Đề tài này được tiến hành để khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả của điều trị thay thế thận liên tục (CRRT) ở bệnh nhân hậu sản suy đa cơ quan (SĐCQ). Nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân hậu sản nhập khoa Hồi Sức Cấp Cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy (HSCC-BVCR) được chẩn đoán suy đa cơ quan trong 2 năm 2009 và 2010.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ
CỦA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC Ở BỆNH NHÂN
HẬU SẢN SUY ĐA CƠ QUAN
Trần Thanh Linh*, Trần Đình Phùng*, Phan Thị Xuân*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả của điều trị thay thế thận liên tục (CRRT)
ở bệnh nhân hậu sản suy đa cơ quan (SĐCQ)
Đối tượng: Bệnh nhân hậu sản nhập khoa Hồi Sức Cấp Cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy (HSCC-BVCR) được
chẩn đoán suy đa cơ quan trong 2 năm 2009 và 2010
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả
Kết quả: Trong 2 năm có 30 bệnh nhân hậu sản nhập khoa HSCC-BVCR, 25 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
SĐCQ đưa vào nhóm nghiên cứu, trong đó 10 bệnh nhân được điều trị bằng CRRT Nguyên nhân dẫn đến SĐCQ thường gặp ở bệnh nhân hậu sản là tăng huyết áp thai kỳ (48%), kế đến là băng huyết sau sanh (24%) và nguyên nhân phối hợp của tăng huyết áp thai kỳ và băng huyết sau sanh (20%) Số cơ quan suy trung bình 3,3±1,2 Điểm APACHE II và SOFA ngày thứ nhất vào HSCC khá cao tương ứng là 21,9±9,3 và 12,7±3,8 CRRT được thực hiện với kỹ thuật CVVH ở 40% số bệnh nhân, thời điểm bắt đầu lọc máu được tiến hành hầu hết trong 24 giờ đầu nhập khoa HSCC (14,3±7,1 giờ), thời gian lọc trung bình 48,5±14,8 giờ, tuổi thọ trung bình quả lọc 25,8±7,2 giờ Kết quả cho thấy các chỉ số khám lâm sàng và cận lâm sàng đánh giá SĐCQ trước và sau CRRT cải thiện có ý nghĩa Tỉ lệ tử vong 24%, băng huyết sau sanh có bệnh cảnh nặng nhất với tỉ lệ tử vong lên đến 50%
Kết luận: Nguyên nhân dẫn đến SĐCQ nhiều nhất ở bệnh nhân hậu sản là tăng huyết áp thai kỳ và băng
huyết sau sanh Số cơ quan suy trung bình 3,3±1,2 Điểm APACHE II và SOFA ngày thứ nhất vào HSCC tương ứng là 21,9±9,3 và 12,7±3,8 CRRT được thực hiện ở 40% số bệnh nhân, trong 24 giờ đầu nhập khoa HSCC Tỉ lệ tử vong 24% Cần có thêm những nghiên cứu để xác định chỉ định CRRT ở nhóm bệnh nhân hậu sản có SĐCQ
Từ khóa: Suy đa cơ quan, điều trị thay thế thận liên tục
ABSTRACT
CLINICAL CHARACTERISTICS, LABORATORY AND EFFECT OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY FOR POSTPARTUM PATIENTS WITH MULTIPLE ORGAN
DYSFUNCTION SYNDROME
Tran Thanh Linh, Tran Dinh Phung, Phan Thi Xuan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 - 2011: 476 - 481
Objective: To observe clinical, laboratory characteristics and effect of Continuous Renal Replacement
Therapy for postpartum patients with Multiple Organ Dysfunction Syndrome
Patients: Postpartrum patients were admitted to the ICU at Cho Ray hospital and diagnosed with MODS
in 2009-2010
* Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BSCK1.Trần Thanh Linh ĐT: 0918168846 Email: thanhlinhcr@gmail.com
