Tuy nhiên, các vi khu n không lên men vd.. Staphylococci, enterococci c ng có th đóng vai trò quan tr ng... coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia sp.. và enterococci là các
Trang 1BV
1 T óm t t và khuy n cáo
NK TN ph c t p là m t b nh nhi m khu n liên quan đ n m t tình tr ng ch ng h n nh b t
th ng v c u trúc ho c ch c n ng c a đ ng ti t ni u-sinh d c, ho c s hi n di n c a m t
b nh n n làm suy gi m ch c n ng mi n d ch c a c th , làm t ng nguy c nhi m khu n ho c
th t b i đi u tr
M t lo t các vi khu n có th gây NK TN ph c t p, ph vi khu n r ng h n nhi u so v i
NK TN đ n thu n và kh n ng vi khu n đ kháng v i kháng sinh là cao h n, đ c bi t là trong
NK TN ph c t p đã đ c đi u tr tr c đó
Enterobacteriaceae là tác nhân gây b nh chi m u th , E coli là ph bi n nh t Tuy nhiên, các
vi khu n không lên men (vd P.aeruginosa) và các c u trùng Gram d ng (vd Staphylococci,
enterococci) c ng có th đóng vai trò quan tr ng
i u tr g m ba m c tiêu: x trí b t th ng đ ng ti t ni u, kháng sinh li u pháp và ch m sóc
h tr Th ng b nh nhân c n ph i nh p vi n tránh s xu t hi n các ch ng kháng thu c,
vi c đi u tr c n đ c ch d n b i k t qu c y n c ti u
Khi c n thi t đi u tr theo kinh nghi m, các kháng sinh có ph kháng khu n c n bao ph các tác nhân gây b nh th ng g p nh t Fluoroquinolone bài ti t ch y u qua th n, aminopenicillin k t
h p v i m t ch t c ch ß-lactamase (BLI), cephalosporin th h 2 ho c 3a, ho c trong tr ng
h p đi u tr tiêm t nh m ch, aminoglycoside là l a ch n thay th
Trong tr ng h p đi u tr ban đ u th t b i, ho c tr ng h p nhi m khu n nghiêm tr ng trên lâm sàng, m t kháng sinh ph r ng h n c n đ c ch n và kháng sinh này c n có ho t tính
ch ng Pseudomonas, ví d nh fluoroquinolone (n u ch a đ c s d ng tr c đó), acylamino-penicillin (piperacillin) k t h p v i m t BLI, cephalosporin th h 3b, ho c carbapenem (ertapenem, imipenem…), có ho c không k t h p v i m t aminoglycoside
Th i gian đi u tr th ng là 7-14 ngày, đôi khi có th kéo dài đ n 21 ngày C n c y n c ti u 5-9 ngày sau khi hoàn t t đi u tr và 4-6 tu n sau đó
2 nh ngh a và phân lo i
Hai tiêu chí b t bu c đ xác đ nh NK TN ph c t p: c y n c ti u d ng tính kèm m t ho c nhi u y u t li t kê trong B ng 1
Trang 2BV
B ng 1: Các y u t g i ý NK TN ph c t p
S hi n di n c a m t ng thông, stent hay n p (ni u đ o, ni u qu n, th n) ho c s d ng ng thông ni u đ o báng quang ng t qu ng
L ng n c ti u t n l u sau đi ti u >100 ml
B nh lý t c ngh n t nguyên nhân b t k , ví d : t c ngh n đ ng ra bàng quang (bao g m c bàng quang th n kinh), s i và b u
Trào ng c bàng quang-ni u qu n ho c b t th ng ch c n ng khác
Thay đ i đ ng ti t ni u, nh ph u thu t t o quai ho c túi h i tràng
T n th ng bi u mô đ ng ni u do hoá tr ho c x tr
NK TN quanh ho c sau ph u thu t
Suy th n, ghép th n, đái tháo đ ng và suy gi m mi n d ch
Trên lâm sàng, NK TN ph c t p đ c chia thành hai nhóm:
1 B nh nhân mà các y u t nguy c có th đ c lo i b , ví d : l y s i, rút b các ng thông…
2 B nh nhân mà các y u t nguy c không th lo i b ho c không th lo i b hoàn toàn, ví d :
ng thông đ t v nh vi n, s i ni u t n l u sau đi u tr ho c bàng quang th n kinh
2.1 Bi u hi n lâm sàng
NK TN ph c t p có th có ho c không k t h p v i các tri u ch ng lâm sàng (khó ti u, ti u
g p, ti u l t nh t, đau hông l ng, nh y đau góc s n-s ng, đau trên x ng mu và s t) Tri u
