Bài giảng Suy thận cấp

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤPSUY THẬN CẤP TẠI THẬN SUY THẬN CẤP DO THIẾU MÁU CỤC BỘ KHÔNG ĐỦ THỂ TÍCH TUẦN HOÀN - GIẢM TƯỚI MÁU Hoạt hoá các cảm thụ áp lực Angiotensin II + Norepine

SUY THẬN CẤP

máu những sản phẩm chuyển hóa của Nitơ.

máu thận, xơ gan cổ trướng.

- ↓ tuần hoàn thận kèm suy ↓ đáp

ứng tự điều chỉnh của thận.

- HC máu ↑ độ quánh.

thân, co thắt mạch

NGUYÊN NHÂN

STC TẠI THẬN

- Do tắc nghẽn mạch thận (cả 2 bên hoặc 1

bên trong hoạt động)

- Bệnh của cầu thận, mao mạch thận

trường hợp 1 thận

- Viêm hoại tử ống thận cấp: thiếu máu cục bộ như trong STC

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP

thận sẽ chuyển trạng thái thích nghi bù trừ thành 1 STC trước

thận rõ rệt hoặc chuyển STC trước thận thành STC tại thận

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP

SUY THẬN CẤP TẠI THẬN

SUY THẬN CẤP DO THIẾU MÁU CỤC BỘ

KHÔNG ĐỦ THỂ TÍCH TUẦN HOÀN - GIẢM TƯỚI MÁU

Hoạt hoá các cảm thụ áp lực

Angiotensin II

(+)

Norepinephrine (+)

Vasopressin (+)

Endothelin (+)

Phản hồi ống - cầu thận

Tổn thương tế bào biểu mô do thiếu máu cục bộ (ống lượn gần

và nhánh lên của ống Henle gần tủy thận)

Giảm tái hấp thu

NaCl Giảm áp lực lọc

Tắc ống thận

GIẢM MỨC LỌC CẦU THẬN

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP

đặc biệt)

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP

SUY THẬN CẤP SAU THẬN

- Trong GĐ sớm của tắc nghẽn (1 vài giờ- 24giờ) cầu thận

tiếp tục lọc ⇒ ↑ AL trong lòng ống tiết niệu ngược dòng với

tắc nghẽn ⇒ RL từ từ AL trong niệu quản gần đài bể thận ⇒

↓ mức lọc cầu thận

- Tắc nghẽn ⇒ ↑ đột ngột lưu lượng máu chảy trong thận ⇒ co thắt các tiểu

ĐM ⇒

↓ mức lọc cầu thận.

TIẾN TRIỂN CỦA STC

DO THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ

NHIỄM

GIAI ĐOẠN ĐẦU

(TỪ LÚC PHÁT HIỆN CĂN NGUYÊN ĐẾN KHI STC

TIẾN TRIỂN CỦA STC

DO THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ NHIỄM ĐỘC

GIAI ĐOẠN DUY TRÌ (TRUNG BÌNH 7-14

NGÀY)

Mức lọc cầu thận rất ↓, những hậu quả do RL trao đổi chất trong STC ↑

GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC

- Có biểu hiện hồi phục các TB ống thận, lọc cầu thận hồi phục dần dần

tới bình thường hoặc gần bình thường

- GĐ này có thể có BC của lợi niệu (GĐ đa niệu) do bài tiết muối nước nhưng các DD

tiệnvà dễ làm

Chẩn đoán STC dựa vào:

1 Lâm sàng.

2 XN cặn, ly tâm nước tiểu:

Giúp phân biệt STC trước thận, tại

gây STC

tại

Cặn

niệu

Trụ Hyalin

Trụ hạt nâu sẫm

nguyên nhân của STC tại

thận.- Những XN giúp ∆ nguyên nhân gây suy

thận.

5 Chẩn đoán hình ảnh:

- SA đường tiết niệu, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ: để loại trừ tắc nghẽn đường tiết niệu, cho biết kích thước, bề dày vỏ thận giúp phân biệt giữa STC và các bệnh thận mãn tính

- Chụp đài bể thận có cản quang ngược dòng, chụp thận

bơm cản

quang TM: để xác định chính xác vị trí tắc nghẽn

- Chụp bụng không chuẩn bị: có giá trị ∆ sỏi thận

- SA Doppler, MRI dòng chảy: giúp đánh giá tình trạng lưu thông của động TM

thận nhưng để ∆ (+) phải chụp mạch cản quang.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán STC dựa vào:

6 Sinh thiết thận:

- Giúp ∆ nguyên nhân của STC tại thận, đặc biệt

có giá trị khi LS không nghĩ tổn

thương do thiếu máu cục bộ hoặc nhiễm độc thận.- Giúp cho việc điều trị đặc

hiệu

máu cục bộ hoặc nhiễ

kiềm chuyển hóa:

uric máu.

