BDA nhiem khuan duong tiet nieu don thuan trong cong dong

Tránh dùng TMP-SMX và fluoroquinolones.

BV

1 N hi m khu n đ ng ti t ni u ph n

1.1 Viêm bàng quang c p ph n

Vi khu n phân l p ch y u là E.coli (75-95%) Các thu c hay đ c s d ng nh t là

nitrofurantoin, trimetoprim-sulfamethoxazol TMP-SMX), nhóm beta-lactamin, nhóm aminoglycoside, nhóm quinolone Do t l đ kháng c a vi khu n v i ampicillin và amoxicillin cao (có th 40-80%), và s ch ng vi khu n s n xu t ESBL(+) ngày càng t ng trong c ng đ ng,

hi n nay không khuy n cáo s d ng theo kinh nghi m các lo i thu c này đ n đ c đ đi u tr viêm bàng quang c p i v i các b nh nhân có tình tr ng chung t t, có th dùng phác đ 3 ngày

B ng 1: Thu c kháng sinh và li u s d ng cho đi u tr NKTN đ n thu n trong c ng đ ng

Thu c Hàm l ng Li u dùng Th i gian đi u

tr

Trimethoprim-Sulfamethoxazol

(TMP-SMX)

Ciprofloxacin

800/160 mg 250-550 mg

1 viên x 2 l n/ngày

1 viên x 2 l n/ngày

3 ngày

3 ngày Ofloxacin 200 mg 1 viên x 2 l n/ngày 3 ngày

Perfloxacin Monodose 400 mg 2 viên x 1 l n 1 li u

Perfloxacin

Norfloxacin

400 mg

400 mg

1 viên x 2 l n/ngày

1 viên x 2 l n/ngày 3 ngày 3 ngày Levofloxacin 250 mg 1 viên/ngày 3 ngày

Gatifloxacin 400 mg 1 viên x 1 l n 1 li u

Cefixime

Cerfuroxim

400 mg 125-250 mg

1 viên/ngày

1 viên x 2 l n/ngày 3 ngày 3-7 ngày Cefpodoxim

Fostomycin

100 mg 3gr

1 viên x 2 l n/ngày

1 gói x 1 l n 3 ngày 1 li u Amoxicillin-Acid Clavulanic 625 mg 1 viên x 2 l n/ngày 5-7 ngày

Ampicillin-Sulbactam

Nitrofurantoin

375 mg

100 mg

1 viên x 2 l n/ngày

1 viên x 2 l n/ngày 5-7 ngày 5-7 ngày

N u t l kháng TMP-SMX trong khu v c là >20%, ho c n u đã s d ng TMP-SMX đ đi u

tr viêm bàng quang c p trong vòng 3 tháng tr l i thì fluoroquinolones nên là l a ch n đ u tay Phác đ 3 ngày có hi u qu đi u tr t ng đ ng phác đ 7 ngày nh ng ít tác d ng ph h n Tuy nhiên, t l làm s ch vi khu n sau đi u tr 4-6 tu n nhóm b nh nhân dùng

fluoroquinolones cao h n rõ r t so v i nhóm b nh nhân dùng TMP-SMX T l E.coli kháng

Ampicillin và Amoxicillin tùy theo t ng khu v c có th m c 40%-80%, vì v y nên tránh dùng 2 lo i kháng sinh này

Nên đ dành fluoroquinolones cho nh ng tr ng h p nhi m khu n tr m tr ng h n là viêm bàng quang c p và l u ý r ng t l kháng fluoroquinolones c ng có xu h ng t ng N u b nh

BV

nhân có ch ng ch đ nh dùng TMP-SMX, fluoroquinolones, ho c nitrofurantoin, có th s d ng các thu c nhóm cephalosporin thay th v i th i gian đi u tr trung bình 5-7 ngày Tuy nhiên, t

l kh i b nh khi dùng cephalosporin th p h n rõ r t so v i dùng TMP-SMX ho c fluoroquinolones

