coli, Klebsiella, Serratia sp., P... Có th thoáng qua... pneumoniae Acinetobacter sp... VSE: Vancomycine susceptible enterococci.. VRE: Vancomycine resistant enterococci 8.. Kháng sinh p
Trang 1BV
(UROSEPSIS)
1 G i i thi u
Nhi m khu n huy t (NKH) t nhi m khu n đ ng ti t ni u (NK TN) đ c xem là nhi m khu n kh i phát t đ ng ti t ni u, sau đó vi khu n vào dòng máu gây ra nh ng tri u ch ng toàn thân Nhi m khu n huy t t nhi m khu n đ ng ti t ni u c ng đ c đ nh ngh a b ng vi c xác đ nh k t qu c a c y máu và c y n c ti u có cùng m t tác nhân gây b nh
B nh nhân NKH t NK TN ph i đ c ch n đoán s m, đ c bi t trong tr ng h p NK TN
ph c t p Hi n nay n c ta, m t s dòng vi khu n nh E coli, Klebsiella, Serratia sp., P
aeruginosa, Acinetobacter baumanii, đã đ kháng v i quinolones và cephalosporin th h 3, gây khó kh n và là thách th c cho đi u tr V đi u tr , c n có tiêu chu n ch n đoán NKH đ c xác đ nh cho b nh nhân giai đo n s m c a h i ch ng đáp ng viêm toàn thân, t đó có th
đi u tr ngay nhi m khu n v i các bi n pháp thích h p, theo dõi các r i lo n ch c n ng các c quan và các bi n ch ng khác
H i ch ng đáp ng viêm toàn thân (SIRS) g m s t ho c h thân nhi t, t ng b ch c u ho c gi m
b ch c u, nh p tim nhanh, th nhanh đ c xem là nh ng bi n c đ u tiên c a dòng thác suy đa
c quan T vong chung c a nhi m khu n huy t n ng và s c nhi m khu n t ng lên có ý ngh a
m c dù tiên l ng c a nhi m khu n huy t t NK TN nói chung t t h n nhi m khu n huy t t
nh ng v trí khác
2 C ác y u t nguy c
Các y u t nguy c làm cho b nh nhân có th ti n tri n đ n NKH t NK TN là viêm th n b
th n c p, viêm bàng quang trên c đ a suy gi m mi n d ch không gi m b ch c u nh ng i cao
tu i, đái tháo đ ng, lupus ban đ , nghi n r u, x gan, đa u t y, b nh nhân suy gi m mi n
d ch nh ghép t ng, hóa tr li u ung th , đi u tr v i corticosteroids và nhi m HIV-AIDS NKH
t NK TN ph thu c vào các y u t t i ch nh có b nh th n tr c đó, s i h ni u gây t c ngh n đ ng ti t ni u, b t th ng v c u trúc đ ng ti t ni u b m sinh, bàng quang th n kinh
ho c có can thi p th thu t n i soi
3 C ác vi khu n th ng g p trong nkh t nkđtn
Các vi sinh v t đ n đ ng ti t ni u b ng nhi m khu n ng c dòng, đ ng máu và đ ng b ch huy t Khi vi khu n vào dòng máu, NKH đ c hình thành, nguy c nhi m khu n máu t ng lên khi có nhi m khu n đ ng ti t ni u n ng nh viêm th n b th n và viêm tuy n ti n li t c p do
vi khu n và thu n l i h n khi có ngh n t c đ ng ti t ni u NKH t NK TN có th m c ph i
t trong c ng đ ng ho c trong b nh vi n
Trang 2BV
B ng 1: NKH t NK TN c p: m c ph i t c ng đ ng ho c trong b nh vi n
Lo i NK TN và NKH m c ph i liên quan NKH m c ph i t
c ng đ ng NKH m c ph i t b nh vi n
Viêm th n-b th n c p (ng i bình th ng/b t
Viêm bàng quang (ng i bình th ng) - -
