Suy Tim ( CN Điều Dưỡng)

• Về mặt lõm sàng, suy tim là một hội chứng gồm cỏc triệu chứng cơ năng khú thở, mệt và thực thể rale phổi, phự chi,..., là hệ quả của bất thường cấu trỳc hoặc chức năng tim Suy tim sẽ

BS Đinh Huỳnh Linh Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam

Bộ mụn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội

Chăm súc bệnh nhõn suy tim

• Suy tim là tỡnh trạng bệnh lý trong đú cung lượng tim khụng đỏp ứng được nhu cầu oxy của cơ thể trong mọi tỡnh huống sinh hoạt của bệnh nhõn

• Về mặt lõm sàng, suy tim là một hội chứng gồm cỏc triệu chứng cơ năng (khú thở, mệt) và thực thể (rale phổi, phự chi, ), là hệ quả của bất thường cấu trỳc hoặc chức năng tim

Suy tim sẽ làm “mất” dần các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân

- 5,1 triệu người đang bị suy tim (330 triệu

dân)

- Mỗi năm có thêm 650.000 ca mới mắc suy

tim

- Đối với một người Mỹ trên 40 tuổi, nguy cơ

mắc suy tim trong thời gian còn lại của cuộc

đời là 20%.

ACCF/AHA Heart Failure Guideline 2013

Dịch tễ học suy tim

SUY TIM VẪN LÀ MỘT GÁNH NẶNG BỆNH TẬT 


(Một thống kê tại Hoa kỳ)

ØTỷ lệ tử vong hàng năm do suy tim nhiều hơn tất cả các loại ung thư cộng lại

ØCó 550.000 BN mới bị suy tim/năm

ØCó 4,7 triệu BN suy tim năm 2000

ØƯớc tính có 10 triệu BN suy tim có triệu chứng vào năm 2037.

*Rich M J Am Geriatric Soc 1997;45:968–974

American Heart Association 2001 Heart and Stroke Statistical Update 2000

3.5

4.7

10

0 2 4 6 8 10 12

1991 2000 2037*

Tỷ lệ suy tim theo tuổi và giới


(NHANES: 2005-2006)

0

4

7

11

14

12.2

4.8

1.2 0.2

13.8

9.3

2.2 0.1

TỶ LỆ SUY TIM TẠI HOA KỲ THEO TUỔI VÀ GIỚI

Tỷ lệ sống còn của bệnh nhân suy tim

1.0

0.8

0.6 0.5 0

Tỷ lệ sống (%)

Năm

CONSENSUS

PROMISE

PRAISE

SOLVD-Prevention

SOLVD-Treatment DIG V-HeFT

ACE inhibitor arms of CONSENSUS, V-HeFT, and SOLVD trials.

Placebo arms of PRAISE, PROMISE, and DIG trials (all receiving ACE inhibitors).

Kì vọng sống của bệnh nhân suy tim

Tỉ lệ sống sau 5 năm của BN ung thư: 43%

Tỉ lệ sống sau 5 năm của BN đột quỵ: 40-68%

Tỉ lệ sống sau 5 năm của BN suy tim: 25-60%

TỶ LỆ TỬ VONG HÀNG NĂM DO SUY TIM CHIẾM HÀNG THỨ 2 TRONG CÁC

NGUYÊN NHÂN GÂY TỬ VONG

T

Phõn loại suy tim

a Suy tim cấp - Suy tim mạn tớnh

b Suy tim trỏi - Suy tim phải - Suy tim toàn bộ

c Suy tim tõm thu - Suy tim tõm trương

Suy tim tõm trương: Cú triệu chứng của suy tim

nhưng EF bỡnh thường Do rối loạn chức năng gión

thất trỏi

d Suy tim giảm cung lượng - Suy tim tăng cung lượng

Hậu quả của suy tim

• Giảm cung lượng tim

– Giảm vận chuyển oxy trong máu, giảm cung cấp oxy cho tổ chức

– Lu lợng máu giảm ở da, cơ, thận và ở 1 số tạng khác để u tiên máu cho não và động mạch vành