Trong c ng đ ng, vi c ch đ nh đi u tr kháng sinh có th d a vào tri u ch ng lâm sàng theo kinh nghi m mà không b t bu c ph i có k t qu c y n c ti u, th m chí không c n c xét nghi m n c ti u tr c đi u tr Tuy nhiên, đ theo dõi đáp ng đi u tr m t cách khách quan,

k t qu xét nghi m n c ti u sau đi u tr đ c c i thi n so v i tr c đi u tr là b ng ch ng rõ ràng ch ng minh hi u qu c a phác đ dã đ c s d ng bên c nh s c i thi n tri u ch ng lâm sàng Khi tri u ch ng lâm sàng c a nhi m khu n đ ng ti t ni u không đi n hình, ho c khi tri u ch ng nhi m khu n đ ng ti t ni u đi kèm v i khí h âm đ o ho c ng a, rát âm đ o; ho c tri u ch ng không c i thi n sau khi k t thúc li u trình; ho c tri u ch ng tái phát trong vòng 2

tu n sau khi đã h t c n làm xét nghi m n c ti u và c y n c ti u tr c khi b t đ u l i m t li u trình kháng sinh khác v i thu c đã s d ng đ t đ u

1.2 Viêm bàng quang c p ph n l n tu i

Có th dùng phác đ đi u tr kháng sinh 3 ngày và ch n 1 trong s các thu c đã đ c li t kê trong b ng 1.Phác đ 3 ngày có hi u qu t ng đ ng v i phác đ 7 ngày tuy nhiên phác đ 7 ngày gây tác d ng ph h n h n so v i phác đ 3 ngày Th n tr ng khi s d ng fluoroquinolones cho ng i cao tu i do t ng nguy c gây t ng đ ng huy t, lo n nh p tim

Nh ng b nh nhân không c i thiên tri u ch ng lâm sàng sau 3 ngày đi u tr c n đ c c y n c

ti u, đ i kháng sinh theo kinh nghi m trong khi ch đ i k t qu nuôi c y và kháng sinh đ Không b t bu c ph i c y n c ti u ki m tra sau đi u tr cho nh ng b nh nhân có tri u ch ng lâm sàng hoàn toàn m t sau 3 ngày đi u tr kháng sinh

Nh ng b nh nhân có tri u ch ng không c i thi n sau 7 ngày đi u tr c n đ c x trí nh viêm bàng quang c p có bi n ch ng

1.3 Viêm bàng quang tái phát ph n

Sau khi đi u tr kh i các đ t viêm c p, c n c y l i n c ti u sau 1-2 tu n đ ch c ch n là đã h t

vi khu n ni u i u tr d phòng ch đ c áp d ng khi n c ti u đã s ch vi khu n sau đi u tr 1-2 tu n phòng ng a tái phát, sau khi đã t v n k và h ng d n thay đ i l i s ng có th xem xét ch đ nh kháng sinh phòng ng a B nh nhân không đáp ng v i các bi n pháp phòng

ng a không dùng kháng sinh có th u ng kháng sinh phòng ng a sau m i l n có quan h tình

d c ho c liên t c

B ng 2: Phác đ dùng liên t c kéo dài trong c ng đ ng

BV

th x y ra/1 n m

TMP-SMX 40/200mg 1

l n/ngày 0-0,2 TMP-SMX 40/200mg 3 l n/tu n 0,1 Trimetoprim 100mg 1 l n/ngày 0-1,5 Nitrofurantoin 50mg 1 l n/ngày 0-0,6 Nitrofurantoin 100mg 1

l n/ngày 0-0,7 Cefaclor 250mg 1 l n/ngày 0,0 Cephalexin 125mg 1 l n/ngày 0,1 Cephalexin 250mg 1 l n/ngày 0,2 Norfloxacin 200mg 1 l n/ngày 0,0 Ciprofloxacin 125mg 1 l n/ngày 0,0 Fosfomycin 3g 1 l n/10 ngày 0,14

1.4 Viêm bàn g quang c p ph n mang thai

C n đi u tr ngay tình tr ng viêm bàng quang c p ph n đang mang thai đ phòng ng a vi

khu n đi ng c lên th n E coli v n là vi khu n th ng g p nh t Tránh dùng TMP-SMX và

fluoroquinolones Th i gian dùng kháng sinh là 7 ngày

Khi không có k t qu c y n c ti u và kháng sinh đ c n đi u tr theo kinh nghi m d a vào đ c

đi m c a các lo i vi khu n gây NK TN và tình tr ng nh y c m v i kháng sinh t i khu v c