Viêm bàng quang (ng i gi m mi n d ch không
Viên tuy n ti n li t c p (ng i bình th ng/b t
Áp xe tuy n ti n li t
Th thu t d ng c trên đ ng ti t ni u (v i n c
Nhi m khu n m c ph i trong c ng đ ng: Nhi m khu n m c ph i trong c ng đ ng ch x y ra
trong m t s tr ng h p, ví d nhi m khu n trên b nh nhân gi m mi n d ch không gi m b ch
c u, có b nh th n tr c đó ho c có b t th ng v c u trúc c a đ ng ti t ni u
Các vi sinh v t gây b nh th ng g p đ c phân l p trong máu và n c ti u c a b nh nhân NKH t NK TN m c ph i trong c ng đ ng nh Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterococci (Streptococci nhóm D), Streptococci nhóm B
Các y u t lâm sàng thu n l i cho NKH t NK TN x y ra là viêm th n-b th n c p, viêm bàng quang trên nh ng c đ a gi m mi n d ch không gi m b ch c u nh đái tháo đ ng, b nh lupus ban đ , nghi n r u, đa u t y, đi u tr v i corticosteroid , b nh nhân b t c ngh n m t bên
ho c m t ph n c a đ ng ni u, có b nh th n tr c đó, ho c có s i th n, bàng quang NKH t
NK TN có th ti n tri n n ng đ n s c nhi m khu n v i đ y đ các tri u ch ng toàn thân và t t huy t áp Nh ng b nh nhân s t có gi m b ch c u (vd: b nh nhân ung th đang hóa tr ) ít khi có nhi m khu n đ ng ti t ni u ho c ti n tri n đ n NKH t NK TN Khi m khuy t mi n d ch liên quan đ n b nh ác tính và/ho c hóa tr li u không làm gi m tính ch t b o v c a niêm m c
nh ti t IgA b o v c th ch ng l i s g n k t c a vi khu n vào t bào th ng bì đ ng ti t
ni u và NK TN
Nhi m khu n m c ph i trong b nh vi n th ng x y ra do đ t ng thông ho c d ng c
nh ng b nh nhân không gi m b ch c u Tình tr ng khu n ni u (bacteriuria) liên quan đ n đ t
ng thông không gây h u qu NKH t NK TN trên ng i bình th ng Khu n ni u không gây
h u qu NKH tr khi b nh nhân có c u trúc b t th ng c a đ ng ti t ni u-sinh d c nh b t
th ng b m sinh c a h th ng thu th p n c ti u, s i ni u, t c ngh n m t bên ho c hai bên do nguyên nhân bên trong ho c bên ngoài Nh ng th thu t, d ng c đ ng ti t ni u trên b nh nhân đang có NK TN có th gây ra NKH n ng v i các tri u ch ng toàn thân và t t huy t áp NKH t NK TN liên quan đ n th thu t, d ng c có th x y ra trên nh ng b nh nhân bình
th ng hay b t th ng v c u trúc đ ng ti t ni u
Trang 3BV
Nh ng vi khu n liên quan đ n nhi m khu n m c ph i t b nh vi n là các vi khu n gram âm
hi u khí ho c Enterococci Ph n l n tác nhân th ng g p là Escherichia coli, Klebsiella ho c Enterococci, ít g p h n là Serratia, Enterobacter, Providencia, Citrobacter, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas sp., Pseudomonas aeruginosa Các tác nhân hi m g p h n là Staphylococcus saprophyticus, coagulase negative Staphylococcus, MRSA…có th gây b nh
đ ng ti t ni u liên quan đ n th thu t đ ng ti t ni u-sinh d c
