Tiết niệu giảng đường

+ Sau khi tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch, dùng quả nén cao su ép vào vùng bụng, tơng ứng vị trí niệu quản hai bên để giữ thuốc lại trên đài-bể thận.. Chụp các phim ở phút thứ 15, 30

Kế hoạch bài giảng

1 Phần thủ tục:

Bộ môn : Chẩn đoán hình ảnh

Môn học : X-quang

Đối tợng học viên: Học viên đại học

Tên bài giảng : Chẩn đoán X-quang tiết niệu

Tên giáo viên : BS CKII Nguyễn Thành Lê

Năm học : 2009 - 2010

Thời gian giảng : 90 phút

2 Các mục tiêu học tập:

- Nắm đợc các phơng pháp chụp X-quang hệ tiết niệu

- Biết đợc hình ảnh bình thờng và bệnh lý hệ tiết niệu

3 Kỹ thuật tiến hành:

3.1 Loại bài giảng: Lý thuyết

3.2 Phơng pháp dạy học: Diễn giảng, trình bày trực quan

3.3 Hình thức tổ chức dạy học: Tập trung giảng đờng

3.4 Phơng tiện dạy học: Bảng, phấn, máy tính, máy chiếu đa

năng

4 Phần thời gian và cấu trúc bài giảng:

4.1 Tổ chức lớp: 1 phút

4.2 Kiểm tra bài cũ: 2 phút

4.3 Giới thiệu tài liệu tham khảo, nghiên cứu: 2 phút

4.4 Tiến hành nội dung bài giảng: 85 phút

Nội dung bài giảng Thời

gian

Những PPDH vận dụng

Phơng tiện DH

Hoạt động Của HV

Các phơng pháp chẩn

đoán X-quang tiết

niệu

35 phút Giáo viên nêu

các phơng pháp

Máy tính Máy chiếu

Nghe, ghi chép

Hình ảnh X-quang hệ

tiết niệu bình thờng

10 phút Giáo viên nêu

hình ảnh bình thờng

Máy tính Máy chiếu

Nghe, ghi chép

Hình ảnh bệnh lý hệ

tiết niệu

40 phút Giáo viên nêu

hình ảnh bệnh lý

Máy tính Máy chiếu

Nghe, ghi chép

5 Kiểm tra đánh giá (thông tin phản hồi):

- Nêu một câu hỏi, yêu cầu 1 -2 học viên trả lời ngay

- Nêu câu hỏi ôn tập củng cố bài

6 Tổng kết bài giảng: 1 phút

7 Nhận xét rút kinh nghiệm: 1 phút

Thông qua Ngày 19 tháng 11 năm 2009

Chủ nhiệm bộ môn Ngời làm kế hoạch

3//ThTrần Đình Dỡng 2// Bs CKII Nguyễn Thành Lê

HọC VIệN QUÂN Y

Bộ MÔN: CHẩN ĐOáN HìNH ảNH

PHÊ DUYệT

Ngày19 tháng 11 năm 2009

CHủ NHIệM Bộ MÔN

3// Th Bs Trần Đình Dỡng

Chẩn đoán X-quang tiết niệu

Môn học : X-quang

Bài : Chẩn đoán X-quang tiết niệu

Đối tợng : Học viên đại học

Năm học 2009 2010–

Giảng viên:

Trung tá, BS CK II Nguyễn Thành Lê

Hà Nội - 2009

Chẩn đoán X Quang Tiết niệu

ảnh 1: Sỏi ở 1/3 dới niệu quản

phải, 1/3 giữa niệu quản và sỏi thận

hai bên

1.Các phơng pháp chụp X quang hệ tiết niệu:

1.1 Chụp tiết niệu không chuẩn bị ( chụp thận thờng).

- Yêu cầu:

+ Thụt tháo sạch 2 lần trớc khi chụp

+ Không uống các loại thuốc có tính chất cản quang: Bismuth, viên đạm, không uống thuốc cản quang đờng tiêu hoá 3 ngày trớc khi chụp