– Cung lợng tim thấp ⇒ lu lợng lọc của thận thấp

• Tăng áp lực buồng tim

– Suy tim phải: Tăng ỏp lực cuối tõm trương thất phải - Gión nhĩ phải + tăng ỏp lực nhĩ phải - Tăng

ỏp lực tĩnh mạch ngoại biờn - Ứ dịch ngoại biờn - Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phự

– Suy tim trỏi: Tăng ỏp lực cuối tõm trương thất trỏi

- Gión thất trỏi và nhĩ trỏi - Tăng ỏp lực tĩnh mạch phổi - Ứ dịch ở phổi - Khú thở, phự phổi

Cỏc nguyờn nhõn gõy suy tim trỏi

a Tăng huyết ỏp động mạch

b Bệnh van tim:

• Hở hay hẹp van động mạch chủ đơn thuần hoặc phối hợp với

nhau

• Hở van hai lỏ

c Cỏc tổn thương cơ tim:

• Bệnh tim thiếu mỏu cục bộ

• Viờm cơ tim do thấp tim, nhiễm độc hay nhiễm khuẩn

• Bệnh cơ tim gión

- Bệnh cơ tim phỡ đại

d Rối loạn nhịp tim: cơn rung nhĩ hay cơn cuồng động nhĩ, cơn

nhịp nhanh thất

e Một số bệnh tim bẩm sinh:

• Hẹp eo động mạch chủ

• Cũn ống động mạch

• Ống nhĩ - thất chung

Cỏc nguyờn nhõn gõy suy tim phải

a Cỏc nguyờn nhõn về phổi và dị dạng lồng ngực, cột sống:

• Cỏc bệnh phổi mạn tớnh : Hen phế quản, viờm phế quản mạn, gión phế nang, gión phế quản, xơ phổi, bệnh bụi phổi

• Nhồi mỏu phổi gõy ra bệnh cảnh tõm phế cấp

• Tăng ỏp lực động mạch phổi tiờn phỏt

• Gự vẹo cột sống, cỏc dị dạng lồng ngực khỏc

b Cỏc nguyờn nhõn tim mạch:

• Hẹp van hai lỏ là nguyờn nhõn thường gặp nhất

• Bệnh tim bẩm sinh: hẹp động mạch phổi, tam chứng Fallot, thụng liờn nhĩ

- Viờm màng ngoài tim co thắt

- Nguyờn nhõn ớt gặp: u nhầy nhĩ trỏi, vỡ tỳi phỡnh xoang Valsalva vào cỏc buồng tim bờn phải

Cỏc nguyờn nhõn gõy suy tim toàn bộ

a Thường gặp nhất là cỏc trường hợp suy tim trỏi tiến triển

thành suy tim toàn bộ

b Bệnh cơ tim gión

c Viờm tim toàn bộ do thấp tim, viờm cơ tim

d Suy tim toàn bộ với "cung lượng tăng":

• Cường giỏp trạng

• Thiếu Vitamin B1

• Thiếu mỏu nặng

Thể tích nhát bóp

Tiền gánh Hậu gánh

Sức co bóp cơ tim

Cung lợng tim

Tần số tim

• Sự co bóp đồng bộ

• Sự toàn vẹn cơ thất

• Sự toàn vẹn các van tim

Sinh lý bệnh suy tim

Cỏc cơ chế bự trừ trong suy tim

• Tại tim

–Giãn tâm thất: thích ứng với ↑ áp lực cuối TTr của thất -> kéo dài

các sợi cơ tim -> ↑ sức co bóp của các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ

vẫn còn (Starling)

– Phì đại tâm thất: ↑ hậu gánh -> ↓ V tống máu -> ↑ bề dày thành tim

(Laplace)