B ng 2: NKH t NK TN và các th thu t v i d ng c trên đ ng ti t ni u
Vi khu n Khu n ni u NKH NKH xác đ nh có
liên quan đ n th thu t v i d ng c trên đ ng ti t ni u
Klebsiella pneumoniae 243 29 4
Pseudomonas aeruginosa 296 31 1
Các vi khu n khác 242 130 0
T ng c ng 2601 326 30
Tình tr ng S tr ng h p
Có b nh đ ng ti t ni u đ n thu n tr c đó 23
Có b nh đ ng ti t ni u đ n thu n tr c đó và đái tháo đ ng 4
Có b nh đ ng ti t ni u đ n thu n tr c đó và x gan 2
Có b nh đ ng ti t ni u đ n thu n tr c đó, đái tháo đ ng, x gan 1
Không có b nh đ ng ti t ni u đ n thu n tr c đó 0
T ng c ng 30
4 C h n đoán lâm sàng
NK TN có th bi u hi n b ng khu n ni u v i tri u ch ng lâm sàng nghèo nàn, NKH, s c nhi m khu n ph thu c vào tình tr ng nhi m khu n khu trú hay lan r ng và th ng g p nam
gi i h n là n gi i NKH đ c ch n đoán khi có b ng ch ng v lâm sàng c a nhi m khu n đi kèm v i d u hi u c a h i ch ng đáp ng viêm toàn thân H i ch ng đáp ng viêm toàn thân (SIRS) g m s t ho c h thân nhi t, t ng b ch c u ho c gi m b ch c u, nh p tim nhanh, th nhanh đ c xem là nh ng bi n c đ u tiên c a dòng thác suy đa c quan NKH n ng đ c xác
đ nh khi có tri u ch ng c a r i lo n ch c n ng các c quan, và s c nhi m khu n đ c xác đ nh khi có t t huy t áp đi kèm v i thi u oxy mô NKH n ng, s c nhi m khu n là tình hu ng lâm sàng n ng v i t l t vong t 20-42% ho c có th cao h n tùy đi u ki n đi u tr h i s c c a
t ng b nh vi n và tùy thu c vào tình tr ng b nh nhân đ c ch n đoán và đi u tr thích h p s m
Trang 4BV
hay mu n Ph n l n các tr ng h p NKH n ng liên quan đ n đ ng vào t ph i (50%) ho c t
b ng (24%), liên quan đ n đ ng ti t ni u ch kho ng 5% Bi u hi n lâm sàng c a NKH t
NK TN không khác v i nhi m khu n huy t t ngu n lây ngoài đ ng ti t ni u sinh d c
B ng 3: Tiêu chu n ch n đoán lâm sàng NKH và s c nhi m khu n
R i lo n nh ngh a
Nhi m khu n S hi n di n c a vi sinh v t v trí bình th ng vô
khu n, th ng có, nh ng không nh t thi t đi kèm v i đáp
ng viêm c a v t ch
Du khu n huy t Vi khu n hi n di n trong máu xác đ nh b ng k t qu c y
Có th thoáng qua
H i ch ng đáp ng viêm toàn thân
(SIRS)
áp ng v i nh ng thay đ i l n c a các t n th ng trên lâm sàng, có th do nhi m khu n nh NKH nh ng có th
do c n nguyên không ph i nhi m khu n (vd: b ng ho c viêm tu c p)
áp ng toàn thân này th hi n b ng 2 ho c nhi u h n các đi u ki n sau:
-nhi t đ >36°C
-nh p tim >90 l n/phút
-nh p th >20 l n/phút ho c PaCO2 <32mmHg (4.3kPa)
d ng t bào non ch a tr ng thành NKH Ho t hoá ti n trình đáp ng viêm do nguyên nhân nhi m
khu n
H huy t áp Huy t áp tâm thu <90mmHg t tr s n n khi không có
nh ng nguyên nhân gây h huy t áp khác NKH n ng NKH v i r i lo n ch c n ng các c quan, gi m t i máu
ho c h huy t áp
H huy t áp và b t th ng c a t i máu có th bao g m
