Bài 13 điều trị tủy răng sữa

Chỉ định mộtphương pháp điều trị tủy thông thường liên quan đến tình trạng tổn thương sâurăng hoặc chấn thương răng có sát với mô tủy hay không?. Tuy nhiên đối vớirăng sữa có một vài yếu

Bài 13 ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG SỮAMỤC TIÊU

1. Trình bày chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật của phương pháp che tủy gián tiếp

2. Trình bày chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật của phương pháp che tủy trực tiếp

3. Trình bày chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật của phương pháp lấy tủy buồng

4. Trình bày các loại vật liệu thường được sử dụng khi lấy tủy buồng

5. Trình bày chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật của phương pháp điều trị tủy chân

6. Trình bày các thuốc thường dùng để trám bít ống tủy răng sữa

Có nhiều phương pháp khác nhau để điều trị tuỷ răng sữa Chỉ định mộtphương pháp điều trị tủy thông thường liên quan đến tình trạng tổn thương sâurăng hoặc chấn thương răng có sát với mô tủy hay không? Tuy nhiên đối vớirăng sữa có một vài yếu tố có thể ảnh hưởng tới chỉ định điều trị tủy răng sữanhư:

- Tình trạng tiêu chân răng sinh lý: ví dụ như chẩn đoán một răng hoại tử tủynhưng răng đó đang ở giai đoạn 3 thì thường không chỉ định điều trị tủy, trườnghợp này chỉ định nhổ răng sẽ được ưu tiên hơn

- Khả năng hợp tác của bệnh nhân khi phải điều trị lâu, nhiều thao tác phức tạp.Như với trường hợp hoại tử tủy ở răng hàm sữa thứ nhất ở giai đoạn 2 bệnhnhân 4 tuổi, trường hợp này có chỉ định điều trị tủy nhưng bệnh nhân không hợptác nên chỉ định nhổ răng cũng sẽ được ưu tiên

- Tình trạng toàn thân hoặc tại chỗ: như đa sâu răng, có hoặc không những răngvừa mất hoặc có khả năng mất và cần đặt kế hoạch giữ khoảng

- Khả năng của gia đình trong việc đánh giá và chăm sóc sau đó

- Khả năng tái tạo của răng bị bệnh lý tủy

- Động lực của cha mẹ trong việc giữ lại răng và khả năng tài chính

I. Chẩn đoán

1. Bệnh sử Xác định rõ có hoặc không đau răng Chú ý phân biệt đau răng với

những vấn đề về mọc răng, thay răng Cần xác định rõ 2 loại đau chính:

- Đau khêu gợi: đau kích thích bởi nóng, lạnh, chua, ngọt, hơi, nhai hoặc các kích

thích khác…gây đau nhưng hết kích thích thì hết đau Đó là nhạy cảm ngà ởnhững tổn thương sâu hoặc hở miếng trám Tình trạng này ít nguy hiểm đến tủyrăng và có thể hồi phục

- Đau tự phát: đau liên tục, có thể làm trẻ không ngủ được, uống thuốc giảm đau

hoặc an thần cũng không giảm, hoặc chỉ giảm ít Loại đau này biểu hiện của mộttổn thương tủy không hồi phục Ngoài ra tiền sử sưng, đỏ (đặc biệt là sưng ngoàimặt) phải quan tâm đặc biệt, nhất là khi kèm sốt hoặc những dấu hiệu nhiễmtrùng toàn thân

Với những trẻ có chấn thương hàm mặt mới, có răng sữa đau cần chú ýđến những vết gãy răng, sự di lệch, sự chồi răng Những đứa trẻ khác có thể đếnmuộn hơn hoặc sau chấn thương với một răng cửa sậm màu nhưng không đauhoặc khó chịu Cần phải đánh giá sự tổn thương của tủy và nhu cầu điều trị

- Ngoài bệnh sử liên quan đến đến khó chịu chính, cần chú ý tiền sử răng miệng

và tiền sử nội khoa Một bệnh nhân trẻ có bệnh toàn thân nặng cần điều trị thíchhợp

2. Khám lâm sàng Khám trong miệng mô mềm sưng, đỏ , lỗ rò, răng sâu lớn và

răng bị chấn thương là những biểu hiện rõ rang của chấn thương, viêm và nhiễmtrùng Tuy nhiên khám lâm sàng đôi khi cũng khó thấy được gãy gờ bên, răng cómiếng trám bị gãy hoặc thiếu, răng có điều trị tủy trước đó…