- Mục đích:

+ Phát hiện sỏi cản quang ở tiết

niệu (về hình thể, kích thớc, vị trí và số

lợng) và những hình cản quang bất

th-ờng ở ổ bụng

+ Đánh giá những thay đổi ở vùng

cột sống thắt lng và vùng cùng cụt

+ Có thể thấy đợc bóng thận trên

phim chụp

- Kỹ thuật:

+ Chụp một phim thẳng lấy từ DXII

đến hết khớp mu

+ Chụp thêm phim nghiêng để chẩn

đoán phân biệt sỏi thận các hình cản

quang khác nh: sỏi mật (nằm trớc cột

sống), các hạch mạc treo đóng vôi, vôi

hoá tuỵ tạng

1.2 Chụp thận thuốc tĩnh mạch (chụp UIV - Urographie intra veineuse).

- Yêu cầu:

+ Thụt tháo kỹ trớc khi chụp

+ Thử phản ứng thuốc cản quang loại Iode tan trong nớc

+ Nồng độ ure máu dới 10mmol/l

- Thuốc dùng: là loại thuốc cản quang Iode tan trong nớc có đặc tính bài

tiết chọn lọc ra đờng tiết niệu nh: Ultravist, Telebrix 350

- Mục đích:

+ Đánh giá chức năng bài tiết của thận

+ Đánh giá những biến đổi hình thể đài-bể thận

+ Xác định vị trí sỏi cản quang

+ Phát hiện sỏi không cản quang

+ Đánh giá tình trạng lu thông đờng tiết niệu

- Kỹ thuật:

+ Tiêm chậm vào tĩnh mạch 20 ml thuốc cản quang Iode tan trong nớc + Sau khi tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch, dùng quả nén cao su ép vào vùng bụng, tơng ứng vị trí niệu quản hai bên để giữ thuốc lại trên đài-bể thận Chụp các phim ở phút thứ 15, 30 nếu đài-bể thận ngấm đầy thuốc cản quang thì thả nén và chụp một phim toàn thể để xem lu thông của đài-bể thận, niệu quản xuống bàng quang

- Chống chỉ định:

+ Dị ứng với Iode

+ Huyết áp cao

+ Sốt cao

+ Urê máu cao trên 10 mmol/l

+ Suy thận, suy tim và suy gan mất bù

ảnh 2: Đài bể thận bình thờng (UIV có nén) ảnh 3: UIV chụp sau khi thả nén.

1.3 Chụp niệu quản-bể thận ngợc dòng (Chụp UPR-Urétéro pyélographie

rétrograde)

- Mục đích:

+ Phát hiện các hẹp, tắc niệu quản do sỏi hoặc các nguyên nhân khác + Nhận diện hình thể đài-bể thận, niệu quản trong trờng hợp chụp thận thuốc tĩnh mạch không ngấm

- Phơng pháp:

Đa sonde ngợc dòng từ niệu đạo vào bàng quang qua ống soi bàng quang để vào niệu quản sau đó bơm thuốc cản quang hoặc khí trời đã tiệt khuẩn qua sonde Nếu bệnh nhân có viêm bàng quang hay niệu đạo thì không nên làm kỹ thuật này vì dễ gây viêm bể thận ngợc dòng

ảnh 4: Chụp niệu quản ngợc dòng ảnh 5: Chụp niệu quản bể thận ngợc dòng

1.4 Chụp thận thuốc tĩnh mạch liều cao.

- Chỉ định:

+ Sỏi thận hai bên mà chụp UIV thận không bài tiết

+ Urê máu cao trên 10 mmol/l

+ Chấn thơng thận nghi có dập vỡ thận

- Kỹ thuật:

+ Có thể sử dụng khoảng 40 - 50 ml thuốc cản quang cho một bệnh nhân (đợc tính theo liều tối đa là 1m1 thuốc cản quang trên 1kg thể trọng) Lợng cản quang này đợc hoà với 100 - 150 ml huyết thanh ngọt đẳng trơng và truyền vào tĩnh mạch với tốc độ nhanh trong 10 - 15 phút, sau đó chụp phim ở các phút 15,, 45, 60, cho đến khi thuốc ngấm ra đài-bể thận thì kết thúc

1.5 Chụp bàng quang bơm khí

Đa sonde từ niệu đạo vào bàng quang, sau đó bơm một lợng khí trời đã tiệt khuẩn, thờng khoảng 200 - 300 ml vào bàng quang và chụp phim Chụp phim bàng quang bơm khí rất có giá trị chẩn đoán u tiền liệt tuyến, u bàng quang

1.6 Chụp niệu đạo ngợc dòng.

Thuốc cản quang đợc bơm ngợc dòng vào niệu đạo Mục đích là để phát hiện hình ảnh dập, vỡ hoặc hẹp tắc niệu đạo

1.7 Chụp động mạch thận.

- Chỉ định:

+ Chẩn đoán hẹp, tắc động mạch thận

+ Chẩn đoán biến đổi của động mạch thận trong u thận, thận đa nang + Trong chấn thơng thận

+ Đánh giá động mạch thận của ngời cho trớc khi ghép và khả năng phục hồi của thận ghép

- Kỹ thuật:

+ Phơng pháp Seldinger: Đa catheter qua động mạch bẹn vào động mạch chủ bụng để chụp động mạch thận chọn lọc hoặc chụp động mạch chủ bụng để hiện hình động mạch thận cả hai bên

1.8 Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)

- Chỉ định:

+ Các u ở thận và u sau phúc mạc nh: ung th thận, u tuyến thợng thận, kén thận

+ Chấn thơng thận

+ Lao thận

+ áp xe thận

+ U bàng quang

- Kỹ thuật:

+ Tiến hành nh chụp cắt lớp ổ bụng thông thờng với độ dày mỗi lớp 10mm

+ Chụp cắt lớp có tiêm cản quang tĩnh mạch để đánh giá tình trạng ngấm

cản quang ở nhu mô thận và đờng tiết niệu

Hình 1: Sơ đồ UIV bìnhthờng.

2 Hình ảnh X quang thận bình thờng

2.1 Trên phim chụp tiết niệu không chuẩn bị:

Có thể thấy đợc bóng thận nằm hai bên cột sống từ DXII - LIII, rốn thận

t-ơng ứng LII , sát bờ ngoài cơ thắt lng chậu, bóng thận trái cao hơn thận bên phải khoảng 1 đến 2cm Thông thờng chỉ thấy rõ đợc bờ dới thận

2 2.2 Trên phim chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV):

2.2.1 Chức năng bình thờng:

ở ngời bình thờng, chụp thận thuốc

tĩnh mạch cho thấy các đài - bể thận hiện

hình đầy đủ vào phút thứ 30 sau khi tiêm

thuốc cản quang

2.2.2 Hình thể bình thờng:

Có ba nhóm đài lớn (trên, giữa và dới),

mỗi nhóm đài có từ 3 đến 6 đài con hình

tam giác, đỉnh hớng rốn thận Nếu hớng

đài trùng với hớng chùm tia chụp, sẽ tạo

nên trên phim hình cản quang tròn Các

đài lớn đổ vào bể thận Bể thận có hình tam

giác, đỉnh hớng xuống dới Niệu quản chạy

3 - 5mm, có chỗ bị đứt đoạn do nhu

động, khi xuống đến tiểu khung thì rẽ vào

trong để đổ vào bàng quang

3 Hình ảnh bệnh lý của hệ thống tiết niệu.

3.1 Sỏi đờng tiết niệu

3.1.1 Sỏi cản quang

Trên phim chụp thận không chuẩn bị, nếu sỏi cản quang thuộc loại phosphat hay oxalat canxi dễ thấy Sỏi nhỏ nằm trong đờng tiết niệu có thể thay