nh ng không gi i h n v i toan lactic, thi u ni u ho c thay
đ i v tình tr ng tinh th n c p
S c nhi m khu n NKH n ng v i h huy t áp m c dù đã h i s c hoàn đ
d ch, có th bao g m nh ng không gi i h n toan lactic, thi u ni u, ho c thay th v tình tr ng tinh th n c p
S c nhi m khu n không đáp ng S c nhi m khu n kéo dài >1gi và không đáp ng v i bù
d ch và can thi p v n m ch
Ti p c n ch n đoán lâm sàng xác đ nh nh ng r i lo n h th ng ho c b t th ng c a đ ng ti t
ni u, thu n l i cho NKH M t b nh s có b nh th n tr c đó, nhi m khu n đ ng ti t ni u tái
đi tái l i, v a th c hi n th thu t, d ng c đ ng ti t ni u-sinh d c, b nh s s i th n, bàng quang, ho c b nh toàn thân (đái tháo đ ng, b nh lupus ban đ h th ng), ch ra n n t ng nhi m khu n c a b nh nhân có th có ngu n g c t đ ng ti t ni u gây NKH
B ng 4: Khu n ni u và NKH t NK TN
Lâm sàng c a
khu n ni u Các y u t c a đ ng
ti t ni u, sinh d c
Nguy c NKH t
NK TN
Ti p c n thích h p Khuy n cáo
t thông Foley
ng n h n không Bình th ng Th p Không dùngKS L y b ng thông càng s m càng t t, không
Trang 5BV
t thông Foley
ng n h n ho c
dài h n có t c
ngh n
Bình th ng Cao i u tr t c ngh n i u tr KS TM/u ng
cho đ n khi gi i quy t
đ c t c ngh n
t thông Foley
ng n h n ho c
dài h n không
t c ngh n trên
b nh nhân gi m
mi n d ch không
gi m b ch c u
ái tháo đ ng,
đa u tu ,
corticosteroids
ho c x gan
Bình th ng Cao Không đ t thông Foley
n u có th Phòng ng a v i kháng sinh thu c
Không nhi m
khu n Bình th ng Th p Không dùng KS v i tình tr ng gi m i u tr KS kéo dài đ i
mi n d ch Nhi m khu n Bình th ng Cao KS TM/u ng Tr c h t đi u tr KS
TM/u ng sau đó chuy n sang u ng kéo dài đ i v i tình tr ng
gi m mi n d ch
5 C h n đoán phân bi t
Khám th c th trong NKH t NK TN không giúp ích nhi u tr khi b nh nhân có viêm th n-b
th n, c n đau qu n th n do s i, ho c có ngh n t c ho c viêm tuy n ti n li t T ng phân tích
n c ti u, nhu m gram, c y n c ti u và c y máu là nh ng xét nghi m c n làm đ ch n đoán xác đ nh Trong khi k t qu c y máu ch a có, nhu m gram n c ti u có th cho thông tin v vi sinh h c t c thì liên quan đ n nguyên nhân gây ra NK TN/NKH
B nh nhân b viêm th n-b th n c p v i ti u m và khu n ni u có đau vùng s n c t s ng Viêm bàng quang gây ra NKH luôn có nh ng r i lo n b nh lý n n đã đ c p trên thu n l i cho NKH t NK TN và không có d u khu trú khi th m khám lâm sàng
NKH t NK TN m c ph i trong b nh vi n h ng t i nguyên nhân tr c ti p khi b nh nhân v a
đ c th c hi n th thu t v i d ng c ni u khoa vì có m i liên h th i gian gi a th thu t và
kh i phát c a NKH B nh nhân đi u tr khoa h i s c c p c u có đ t ng thông Foley có khu n ni u, h u nh không bao gi s t tr khi b nh nhân có đái tháo đ ng, b nh lupus đ h
th ng ho c đang đi u tr corticosteroids Ch n đoán hình nh h c CT scan, c ng h ng t c a