• Ngoài tim

– Hệ TK giao cảm: ↑ Catecholamin ->↑ co bóp cơ tim và ↑ TS tim; co

mạch

– Hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone: Do cờng giao cảm và giảm tới

máu thận (do co mạch) ⇒ ↑ Renin ⇒ ↑Angiotensin II

– Hệ Arginin-Vasopressin: ở giai đoạn suy tim muộn hơn

Tăng huyết ỏp

Tăng huyết ỏp dẫn đến tăng gỏnh ỏp lực thất trỏi - phỡ đại thất

trỏi - suy tim trỏi - suy tim toàn bộ

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

Thiếu máu cơ tim dẫn đến tái cấu trúc

cơ thất trái - suy tim trái

Bệnh hở van hai lá

Bệnh hở van hai lỏ Bệnh hẹp van hai lỏ

Cơ chế Bệnh sinh

Biến đổi sinh lý trong HHL

-   Tăng chênh áp qua VHL

-   Tăng áp lực

ĐMP

-   Giãn nhĩ trái, thất phải

-   Các triệu chứng

Chẩn đoán suy tim: Triệu chứng lâm sàng

Khó thở (khi gắng sức / nghỉ ngơi) Tĩnh mạch cảnh nổi

Khó thở khi nằm Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)

Cơn khó thở kịch phát về đêm Nhịp tim nhanh Tiếng ngựa phi

Giảm khả năng gắng sức Mỏm tim lệch trái / phải

Gan to

Cổ trướng, dịch màng phổi

Quy trình điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân suy tim

1 Quan sát toàn trạng bệnh nhân

- Nhợt nhạt, thiếu máu

- Tím môi

- Không nằm được đầu bằng

2 Các dấu hiệu sinh tồn:

- Mạch nhanh

- Nhịp thở nhanh

- SpO2 giảm

Độ bão hoà oxy

Bình thường = 95% - 100%

Dưới 70% : đe doạ tính mạng

Đo SpO2 có thể phát hiện tình trạng thiếu

oxy máu trước khi triệu chứng xuất

hiện(Kozier et al, 2002)

Oxygen Saturation

Quy trình điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân suy tim

1 Hô hấp

- Nghe phổi phát hiện tiếng rên, khò khè

- Rale ẩm là dấu hiệu của xung huyết đang tiến triển

- Đếm nhịp thở, theo dõi tần số biên độ hô hấp

2 Tim

- Nghe tim phát hiện tiếng tim S3 hoặc S4

- Đếm tần số tim

3 Ý thức hay mức độ tỉnh táo

- Bệnh nhân có biểu hiện lú lẫn do não kém chịu đựng với sự thiếu

cung cấp ô xy Nguyên nhân thiếu ô xy do thể tích máu trong lòng

mạch tăng, máu tuần hoàn trở nên loãng và khả năng vân chuyển ô

xy của máu bị giảm

• Nghe ở mặt trước và mặt sau

• Bệnh nhân ở tư thế ngồi

Quy trình điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân suy tim

1 Ngoại vi

- Khám phù: bệnh nhân tư thế ngồi thẳng khám bàn chân và cẳng chân

• Bệnh nhân suy tim rất nặng: phù quanh ổ mắt, các mi mắt khép lại vì bị

phù nề

- Khám gan tìm dấu hiệu phản hồi gan- tĩnh mạch cảnh

• Dấu hiệu phản hồi gan- tĩn mạch cảnh (+): bảo bệnh nhân thở bình

thường, dùng tay áp lên gan 30- 60 giây quan sát thấy tĩnh mạch giãn

them trên 1 cm

• Đánh giá độ giãn của TM cảnh ( có tính chất ước lượng )

2 Lượng nước tiểu

- Đo lượng nước tiểu thường xuyên để đánh giá hiệu quả của liệu pháp bài

niệu ( BN có thể thiểu niệu hoặc vô niệu)

- Ghi chép nghiêm ngặt, chính xác lượng dịch vào và ra, cân bệnh nhân

hang ngày ở cùng một thời gian và trên cùng một cân

Tĩnh mạch cảnh nổi JVP bình thường: 5-8 cm

Quy trình điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân suy tim

Nhịp thở

Thăm dò cận lâm sàng

các đường Kerley, phù phổi

• Tăng gánh buồng tim, tim trục trái hoặc phải, điện tâm đồ của bệnh

nguyên nhân, QRS có thể giãn rộng

• Nguyên nhân suy tim: bệnh mạch vành, hẹp hai lá, bệnh phổi mạn

tính

• Kích thước các buồng tim và bề dày thành tim

• Chức năng tâm thu (EF), tâm trương thất trái

• Áp lực động mạch phổi

• Nguyên nhân suy tim: bệnh van tim, bệnh cơ tim, thiếu máu cơ tim

Hình ảnh XQ

Điện tâm đồ: trục phải, tăng gánh thất phải Dấu hiệu tăng gánh thất trái trên điện tâm đồ