ch ng lâm sàng có th thay đ i t viêm th n-b th n c p t c ngh n nghiêm tr ng d a nhi m khu n huy t t m t NK TN sau ph u thu t có liên quan đ n ng thông
Ngoài ra, các tình tr ng b nh lý khác nh đái tháo đ ng và suy th n có th liên quan v i
nh ng b t th ng ti t ni u, th ng g p trong NK TN ph c t p
2.2 C y n c ti u
L ng vi khu n có ý ngh a trong NK TN ph c t p đ c xác đ nh b i s l ng ≥105cfu/mL
ph n và ≥ 104cfu/mL nam gi i, trong m u c y n c ti u gi a dòng
N u m u n c ti u đ c l y tr c ti p t ng thông, l ng vi khu n ≥ 104cfu/mL có th xem là
có liên quan
i v i b nh nhân không có tri u ch ng, c n có hai m u c y n c ti u liên ti p (cách nhau ít
nh t 24 gi ), k t qu ≥ 105cfu / mL c a cùng m t lo i vi khu n
G i là ti u m khi đ m đ c b ch c u (BC) ≥ 10/quang tr ng x400 trên m u c n l ng n c
ti u quay ly tâm ho c trên 1mm3n c ti u không ly tâm
Ph ng pháp que nhúng c ng có th đ c s d ng đ đánh giá m t cách th ng quy; g m test esterase b ch c u, hemoglobin và ph n ng nitrit
3 V i sinh h c
3.1 Ph kháng khu n và đ kháng kháng sinh
B nh nhân NK TN ph c t p, c m c ph i c ng đ ng và b nh vi n, có xu h ng nhi m đa
d ng vi khu n v i t l đ kháng kháng sinh cao và t l đi u tr th t b i cao n u các b t th ng
đi kèm không đ c gi i quy t
Trang 3BV
Tuy nhiên, ch s hi n di n c a m t ch ng vi khu n kháng thu c là không đ đ xác đ nh
NK TN ph c t p; b t th ng v đ ng ti t ni u (gi i ph u ho c ch c n ng) ho c s hi n di n
c a m t b nh ti m n đ a t i NK TN c ng c n thi t ph i xét đ n
M t lo t các vi khu n có th gây NK TN ph c t p, và đa d ng h n nhi u so v i NK TN đ n thu n, kh n ng kháng thu c là cao h n (đ c bi t là NK TN ph c t p liên quan đ n đi u tr )
E coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia sp và enterococci là các ch ng th ng g p
Enterobacteriaceae chi m u th (60-75%) và E coli là tác nhân gây b nh ph bi n nh t, đ c
bi t trong NK TN l n đ u; ng c l i, ph vi khu n s thay đ i theo th i gian và tùy theo b nh
vi n
3.2 NK TN ph c t p liên quan t i s i
Trong phân nhóm c a NK TN ph c t p liên quan đ n s i, E coli và enterococci ít quan tr ng;
thay vào đó là t l đáng k c a Proteus và Pseudomonas sp
i v i vi khu n sinh urease, Proteus, Providencia và Morganella sp, Corynebacterium urealyticum là ch y u, nh ng Klebsiella, Pseudomonas và Serratia sp và t c u trùng (c ng là
vi khu n sinh urease) c ng chi m m t vai trò nh t đ nh
Trong s b nh nhân có s i san hô, 88% có NK TN t i th i đi m ch n đoán, và 82% b nh nhân
b nhi m b i các vi khu n sinh urease Men urease phân h y urê thành khí carbon dioxide và amoniac; l ng amoniac trong n c ti u gia t ng làm t n th ng l p glycosaminoglycan, do
đó làm t ng bám dính c a vi khu n và làm t ng s hình thành tinh th struvite Tính gây b nh
c a t c u coagulase âm và streptococci không thu c nhóm D đang còn tranh cãi
Trong m t s tr ng h p nh s hi n di n c a s i ho c v t l , staphylococci có th là tác nhân gây b nh Ng c l i, staphylococci th ng không ph bi n trong NK TN ph c t p (0 -11%)
3.3 NK TN ph c t p liên quan v i ng thông
Trong NK TN liên quan đ n ng thông, s phân b c a vi khu n gây b nh t ng t nh trên,
và s t o màng sinh h c c n đ c ngh đ n Kháng sinh đi u tr có th ch hi u qu trong giai
đo n đ u c a nhi m khu n
4 i u tr
4.1 Ng uyên t c chung
Chi n l c đi u tr NK TN ph thu c vào m c đ tr m tr ng c a b nh Li u pháp kháng sinh thích h p và x trí b t th ng ti t ni u là b t bu c N u c n thi t, ph i ch m sóc h tr N m