ít gặp

↑ Phospho huyết.

↓ hoặc ↑

Canxi huyết.

XHTH: chảy máu DD - ruột nhẹ (10-30%).

Biến đổi chức năng

ĐIỀU TRỊ

STC TRƯỚC THẬN

1 BÙ DỊCH:

Nghi ngờ tình trạng tim mạch, phổi ⇒

đặt CVP trước khi truyền.

+ Choáng: truyền nhanh nhất để nâng HA,

CVP

ĐIỀU TRỊ

STC TRƯỚC THẬN

1 BÙ DỊCH:

1.2 KHI CÓ ION ĐỒ MÁU:

Điều chỉnh dịch truyền theo Natri

110-bình thường:

truyền Natrichlorua 3%

truyền Natrichlorua

90/00

1.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BÙ DỊCH:

Lượng nước tiểu ↑ , trở lại bình

thường ⇒ bù đủ dịch.

- Dopamine, Dobutamine: liều 3-5 µg/kg/phút.

- Digoxin: nếu BN suy tim

Sau truyền dịch, cho thuốc vận mạch đầy đủ vẫn không ĐƯ: điều trị như STC tại thận

Tránh dùng các thuốc độc cho thận⇒ STC tại thận trên BN đang bị STC trước

thận

ĐIỀU TRỊ

STC SAU THẬN

Những yếu tố quyết định thành công trong điều trị:

- Chẩn đoán sớm

- Chuyển BN đến BV giải quyết ngoại khoa

giải áp

khẩn

cấp, kịp thời:

Thông niệu quản, bể thận qua

da Gắp sỏi qua da

Đặt Stent nối tắc

ĐIỀU TRỊ

STC TẠI THẬN

GIAI ĐOẠN KHỞI ĐẦU

1 ĐIỀU TRỊ NGAY CÁC NGUYÊN NHÂN

ĐIỀU TRỊ

STC TẠI THẬN

GIAI ĐOẠN KHỞI ĐẦU

2 TEST MANNITOL/LASIX: khi bù đủ dịch và

ĐƯ ứng (nước tiểu

↑ lên

qua ống thông tiểu) cho Mannitol 100g pha trong 1 lít Dextrose 5% TTM trong 24 giờ kế

- Không dùng Mannitol khi: Quá tải TH; có bệnh tim mạch, phổi mạn

- Không ĐƯ, BN chưa quá tải TH: Cho thêm liều thứ hai 4 giờ sau đó

* Test Lasix:

Lasix 80-400mg (TB 240mg) (TMC) trong 10-30 phút Lặp lại mỗi 4-6 giờ nếu chưa ĐƯ, tối đa là 1000mg/24 giờ Nếu ĐƯ, 30 phút sau tiêm lượng nước tiểu ↑ qua ống thông tiểu ⇒ cho Lasix với liều ↓ dần trong 24 giờ sau

đó sao cho lượng nước tiểu duy trì khoảng 1 lít/ngày

công thức: 1 lít DW 5% + 80mEq Na+ + 30mEq K+.

mỗi lít nước tiểu theo

Kèm theo có thể cho Dopamine 0,5-2µg/kg/phút TTM để làm dãn mạch máu thận,

↑ tưới máu thận.

Nếu không đáp ứng chuyển qua điều trị bảo tồn

ĐIỀU TRỊ

STC TẠI THẬN

GIAI ĐOẠN THIỂU/VÔ NIỆU

1 ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN GIẢI, KIỀM

0,2kg/ngày, Na+ máu ≥130mEq/l

- BN có bệnh tim mạch: đặt CVP để tránh truyền quá tải

khoảng

ĐIỀU TRỊ

STC TẠI THẬN

GIAI ĐOẠN THIỂU/VÔ NIỆU

thường thì yên tâm

ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN:

ngày qua nước tiểu và các đường ≠ nếu có.phải, không phù hoặc phù thật nhẹ, Na+

máu bình

ĐIỀU TRỊ

STC TẠI THẬN

GIAI ĐOẠN THIỂU/VÔ NIỆU

1 ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN

GIẢI, KIỀM TOAN:

♦ Cân bằng điện giải:

* K + :

- Hạn chế tối đa mức ↑ K+:

+ Ngưng các nguồn nhập K+: thuốc, thức ăn, đạm

+ Loại bỏ mô hoại tử, máu, điều trị nhiễm trùng nếu có

+ ↓ thoái biến đạm nội sinh bằng ↑

calorie cung cấp.

