CÓ nên NGỪNG THUỐC KHI bệnh nhân suy tim được điều trị ổn định

APSC Subspecialty Congress - CÓ NÊN NGỪNG THUỐC KHI BỆNH NHÂN SUY TIM ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ỔN ĐỊNH?. ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP THUỐC TRONG SUY TIM MẠN TÍNH Thường phối hợp ít nhất 5 thuốc TB 6 - 11 t

APSC Subspecialty Congress -

CÓ NÊN NGỪNG THUỐC KHI BỆNH NHÂN SUY TIM ĐƯỢC

ĐIỀU TRỊ ỔN ĐỊNH?

TS NGUYỄN THỊ THU HOÀI

VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM

Can medications be safely withdrawn in patients with stable chronic heart failure?

TRENDS OF HEART FAILURE IN

VIETNAM NATIONAL HEART INSTITUTE

to relieve ventricular

wall stress

Neurohormonal

ACE inhibitors, beta blockers, and other agents to block neurohormonal activation

1940s 1960s 1970s 1990s–2000

Pepper, Arch Intern Med 1999

Evolving Models of Heart Failure

Genetic

Therapies to modulate apoptosis, fibrosis, remodeling, arryhthmic substrates

Post MI HF Drug Therapy

Clopidogrel

Digoxin

LMW Heparin

CP943451-2

ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP THUỐC

TRONG SUY TIM MẠN TÍNH

Thường phối hợp ít nhất 5 thuốc (TB 6 - 11 thuốc) Tăng nguy cơ tương tác thuốc

Giảm tuân thủ thuốc

Tăng chi phí điều trị

-> Có nên giảm bớt thuốc khi BN suy tim đã được điều trị ổn định?

CÓ NÊN XEM XÉT GIẢM BỚT THUỐC

TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP?

- Có sự phục hồi chức năng thất trái (EF):

(BN trẻ, được điều trị bằng UCMC, chẹn bê-ta)

- BN bị bệnh cơ tim chu sản, sau một thời gian điều trị, chức năng thất trái phục hồi

(Thường gặp ở 50% BN)

- BN cao tuổi, có nhiều bệnh phối hợp

NGỪNG THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN:

NGỪNG THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

- Pflugfelder (1993) nghiên cứu mù đôi có đối chứng trên 224

BN suy tim NYHA 2-3 theo dõi trong 16 tuần

Những BN ngừng thuốc UCMC (quinapril):

 Giảm rõ rệt khả năng gắng sức

 Tăng độ suy tim NYHA,

 Tăng các dấu hiện của suy tim ứ huyết,

 Giảm chất lượng cuộc sống,

 Giảm chức năng thất trái

So với các BN tiếp tục dùng UCMC

J Am Coll Cardiol 1993; 22:1557 - 63

GIẢM LIỀU THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM CÓ SUY THẬN

GIẢM LIỀU THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN Ở

BỆNH NHÂN SUY TIM CÓ SUY THẬN

- De Silva (2007) nghiên cứu trên các BN suy tim có suy thận

(Creatinin > 130 Mmol/l, MLCT<60ml/p)

- Khi giảm liều xuống một nửa, các triệu chứng của suy tim không nặng lên, huyết áp trung bình không thay đổi, mức độ suy thận không tăng lên,

(Creatinin giảm đi, từ 170 ± 55 Mmol/l xuống 164

± 46 Mmol/l)

NGỪNG THUỐC CHẸN BÊ-TA GIAO CẢM

- Swedberg (1980):

Các BN suy tim do BCT giãn được điều trị chẹn

bê-ta 6 - 50 tháng, khi tình trạng suy tim ổn định, được ngừng chẹn bê-ta, vẫn tiếp tục các thuốc điều trị

NGỪNG THUỐC CHẸN BÊ-TA GIAO CẢM

- Waagstein (1989): Ngừng metoprolol ở 24 BN, theo dõi 1 - 12 tháng (TB 5,8 tháng):

16 BN diễn biến nặng lên, trong đó 4 BN tử vong EF: từ 41± 12% giảm xuống 32 ± 13%

8 BN còn lại: ổn định 2,5 năm - 6,5 năm

Am J Cardiol

NGỪNG THUỐC CHẸN BÊ-TA GIAO CẢM

42 BN bệnh cơ tim giãn vô căn có phục hồi CNTT 8/42 BN tái phát suy tim

5/8 BN ngừng các loại thuốc điều trị ST

Ngừng thuốc là yếu tố dự báo độc lập tái phát suy tim: OR: 26.7, 95%CI: 3.5 - 201.5, p = 0,007