vi n th ng c n thi t tùy thu c vào m c đ tr m tr ng c a b nh
4.2 Các v n đ lâm sàng và chi n l c đi u tr NK TN ph c t p
Vi c đi u tr kinh nghi m nhi m trùng ni u ph c t p và có bi u hi n tri u ch ng đòi h i ph i
có ki n th c v các tác nhân gây b nh và tình hình đ kháng kháng sinh t i ch c ng nh đánh giá m c đ nghiêm tr ng c a tình tr ng nhi m khu n và các nguy c c a b nh nhân Tình tr ng
Trang 4BV
khu n huy t (bacteremia) nên đ c xem xét b nh nhân m c đ trung bình ho c n ng; các thu c có hi u qu ch ng l i nhi m khu n huy t nên đ c s d ng
Do nhi u b nh nhân có ch ng nit huy t tr c th n và t n th ng th n t n t i t tr c, nên tránh các thu c có đ c tính trên th n Các thu c thích h p cho NK TN ph c t p t trung bình
đ n n ng bao g m fluoroquinolones (ciprofloxacin và levofloxacin), cephalosporin (ceftriaxone, ceftazidime, và cefipime), piperacilline/tazobactam, và carbapenems (ertapenem, imipenem, meropenem, và doripenem)
Tình tr ng kháng quinolone c a các vi khu n sinh ESBL đã đ c ghi nh n là gia t ng trong các báo cáo g n đây và g i ý đi u tr fluoroquinolones đ i v i vi khu n sinh ESBL là không đáng tin c y ngay c khi có k t qu là còn nh y trên in vitro
T i Vi t Nam, vi khu n th ng g p nh t trong NK TN là E.coli (42%), Enterococcus spp
(17%), Klebsiella spp (12,8%), Pseudomonas spp (8,2%) và Acinetobacter spp (5,6%)
Trong nghiên c u SMART, là m t nghiên c u theo dõi xu h ng đ kháng kháng sinh c a các
vi khu n gây nhi m khu n b ng và NK TN ph c t p trên ph m vi toàn c u, trong đó có 4
b nh vi n l n c a Vi t Nam tham gia t 2009 đ n nay, cho th y t l E coli và Klebsiella sinh
ESBL là 38,6% và 28,9%, theo th t T l này c ng phù h p v i các nghiên c u trong n c,
và m t đi u đáng quan tâm là t l sinh ESBL c a hai vi khu n này là t ng đ ng nhau gi a nhi m khu n m c ph i c ng đ ng (50,4%) và m c ph i trong b nh vi n (49,6%)
4.3 Ch n l a kháng sinh
Các báo cáo trong khu v c châu Á-Thái Bình D ng cho th y m t xu h ng gia t ng đ kháng
đ i v i ampicillin, SMX-TMP, cephalosporin, và fluoroquinolones và t l cao các ch ng vi
khu n E coli và K pneumoniae sinh ESBL Các thu c nh cephalosporin tiêm th h 1,
gentamicin, và nitrofurantoin u ng đ c xem nh thu c đ u tay cho tr ng h p b nh nh Các fluoroquinolones không nên đ c s d ng nh là m t l a ch n hàng đ u cho đi u tr theo kinh nghi m NK TN ph c t p n ng m t s n c trong khu v c Châu Á-Thái Bình D ng nói chung và Vi t Nam nói riêng vì t l cao kháng fluoroquinolone (> 20%), nh t là khi b nh nhân có các y u t nguy c kh n ng nhi m m t vi khu n kháng thu c, ch ng h n nh tr c đây ho c g n đây s d ng fluoroquinolones Nitrofurantoin và fosfomycin có ti n ích gi i h n trong NK TN ph c t p và nên đ c dành riêng là l a ch n đi u tr thay th cho NK TN d i
ph c t p sau khi có k t qu c y và kháng sinh đ
i u tr theo kinh nghi m cho NK TN ph c t p n ng có y u t nguy c nhi m các vi khu n đ kháng nên bao g m các kháng sinh ph r ng nh carbapenems (ertapenem, imipenem, meropenem, doripenem) và piperacilline/tazobactam
Trang 5BV
Có th s d ng aminoglycoside, tigecycline, và polymyxins cho vi c đi u tr NK TN ph c t p
n ng và vi khu n đa kháng khi các l a ch n đ u tay đ c coi là không phù h p ho c b nh nhân
th t b i đi u tr
Fluconazole v n là thu c đ c l a ch n cho đi u tr NK TN ph c t p do Candida sp