Trang 2Methods: Retrospective observational study
Results: For two years, there were 30 postpartum patients who were admitted to the ICU at Cho Ray
hospital, of them 25 met inclusion criteria and 10 patients in this group were received CRRT The most common cause of MODS in postpartum patients was pregnancy hypertension (48%), then postpartum hemorrhage (24%) and combination of pregnancy hypertension and postpartum hemorrhage (20%) The average number of organ failure was 3.3±1.2 APACHE II and SOFA score on the day of ICU admission were 21.9±9.3 and 12.7±3.8, respectively 40% of patients received CRRT with CVVH mode, most of the patients were initiated CRRT on the first 24 hours of ICU admission (14.3±7.1), median time of hemofiltration was 48.5± 14.8 hours, median life-time of a filter was 25.8±7.2 hours The results showed a significant improvement on clinical and laboratory criteria evaluating MODS at the time of pre-CRRT and post-CRRT Mortality rate was 24%, postpartum hemorrhage had the most serious illness with mortality rate was 50%
Conclusions: The most common cause of MODS in postpartum patients was pregnancy hypertension and
then postpartum hemorrhage, the average number of organ failure was 3.3±1.2 APACHE II and SOFA score on the day of ICU admission were 21.9±9.3 and 12.7±3.8, respectively CRRT was performed on the first 24 hours of ICU admission at 40% of the patients Mortality rate was 24% Further trials are needed to determine indications and timing of CRRT in postpartum patients with MODS
Key words: Multiple organ dysfunction syndrome, Continuous renal replacement therapy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỉ lệ bệnh nhân hậu sản điều trị tại khoa
HSCC ở các nước phát triển chỉ chiếm ≤ 2%,
nhưng tỉ lệ này lên đến ≥ 10% ở các nước đang
phát triển và có tỉ lệ tử vong cao(1,8,9) Tử vong mẹ
không những để lại ảnh hưởng nặng nề cho gia
đình và cộng đồng, mà còn phản ánh thực trạng
chăm sóc sức khỏe thai phụ và tình trạng kinh tế
xã hội của quốc gia Hàng năm, khoa
HSCC-BVCR tiếp nhận một số bệnh nhân hậu sản nặng
từ các bệnh viện phụ sản, phần lớn là bệnh nhân
SĐCQ Trong những năm qua, điều trị thay thế
thận liên tục (CRRT) được khuyến cáo áp dụng
sớm cho những bệnh nhân suy đa cơ quan(2,4),
tuy nhiên thời điểm cũng như chỉ định chưa
được xác định rõ Vì thế chúng tôi thực hiện
nghiên cứu này như bước khảo sát đầu tiên, làm
cơ sở cho việc thực hiện những nghiên cứu tiếp
theo, nhằm đưa ra các chỉ định của CRRT dựa
trên y học bằng chứng cho nhóm bệnh nhân hậu
sản SĐCQ
Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và hiệu quả của CRRT ở bệnh nhân hậu sản suy
đa cơ quan
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu mô tả
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân hậu sản nhập vào khoa HSCC-BVCR trong 2 năm 2009 và 2010 đáp ứng
đủ tiêu chuẩn SĐCQ Chẩn đoán SĐCQ theo tiêu chuẩn của hội Hồi Sức Cấp Cứu và hội lồng ngực Hoa Kỳ(SCCM/ACCP) năm 1992
Phương pháp tiến hành