đổi vị trí theo t thế bệnh nhân Đặc biệt là sỏi nhỏ của niệu quản Sỏi bàng quang thờng tròn hoặc bầu dục có nhiều vòng đồng tâm

Sỏi niệu đạo thờng nằm ở giữa xơng mu vì vậy phim chụp tiết niệu không

đợc thiếu hụt vùng này

- Nếu sỏi nhỏ cản quang kém đôi khi phát hiện đợc trên siêu âm mà không

thấy đợc trên phim chụp X quang Một số trờng hợp sỏi niệu quản bị chồng lên hình các mấu ngang cột sống hoặc khối xơng cùng cụt, khi đọc phim rất dễ bỏ sót Phim chụp thận có nén sẽ cho thấy hình sỏi rõ hơn vì có sự dịch chuyển (phân biệt với hình các đảo xơng là nằm cố định)

- Sỏi niệu quản có thể bị di chuyển qua cột sống để sang bên đối diện do thận ứ nớc giãn to đè đẩy

- Cần phân biệt sỏi niệu quản với các hình cản quang ngoài đờng tiết niệu

nh sỏi mật, sỏi tuỵ, vôi hoá hạch mạc treo…, bằng cách chụp thêm phim nghiêng hoặc kiểm tra bằng siêu âm

Hình 2: Sơ đồ các loại sỏi ở đờng tiết niệu.

ảnh 6: Sỏi niệu quản 1/3 giữa phải ảnh 7: Sỏi đài bể thận hai bên

ảnh 8: Sỏi bàng quang.

ảnh 9: Cản quang ngoài đờng tiết niệu (vôi hoá hạch mạc treo).

ảnh 10: Thận trái không bài tiết ảnh 11: Vôi hoá ở tuỵ

do sỏi 1/3 trên niệu quản

3.1.2 Sỏi không cản quang:

Thuộc loại xantin và muối của axít uric, chỉ có thể phát hiện đợc trên phim chụp UIV, UPR hoặc siêu âm Sỏi không cản quang trên phim chụp UIV hoặc UPR thể hiện thành hình khuyết thuốc cản quang tròn hay bầu dục dạng “trôn chén” nằm trong bóng mờ của “ cây tiết niệu”

3.2 U sau phúc mạc và u thận:

3.2.1 U sau phúc mạc:

Có thể phát hiện ngay những dấu hiệu của u sau phúc mạc trên phim chụp thận không chuẩn bị nếu có các loại hình cản quang nh vôi hoá, hình răng, xơng Nếu không có những hình cản quang này thì cần chụp UIV … kết hợp với bơm khí sau phúc mạc hay chụp CLVT để phát hiện

ảnh 12: U sau phúc mạc cực trên thận trái

3.2.2 U thận:

Có hai nhóm lớn: nhóm u nhục thận và nhóm u đờng tiết niệu (đài-bể thận, niệu quản và bàng quang)

- Trên phim thận thờng:

Có thể thấy đợc bóng thận to, gồ ghề

- Phim chụp có sử dụng chất cản quang:

+ Phim chụp UIV hoặc chụp UPR rất cần thiết để phát hiện các dấu hiệu chèn ép các hốc thận Hình lệch hớng các đài thận

+ Hình cắt cụt các đài: một hoặc nhiều đài có thể biến mất một phần hay toàn bộ

+ Hình kéo dài: đài thận có thể bị lệch hớng không phải do chèn ép mà

bị kéo dài Một khối u to ở thận phát triển gây co kéo một hay nhiều đài

+ Hình giãn đài thận: có thể có một đài thận bị chèn ép không hẹp lại

mà giãn ra nh cánh hoa

+ Niệu quản hoặc đài-bể thận có thể bị chèn ép bởi một u ở đờng tiết

niệu, làm cho chức năng bài tiết của thận và lu thông đờng tiết niệu bị đình trệ giống nh trờng hợp sỏi tiết niệu