3. Phương pháp chẩn đoán lâm sàng Phương pháp chẩn đoán hữu hiệu ở răng

sữa bao gồm đánh giá lung lay và nhạy cảm khi gõ Cần xác định thời gian hayrăng để khỏi bị nhầm lẫn

- So sánh độ lung lay của răng nghi ngờ với răng bên cung hàm đối diện Sự khácnhau đáng kể cho thấy bất thường của răng

giúp xác định răng đau đang trong quá trình viêm và dây chằng nha chu đã bịảnh hưởng

- Thử độ sống của tủy ở trẻ em không có giá trị chắc chắn Trẻ em đang đau sẽ rấtcảnh giác và sợ hãi khi phản ứng lại với bất kỳ một kích thích nào hoặc phảnứng trước khi bị kích thích Do đó, thử nóng, lạnh, thử xung điện ít giá trị ở răngsữa Kết quả sai còn do kích thích lan truyền đến nướu, dây chằng nha chu,xương ổ răng và đến hệ thống nhiều ống tủy mà chỉ một phần của nó còn sống

4. X quang Một phim tia X tốt có ích trong chẩn đoán và điều trị Có thể kèm

theo phim tia X phía đối diện để so sánh Cần đánh giá các yếu tố sau:

- Độ lan rộng của sâu răng và tương quan với tủy

- Sự tái tạo và điều trị tủy trước đó: miếng trám sát sừng tuye hoặc đã có điều trịtủy buồng, tủy chân.

- Những dấu hiệu của thoái hóa tủy như calci hóa học nội tiêu

(nguyên vẹn hoặc bị ngắt quãng)

- Sự tiêu chân phù hợp với đáp ứng sinh lý hơn là đáp ứng bệnh lý (so sánh hảibên phải và trái)

chẻ giũa chân răng vì những ống tủy phụ ở sàn buồng tủy thoát ra vùng chẻ dễhơn qua lỗ chóp răng)

- Nhận rõ những yếu tố bình thường như ở vùng tủy rộng hơn, sự chồng lên nhau

ở những nang mầm răng vĩnh viễn đang phát triển và những dạng tiêu chân bìnhthường của răng sữa Những yếu tố này thường làm phức tạp việc đọc phim Xcủa trẻ em

5. Đánh giá tủy trực tiếp Sau khi chẩn đoán, bắt đầu điều trị Trong lúc điều trị,

những cảm giác về thị giác, xúc giác và khứu giác sẽ là những yếu tố quan trọng

để đánh giá tình trạng tủy hiện hữu Nếu đã quyết định lấy tủy buồng vớiformocresol thì cần xác định tính chất chảy máu từ phần tủy bị cắt là bìnhthường (màu đỏ, cầm máu được dưới áp lực của viên bông gòn) hoặc bất thường(màu đỏ thẫm, vẫn tiếp tục chảy máu sau vài phút ép gòn)

Mặc dù quyết định một phương pháp điều trị tủy thích hợp, nhưng nếu lúcđiều trị gặp phải những dấu hiệu không phù hợp với chẩn đoán ban đầu, cầnthay đổi phương pháp điều trị để phù hợp với tình trạng tủy hiện hữu

II. Phương pháp điều trị tủy.

Trong suốt quá trình điều trị ngà, chú ý bảo vệ tủy trong lúc sửa soạn,không để khô ngà lộ Đối với miếng trám amalgam có độ sâu bình thường, thoavec-ni trước khi trám sẽ làm giảm nhạy cảm sau khi điều trị và giảm vi kẽ Ởmiếng trám composite, trước khi xoi mòn, phủ Ca(OH)2 trên ngà để ngừa xoimòn ngà làm hại tủy

1. Che tủy gián tiếp.

Được chỉ định ở những răng có tổn thương sâu răng sát tủy nhưng không

có dấu hiệu thoái hóa tủy Che phủ lớp ngà sâu bằng một vật liệu tương hợp sinhhọc để ngừa lộ tủy và các tổn thương khác

Vật liệu: Hai vật liệu thường được dùng nhất để che tủy gián tiếp làCa(OH)2 và oxid kẽm-eugenol

