, nếu khởi phát sau 25tuổi thì tiên lượng tốt hơn Vẩy nến giọt có tiên lượng tốt, nhất là ở trẻ em.Bệnh càng hoạt động (xuất hiện tổn thương mới, lan rộng hơn) thì tiên lượngcàng xấu

1.1.7 Chất lượng cuộc sống :

Vẩy nến là một gánh nặng dai dẳng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộcsống Một nghiên cứu đánh giá mức độ hạn chế hoạt động thể lực và hoạtđộng trí tuệ của vẩy nến, kết quả 79% bệnh nhân vẩy nến nặng cho rằng bệnhtác động tiêu cực đến cuộc sống của họ

Nghiên cứu trên 6.194 bệnh nhân vẩy nến năm 1998 của Hiệp Hội VẩyNến Quốc Tế (National Psoriasis Foundation) nhận thấy rằng bệnh nhân vẩynến họ cho rằng bệnh ảnh hưởng đến tình cảm và giao tiếp xã hội cũngnghiêm trọng như ảnh hưởng lên thể chất của họ Có đến 40% bệnh nhân vẩynến cảm thấy thất vọng vì điều trị không hiệu quả và mong muốn người thầythuốc phải nỗ lực tăng cường hơn trong việc tiếp xúc với bệnh nhân, giúp đỡ

họ “cùng chung sống hòa bình với bệnh”

Kết luận :

Vẩy nến là bệnh ngoài da thường gặp, mãn tính, không gây tử vong nếukhông có biến chứng biểu hiện lâm sàng khá đa dạng Bệnh cần chẩn đoán vàđiều trị sớm, điều trị đúng tránh biến chứng, bệnh có nguyên nhân phức tạpnên điều trị cũng gặp một số khó khăn Hiện nay các thuốc ức chế miễn dịch

có hiệu quả trong kiểm soát bệnh vẩy nến đến một mức độ nhất định nhưngcũng còn nhiều bất lợi Một số ít bệnh có thể lành tự nhiên, nhưng thường táiphát

1.2 HOMOCYSTEINE VÀ BỆNH VẨY NẾN

1.2.1-Cấu trúc phân tử của homocysteine [62], [63]

Homocysteine là một amino acid có chứa sulfur trong cấu trúc phân tử,được tạo thành từ quá trình khử methyl của methionine [62] Trong huyếttương, homocysteine tồn tại dưới 4 dạng: 1% là dạng tự do, 70-80% dướidạng kết hợp với protein tạo thành protein – homocysteine disulfide (chủ yếu

là albumin), 20-30% còn lại ở dạng kết hợp giữa homocysteine với nhauthành dạng nhị trùng chất homocysteine–homocysteine disulfide(homocystine), hoặc ở dạng kết hợp với thiol khác như cysteine tạo thànhhomocysteine – cysteine disulfide Hình 3.1 trình bày cấu trúc phân tử của cácdạng homocysteine trong huyết tương [63]

Homocysteine Protein – homocysteine disulfide

Homocysteine-cysteine Homocysteine-homocysteine disulfide (homocystine)

Hình 3.3 Cấu trúc phân tử của các dạng homocysteine

1.2.2- Quá trình chuyển hoá của homocysteine [64]

Homocysteine chuyển hoá theo một trong hai đường: chu trình táimethyl hoá hoặc quá trình chuyển sulfur (Hình 3.4) [64]

Quá trình chuyển hoá của homocysteine

N , N m e t h y l e n e

T e t r a h y d r o l a t e r e d u c t a s e

Trong chu trình tái methyl hoá, homocysteine kết hợp với nhóm methyl

(từ N 5 -methyl-tetrahydrofolate) để tạo thành methionine, phản ứng này doenzyme methionine synthase xúc tác Vitamin B12 (cobalamin) là một đồngyếu tố quan trọng của enzyme methionine synthase, acid folic có vai trò tạo

thành tetrahydrofolate, còn enzyme N 5 , N 10- methylenetetrahydrofolatereductase là chất xúc tác của chu trình tái methyl hoá

Khi methionine tăng trong máu hoặc khi cơ thể cần tổng hợp cysteine,homocysteine sẽ chuyển hoá theo con đường chuyển sulfur Trong quá trìnhnày, homocysteine kết hợp với serine tạo thành cystathionine, phản ứng này

do enzyme cystathionine β-synthase xúc tác, và hoạt động của enzyme nàyphụ thuộc vào vitamin B6 Sau đó cystathionine được thủy phân để tạo thànhcysteine Cysteine tiếp tục chuyển hoá tạo ra glutathione và sulfate, rồi cuốicùng được bài tiết qua nước tiểu

1.2.3- Nồng độ homocysteine trong máu

Homocysteine máu được định lượng dưới dạng nồng độ toàn phầntrong huyết tương: homocysteine tự do (homocysteine, homocystine, cysteine

- homocysteine disufide) và homocysteine gắn với protein [63], [65] Nồng

độ homocysteine máu được đo lúc đói hoặc đo sau khi uống methionine

Bình thường, nồng độ homocysteine lúc đói trong khoảng 5-15µmol/l[64],[66] Dựa trên nồng độ homocysteine máu lúc đói, Kang và cộng sự phânchia tình trạng tăng homocysteine máu thành 3 mức độ: mức độ nhẹ (nồng độhomocysteine từ 15 đến 30 µmol/l), mức độ trung bình (>30 đến 100 µmol/l)

và mức độ nặng (>100 µmol/l) [64],[72],[73] Theo Stampfer, tănghomocysteine máu khi nồng độ chất này ≥ bách phân vị thứ 95 của nồng độhomocysteine máu ở người không bệnh vẩy nến (≥15.8µmol/l) [67]

Nồng độ homocysteine máu còn có thể được đo trong vòng 4 đến 8 giờsau khi uống methionine với liều 100mg/kg Bằng phương pháp này,