ĐIỀU TRỊ

STC TẠI THẬN

GIAI ĐOẠN THIỂU/VÔ NIỆU

1 ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN:

♦ Cân bằng điện giải:

* K+:

- Điều trị ↑ K+:

+ 5,5-6,5mEq/l + ECG bình thường: dùng Resins trao đổi Cation là

Sodium polystyrene sulfonate (Keyexalate) = 20mg x 4 lần/ngày + Sorbitol 70% 40ml/4 giờ đến khi

20-K +

+ >7,5mEq/l + QRS giãn rộng, ngoại tâm thu thất,

rung thất: • Calcium gluconate 10% 10ml (TMC) 3-5 phút đưa tim trở về nhịp xoang sau vài

phút, kéo dài khoảng 1 giờ nên phải TD monitor để tiêm thêm.

• Truyền thêm DD Insuline+ Glucose + Bicarbonate như trường hợp ↑ TB.

↑ TB, trầm trọng: chạy thận nhân tạo ngay mới đưa về mức an toàn

lâu dài

K +

K +

K +

ĐIỀU TRỊ

STC TẠI THẬN

GIAI ĐOẠN THIỂU/VÔ NIỆU

1 ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN GIẢI, KIỀM

ĐIỀU TRỊ

STC TẠI THẬN

GIAI ĐOẠN THIỂU/VÔ NIỆU

1 ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN:

♦ Rối loạn kiềm toan:

Toan huyết:

- Thường xảy ra, đôi khi rất trầm trọng

- HCO3 <10mEq/l: chạy thận nhân tạo vì

không thể bù lượng Bicarbonate

lớn nhất là ở BN già, suy tim, ↑ HA

ĐIỀU TRỊ

STC TẠI THẬN

GIAI ĐOẠN THIỂU/VÔ NIỆU

2 ĐIỀU TRỊ CÁC BC DO URÊ HUYẾT CAO:

♦ BC tim mạch:

+

+

Truyền dịch quá tải

Suy tim còn do: RL nhịp tim, suy mạch vành, NMCT

trên người

Điều trị nội khoa hiệu quả khi kết hợp với chạy thận

nhân tạo

già

- Viêm màng tim:

+ Hiếm gặp

+ Nếu có phải chạy thận nhân

tạo

ĐIỀU TRỊ

STC TẠI THẬN

GIAI ĐOẠN THIỂU/VÔ NIỆU

2 ĐIỀU TRỊ CÁC BC DO URÊ HUYẾT CAO:

+ Omeprazol 40mg 1ống TM/24 giờ đến khi ổn định.+ Kết hợp với chạy thận nhân tạo là tốt nhất

ĐIỀU TRỊ

STC TẠI THẬN

GIAI ĐOẠN PHỤC HỒI

Đánh dấu bằng lượng nước tiểu tăng từng ngày, độ

ĐIỀU TRỊ

STC TẠI THẬN

GIAI ĐOẠN PHỤC HỒI

1 GIAI ĐOẠN PHỤC HỒI CHƯA HOÀN TOÀN:

↑ Urê, K+ huyết không còn đe dọa trừ

khi có bội nhiễm.

Nếu dùng KS độc cho thận: ↓ liều thích

hợp với mức độ suy thận.

K

ĐIỀU TRỊ

STC TẠI THẬN

GIAI ĐOẠN PHỤC HỒI

1 GIAI ĐOẠN PHỤC HỒI CHƯA HOÀN TOÀN:

♦ CĐ ăn uống:

- Năng lượng cung cấp: 35-50Kcal/kgP/ngày

- Protein: 0,6-0,8g/kgP/ngày, loại có giá trị dinh dưỡng

- Na + máu bình thường: Na+ bù bằng lượng mất hàng ngày qua nước tiểu

♦ Sinh tố:

Nhóm B, C, Acid folic, các yếu tố vi lượng cần thiết

- Bun, Creatinin trở về bình thường BN được

xuất viện

- Tái khám mỗi tháng cho đến ít nhất 1 năm sau: TG

này phải

duy trì CĐ ăn hạn chế

đạm vừa phải 1g/kgP/ngày, ăn tương đối lạt, tránh mỡ ĐV, không dùng các thuốc độc

cho thận, uống các loại sinh tố mỗi ngày

ĐIỀU TRỊ

STC TẠI THẬN

CÁC CHỈ ĐỊNH CHẠY

BUN >100mg%, Creatinin

≥ 10mg%.

RL nước điện giải:

+ Quá tải nước

bản nặng: NĐ thuốc nặng, phỏng nặng, tai biến

sản phụ khoa (nhiễm độc thai nghén, phá thai nhiễm trùng )

- CĐ chạy TNT ngay, có tính cách phòng ngừa dù các biểu hiện kể

trên còn ở mức độ nhẹ: nếu dự đoán bệnh sẽ trở nặng nhanh

chóng