Can J Cardiol 2009

NGỪNG THUỐC CHẸN BÊ-TA GIAO CẢM

NGỪNG THUỐC CHẸN BÊ-TA

A: Bn duy trì thuốc

B: Bn ngừng thuốc

NGỪNG THUỐC CHẸN BÊ-TA

- Amos (2004): Nghiên cứu trên các BN bệnh cơ tim chu sản, EF 22% ± 10%

- 45% phục hồi CNTT sau 38 ± 28 tháng

- 20% ngừng thuốc UCMC hoặc chẹn bê-ta

- 9% ngừng cả hai thuốc UCMC và chẹn bê-ta

- Theo dõi 29 tháng sau ngừng thuốc: không thấy CNTT giảm đi đáng kể

Cardiovasc Drug Therapy 1999

In patients with chronic stable HF, the studies

reviewed indicate that continuation of RAAS

inhibitors and beta-blockers is mandatory, given the deterioration in clinical status seen on

withdrawal of these medications as well

as their known survival benefit

This assessment also likely extends to aldosterone antagonists and combination hydralazine, despite the absence of withdrawal trials

Hopper et al 2014 Journal of Cardiac Failure

Patients with HF with normalized LVEF increase

their risk of recurrent HF if neurohormonal

blockade is withdrawn

This can occur many years later, suggesting that

the underlying pathology continues despite

normalization of LVEF

Indeed, recurrence has been well documented in

subsequent pregnancies in patients with peripartum cardiomyopathy

Hints on Digitalis and Diuretics

Diuretics

• No reduction in mortality

• Reduce CHF symptoms

• May be used intermittently

• May paradoxically activate the RAAS

NGỪNG DIGOXIN

- Nhiều nghiên cứu, bắt đầu từ những năm 1960s

- Đối tượng nghiên cứu không đồng nhất, bao gồm

cả RL nhịp tim và không RL nhịp tim

- Có 2 thử nghiệm LS có đối chứng lớn: ng/c

PROVED và RADIANCE

NGỪNG DIGOXIN

Hopper et al 2014 Journal of Cardiac Failure

NGỪNG DIGOXIN

Hopper et al 2014 Journal of Cardiac Failure

NGỪNG DIGOXIN

Hopper et al 2014

Journal of Cardiac Failure

- Ngừng thuốc lợi tiểu ở các BN suy tim mạn tính được điều trị

Loop diuretics can be withdrawn in a proportion of stabilized heart failure patients but not in advanced stage heart failure despite the presence of systolic dysfunction

Patients that tolerate diuretic interruption maintain their

clinical functional status and exercise capacity and have a better biochemical profile as well as interesting changes in neuroendocrine activation

NGỪNG LỢI TIỂU

Considering that heart failure is a progressive disease, it is likely that the majority of patients will require diuretics in the future

The open question is whether patients should avoid diuretics during certain periods of compensation and whether this is clinically beneficial

NGỪNG LỢI TIỂU

NGỪNG THUỐC NITRATE

- Wieshammer (2001):

BN suy tim sau NMCT, EF < 40%

Điều trị 16 tuần, thời gian nghỉ thuốc nitrate 6 tuần trong khi vẫn duy trì lợi tiểu và UCMC

Đánh giá CNTT bằng xạ hình cơ tim, NPGS, thông tim phải

-> Ngừng nitrate làm giãn thất trái, giảm EF, giảm khả năng gắng sức

Cardiology 2001; 95:61e5

NGỪNG CÁC THUỐC ĐI KÈM (ancillary agents):

 Aspirin’s use in both ischemic and nonischemic HF to

reduce thrombotic risk is mired by evidence of

worsening of HF status with this drug

 The Warfarin/Aspirin Study in Heart Failure (WASH) study:

279 participants randomized to no antithrombotic (ATT),

aspirin, or warfarin in HF in sinus rhythm

Baseline aspirin was withdrawn in the no-ATT (46% of the group) and warfarin (56% of the group) arms

No significant differences in the primary outcomes of death, nonfatal myocardial infarction, and nonfatal stroke across the 3 groups

However, a prespecified secondary analysis found that

aspirin was associated with a significantly increased risk of cardiovascular hospitalization, mainly for worsening heart failure, suggesting that aspirin may exacerbate HF and that its withdrawal may reduce HF occurrence

Withdrawal of aspirin may also improve renal function

De Silva’s study of participants with HF and renal

dysfunction also withdrew aspirin and substituted clopidogrel

in 32 participants, with a resulting fall in SCr by 8 mmol/L

No comment on symptoms of HF was made

HMG-CoA Reductase Inhibitors:

RCTs of statins have shown no mortality benefit in HF

However, there have been no trials investigating the effects

of statin withdrawal in the HF setting when they are not

considered otherwise indicated

SUMMARY

1 Current evidence discourages any attempt to

discontinue RAAS inhibitors or beta-blockers in

patients with stable HF, regardless of clinical and/or echocardiographic status

SUMMARY

2 Meta-analysis of 7 studies of digoxin withdrawal (2,987 participants) without background beta-blocker showed increased HF hospitalizations

THANK YOU VERY MUCH!