b ng/đ ng ti t ni u-sinh d c có th phát hi n ti n tri n c a nhi m khu n trong b ng là nguyên nhân gây s t
B nh nhân NKH t NK TN m c ph i trong c ng đ ng có th có s i ni u ho c b nh c a c u
Trang 6BV
th n-b th n c p đ c ch n đoán khi nhi t đ >39,5°C b nh nhân có đau góc s n c t s ng
v i ngu n g c t th n, và k t qu tìm th y vi khu n và b ch c u trong n c ti u Trong viêm
th n-b th n c p nhu m gram cho ch n đoán đ nh h ng v vi sinh h ng d n cho vi c l a
ch n kháng sinh Nhu m gram n c ti u trong viêm th n b th n c p s tìm th y c u trùng gram d ng t ng c p/ chu i nh streptococci nhóm B ho c streptococci nhóm D N u k t qu nhu m gram n c ti u là vi khu n gram âm trong viêm th n - b th n c p đó là các tr c khu n gram âm hi u khí, vì vi khu n gram âm y m khí không gây ra nhi m khu n ni u B nh nhân b viêm tuy n ti n li t c p th ng không ti n tri n đ n NKH, nh ng NKH có th đ l i di ch ng
áp xe tuy n ti n li t
Ch n đoán khó kh n b nh nhân NKH không có d u khu trú ápxe tuy n ti n li t b nh nhân có ti n s viêm tuy n ti n li t, lâm sàng có bi u hi n c a NKH, c n xác đ nh ho c lo i tr
áp xe tuy n ti n li t Siêu âm qua ngã tr c tràng là cách ch n đoán t t nh t, và c n thi t có th
d n l u ápxe Viêm mào tinh–tinh hoàn ng i l n tu i c ng đôi khi hi n di n cùng v i
NKH Vi khu n gây b nh th ng là tr c khu n gram âm hi u khí, đ c bi t là P aeruginosa
6 C ác d u n sinh h c h tr ch n đoán
Hi n nay có nhi u d u n sinh h c (biomarkers) giúp h tr ch n đoán xác đ nh c ng nh đánh giá tiên l ng và đáp ng đi u tr c a tình tr ng nhi m khu n, NKH n ng và s c nhi m khu n Các d u n th ng s d ng trên lâm sàng nh đo n ng đ cytokine, CRP (C reactive proteine), lactate máu, procalcitonin
Các cytokine b tác đ ng trong c ch b nh sinh c a h i ch ng nhi m trùng ây là nh ng peptide tham gia vào vi c gia t ng và kéo dài đáp ng viêm c a b nh nhân Các cytokine này
đ c phóng thích t m t s t bào khác nhau g m có đ n bào, đ i th c bào, và các t bào n i
mô trong đáp ng v i các ngu n kích thích viêm Khi nó g n k t v i các th th trên các t bào khác, cytokine thay đ i tác đ ng trong đáp ng viêm S cân b ng ph c t p gi a đáp ng ti n viêm và kháng viêm b thay đ i trong NKH n ng Giai đo n gi m mi n d ch theo sau c ch
ti n viêm kh i đ u Các cytokine khác b tác đ ng nh các Interleukins (ILs), y u t ho i t
b u TNF , IL-1, IL-6 và IL-8 là các cytokines liên quan đ n nhi m khu n NKH cho th y h
th ng mi n d ch đã t n th ng n ng và không có kh n ng lo i b các vi khu n ho c không có
kh n ng đi u hòa ho t đ ng quá m c c a đáp ng viêm ho c c hai Nh ng y u t di truy n thu n l i là m t kh n ng gi i thích c a NKH trên nh ng b nh nhân n ng Hi n nay c ch t n