Dày thất trái

T âm không đối xứng ở V4-V6 ST-T biến đổi trái chiều QRS

Trục trái Tăng gánh thất trái Bloc nhánh trái hoàn toàn

Chức năng tâm thu thất trái (Ejection Fraction, EF)

Chức năng tâm thu thất trái

(Ejection Fraction, EF)

Chức năng tâm thu thất trái (Ejection Fraction, EF)

EF 55-70%: bình thường

EF 45-55%: giảm nhẹ

EF 35-45%: giảm vừa

EF < 35%: giảm nhiều

Chức năng tâm thu thất trái

(Ejection Fraction, EF)

EF = 60%

EF = 25%

Chức năng tâm thu thất trái (Ejection Fraction, EF)

Đỏnh giỏ mức độ suy tim

•NYHA I: Bệnh nhân có bệnh tim nhng không có triệu chứng cơ

năng, sinh hoạt và hoạt động thể lực gần nh bình thờng

•NYHA II: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức

nhiều, giảm nhẹ các hoạt động thể lực

•NYHA III: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức

rất ít làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực

•NYHA IV: Các triệu chứng cơ năng tồn tại thờng xuyên kể cả khi

nghỉ

ACC/AHA Guidelines, 2001

Lipid mỏu Huyết ỏp Hỳt thuốc lỏ Bộo phỡ Đỏi thỏo đường

Người khỏe mạnh

Phõn độ suy tim theo ACC/AHA

A B C D

Cú bệnh tim mạch

Cú tổn thương thực tổn của tim Chưa biểu hiện triệu chứng lõm sàng

Suy tim rừ trờn lõm sàng

Suy tim giai đoạn cuối

và tử vong

CP1154571-128

A Bệnh nhõn cú nguy cơ cao bị suy tim trong thời gian tới, nhưng chưa cú rối loạn cơ

năng hoặc thực tổn của tim. 0

B Cú bệnh thực tổn ở tim, nhưng chưa cú biểu

hiện cơ năng của suy tim. I Bệnh nhân có bệnh tim nhng không có triệu

chứng cơ năng, sinh hoạt và hoạt động thể lực gần nh bình thờng

C Cú thực tổn ở tim, và trong tiền sử hoặc hiện tại cú triệu chứng cơ năng của suy tim, và

điều trị nội khoa cú kết quả tốt.

I

II Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, giảm nhẹ các hoạt động thể lực.

III Các triệu chứng cơ năng x/hiện kể cả khi gắng sức rất ít làm hạn chế nhiều các hoạt

động thể lực.

D Bệnh tim tiến triển đó nặng, đũi hỏi phải điều trị tại bệnh viện, hoặc nội khoa tớch cực hoặc

thay tim. IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại thờng xuyên

kể cả khi nghỉ.

Phõn độ suy tim

Chăm sóc điều dưỡng

1 Tăng cường nghỉ ngơi

Tư vấn cho bệnh nhân nghỉ ngơi tĩnh dưỡng cả về thân thể

và cảm xúc Tác dụng củ nghỉ ngơi

- Giảm mức hoạt động của tim, tăng dự trữ tim giảm huyết

áp

- Thúc đẩy sự bài niệu tưới máu thận tốt hơn

- Giảm hoạt động cơ hô hấp, giảm tiêu hao ô xy

- Tần số tim chậm lại làm thời kỳ phục hồi tâm trương dài ra, tăng hiệu quả co bóp tim

