Qui trình điều dưỡng

Qui trình điều dưỡng Dr Hoàng Công Chánh... LOI ICH CUA QTĐDvà các chuyên khoa khác khách hàng đạt được mục đích các can thiệp.

Trang 1

Mục tiêu học tập

 Trình bày được mục đích và cấu trúc của qui trình điều dưỡng

 Mô tả được nội dung của 5 bước qui trình điều dưỡng

 Nhận thức được tầm quan trọng của qui trình điều dưỡng trong thực hành nghề nghiệp

 Vận dụng được qui trình điều dưỡng vào thực hành chăm sóc người bệnh

Trang 2

Qui trình điều dưỡng

Dr Hoàng Công Chánh

Trang 3

1.Mục đích của QTĐD

 Mục đích:Theo Yura và Walsh(1988)

“QTĐD thiết kế hàng loạt các hoạt động nhằm hoàn thành mục đích của điều dưỡng:

-Duy trì những điều tốt đẹp nhất cho NB

-Cung cấp cho NB những chăm sóc có chất lượng cao nhằm đáp ứng nhu cầu của họ…”

Trang 4

2.Cấu trúc của QTĐD

 Bước 1 : Đánh giá ( Assessment)

 Bước 2 : Chẩn đoán điều dưỡng (Nursing diagnosis)

 Bước 3 : Lập kế hoạch ( Planning)

 Bước 4 : Thực hiện ( Implementation )

 Bước 5 : Lượng giá ( Evaluation )

Trang 5

3.Các mối quan hệ của QTĐD

3.1.Đối với nghề nghiệp:

 Thể hiện phạm vi thực hành của điều dưỡng

 Khẳng định vai trò của điều dưỡng với NB

 và với chuyên ngành khác

 Chỉ ra lĩnh vực CS của điều dưỡng rộng hơn nhiều so với KHCS do thầy thuốc đưa ra

 Đã được thống nhất thành tiêu chuẩn thực

Trang 6

Các mối quan hệ của QTĐD( tiếp)

3.2.Đối với người bệnh:

-NB và gia đình được hưởng lợi từ QTĐD

-Động viên NB và gia đình tham gia tích cực vào 5 bước của QTĐD

Trang 7

Các mối quan hệ của QTĐD( tiếp)

3.3.Đối với điều dưỡng:

-Ngày càng hài lòng với nghề nghiệp và góp phần vào sự phát triển nghề nghiệp

-Mối quan hệ giữa ĐD và NB phát triển

-Khuyến khích sự sáng tạo và đổi mới trong

viêc GQVĐ chăm sóc NB

Trang 8

LOI ICH CUA QTĐD

và các chuyên khoa khác

khách hàng đạt được mục đích

các can thiệp.

Trang 9

Đánh giá

 Là bước đầu tiên của QTĐD gồm 2 phần: thu thập và ghi lại dữ liệu

 Đánh giá đầy đủ và chính xác nhằm đưa ra

chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng đúng và kịp thời

 Các điều kiện tiên quyết khi đánh giá NB:

Có sự tự tin - Có kiến thức - Có kĩ năng

Trang 10

1.Thu thập dữ liệu

1.1.Các loại dữ liệu: có 4 loại cần thu thập

1.1.1.Dữ liệu chủ quan: Do NB cung cấp

1.1.2.Dữ liệu khách quan: ĐD quan sát và đo

lường được

1.1.3.Dữ liệu hiện tại: Các triệu chứng đang có 1.1.4.Dữ liệu tiền sử: Bản thân,gia đình,xã hội…

Trang 11

Thu thập dữ liệu ( tiếp)

2.2.Các nguồn để thu thập dữ liệu:

-NB là nguồn dữ liệu chính xác nhất

-Người thân,bạn bè,đồng nghiệp,và xét nghiệm 2.3.Các phương pháp thu thập dữ liệu: có 3 PP2.3.1 Hỏi bệnh:

-Mục đích: gồm 4 mục đích

+ Thu thập thông tin cần cho chẩn đoán ĐD

+ Tăng cường mối quan hệ giữa ĐD và NB

Trang 12

Hỏi bệnh ( tiếp)

+NB nhận thông tin và tham gia vào xác định vấn đề và thiết lập mục đích GQVĐ

+Giúp ĐD quyết định lĩnh vực cần can thiệp

-Các phần của hỏi bệnh:

+Giới thiệu:thiết lập và tăng cường mối liên hệ với NB: xưng hô,giải thích,xác định thời gian và các yếu tố ảnh hưởng(đau,lo lắng ,sợ hãi…)

Trang 13

Hỏi bệnh( tiếp)

-Nội dung chính:

+Lí do vào viện

+Bệnh sử

+Tiền sử : Bản thân,gia đình,dùng thuốc,rượu,

thuốc lá,xã hội,thói quen hàng ngày…

-Kết thúc: Cần báo cho NB khi sắp kết thúc,nếu NB muốn tiếp tục cần hẹn tiếp

Cảm ơn

Trang 14

Hỏi bệnh (tiếp)

-Các yếu tố ảnh hưởng đến hỏi bệnh:

+Không gian: cách ngồi,cách hỏi,vấn đề riêng tư,yên tĩnh,nhiệt độ,ánh sáng,không khí…

+Kĩ thuật hỏi bệnh:

.Giao tiếp bằng lời: Câu hỏi mở

.Câu hỏi đóng

.Câu hỏi định hướng

.Câu hỏi phản chiếu

.Dùng thêm từ đệm

.Giao tiếp không bằng lời: nét mặt,mắt,cách ngồi…

Trang 16

2.3.3.Khám thực thể

-Mục đích:.Thăm khám của điều dưỡng tập trung vào:

+Phản ứng của NB,đặc biệt P/Ư cần CS + Lượng giá hiệu quả can thiệp

+ Chứng minh dữ liệu hỏi bệnh

- Kĩ thuật khám thực thể: Nhìn-sờ-gõ-nghe

Trang 17

Khám thực thể( tiếp)

 Tiếp cận thăm khám lâm sàng:

 Đánh giá từ đầu đến chân

 Đánh giá theo các hệ thống cơ thể

 Đánh giá theo các chức năng

 Đánh giá các kiểu phản ứng : 9 kiểu

.Trao đổi Giá trị .Tiếp nhận .Giao tiếp .Chọn lựa Hiểu biết .Quan hệ Hoạt động .Cảm giác

Trang 18

2.3.4.Ghi lại dữ liệu

-Mục đích:

+Thiết lập phương pháp trao đổi thông tin

+Chất lượng chăm sóc được bảo đảm

+Đảm bảo việc lượng giá chăm sóc cho từngNB +Tạo ra được văn bản pháp lí

Trang 19

Ghi lại dữ liệu( tiếp)

-Hướng dẫn ghi lại dữ liệu:

+ Viết lại một cách khách quan

+ Mô tả theo cách quan sát riêng

+ Cần tránh ghi chung chung

+ Mô tả các dấu hiệu càn tỉ mỉ càng tốt

+Ghi rõ ràng,chính xác,tránh lan man,dài dòng +Ghi bằng mực không xóa được

+Cần ghi chính xác về ngữ pháp và cách phát âm.

Trang 20

2.3.5.Máy tính và quá trình đánh giá

mạng,trả lời những câu hỏi có sẵn ở MT

lại thông tin vào máy tính nối mạng với máy tính NB

liệu.Khi có vấn đề có ý nghĩa,MT giúp ĐD ghi chính xác và đầy đủ hơn:

Ví dụ:ĐD nhập vào MT: có 1 vùng da đỏ,MT yêu cầu các thông tin tiếp theo:vị trí,kích thước,chảy dịch…

Trang 21

Chẩn đoán điều dưỡng

1.Định nghĩa:

Chẩn đoán ĐD là 1 mệnh đề ngắn và chính

xác,gồm 2 phần: sự phản ứng của cơ thể và

các yếu tố liên quan đã biết

2.Lịch sử:

.Thuật ngữ CĐĐD đã được sử dung vào 1950s

.1960:Abdellah giới thiệu hệ thống phân loại xác định 21 vấn đề về lâm sàng

Trang 22

Chẩn đoán điều dưỡng( tiếp)

-1973: Hội nghị về phân loại CĐĐD (Mỹ)

-1970-1980: NCĐD về CĐĐD : Chấp nhận

NANDA ( North American Nursing Diagnose), đưa

vào khung chương trình giảng dạy và đánh giá SV khi tốt nghiệp.

-Từ 1990 đến nay: xem lại các CĐ đang sử dụng và phát triển các CĐĐD mới và trở thành 1 thành tố để chi trả

dịch vụ chăm sóc.

Trang 23

3.Các bước trong quá trình CĐĐD

 Gồm 4 bước:

 Xử lí dữ liệu

 Xây dựng chẩn đoán

 Làm cho chẩn đoán có ý nghĩa

 Ghi hồ sơ

Trang 24

Các bước trong QTCĐ( tiếp)

3.1.Xử lí dữ liệu:

Xếp loại- suy luận- Làm cho dữ liệu có ý nghĩa3.1.1.Xếp loại: thành từng nhóm riêng

3.1.2.Suy luận:

VD: BC 24000/mm3: có thể nhiễm trùng

Tập hợp các gợi ý thành nhóm:

VD: nhiệt độ 38o5C,lưỡi khô,nếp véo da mất chậm,nước tiểu 200ml/8 giờ  Mất nước

Trang 25

Các bước QTCĐ ( tiếp)

3.1.3.Làm cho dữ liệu có ý nghĩa:

-Nhờ NB hoặc người khác

-Nhờ đồng nghiệp

-Nhờ vào các nguồn khác

Trang 26

3.2.Xây dựng CĐĐD

3.2.1.Thành phần của mệnh đề CĐĐD:

Gồm 2 phần: P1 “liên quan đến” P2

P1: Phản ứng của con người

P2: Các yếu tố liên quan đến P1.

3.2.1.1 Phản ứng của con người:

Xác định con người P/Ư như thế nào với SK,BT: -Qua gợi ý của các dữ liệu

VD: Đau liên quan đến …

Táo bón liên quan đến…

Trang 27

Xây dựng chẩn đoán ĐD (tiếp)

-Theo phân loại của NANDA:

Con người có 9 kiểu phản ứng

(3).Mối quan hệ (Relating):

VD: Mối quan hệ bố mẹ và trẻ bị ảnh hưởng liên quan

đến sự cách li.

Trang 28

9 kiểu phản ứng theo NANDA( tiếp)

(4).Giá trị (Valuing):

VD: Suy nhược tinh thần liên quan đến không tin vào thực hành tôn giáo

Trang 29

9 kiểu phản ứng theo NANDA( tiếp)

Trang 30

3.2.1.2.Các yếu tố liên quan(P2)

VD: P1 liên quan đến P2

.Đau liên quan đến hậu quả của phẩu thuật

.Táo bón liên quan đến giảm lượng dịch đưa vàoP1:Táo bón  phản ứng Gợi ý kết quả mong đợi (ỉa hàng ngày sau 48 giờ)

LIÊN QUAN ĐẾN

P2:Giảm lượng dịch vàoCác yếu tố liên

quan gợi ý các can thiệp: tăng dịch uống vào hàng ngày:2500ml

Trang 31

3.2.2.Hướng dẫn cách viết CĐĐD

 Cần phải tuân thủ theo 10 nguyên tắc:

(1).Viết CĐ với thuật ngữ phản ứng của NB

(không phải là nhu cầu NB):

Viết không đúng Viết đúng

.Cần bổ sung dịch vì Thiếu dịch liên quan đếnnôn ỉa chảy nôn,ỉa chảy

(2).Dùng cụm từ “liên quan đến”(không dùng từ

Trang 32

Hướng dẫn viết CĐĐD( tiếp)

