BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, LÊ VĂN CHI

ĐỊNH NGHĨA WHO 2002: “ĐTĐ là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tă

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Lê Văn Chi

ĐỊNH NGHĨA

WHO 2002:

“ĐTĐ là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do

di truyền với hậu quả tăng G máu Tăng G máu gây tổn thương nhiều

hệ thống trong cơ thể, đặc biệt

mạch máu và thần kinh”.

Hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA 2010:

“ ĐTĐ là một nhóm các BL chuyển hóa đặc trưng bởi tăng G máu do kh.khuyết tiết insuline, kh.khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai

Tăng G máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, RL chức năng

hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, TK, tim và mạch máu “

2 Béo phì ( ≥ 20% trọng lượng cơ

thể lý tưởng hoặc BMI ≥ 25 kg/m 2 ).

3 Thuộc nhóm chủng tộc có nguy cơ cao.

4 Tuổi ≥ 45.

5 Bị RLDNG hoặc RLGMĐ trước đây.

6 Tăng huyết áp (≥ 140/90 mmHg ở người lớn).

7 HDL ≤ 1mmol/l (0,38 g/l) và/hoặc triglyceride ≥ 2,3 mmol/l (2 g/l).

8 Giảm hoạt động thể lực.

9 Tiền sử ĐTĐ thai nghén hoặc

sinh con > 4,5 kg.

- Tần suất bệnh ĐTĐ trên thế giới:

ĐTĐ chiếm 60-70% các bệnh nội tiết

2013: 381,8 triêêu

> 65 tuổi ở các nước phát triển

45-64 tuổi ở các nước đang phát triển.

3,2 triệu tử vong do biến chứng

ĐTĐ / năm # 6 trường hợp/phút.

• Thành phố Huế

+ 1992: 0,96%,

• TP HCM Minh: 2001: tần suất thô ĐTĐ:

6,6%, RLGMĐ 3,2%; tần suất sau khi hiệu chỉnh theo tuổi và giới của ĐTĐ là 3,8%,

của RLGMĐ là 2,5%.

• Thái Bình, Nam Định (2004): ĐTĐ ở người

30-65 tuổi: 4,2% RLĐH đói: 1,4% RLDNG: 6,6%.

• Vinh 2000: ĐTĐ 5,64% RLDNG: 7,88%.

• Đà Nẵng (2008): 20-64 tuổi: ĐTĐ 7,38%,

RLDNG: 14,9% RLGMĐ: 3,67%

Theo tuổi: 20-29: 2%; 30-39: 0,8%, 40-49: 6,9%, 50-59: 10,5%, 60-64: 15,2%.

- Yếu tố môi trường

Tuổi, béo phì, tĩnh tại.

Hội chứng chuyển hóa.

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 T chuẩn của WHO và IDF năm 2006

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 T chuẩn của WHO và IDF năm 2006 Chẩn đoán (+) nếu có 1 trong 2 tiêu

chuẩn dưới đây và phải có ít nhất 2 lần XN ở 2 thời điểm khác nhau:

Giai đoạn trung gian:

+ Rối loạn G máu đói (IFG):

6,1 ≤ Go < 7,0 mmol/l

VÀ (nếu đo) G2 < 7,8 mmol/l.

+ Rối loạn dung nạp G (IGT):

7,8 ≤ G2 < 11,1 mmol/l

17 http://www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2011/en/index.html

HbA1c ≥ 6,5%

2 T chuẩn chẩn đoán của ADA 2010 Chẩn đoán xác định khi có 1 / 4 tiêu chuẩn (tiêu chuẩn 1, 2 và 3 cần

được XN lại ở một thời điểm khác):

Giai đoạn trung gian (Tiền đái tháo đường):

• Rối loạn glucose máu đói:

5,6 ≤ Go < 7,0 mmol/l

• Rối loạn dung nạp glucose:

7,8 ≤ G2 < 11,1 mmol/l

• 5,7% ≤ HbA1c < 6,5%

- Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gene.

4 ĐTĐ thai nghén

PHÂN BIỆT ĐTĐ TÝP 1 VÀ TÝP 2

(WHO-WPRO 2005)

BIẾN CHỨNG

1 Biến chứng cấp

- Tăng thẩm thấu do tăng G máu: ĐTĐ typ 2.

- Hạ glucose máu: ĐTĐ typ 1 và 2.

- Nhiễm toan acid lactic: ĐTĐ typ

2.

- Nhiễm toan cetone ĐTĐ: ĐTĐ typ

1, hiếm gặp ở ĐTĐ typ 2.