Hồi cứu bệnh án để thu thập các dữ liệu: tuổi mẹ, tuổi thai, số lần sanh, tiền sử bệnh lý liên quan đến thai kỳ, tiền sử bệnh mạn tính, chẩn đoán xác định lúc nhập khoa HSCC, các thông số đánh giá suy đa cơ quan, điểm APACHE II và SOFA ngày nhập khoa, các dữ liệu liên quan đến CRRT, số ngày điều trị tại khoa HSCC và nằm viện, tỉ lệ tử vong
Điều trị thay thế thận liên tục:
• Máy Diapact-CRRT, Máy Frisma flex
• Mode: CVVH
• Đường vào tĩnh mạch: chủ yếu tĩnh mạch bẹn
• Kháng đông: Heparin chỉnh liều theo
Trang 3APTT, theo dõi APTT mỗi 6 giờ
• Màng lọc: High flux, Acute
• Dịch lọc Hemosol hoặc tự pha
• Dịch thay thế 35ml/kg/giờ
Xử lý số liệu
Kết quả nghiên cứu được xử lý bằng phần
mềm SPSS13.0 Giá trị p < 0,05 được xem có ý
nghĩa thống kê
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong 2 năm 2009 và 2010, có 30 bệnh nhân hậu sản nhập khoa HSCC-BVCR, trong đó 25 trường hợp đủ tiêu chuẩn SĐCQ được đưa vào nhóm nghiên cứu Trong nhóm nghiên cứu có
10 bệnh nhân được điều trị bằng CRRT chiếm
tỉ lệ 40%
Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân và chẩn đoán chính
Sau HSCC
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân từ nông thôn
(88%), tuổi trung bình của mẹ 30,2±6,1 với tuổi
thai trung bình tính theo tuần 35,1±3, thời gian
nằm HSCC và số ngày nằm viện trung bình là
10,4±6,1 và 16,1±7,9, tỉ lệ tử vong mẹ 24%(6
trường hợp), điểm APACHE II, SOFA ngày 1
nhập HSCC khá cao 21,9±9,3 và 12,7±3,8
Bảng 2: Bốn nhóm nguyên nhân chính gây suy đa cơ
quan
Tiền sản giật 6
Sản giật 6
HELLP 8
Sau sẩy thai Thai chết lưu 1 Hậu sản 1
Nhận xét: Hầu hết nguyên nhân gây SĐCQ phải nhập vào khoa là do Tăng huyết áp thai kỳ (48%), trong đó Tiền sản giật, Sản giật có tỉ lệ tương đương, hội chứng HELLP phần lớn nằm trong bệnh cảnh của Sản giật và Tiền sản giật nặng Kế đến là nhóm Chảy máu và nhóm kết hợp của Tăng huyết áp do thai + Chảy máu tương ứng là 24% và 20% Có một sự gia tăng có
ý nghĩa về độ tuổi trung bình mẹ, tuổi thai, số
Trang 4lần sanh, thời gian nằm HSCC, số ngày nằm
viện, điểm APACHE II, điểm SOFA, số cơ quan
suy và tỉ lệ tử vong (3/6 trường hợp tử vong)
trong nhóm chảy máu so với các nhóm còn lại,
tiếp theo là nhóm phối hợp của Tăng huyết áp
thai kỳ và Chảy máu
Bảng 3: Phân loại cơ quan suy
Nhận xét: Suy chức năng gan chiếm tỉ lệ cao
nhất 92%, kế đến là suy chức năng thận (72%) và
suy hô hấp (64%), với số cơ quan suy trung bình
trong nhóm nghiên cứu là 3,3±1,2 (thấp nhất là 2,
cao nhất là 6)
Bảng 4: Các thông số đánh giá suy đa cơ quan ngày 1
PaO2/FiO2 244,3±135,8 272,4±149,4 195,7±101,2
AST(u/L) ±1634,31007,4 ±1097,2557,8 ±2135,71735,3
ALT(u/L) 471,2±545,5 214,7±275,9 898,3±625,6
Bilirubin TP
Bảng 5: Một số đặc điểm của 2 nhóm có CRRT và
không CRRT
Glassgow 11,2±4,1 6±3,9 0,013
APACHE II 16,5±8,5 29,0±4,5 0,0002
Tử vong mẹ 03 03 0,29
Số ngày nằm HSCC
9,4±3,1 11,9±7,8
Nhận xét: Kết quả cho thấy có sự khác biệt
có ý nghĩa giữa 2 nhóm có CRRT và không CRRT, ở nhóm CRRT các thông số đánh giá suy chức năng thần kinh, tuần hoàn, hô hấp, gan, thận thì trầm trọng hơn ở nhóm không CRRT, tương tự số bệnh nhân phải thở máy, sốc, số cơ quan suy, điểm APACHE II, SOFA ngày thứ 1 thì cao hơn nhiều ở nhóm CRRT Tuy nhiên không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong, thời gian nằm HSCC và số ngày nằm viện giữa hai nhóm