N u k t qu c y n c ti u là vi khu n kháng v i kháng sinh đã l a ch n theo kinh nghi m, c n thay kháng sinh theo k t qu kháng sinh đ N u k t qu c y l i n c ti u âm tính, có th dùng

ti p kháng sinh ban đ u N u ch còn có khu n ni u không tri u ch ng, c n đ i kháng sinh theo

k t qu kháng sinh đ

i v i ph n mang thai, sau khi đã k t thúc li u trình kháng sinh c n ph i c y n c ti u đ

kh ng đ nh vi c đã s ch vi khu n và đã h t tình tr ng nhi m khu n

2 K hu n ni u không tri u ch ng (asymptomatic bacteriuria) ng i tr ng thành

Ch đ nh đi u tr khu n ni u không tri u ch ng:

- Các b nh nhân chu n b có can thi p đ ng ti t ni u-sinh d c;

- Các b nh nhân sau ghép th n trong vòng 6 tháng đ u;

- Các b nh nhân b đái tháo đ ng nh ng ki m soát đ ng huy t không t t, có b nh lý th n kinh t

đ ng ho c có suy th n;

- T t c ph n đang mang thai

Có th ch n 1 trong s các kháng sinh dùng cho viêm bàng quang c p đ n thu n, nh ng v i

th i gian đi u tr 7-14 ngày i v i ph n mang thai xem ph n h ng d n riêng

BV

2.1 Khu n ni u không tri u ch ng ph n mang thai

C y n c ti u ch đ ng đ ch n đoán khu n ni u không tri u ch ng Tình tr ng này đ c xác

đ nh khi có t 105 khu n l c/ml n c ti u nuôi c y tr lên và ng i b nh không có tri u ch ng lâm sàng Vi c l a ch n kháng sinh d a vào k t qu nuôi c y vi khu n trong n c ti u và kháng sinh đ Trong khi ch đ i có th b t đ u b ng Amoxicillin-Acid Clavulanic ho c Fosfomycin Tránh dùng Nitrofurantoin cho nh ng ph n s p sinh, và tránh dùng TMP-SMX trong 3 tháng đ u và 3 tháng cu i c a thai k Th i gian đi u tr đ c khuy n cáo là 7 ngày

3 N hi m khu n đ ng ti t ni u nam gi i

3.1 Viêm bàng quang c p nam gi i tr tu i

Nam gi i không có b t th ng v gi i ph u và ch c n ng đ ng ti t ni u hi m khi b viêm bàng quang c p đ n thu n Xác đ nh ch n đoán d a vào k t qu xét nghi m t bào và nuôi c y

n c ti u Th i gian đi u tr kháng sinh đ c khuy n cáo là 7 ngày Tác nhân gây viêm bàng quang c p đ n thu n nam gi i và tình tr ng nh y kháng sinh c ng t ng t nh n gi i, do

v y có th l a ch n nh ng lo i kháng sinh nh trong đi u tr viêm bàng quang c p đ n thu n

ph n Fluoroquinolones là nhóm thu c có ph kháng khu n và kh n ng thâm nh p vào nhu

mô tuy n ti n li t nam gi i t t nh t

Nên h n ch s d ng nitrofurantoin và các thu c nhóm beta-lactamin đ đi u tr nhi m khu n

ti t ni u nam gi i do các thu c này không đ t đ c n ng đ n đ nh trong mô và ít hi u qu

h n đ i v i viêm tuy n ti n li t ti m tàng N u nghi vi khu n gây b nh là Enterococcus, c n thêm Amoxicillin vào phác đ đi u tr

3.2 Viêm tuy n ti n li t c p do vi khu n

C n b t đ u đi u tr ngay theo kinh nghi m khi có d u hi u viêm tuy n ti n li t c p do nhi m khu n C n duy trì đ d ch, ngh ng i, có th c n dùng thu c gi m đau ch ng viêm (ví d : nhóm NSAIDS)

Kháng sinh l a ch n bao g m: TMP-SMX, fluoroquinolones (trong khi ch đ i k t qu c y

n c ti u và kháng sinh đ ) u tiên l a ch n fluoroquinolones Sau khi có k t qu nuôi c y

c n l a ch n kháng sinh phù h p theo kháng sinh đ

Th i gian đi u tr t i thi u là 2 tu n đ tránh chuy n thành viêm tuy n ti n li t m n tính N u tri u ch ng không c i thi n sau 1 tu n đi u tr , c n đ i kháng sinh và c y d ch tuy n ti n li t Các b nh nhân có tri u ch ng n ng c n đ c nh p vi n đ đi u tr và dùng kháng sinh đ ng

t nh m ch Có th ph i h p kháng sinh nhóm Aminosides v i nhóm Penicillin ho c v i nhóm fluoroquinolones