th ng các t ng và t vong trên b nh nhân ch a đ c hi u bi t hoàn toàn
Procalcitonin là m t propeptide c a calcitonin nh ng không có ho t tính n i ti t Bình th ng,
m c procalcitonin th p, không phát hi n đ c ng i bình th ng kh e m nh Trong quá trình nhi m khu n toàn thân n ng (do vi khu n, ký sinh trùng, vi n m) v i nh ng bi u hi n toàn thân, procalcitonin có th t ng đ n >100ng/mL Ng c l i, trong quá trình nhi m virus
Trang 7BV
ho c ph n ng viêm c a các tác nhân không ph i nhi m khu n, procalcitonin ch t ng m c đ
v a ho c không t ng V trí chính xác s n sinh ra procalcitonin trong quá trình NKH ch a rõ Theo dõi procalcitonin có th có ích b nh nhân có h i ch ng đáp ng viêm toàn thân ti n tri n t nhi m khu n M c procalcitonin cao ho c gia t ng đ t ng t nh ng b nh nhân này,
ph i nhanh chóng tìm ki m nhi m khu n Procalcitonin có th có ích trong phân bi t nguyên nhân nhi m khu n ho c không nhi m khu n c a nh ng tr ng h p viêm n ng
7 i u tr kháng sinh
S c nhi m khu n là nguyên nhân gây t vong th ng g p nh t nh ng b nh nhân NKH t
NK TN m c ph i t c ng đ ng ho c t b nh vi n S c nhi m khu n có th x y ra trên b nh
NK TN ph c t p nh ápxe quanh th n, ho i t nhú th n, ápxe th n, t c ngh n, viêm th n-b
th n sinh h i ây là m t c p c u n i khoa đòi h i ph i can thi p ngay đ n đ nh tình tr ng huy t đ ng c a b nh nhân i u tr NKH t NK TN đòi h i ph i ph i h p đi u tr các nguyên nhân (vd: t c ngh n đ ng ti t ni u), đi u tr h i s c và kháng sinh thích h p
B ng 5: NKH t NK TN m c ph i t c ng đ ng –Ti p c n đi u tr
H i ch ng liên
quan v i NKH
t NK TN
Vi khu n Nhu m Gram
n c ti u i u tr kháng sinh theo kinh nghi m
Viêm mào
tinh-tinh hoàn c p (
ng i nam l n
tu i)
P.aeruginosa Vi khu n Gram
âm
Impenem, Meropenem Amikacin
Penicilin kháng Pseudomonas Cephalosporin th h 3 kháng Pseudomonas
Cefepim Aztreonam Viêm mào
tinh-tinh hoàn c p (
ng i nam l n
tu i)
Viêm tuy n ti n
li t c p
C.trachomatis Coliform th ng g p Enterococcus nhóm D E.faecalis (VSE) E.faecium (VRE)
Không có vi khu n
Vi khu n Gram
âm
Vi khu n Gram
d ng t ng c p, chu i
Quinolones * Doxycycline Quinolones*
Ampicillin Vancomycin Imipenem, Meropenem Liezolid
Viêm th n-b
th n c p E.coli P.mirabilis
K.pneumoniae
Vi khu n Gram
âm
Imipenem, Meropenem Quinolones
Aztreonam Aminoglycoside Cephalosporin th h 3
*Levofloxacin ho c ciprofloxacin
VSE: Vancomycine susceptible enterococci VRE: Vancomycine resistant enterococci
i u tr kháng sinh trong NKH t NK TN ph thu c vào tác nhân gây b nh và nh ng v n đ liên quan, nhi m khu n m c ph i t c ng đ ng hay m c ph i trong b nh vi n Vi sinh v t gây
b nh trong NKH t NK TN m c ph i t c ng đ ng là tr c khu n gram âm hi u khí ho c c u
Trang 8BV