Bảng 6: Điều trị với CRRT
Thời điểm bắt đầu CRRT (giờ sau nhập ICU) 14,3±7,1(7 ; 24)
Tổng thời gian CRRT(giờ) 48,5±14,8(14 ; 74)
Số quả lọc sử dụng cho 1 b/nhân 2,4±1(1 ; 4) Tuổi thọ quả lọc(giờ) 25,8±7,2(14 ; 44)
Bảng 7: Thay đổi các thông số sau CRRT
Bilirubin TP
PaO 2 /FiO 2 195,7±101,2 393,5±169,7 0,0004
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân được bắt đầu điều trị thay thế thận trong vòng 24 giờ đầu nhập HSCC, số đợt điều trị là 1 và thời gian trung bình lọc 48,5±14,8 giờ, tuổi thọ trung bình quả lọc 25,8±7,2 giờ Kết quả cho thấy các chỉ số khám lâm sàng và cận lâm sàng đánh giá SĐCQ trước và sau CRRT cải thiện có ý nghĩa
Trang 5BÀN LUẬN
Tăng huyết áp thai kỳ là nguyên nhân hàng
đầu gây suy đa cơ quan 48%, kế đến là băng
huyết sau sanh 24% và kết hợp của chảy máu và
tăng huyết áp do thai 20%, kết quả này khá phù
hợp với nghiên cứu tại Havana, Cuba(6) và
Leung NYW tại bệnh viện khu vực Hong
Kong(5), tăng huyết áp do thai bệnh ít nặng hơn,
đòi hỏi thở máy ít hơn, số cơ quan suy thấp hơn
và tỉ lệ tử vong cũng thấp hơn 8,3%(1/12 bệnh)
Trong khi đó mức độ bệnh nặng nhất ở nhóm
băng huyết sau sanh với tỉ lệ tử vong cao nhất
50% (3/6 bệnh) và có liên quan với tuổi trung
bình mẹ cao 37 ± 3 tuổi và số lần sanh cao hơn
nhóm khác 2,5 ± 1
Điểm APACHE II và phần trăm tỉ lệ tử vong
tiên đoán vượt mức so với tỉ lệ tử vong mẹ thực
tế trong nhóm nghiên cứu, điều này phù hợp
với một vài nghiên cứu đã được công bố(6,3,7).Có
vài lý do có thể giải thích, do sự thay đổi các
thông số sinh lý như nhịp tim, tần số hô hấp, thể
tích máu, Hct, pH máu…do quá trình mang thai
gây ra làm tăng giả tạo thang điểm, ngoài ra một
số rối loạn sinh lý xảy ra ở bệnh nhân sản khoa
nặng có thể được giải quyết tự nhiên sau đó khi
mà thai kỳ đã được chấm dứt(9)
Kỹ thuật CVVH được thực hiện hầu hết 24
giờ đầu nhập HSCC, tuy nhiên đa số bệnh nhân
nhập khoa đã mất một khoảng thời gian điều trị
tại các bệnh viện sản khoa trước khi chuyển đến
khoa HSCC-BVCR do đó thời điểm từ lúc suy đa
cơ quan đến khi thực hiện được CRRT thực tế
dài hơn nhiều Chỉ định CRRT chưa có sự thống
nhất đa phần còn phụ thuộc vào nhận định của
bác sĩ cũng như điều kiện kinh tế của bệnh nhân
Thời gian cho một đợt lọc máu và thời điểm bắt
đầu lọc máu lần sau chưa được nhất quán còn
phụ thuộc cảm tính của bác sĩ điều trị
Sự cải thiện có ý nghĩa các chỉ số khám lâm
sàng và cận lâm sàng đánh giá suy đa cơ quan
trước và sau CRRT cũng như tỉ lệ tử vong thấp
so với vài nghiên cứu suy đa cơ quan ở bệnh
nặng có thai(6,3,7) cho thấy hiệu quả của điều trị
thay thế thận liên tục
Mặc dù không có sự khác biệt số tử vong, thời gian nằm HSCC và số ngày nằm viện giữa hai nhóm được điều trị bằng thay thế thận liên tục và không được điều trị bằng thay thế thận liên tục, tuy nhiên trong 3 trường hợp tử vong thuộc nhóm CRRT tất cả điều bị ngừng tim trước nhập khoa Mặc khác các thông số đánh giá suy đa cơ quan ngày thứ nhất nhập HSCC thì trầm trọng hơn nhiều ở nhóm CRRT, cũng như các yếu tố tiên lượng nặng như thở máy, sốc, số cơ quan suy, điểm APACHE II, điểm SOFA ngày thứ 1 thì cao hơn nhiều ở nhóm