Khi có bi n ch ng bí ti u hay ápxe tuy n ti n li t c n chuy n b nh nhân sang Khoa Ti t ni u

BV

3.3 Viêm tuy n ti n li t m n tính

L a ch n đ u tay là các thu c nhóm fluoroquinolones nh :

- Ciprofloxacin 500mg x 2 l n/ngày trong 28 ngày ho c

- Ofloxacin 200mg x 2 l n/ngày trong 28 ngày ho c

- Norfloxacin 400mg x 2 l n/ngày trong 28 ngày ho c

- Levofloxacin 500mg x 1 l n/ngày trong 28 ngày

Trong tr ng h p d ng v i fluoroquinolones có th ch n:

- Doxycyclin 100mg x 2 l n/ngày trong 28 ngày ho c

- Minocyclin 100mg x 2 l n/ngày trong 28 ngày ho c

- Trimetoprim 200mg x 2 l n/ngày trong 28 ngày ho c

- TMP-SMX 160/800mg x 2 l n/ngày trong 28 ngày

i u tr tri u ch ng, h tr b ng ngâm n c m, thu c ch ng viêm gi m đau, mát-xa tuy n ti n

li t có th áp d ng khi c n thi t Khi b nh nhân không đáp ng v i kháng sinh li u đ , có th cho li u th p v i th i gian kéo dài h n, ví d TMP-SMX 160/800mg 1 viên/ngày trong 4-6

tu n Trong tr ng h p đi u tr th t b i c n xem xét ch đ nh đi u tr ph u thu t

4 N hi m khu n đ ng ti t ni u tr em

T n su t m i m c ph thu c vào tu i và gi i Thông th ng, t n su t m i m c tr em gái cao

h n tr em trai, tr 3 tháng đ u sau sinh l i g p tr trai nhi u h n tr em gái ây là lý do

th ng g p nh t c a s t không rõ nguyên nhân tr em trai d i 3 tu i Bi u hi n lâm sàng có

th t s t cho đ n các r i lo n tiêu hóa nh nôn, tiêu ch y và t NK TN d i cho đ n

NK TN trên

i v i tr em gái, sau 2 đ t b NK TN và đ i v i tr em trai ch sau 1 đ t b NK TN c n làm các th m dò đ phát hi n các y u t thu n l i (t c ngh n đ ng ti t ni u, ng c dòng bàng quang - ni u qu n, r i lo n đi ti u), mà ch y u là do nguyên nhân th n kinh gây ra NK TN

ph i h p v i ng c dòng bàng quang - ni u qu n ho c trong th n gây viêm th n b th n m n

và t o s o, đôi khi có th trong giai đo n bào thai n u có tình tr ng lo n s n th n i u này có

th gây các h u qu tr m tr ng nh t ng huy t áp và suy th n m n

Tác nhân gây b nh th ng g p nh t là vi khu n Gram âm, ch y u là E.coli tr s sinh

t ng đ i th ng g p liên c u khu n nhóm A và B tr em, thông th ng NK TN có c ch

ng c dòng D d ng đ ng ti t ni u b m sinh, h p bao quy đ u d n t i t c ngh n đ ng ti t

ni u, các b nh lý th m kinh gây r i lo n ti u ti n, t o thu n l i cho nhi m khu n

tr em có th phân lo i thành 2 nhóm theo bi u hi n lâm sàng, là nhi m khu n tr m tr ng và nhi m khu n đ n gi n

BV

B ng 3: Phân lo i lâm sàng NK TN tr em

NK TN tr m

tr ng NK TN đ n gi n

S t cao >39°C S t nh , v a

Nôn liên t c Có th u ng đ c d

dàng

M t n c n ng M t n c nh

Không tuân th

đi u tr đ c Tuân th đi u tr t t

C n th m khám lâm sàng k đ phát hi n các d t t đ ng ti t ni u-sinh d c ngoài, các d u

hi u viêm th n-b th n, viêm tinh hoàn-mào tinh, hay d u hi u c a gai đôi c t s ng

B ng 4: Tiêu chu n ch n đoán NK TN tr em d a vào k t qu c y n c ti u

N c ti u l y b ng cách

ch c trên x ng mu thông ni u đ o – bàng quang N c ti u l y b ng cách đ t N c ti u gi a dòng