trùng gram d ng nh Streptococci nhóm B ho c D Nhu m gram n c ti u nhanh chóng giúp phân bi t gi a c u trùng gram d ng x p t ng c p/chu i nh Streptococci nhóm B ho c D v i
tr c khu n gram âm hi u khí Staphylococcus aureus, là c u trùng gram d ng x p thành c m
hi m khi là b nh nguyên c a đ ng ti t ni u Staphylococcus saprophyticus là m t b nh nguyên c a đ ng ti t ni u nh ng th ng không gây ra NKH t NK TN Vi c đi u tr kháng sinh kh i đ u theo kinh nghi m c n đ c ti n hành ngay Tr c khu n gram âm hi u khí không
là v n đ l n n u là E.coli, Proteus, Klebsiella vì kháng sinh đi u tr bao ph s đ c h ng
đ n kháng l i t t c nh ng b nh nguyên đ ng ti t ni u m c ph i t c ng đ ng V i NKH t
NK TN m c ph i t c ng đ ng, đi u tr kháng sinh bao ph t ng t ngo i tr viêm mào tinh–
tinh hoàn ng i l n tu i, đ c đi u tr g m c các tr c khu n gram âm nh P.aeruginosa
trong nhi m trùng m c ph i t b nh vi n B t k tr li u hi u qu nào kháng l i Streptococci nhóm D c ng s hi u qu kháng l i Streptococci nhóm B
NKH t NK TN trong b nh vi n gây ra do tr c khu n gram âm hi u khí, trên c s ph t nhu m gram ho c k t qu c y n c ti u và c y máu i u tr bao ph ph i h ng đ n đi u tr
kháng l i P.aeruginosa, có th ph c các b nh nguyên gây nhi m khu n b nh vi n hi u khí tr
Pseudomonas không ph i aeruginosa N u Pseudomonas không ph i aeruginosa đ c phân l p
t n c ti u ho c máu, không nên đi u tr nhóm aminoglycoside i u tr NKH t NK TN do Pseudomonas không ph i aeruginosa, kháng sinh ch n l a nên là Co-trimoxazole ho c m t kháng sinh nhóm quinolone Tuy nhiên trong tình hình hi n nay n c ta, các tr c khu n Gram âm nói chung và các tr c khu n Gram âm gây b nh đ ng ti t ni u th ng đã đ kháng cao v i các cephalosporin th h 3 và các quinolone, vi c ch n kháng sinh thích h p c n
d a trên c s h sinh thái vi khu n và tình hình kháng kháng sinh c a m i c s đi u tr
B ng 6: NKH t NK TN m c ph i trong b nh vi n – Ti p c n đi u tr
H i ch ng liên quan
v i NKH t
NK TN
Vi khu n th ng
g p Nhu m Gram n c ti u theo kinh nghi m i u tr kháng sinh
Sau th thu t v i
d ng c đ ng ti t
ni u
P.aeruginosa Enterobacter sp
Serratia sp
Vi khu n Gr âm đa kháng thu c
P aeruginosa
K pneumoniae Acinetobacter sp
Vi khu n Gram âm Imipenem, Meropenem
Amikacin Cephalosporin th h 3 Cefepim
Aztreonam Colistin ho c Polymixin
B Tigecycline Ampicilline/sulbactam Viêm th n – b th n
c p Enterrococcus nhóm D
E.faecalis (VSE) E.faecium (VRE)
Vi khu n Gram
d ng t ng c p, chu i
Piperacilline/Tazobactam Imopenem, Meropenem Linezolid
Quinupristin/dalfopristin
Trang 9BV
Khu n ni u ng i
bình th ng liên
quan đ n ng thông
Vi khu n Gram âm
ho c vi khu n Gram
d ng
Không đi u tr kháng sinh
Khu n ni u ng i
gi m mi n d ch liên
quan đ n ng thông
Streptococci nhóm B Streptococcus nhóm
D E.faecalis (VSE) E.faecium (VRE)
Vi khu n Gram