i v i đi u tr NK TN ph c t p tr em, Amoxicillin và TMP-SMX là s l a ch n ít đ c
ch p nh n do t l gia t ng c a vi khu n E coli kháng thu c Các l a ch n khác bao g m
amoxicillin-clavulanate ho c cephalosporin Phác đ đi u tr cho b nh nhi n i trú có th bao
g m cephalosporin th h 2 ho c 3 có ho c không có thêm m t aminoglycoside nh đi u tr theo kinh nghi m NK TN ph c t p i v i các b nh nhi b nhi m khu n n ng (nghi nhi m khu n huy t) ho c nhi m khu n có liên quan b nh vi n, m t cephalosporin th h th t (cefepime) ho c m t carbapenem (ertapenem, imipenem, ho c meropenem) đ c khuy n cáo
4.4 Th i gian đi u tr kháng sinh
i v i ng i l n, th i gian đi u tr cho NK TN ph c t p có th t 1 - 4 tu n d a vào tình
hu ng lâm sàng
i v i tr em, đi u tr NK TN ph c t p có s t nên kéo dài t 7 -14 ngày
5 NK TN b nh nhân đái tháo đ ng
• B nh nhân đái tháo đ ng c n đ c nhu m gram và c y và n c ti u tr c khi đi u tr và
c y n c ti u sau đi u tr Dùng kháng sinh u ng ít nh t 7-14 ngày đ c khuy n cáo v i
m t kháng sinh đ t đ c n ng đ cao trong n c ti u và các mô đ ng ti t ni u, ví d : fluoroquinolones, cotrimoxazole
• B nh nhân đái tháo đ ng, nh ng ng i có bi u hi n các d u hi u c a nhi m khu n huy t
c n ph i nh p vi n C n ch đ nh c y n c ti u tr c khi b t đ u đi u tr c ng nh c y máu
n u b nh nhân b b nh n ng N u không đáp ng v i đi u tr thích h p trong vòng 48 đ n
72 gi c n X quang b ng, siêu âm th n hay CT-scan
6 NK TN b nh nhân suy th n
• H u h t các lo i thu c kháng sinh có ch s đi u tr r ng Không c n đi u ch nh li u là c n thi t cho đ n khi GFR <20 ml/phút, ngo i tr kháng sinh có ti m n ng gây đ c cho th n, ví
d nh aminoglycoside
• Thu c b lo i b b ng cách l c máu, do đó nên th c hi n thu c sau khi l c máu
• i u quan tr ng c n l u ý là th m phân phúc m c và ch y th n nhân t o l c các lo i kháng sinh m c nh t đ nh, cho nên c n ph i tránh ho c s d ng li u cao h n nhi u
• S k t h p c a thu c l i ti u quai (ví d nh furosemide) và cephalosporin gây đ c th n
• Nitrofurantoin và tetracycline b ch ng ch đ nh, nh ng doxycycline thì không
B ng 3: l c c a kháng sinh khi ch y th n nhân t o
Trang 6BV
L c qua L c qua ít Không l c qua
Amoxycillin/ampicillin Fluoroquinolones* Amphotericin
Carbenicillin Co-trimoxazole Methicillin
Cephalosporins* Erythromycin Teicoplanin
Aminoglycosides* Vancomycin
Trimethoprim
Metronidazole
Aztreonam
Fluconazole*
* Thu c đ c l c qua th m phân phúc m c
7 NK TN b nh nhân ghép th n
NK TN, phát tri n trên ba tháng đ u tiên sau c y ghép, bao g m NK TN có d u hi u viêm -
b th n ho c nhi m khu n huy t nên đ c đi u tr b ng tiêm kháng sinh ph r ng cho đ n khi
k t qu c y n c ti u âm tính Tr li u có th đ c chuy n sang thu c u ng theo k t qu c y và
s nh y c m đ hoàn thành 4-6 tu n
B nh nhân ghép th n phát tri n NK TN sau ba tháng đ u mà không có ch ng c c a nhi m khu n huy t có th đ c đi u tr ngo i trú b ng kháng sinh u ng trong 14 ngày (GR: C)
i v i các b nh nhân ghép th n, đi u tr d phòng v i TMP/SMX (160/800 mg) hai l n m i ngày trong su t th i gian nh p vi n sau khi c y ghép, sau đó m t l n m i ngày khi xu t vi n
đ c khuy n cáo Li u l ng c a TMP/SMX ph i đ c đi u ch nh theo ch c n ng th n Th i gian d phòng ph i đ c ít nh t là 6 tháng
TÀI LI U THAM KH O
1 H ng d n đi u tr nhi m khu n đ ng ti t ni u Vi t Nam H i Ti t ni u Th n h c Vi t Nam (VUNA) 2013