3 Biến chứng nhiễm trùng

4 BC khác: tăng HA, Bàn chân

ĐTĐ

ĐIỀU TRỊ

1 Giáo dục bệnh nhân

Nội dung:

+ Lý do cần điều trị đặc hiệu.

+ Ảnh hưởng của điều trị.

+ Hiệu quả của tiết thực và luyện tập + Ý nghĩa việc tự theo dõi G máu tại

nhà.

+ Cách đánh giá và thay đổi điều trị

dựa vào kết quả G máu

2 Chế độ vận động

Quên hoặc không được nhấn mạnh trong điều trị ĐTĐ.

Cải thiện tác dụng insulin, làm giảm

G máu lúc đói, G máu sau ăn, cải thiện các rối loạn chuyển hoá, tim mạch và tâm lý ở bệnh nhân ĐTĐ.

29 02/26/17

2 Chế độ vận động

Nguyên tắc: vận động đều đặn

hàng ngày Vận động vừa sức và kéo dài có lợi hơn quá gắng sức với thời gian ngắn.

Nguy cơ mắc bệnh lý mạch vành 

tầm soát bệnh tim mạch:

2 Chế độ vận động

ĐTĐ týp 2: tiết thực + vận động

giúp:

+ Duy trì cân nặng đã đạt được

+ Ngăn ngừa tăng cân trở lại

+ Làm giảm huyết áp

+ Điều chỉnh rối loạn lipid máu.

33 02/26/17

3 Tiết thực

Áp dụng cụ thể cho mỗi bệnh nhân với

sự tham gia của chuyên gia tiết thực.

Lưu ý lượng thức ăn của mỗi bữa ăn,

lượng carbohydrate, chỉ số đường máu, lượng protein, cholesterol, chất xơ.

Giờ giấc ăn phải đều đặn, nên chia 5, 6

bữa: 3 bữa chính + 2 hoặc 3 bữa phụ

đối với ĐTĐ týp 1.

35 02/26/17

ADA CDA IDF NICE (UK)

72–126 (4,0–7,0)

91–120 (5,1–6,5)

72–144 (4,0–8,0)

Thuốc uống ĐTĐ và/hoặc insulin.

ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 BẰNG THUỐC

Mục tiêu kiểm soát glucose máu ở

bệnh nhân ĐTĐ týp 2

WHO/WPRO

2005

IDF 2007

ADA 2010

Go

mg/dl mmol/l

80-110 (44-6,1)

< 100 (< 5,5)

70-130 (3,9-7,2)

G sau ăn 1-2 h

mg/dl

mmol/l

80-145 (4,4-8,0)

< 140 (< 7,8)

< 180 (< 10)

↑ GLUCOSE MÁU

Impaired insulin secretion

MÔ M Ỡ

↓ Glucose uptake

↑ Hepatic glucose output

Lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào:

- T.chất, đặc điểm của thuốc

1 METFORMIN

• Giảm SX G ở gan

• Cải thiện khả năng gắn ins

• Tăng vchuyển G ngoại biên

• Tác dụng khác ngoài G máu: cân nặng, BL

tim mạch

• Không gây tai biến hạ G máu

2 SULFONYLUREAS (SUs)

• Glibenclamide: DAONIL,

HEMI-DAONIL, DAONIL FAIBLE,

MANINIL

• Gliclazide: PREDIAN, DIAMICRON,

DIAMICRON MR, CLAZIC SR

• Glimepiride: AMARYL

3 GLINIDES

• Tăng tiết Insulin như SU nhưng vị

trí tác động khác.

• Chỉ kích thích tiết Ins khi ăn,

không tiết khi đói.

• Có T1/2 ngắn  dùng nhiều lần (trước ăn 15-30 phút).

4 ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs)

• Giảm G máu sau ăn, không gây tai

biến hạ G máu

Giảm HbA1c 0,5-0,8%.

• TD ngoài G máu: giảm BL tim

mạch vành mức độ nặng

4 ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs)

• Ít hiệu quả hơn SU và

Metformin.

• TD phụ: tiêu hoá, đầy hơi.

• Tỉ lệ ngừng thuốc do TD phụ:

25-45%

4 ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs)

• Acarbose (GLUCOBAY), Voglibose

(BASEN), Miglitol.

• Nhai Acarbose trước ăn, bắt đầu

với liều thấp nhất 25 mg Tăng liều mỗi 4-8 tuần, tối đa 200 mg x 3

lần/ngày.