CRRT
06 bệnh nhân tử vong trong nhóm nghiên cứu tương đương 24% cao hơn trong các nghiên cứu ở quốc gia đang phát triển trong nghiên cứu của Afessa và cộng sự tại Florida 2,7%(1), nhưng thấp hơn trong nhóm nghiên cứu tại Enrique Cabrera General Teching Hospital, Havana, Cuba là 50%(6), tuy nhiên trong 02 nhóm nghiên cứu trên thì không có đề cập đến can thiệp điều trị Tỉ lệ này cũng thấp nếu so với tỉ lệ tử vong của các nguyên nhân gây suy đa cơ quan khác tại HSCC 40-100% Tất cả bệnh tử vong đều có
số cơ quan suy ≥ 5, giống như các nguyên nhân gây suy đa cơ quan khác với số cơ quan suy 5,6
cơ quan tỉ lệ tử vong gần 100%
Qua những kết quả trên chúng tôi đề nghị: (1) Bệnh nhân hậu sản có suy đa cơ quan cần sớm được chuyển đến đơn vị hồi sức tích cực (2) Nên mạnh dạn tiến hành CRRT sớm với những bệnh nhân hậu sản có số cơ quan suy từ
3-5 cơ quan (3) Cần có một qui trình thống nhất
về chỉ định CRRT, thời gian 1 lần lọc, thời điểm bắt đầu lọc lần sau, cũng như thời gian tối ưu sử
dụng quả lọc để đạt hiệu quả lọc tốt nhất
KẾT LUẬN
Nguyên nhân dẫn đến suy đa cơ quan ở bệnh nhân hậu sản thường gặp nhất là tăng huyết áp thai kỳ, tiếp theo đó là băng huyết sau sanh Bệnh cảnh của nhóm băng huyết sau sanh
là nặng nề nhất và tử vong trong nhóm này là cao nhất (50%) Số cơ quan suy trung bình 3,3 ± 1,2 Điểm APACHE II và SOFA ngày thứ nhất
Trang 6vào HSCC tương ứng là 21,9 ± 9,3 và 12,7 ± 3,8
Suy chức năng gan, thận gặp hầu hết ở tất cả
bệnh nhân và chiếm tỉ lệ cao nhất 92% và 72%
Tỉ lệ tử vong 24% CRRT được thực hiện ở 40%
số bệnh nhân, trong 24 giờ đầu nhập khoa
HSCC, kết quả cho thấy các chỉ số khám lâm
sàng và cận lâm sàng đánh giá suy đa cơ quan
trước và sau CRRT cải thiện có ý nghĩa Cần có
thêm những nghiên cứu để xác định chỉ định
CRRT ở nhóm bệnh nhân hậu sản có SĐCQ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
inflammatory response syndrome, Organ fairlure, and
Outcome in Critically ill obstetric patients treated in an ICU,
Chest, 120; 1271-1277
phương pháp lọc máu liên tục trên bệnh nhân ong đốt có rối
loạn chức năng đa cơ quan, Tạp chí Y Học Tp.HCM, tập 12,
phụ bản số 1
Critical care in obstetrics-scenario in a developing country, J Obstet Gynecol India, 58:3
của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa cơ quan tại khoa Điều Trị Tích Cực Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y Học Thực Hành (668), số 7
characteristic and outcomes of obstetric patients admitted to the Intensive Care Unit: a 10-year retrospective review, Hong Kong Med J, 16:1
Characterization of Obstetric patient with Multiple Organ Fairlure in the Intensive Care Unit of a Havana Teaching Hospital, 1998-2006, MEDICC Review, 12:2
pregnancy: An overview, Crit Care Med, 33:10
characteristics and outcomes of Obstetric patients requiring ICU admission, Chest 131; 718-724