- Trên phim chụp động mạch thận, các u nhục thận thờng có hình ảnh tăng sinh các mạch máu

- Trên phim chụp cắt lớp vi tính, nếu u ở nhục thận thờng cho thấy một vùng tăng tỷ trọng không rõ giới hạn và ngấm thuốc cản quang không đồng nhất

Hình 3: sơ đồ u đờng tiết niệu

3.3 Dị dạng thận:

3.3.1 Về số lợng:

- Thiếu thận: Chỉ có thận một bên, bên thận còn lại thờng phì đại do bù trừ, cần phân biệt với thận câm do sỏi niệu quản

- Có thêm thận phụ: Thận phụ thờng bé hơn và ở vị trí không bình thờng

Việc chẩn đoán phải dựa vào phơng pháp chụp UIV Phần nhiều thận thừa thuộc loại kép, dính vào nhau nhng có cuống riêng biệt và một niệu quản đổ vào bàng quang bên cạnh lỗ niệu quản của thận chính hoặc nhập ngay vào niệu quản của thận đó ở phía trên cao

- Thận kép: Có thể hai bên đều có thận kép Phần nhu mô của thận kép nằm chung nhau

ảnh 13: Dị dạng đài bể thận kép ảnh 14: Thận lạc chỗ (Hố chậu phải).

3.3.2 Dị dạng về hình thể:

- Thận hình móng ngựa: Cực dới thận hai bên dính vào nhau thành hình chữ

V giống nh đế của móng chân ngựa do trục của hai bên thận chếch vào trong và xuống dới ở đây, các đài thận có hớng ngợc với thận bình thờng Bể thận và niệu quản hai bên ở xa cột sống hơn bình thờng Có thể nghi nghờ có thận hình móng ngựa khi thấy cực trên của hai thận ở thấp và cực dới hai bên không rõ Chẩn đoán dựa vào phim chụp UIV

3.3.3 Dị dạng về vị trí:

Thận lạc chỗ: Một bên hoặc cả hai bên thận nằm thấp ở hố chậu Thận lạc chỗ khác với thận sa là thận sa ít khi xảy ra ở cả hai bên và th ờng di động Thận sa thờng biến dạng, rốn thận hớng ra phía trớc và có nhiều dị dạng khác

về mạch máu Đa số thận sa bị ứ nớc do niệu quản bi gập Nhiều trờng hợp chẩn đoán nhầm thận sa với u trong ổ bụng Chẩn đoán xác định có thể dựa vào phim chụp UIV

3.3.4 Dị dạng về mạch máu:

Dị dạng về mạch máu gặp rất nhiều và quan trọng, nh có nhiều nhánh ĐM thận cùng xuất phát từ động mạch chủ

3.4 Niệu quản:

- Niệu quản cũng có nhiều bất thờng về vị trí, hình thể và về số lợng Trên phim chụp X quang tiết niệu với thuốc cản quang, ngời ta có thể thấy một bên thận có hai niệu quản riêng biệt hoặc niệu quản đôi, chập vào nhau ở sát bàng quang

- Túi thừa niệu quản cũng có gặp nhng hiếm

II Câu hỏi ôn tập

1 Đ/c hãy nêu các phơng pháp chụp X-quang tiết niệu

2.Đ/c hãy nêu hình ảnh bình X-quang tiết niệu bình thờng

3.Đ/c hãy nêu hình ảnh bệnh lý tiết niệu hay gặp

III Tài liệu tham khảo

- Bài giảng chẩn đoán X-quang, Nhà xuất bản QĐND, 2009

- Bài giảng chẩn đoán X-quang, nhà xuất bản Đại học quốc gia TP Hồ Chí Minh, 2007

Ngày 19 tháng 11 năm 2009

Ngời biên soạn

2// BS CK II Nguyễn Thành Lê