Nguyên lý che tủy gián tiếp là dù còn một ít vi khuẩn lưu lại lớp ngà sâunhưng sau khi xoang sâu đã được trám tốt thì các vi khuẩn này sẽ bị bất hoạt Mục tiêu của che tủy gián tiếp là giữ cho tủy sống bằng cách:

- Ngăn chặn tiến trình sâu răng

- Kích thích xơ hóa ngà (làm giảm tính thấm)

- Kích thích thành lập ngà phản ứng

- Tái khoáng hóa ngà sâu

Tỉ lệ thành công che tủy gián tiếp là trên 90% ở răng sữa và vì thế nên chỉđịnh che tủy gián tiếp ở những bệnh nhân không có dấu chứng thoái hóa tủy lúcchẩn đoán trước điều trị

Chỉ định:

- Đáy lỗ sâu cách xa tủy (khoảng cách từ ngà-tủy>1,5mm)

- Không có tiền sử đau răng từng cơn

- Không biểu hiện bệnh lý tủy trên phim XQ

- Không có tiêu chân răng hay biểu hiện bệnh lý ở chân răng trên phim XQ

Chống chỉ định:

- Tủy răng đã bị tổn thương: hở tủy, có biểu hiện bệnh lý tủy trên phim XQ

- Tiền sử đau răng từng cơn

- Tiêu chân răng hoặc bệnh lý ở chân răng trên phim XQ

- Đặt thuốc che tủy

- Trám lại thân răng

Tiển triển: hoại tử tủy hoặc viêm tủy

2. Che tủy trực tiếp.

Che tủy trực tiếp là che điểm hở tủy bằng vật liệu tương hợp sinh học đểđảm bảo sự sống của tủy và thúc đẩy quá trình liền thương

Lộ tủy ở răng sữa thường do sâu răng, tai nạn hoặc do nha sĩ làm lộ tủy lúctạo xoang

Chỉ che tủy trực tiếp đối với những răng lộ tủy nhỏ (dưới 1mm) khi thaotác với những điều kiện tối ưu sau:

- Không có triệu chứng trước đó

- Phải cô lập bằng đê để ngừa lây nhiễm qua nước bọt

- Không chỉ định che tủy trực tiếp cho lộ tủy do sâu răng hoặc chấn thương Chetủy trong những trường hợp này rất hiếm khi thành công do nhiễm trùng và viêmtủy đưa đến nội tiêu hoặc hoại tử tủy, khi đó nên chỉ định lấy tủy buồng

Chống chỉ định:

- Răng ở giai đoạn 2 và 3

- Có triệu chứng bệnh lý tủy: biểu hiện trên phim XQ, có tiền sử đau răng từngcơn, chảy máu tại chỗ hở tủy

Che tủy trực tiếp có tỉ lệ thành công rất thấp ở răng sữa Kennedy vàKapala cho rằng thất bại này có thể do lượng tế bào trong mô tủy sữa cao Các tếbào trung mô không biệt hóa thành hủy cốt bào đưa đến nội tiêu, dấu hiệu chínhcủa thất bại che tủy trực tiếp ở răng sữa

Vật liệu:

Vật liệu lý tưởng để che tủy phải tương hợp sinh học với mô tủy, kích thíchhình thành hàng rào calci bảo vệ tủy và có khả năng kháng khuẩn Vật liệu hayđược sử dụng là Calcium hydroxyde vì có đặc tính sát khuẩn và kích thích hìnhthành ngà phản ứng, tuy nhiên đây chưa phải là vật liệu lý tưởng

Cơ chế tác dụng của Calcium hydroxyde: sau khi chụp tủy, một vùng hoại

tử được hình thành nhanh chóng dưới lớp calcium hydroxyde này, ngăn cách với

mô tủy lành bởi một vùng ái kiềm chứa các calcium proteinate Trong vòng 2tuần có một lớp mô sợi dày phát triển ngay dưới sát vùng ái kiềm, dưới đó làmột lớp tế bào giống tế bào tạo ngà Hai tuần sau có một rào ngăn calci hóamang đặc tính của ngà răng phát triển dưới lớp mô sợi lớp rào calci hóa này gọi

là cầu ngà liên quan tới hàng rào tế bào tạo ngà, có nguồn gốc từ tế bào trung môkhông biệt hóa trong tủy răng

Quy trình:

- Gây tê

- Cách ly răng bằng đê cao su

- Sát khuẩn lỗ sâu

- Đặt vật liệu che tủy

- Hàn tạm, phục hồi lại thân răng

Tiên lượng: ít thuận lợi cho răng sữa

Tiến triển: hoại tử tủy và các biến chứng khác

3. Lấy tủy buồng.

- Lấy tủy buồng là lấy bỏ toàn bộ phần tủy buồng bị nhiễm trùng cho đến đầu ốngtủy chân răng

- Mục đích: Kích thích sự hồi phục của phần tủy còn lại bằng cách đặtformocresol lên đầu ống tủy để tạo ra một “ vùng cố định”

- Tác dụng của “vùng cố định”

+ Là một lớp trơ, vô trùng

+ Đề kháng lại với những tổn hại về sau

+ Ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn

- Vùng tái sinh: trên cùng là lớp tế bào viêm, kế đó là lớp tế bào bình thường chothấy có sự xâm nhập của mô liên kết sợi

• Chỉ định lấy buồng trứng

Thủ thuật lấy tủy buồng dựa trên nguyên lý mô tủy chân răng lành mạnhhay có khả năng lành vết thương sau khi cắt bỏ phần tủy thân răng bị ảnh hưởnghay nhiễm trùng

Chỉ định lấy tủy buồng:

- Hở tủy không thể sửa chữa bằng che tủy trực tiếp, không có bệnh lý tủy, răng ởgiai đoạn 2 và 3

Chống chỉ định lấy tủy buồng khi có một trong các dấu hiệu sau:

- Đau tự phát, đau vào ban đêm

- Lá cứng dày

- Răng thắp thay

Hở tủy trẻ em thường do sâu răng, do đó lấy tủy buồng là công việc hàngngày của bác sĩ trẻ em.Tuy nhiên việc lựa chọn vật liệu phù hợp để đặt lên phầntủy còn lại đảm bảo thành công của công việc điều trị là đôi khi còn gặp nhiềukhó khăn

Tiêu chuẩn vật liệu sử dụng để che phần tủy chân răng:

- Không gây hại tủy và các cấu trúc lân cận

- Kích thích tủy chân lành thương

- Không ảnh hưởng đến quá trình tiêu chân sinh lý

Có nhiều bàn cãi xung quanh vấn đề thuốc trong lấy tủy buồng và đáng tiếcvẫn chưa xác định được vật liệu che tủy lý tưởng Vật liệu che tủy thường đượcdùng nhất là formocresol (dung dịch Buckley: formaldehyde, cresol, glycerol vànước) Trong một nghiên cứu gần đây, Avron và Pulver (1989) thấy rằng đa sốcác nha sĩ răng trẻ em ở Canada (92.4%) và trên thế giới (76.8%) thích dùngdung dịch formcresol hoặc đậm đặc hoặc nồng độ 1/5 cho răng sữa còn sống

• Kỹ thuật lấy tủy buồng.

Lấy tủy buồng với formocresol được thực hiện theo trình tự sau:

- Đặt đê cao su

- Mở lối vào và lấy hết ngà sâu: gây tê tại chỗ, đặt đê, lấy hết ngà sâu Mở lối vàobuồng tủy đủ rộng bằng cách nối các sừng tủy và lấy hoàn toàn trần buồng tủy

buồng tủy, cần thận không kéo mô tủy chân hoặc dùng mũi khoan tròn lớn, phảicẩn thận để không làm thủng sàn tủy

- Cầm máu: đặt một viên bông gòn vô trùng lên lỗ đầu ống tủy và ép chặt trongvài phút Khi lấy bông gòn ra, máu phải ngưng chảy hoàn toàn Nếu máu màutím thẫm hoặc chảy máu nhiều mặc dù đã ép bông gòn cho thấy tình trạng viêm

đã lan đến vùng tủy chân Khi đó phải thay đổi việc điều trị (lấy tủy chân hoặcnhổ răng) Chú ý là không gây tê trực tiếp vào trong tủy hoặc không dùng mộtloại thuốc cầm máu nào khác để cầm máu vì sự chảy máu là tiêu chuẩn để đánhgiá tình trạng của tủy

- Đặt formocresol: đặt một viên bông gòn có tẩm formocresol 1/5 lên đầu ống tủytrong 5 phút Khi lấy ra Đầu ống tủy có màu nâu đen hoặc đen Formocresoltheo công thức của Buckley:

+ Tricresol 35%

+ Formaldehyd 19%

+ Glycerin 15%

+ Nước đến 100%

- Đặt eugenat, tái tạo kết thúc: Trộn eugenat vừa đặc cho vào sàn buồng tủy, sau

đó trộn eugenat đặc hơn và nhồi nhẹ để làm đầy hoàn toàn buồng tủy Tái tạocuối cùng bằng mão làm sẵn Nếu có thể thì đặt ngay sau khi đã điều trị tủybuồng Nếu không thể thì dùng eugenat trám tạm trong khi chờ đặt mão

- Phục hồi bằng chụp thép có sẵn

Những nghiên cứu về lâm sàng và tia X cho thấy lấy tủy buồng vớiformocresol có tỉ lệ thành công từ 70-97% Nhiêu tác giả ủng hộ việc dùng dungdịch formocresol 1/5 vì nó hiệu quả và ít độc tính Dung dịch này được chuẩn bịbằng cách pha loãng 3 phần glycerin và 1 phần nước Sau đó trộn 4 phần chấtpha loãng này với 1 phần dung dịch của Buckley sẽ làm thành dung dịch 1/5.Mặc dù có nhiều nghiên cứu về sự thành công của việc lấy tủy buồng trênlâm sàng, cũng có nhiều tài liệu nghi ngờ việc dùng formocresol Rolling vàThylstrup (1975) cho thấy tỉ lệ thành công trên lâm sàng giảm theo thời gian.Ngoài ra, đáp ứng mô học của tủy chân rang sữa không thuận lợi Nhiều nhànghiên cứu cho thấy sau khi đặt formocresol, có vùng cố định ở 1/3 chóp Một

số tác giả khác cho rằng mô tủy còn lại hoại tử một phần hoặc toàn bộ Trongthập niên qua, một vài báo cáo nghi ngờ tính hiệu quả và an toàn củaformocresol và hầu hết các tác giả đồng ý rằng formocresol có thể có khả nănggây cảm ứng miễn dịch hoặc đột biến gen vì những lý do này, người ta đang cốgắng tìm một chất thay thế

Hình: Lát cắt mô học của mộtrăng hàm sữa thứ hai với tổn thươngsâu răng gây hở tuỷ Có bằng chứnglâm sàng của lưu lượng máu và viêmtủy răng Phản ứng viêm biểu hiệntrong một nửa buồng tuỷ và vàotrong ống tủy Tình trạng này có thểđược điều trị bằng cách sử dụng kỹthuật lấy tủy từng phần

Một số vật liệu sinh học khác cũng được đề nghị dùng làm chất che tủy vìchúng kích thích lành thương sinh lý trên các tổn thương ở buồng tủy xươngđông khô (Fadavi và cs 1989); chất cơ bản ngà tự ly giải; protein allogenic bonemorphogenetic (Nakashima 1989) và các dung dịch giàu collagen (Bimstein vàShoshan 1981, Fuks và cs 1984) tất cả đều có các mức độ thành công khác nhauđang trong giai đoạn thực nghiệm Gần đây các nghiên cứu lâm sàng cho kết quả

khả quan khi dùng sulfate sắt, một chất cầm máu (Davis và Furtado 1991, Fei và

cs 1991)

Các phương pháp lấy tủy buồng không dùng thuốc gồm điều trị mô tủychân bằng dao đốt điện hoặc laser để loại bỏ tiến trình nhiễm trùng Dù các kỹthuật này hiện đang được một số nhà lâm sàng sử dụng nhưng chưa có cácnghiên cứu lâm sàng dài hạn kiểm chứng để đánh giá tỉ lệ thành công

Tóm lại, việc tìm kiếm các chất thay thế fomocresol để che tủy trong lấytủy buồng răng sữa vẫn chưa có thấy một chất hay một kỹ thuật nào có tỉ lệthành công dài hạn trên lâm sàng như tỉ lệ của fomocresol Tuy nhiên do tínhđộc tiềm ẩn của vật liệu, cần thận trọng khi dùng fomocresol (hoặc đậm đặchoặc dung dịch 1/5) cho đến khi có chất thay thế

Hình 13.1: Lấy tủy buồng răng 85 sau đó trám bít buồng tủy và phục hồi thân

rằng bằng chụp thép

Gây tê:

Cô lập bằng đêcao su

Làm sạch vàxác định vùngtủy buồng bịhở