>10 cfu/ml tr lên >1000-50000 cfu/ml >10* cfu/ml n u có tri u

ch ng

>10* cfu/ml n u không tri u ch ng

Có t bào m trong n c ti u t i (> 5BC/vi tr ng), Nitrite và Esterase b ch c u là d u hi u

c ng c thêm cho ch n đoán lâm sàng

i u tr NK TN tr em nh m 4 m c tiêu sau:

- C i thi n tri u ch ng và làm s ch vi khu n ni u trong đ t c p

- Phòng ng a t o thành s o nhu mô th n

- Phòng ng a NK TN tái phát

- S a ch a các th ng t n và b t th ng đ ng ti t ni u đi kèm

i v i NK TN tr m tr ng c n cho truy n d ch và kháng sinh phù h p, b t đ u b ng Cephalosporin th h 3 Khi nghi ng có nhi m khu n Gram d ng có th cho Aminoside ph i

h p Ampicillin ho c Amoxicillin/Clavulanate Sau khi có k t qu nuôi c y n c ti u c n đi u

ch nh kháng sinh cho phù h p v i kháng sinh đ N u b nh nhi d ng v i Cephalosporin có

th l a ch n Aztreonam hay Aminoside

tr em c n tránh dùng Chloramphenicol, Sulphamides, Tetracycline, Rifampicin, Amphotericin B Tránh s d ng Ceftriaxone do có nguy c gây vàng da

Có th b t đ u đi u tr b ng đ ng tiêm truy n trong b nh vi n, sau khi b nh nhi h t s t và

u ng đ c thì chuy n đ ng u ng ngo i trú

i v i NK TN đ n gi n th ng đi u tr theo kinh nghi m b ng TMP/TMP-SMX, Cephalosporin hay Amoxicillin-Clavulanat đ ng u ng Tr ng h p không đáp ng đi u tr

ho c xu t hi n bi n ch ng c n cho tr nh p vi n đ đi u tr b ng đ ng tiêm truy n

BV

B ng 5: L a ch n kháng sinh trong NK TN tr em

Thu c ng

dùng

tu i Li u S

ngày dùng

Ampicillin TM 3-12 tháng 100-300 mg/kg 3 Ampicillin TM 1-12 tu i 60-150 (-300)/kg 3 Amoxycillin U ng 3 tháng-12 tu i 50-100 mg/kg 2-3 Amoxycillin+A.Clavulanic TM 3 tháng – 12 tu i 60-100 mg/kg 3 Amoxycillin+A.Clavulanic U ng 3 tháng – 12 tu i 37,5 -75 mg/kg 2-3 Cephalexin U ng 3 tháng – 12 tu i 50-100 mg/kg 3 Cefixim U ng 3 tháng – 12 tu i 8-12 mg/kg 1 Ceftriaxone TM 3 tháng – 12 tu i 50-100 mg/kg 1 Aztreonam TM 3 tháng – 12 tu i (50)-100 mg/kg 3 Gentamycin TM 3-12 tháng 5-7,5 mg/kg 1-3 Gentamycin TM 1-12 tu i 5 mg/kg 1-3 Trimetoprim U ng 1-12 tu i 6 mg/kg 2 Nitrofurantoin U ng 1-12 tu i 3-5 mg/kg 2

Th i gian đi u tr NK TN đ n gi n tr em th ng ph i kéo dài t 5-7 ngày, còn đ i v i

NK TN tr m tr ng th ng là 10-14 ngày

Khi có nguy c viêm th n-b th n c n đi u tr phòng ng a NK TN tr em b ng Nitrofurantoin, TMP, Cephalexin, ho c Cefaclor

5 P hòng ng a nhi m khu n đ ng ti t ni u

Các b c làm gi m nguy c nhi m khu n đ ng ti t ni u, đ c bi t là đ i v i ph n :

- U ng nhi u n c m i ngày

- Không nh n ti u m i khi bu n ti u

- M i khi đi ti u hay đ i ti n c n lau t tr c ra sau đ tránh s lây lan vi khu n t h u môn lên âm đ o và ni u đ o

- i ti u ngay sau khi có quan h tình d c

- Tránh kích thích niêm m c đ ng sinh d c nh dùng các lo i s n ph m x t th m, vòi x t

TÀI LI U THAM KH O

1 H ng d n đi u tr nhi m khu n đ ng ti t ni u Vi t Nam H i Ti t ni u Th n h c Vi t Nam (VUNA) 2013