- Mỗi ngày nghỉ ngơi hoàn toàn tiết kiệm cho tim khoảng

25000 nhịp co bóp

Chăm sóc điều dưỡng

2 Đặt tư thế bệnh nhân

- Nâng đầu giường cao hơn 20- 30cm tư thế này giảm lượng máu

tĩnh mạch về tim ( tiền gánh) và bơm lên phổi, làm giảm xung

huyết phổi, giảm sự đè ép của gan vào cơ hoành

- Đỡ cẳng tay bằng những đệm gối để loại bỏ mệt mỏi do lự kéo

của trọng lực cẳng tay lên các cơ vai

- Nếu bệnh nhân khó thở khi nằm có thể ngồi cạnh giường bàn

chân đặt lên ghế, đầu và tay tựa lên bàn đặt trên giường, vùng

tựa lưng có gối đệm

- Nếu bệnh nhân có ứ huyết phổi thì tư thế ngồi trong một ghế

bành có lợi cho việc dịch dễ rút khỏi phổi

- Tư thế nằm trên giường dễ bị phù vùng xương cùng cụt

Chăm sóc điều dưỡng

3 Giảm lo lắng

Bệnh nhân suy tim hay bồn chồn lo lắng cảm thấy bất lực vì khó thở Triệu chứng này thường tăng về đêm nguyên nhân là do cơ thể mất khả năng duy trì sự cung cấp đầy đủ ô xy

- Nâng cao đầu giường và để đèn đêm Có một thành viên trong gia đình ở gần bệnh nhân để bệnh nhân yên tâm

- Theo dõi sát để phát hiện nhịp thở bất thường gặp trong suy tim: nhịp thở Cheyne- Stokes Nếu có dấu hiệu này cần cho BN thở ô xy mỗi đêm trước khi đi ngủ

- Cho bệnh nhân thở ô xy ngay nếu trong giai đoạn cấp để làm tăng sự dễ chịu cho BN làm giảm công hô hấp

- Có thể dùng liều Morphine nhỏ nếu khó thở nặng ( hoặc thuốc gây ngủ khi cần thiết)

- Chú ý bệnh nhân có ứ máu gan cần phải thận trọng khi dùng thuốc Do kết quả thiếu ô xy não cộng với sự ứ Ni tơ bệnh nhân có thể trở nên lú lẫn tăng

lo lắng

Screen Shot 2014-11-25 at 09.55.18

Screen Shot 2014-11-25 at 09.55.18

Thay đổi lối sống

§ Duy trì cân nặng hợp lý, giảm cân nặng nếu thừa cân

§ Hạn chế muối, nước

§ Ngưng hút thuốc lá

§ Hạn chế rượu và các chất gây độc cho tim

§ Tập luyện thể lực vừa sức.

Giáo dục sức khoẻ

GDSK quan trọng và mang lại hiệu quả với bệnh nhân suy tim mạn đặc biệt

ở nhóm ST nặng (NYHA III-IV)

GDSK trước khi ra viện sẽ hạn chế tình trạng bỏ thuốc

Nội dung giáo dục sức khoẻ và theo dõi ở bệnh nhân suy tim:

•Giáo dục kỹ về chế độ ăn kiêng, lối sống khoẻ (bỏ thuốc lá, hạn chế

rượu), chế độ luyện tập và gắng sức đều đặn

•Hạn chế các thuốc làm nặng suy tim (corticoid, NSAIDs )

•Phối hợp kiểm soát các yếu tố nguy cơ của suy tim khác như THA, đái

tháo đường, RL mỡ máu

•Tự theo dõi các diễn biến về sức khoẻ, các biểu hiện bất thường, biến

chứng để điều chỉnh và đến viện kịp thời

•Xây dựng một số thói quen và rèn kỹ năng như: cân hàng ngày, hiểu về

lý do dùng thuốc, xử trí khi nặng bệnh, quên thuốc, đánh giá lượng muối

trong đồ ăn sẵn, xác định mục tiêu kiểm soát HA và đường máu

Điều trị nội khoa bệnh nhân suy tim

Vai trò của thuốc ức chế men chuyển

Hạn chế tốc độ con lừa, tiết kiệm năng lượng

Thuốc chẹn beta giao cảm

Giống củ cà rốt trước mũi con lừa

Digoxin và cỏc thuốc vận mạch Vai trò của máy tạo nhịp tái đồng bộ

Tăng hiệu quả của “tim”

(Cardiac transplant)