d ng t ng c p, chu i
Piperacilline/Tazobactam Imopenem, Meropenem Linezolid
Quinupristin/dalfopristin Khu n ni u ng i
gi m mi n d ch liên Coliforms Vi khu n Gram âm đa
kháng thu c
Vi khu n Gram âm
Vi khu n Gram
d ng
Piperacilline/Tazobactam Imopenem, Meropenem Fosfomycin
*Ch ng i có b t th ng có t c ngh n ni u qu n m t bên ho c 2 bên ho c có b nh th n
tr c đó ho c trên c đ a gi m mi n d ch không gi m b ch c u (đái tháo đ ng, x gan, b nh lupus ban đ , đa u t y, đang đi u tr corticosteroid)
VSE: Vancomycine susceptible enterococci VRE: Vancomycine resistant enterococci
8 i u tr h tr
Ngoài vi c đi u tr đ c hi u v i kháng sinh, tr li u cân b ng n c đi n gi i là m t v n đ m u
ch t trong ch m sóc b nh nhân NKH, đ c bi t n u có s c nhi m khu n Vi c s d ng Human albumin v n còn là v n đ tranh cãi B i hoàn th tích máu v i l ng d ch l n và thu c v n
m ch có tác đ ng l n đ n k t qu tr li u Nh ng can thi p s m v i các bi n pháp thích h p
nh duy trì s t i máu mô và chuy n v n oxy đ y đ b ng thi t l p vi c đi u tr d ch truy n,
n đ nh huy t áp đ ng m ch và cung c p đ kh n ng v n chuy n oxy có hi u qu cao
Hydrocortisone (còn tranh cãi v li u l ng) có l i cho nh ng b nh nhân suy gi m t ng đ i
ch c n ng c a tr c tuy n yên–v th ng th n (adrenocortical test)
Ki m soát ch t ch đ ng huy t v i li u Insulin có th đ n 50 U/gi có liên quan làm gi m t vong Nh ng ch ng c hi n nay không h tr cho vi c s d ng Protein C ho t hóa tái t h p (human recombinant activated protein C) ng i l n và tr em b NKH n ng ho c s c nhi m khu n
9 P hòng ng a NKH t NK TN
Nh ng ph ng pháp phòng ng a nhi m khu n b nh vi n sau đây đ c xem là có hi u qu đ phòng ng a NKH t NK TN:
- Cách ly nh ng b nh nhân b nhi m khu n v i vi khu n đa kháng đ tránh lây nhi m chéo
- Gi m s ngày n m vi n
- S d ng th n tr ng các kháng sinh đ phòng ng a và đi u tr nh ng nhi m khu n đã có, tránh ch n l c ra nh ng dòng vi khu n kháng thu c Kháng sinh đ c ch n ph i phù h p v i
nh ng vi khu n chi m u th trong sinh thái vi khu n c a b nh vi n Nhi m khu n b nh vi n gia t ng v i vi c đ t thông ni u đ o - bàng quang và đ t stent ni u qu n Kháng sinh phòng
Trang 10BV
ng a không th ng n ch n vi c t o khúm khu n t i stent v i t l 100% cho nh ng b nh nhân
đ t stent ni u qu n v nh vi n và 70% v i b nh nhân đ t stent ni u qu n t m th i
- Rút b nh ng ng thông càng s m càng t t tùy theo tình tr ng lâm sàng
- Dùng h th ng d n l u n c ti u kín đúng cách, gi m thi u làm h và b o đ m s toàn v n
c a h th ng này, ví d : l y m u n c ti u, đ b n c ti u…
- Dùng ph ng pháp ít xâm l n nh t đ gi i phóng t c ngh n cho đ n khi b nh nhân n đ nh
TÀI LI U THAM KH O
1 H ng d n đi u tr nhi m khu n đ ng ti t ni u Vi t Nam H i Ti t ni u Th n h c Vi t Nam (VUNA) 2013