5 THIAZOLIDINEDIONES (TZDs)

= GLITAZONES : Insulin sensitizers

Tăng nhạy cảm với Ins ở mô mỡ, cơ, gan Kiểm soát G máu dài hạn tốt hơn SUs.

• Bắt đầu bằng Ins trung gian,

chậm ( Ins căn bản) Ins nhanh.

• TD phụ: tăng cân, hạ G máu

6 INSULIN

• Chỉ định điều trị:

Tăng G máu cao lúc được chẩn đoán.

Tăng G máu khi dùng tối đa thuốc uống Mất bù:

- Nhiễm trùng, stress , chấn thương.

- Tăng G máu kèm nhiễm ceton máu

và/hoặc nhiễm ceton niệu.

- Sụt cân không kiểm soát được.

- SD thuốc gây ĐTĐ: Glucocorticoid

7 CHẤT TƯƠNG TỰ INSULIN

(Insulin analogues)

• Loại có TD ngắn (Ins Lispro, Ins

Aspart, Ins Glulisine) giảm

nguy cơ hạ G máu.

• Loại có TD dài và không có đỉnh

(Ins Glargin, Ins detemir) giảm nguy cơ hạ G máu

máu sau ăn.

• Kích thích phát triển tế bào

bêta.

8 CHẤT ĐỒNG VẬN GLP-1 (Exendin 4: EXENATIDE)

GLP-1  tăng tiết insulin, giảm tiết glucagon, giảm nhu động DD 

giảm G máu sau ăn.

Biệt dược: BYETTA

Được FDA chấp thuận vào 2005.

TDD 2 lần/ngày

9 CHẤT ĐỒNG VẬN AMYLIN

(Pramlintide)

• Pramlintide: chất tương tự amylin do

tuỵ tiết ra.

• Làm giảm tiết glucagon, làm chậm

vơi DD

 giảm G máu sau ăn

• Tiêm dưới da trước ăn.

• Điều trị hỗ trợ với insulin thường hay

insulin nhanh.

Chất ức chê DPP 4

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 (IDC 2010)

A1c < 7% MỤC TIÊU Go: 70-120, G sau ăn < 160

Tự chăm sóc

Giáo dục Tự theo dõi G máu Tiết thực, vâên đôêng Chỉnh liều

Tiết thực và vâân đôâng

Chuyên gia tiết thực Hạ A1c 1-2%

Hô trợ tâm lý

Trầm cảm, lo âu

Metformin (nếu không dung nạp hay CCĐ thì

chọn bước tiếp)

Chỉnh liều hiêêu

quả

Phối hợp thuốc nếu không đạt mục tiêu sau 3

tháng

Phối hợp 2 thuốc

Nếu không đạt mục tiêu

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 (IDC 2010)

Không ảnh hưởng P

+ GLP-1 Agonist

Giảm cân Không TB hạ G máu Tiêm

Chỉnh liều Nếu không đạt mục

Phối hợp 2 thuốc

+ TZD (Pio )

Cải thiêên đề kháng Giảm nguy cơ TM Cải thiêên lipid

Đắt

Phù, tăng cân, ah xương

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 (IDC 2010)

+ Ins nền, hay

TZD, DPP-4, GLP-1

+ Ins nền, hay TZD, SU

Nếu không đạt mục tiêu sau 3

tháng

Phối hợp 3 thuốc

+ Ins nền, hay SU, DPP-4, GLP-1

Ins nền, Ins bữa ăn chính

± thuốc uống Ins hỗn hợp ± thuốc uống

Insulin nền, Ins các bữa ăn ± thuốc uống

Bêênh nhân: thái đôê,

mong muốn điều tri

Nguy cơ phối hợp với hạ

G máu, các TD phụ khác

Đơn trị

Tiết thực, kiểm soát cân nặng, hoạt động thể lực

Metformin: hiệu quả cao; hạ G máu: ít; cân nặng: giảm, không ảnh hưởng; TD phụ: tiêu hóa, nhiễm toan lactic; giá re

Không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng

Cao Thấp Tăng cân Phù, S.tim, gãy xương Re

Vừa Thấp Không Hiếm Đắt

Cao Thấp Giảm DD-R Đắt

Cao nhất Cao

Tăng Hạ G Thay đổi

+ TZD DPP-4 I GLP-1 Ins

3 thuốc

+ SU DPP-4 I GLP-1 Ins

+ SU TZD Ins

+ SU TZD Ins

+ TZD DPP-4 I GLP-1

ADA-EASD 2012 75

Thuốc không insulin

Ins nền ( + thuốc uống)