Ví dụ

Tổn thương da vì nằm Tổn thương da liên quan

bất động lâu đến nằm bất động lâu

(3).Viết CĐ với thuật ngữ thích hợp và hợp pháp

Tổn thương da liên quan đến Tổn thương da liên quan thay đổi tư thế NB không đến nằm bất động lâu

thường xuyên

Trang 33

Hướng dẫn viết CĐĐD

(4).Viết chẩn đoán không được nêu những vấn đề đánh giá giá trị đạo đức

Quan hệ bố mẹ-trẻ bị ảnh Quan hệ bố mẹ-trẻhưởng liên quan đến sự liên quan đến sự quan tâm không đầy đủ cách li lâu ngày vớiđến trẻ trẻ

Trang 34

(5).Không được đảo ngược 2 phần :P1 và P2

Quá tải các quan liên Rối loạn giác ngủ liênquan đến rối loạn quan đến sự quá tải cácgiấc ngủ giác quan

(6).Không sử dụng duy nhất 1 dấu hiệu trong P1:

Trang 35

(7).P1 và P2 không thể có cùng nghĩa giống

Viết không đúng:Đau liên quan đến vết mổ

Trang 36

(9).Không bao gồm cả chẩn đoán Y khoa trong chẩn đoán điều dưỡng:

Chẩn đoán y khoa Chẩn đoán điều dưỡngXác định bệnh Xác định các phản ứngBiểu hiện LS gợi ý Các phản ứng gợi ý nhunhu cầu y khoa cầu chăm sóc

Gợi ý các can thiệp Gợi ý các can thiệp

y khoa điều dưỡng

Trang 37

Hướng dẫn viết CĐ Đ D( tiếp)

Chản đoán y khoa Chẩn đoán điều dưỡng

Tiêu chảy cấp, Thiếu dịch liên quan đến

mất nước B nôn,ỉa chảy,chán ăn.

làm cho thông tin dễ hiểu và giúp cho điều dưỡng tập trung vào phản ứng NB và yếu tố liên quanChăm sóc có chất lượng phù hợp vói từng NB.

Trang 38

3.2.3.Các loại chẩn đoán điều dưỡng

 Có 3 loại:

(1).Có nhiều yếu tố liên quan:

Thừa dịch liên quan đến ăn nhiều muối,tăng

lượng dịch đưa vào, đái ít

(2).Có yếu tố liên quan chưa biết:

Đau liên quan đến yếu tố chưa rõ

(3)Chỉ có một vế của chẩn đoán(P1):

Phản ứng sau chấn thương

Trang 39

3.3.Ghi vào hồ sơ bệnh án

-Theo qui định của từng BV

-Thông thường: Bản KHCS,sổ của điều dưỡng ,sổ theo dõi diễn biến,tóm tắt ra viện…

-CĐĐD sẽ được xem xét theo từng thời điểm,

thêm vào hay bỏ đi là rất cần thiết cho việc lập KHCS về sau

Trang 40

4.Những sai lầm trong CĐĐD

(1).Thu thập dữ liệu không chính xác hoặc không đầy đủ: -Vấn đề giao tiếp

-Dấu thông tin

-Đãng trí

(2)Giải thích các dữ liệu không đúng:

-Khi chưa đủ dữ liệu

-Theo tiên đoán cá nhân

(3)Thiếu kiến thức và kinh nghiệm lâm sàng:

Trang 41

5.Công nghệ thông tin và chẩn đoán

 Hệ thống chẩn đoán ĐD nhờ sự hỗ trợ của

máy tính(CAD-Computer Assisted Diagnosis): Điều dưỡng vào các dữ liệu( hoặc NB trả lời các câu hỏi) MT xử lí các dữ liệu và đưa ra các chẩn đoán điều dưỡng

Điều dưỡng phải có kinh nghiệm để đánh giá

những chẩn đoán do máy tính đưa ra

Định dạng
Số trang	41
Dung lượng	172,5 KB