Bài 14 điều trị tủy RVV đang phát triển

Mối quan tâm chính trong việc điều trị răng vĩnh viễn đang phát triển bị chấn thương hoặc tổn thương tủy là kích thích tạo chóp hoàn toàn hoặc kích thích sự đóng chóp để đảm bảo tỉ lệ ch

Bài 14 ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG VĨNH VIỄN ĐANG PHÁT TRIỂN

MỤC TIÊU

1. Trình bày được chỉ định, chống chỉ định và quy trình kỹ thuật sinh chóp răng

2. Trình bày được chỉ định, chống chỉ định và quy trình kỹ thuật đóng chóp răng

ĐẠI CƯƠNG

Một răng trưởng thành là răng đã đóng chóp hoàn toàn Răng vĩnh viễn đang phát triển là răng đang mọc và chưa đóng chóp hoàn toàn Mối quan tâm chính trong việc điều trị răng vĩnh viễn đang phát triển bị chấn thương hoặc tổn thương tủy là kích thích tạo chóp hoàn toàn hoặc kích thích sự đóng chóp để đảm bảo tỉ lệ chân – thân thích hợp và để giúp cho việc điều trị tủy chân sau đó thành công Răng vĩnh viễn đóng góp sinh lý bình thường xảy ra 2-3 năm sau khi mọc

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe của tủy răng, nhưng hai yếu tố chính

là sâu răng sâu và chấn thương Sâu răng sâu thường thấy ở răng trong, chấn thương thường thấy ở răng trước đặc biệt là răng cửa trên

I. Đánh giá tính trạng tủy

1. Bệnh sử

- Đau khêu gợi: đau do kích thích như hơi, nóng, lạnh, thức ăn,… Chỉ sự nhạy cảm ngà, hết đau khi kích thích được loại bỏ

- Đau tự phát: chỉ một sự tổn thương tủy không thể hồi phục

- Nhạy cảm với áp lực: có thể chỉ một tình trạng trầm trọng như tử tủy, lan đến dây chằng nha chu và gây trồi răng Tuy nhiên, đôi khi không có gì nghiêm trọng như do một miếng nướu

Phải chú ý đến thời gian tổn thương phát triển, có sưng đỏ hoặc chảy mủ ở ngoài mặt hoặc trong miệng? Có điều trị nào trước đó? Đã làm gì để giảm hoặc hết đau? Đứa trẻ có thể than đau trong suốt thời gian mọc răng 6 do viêm quanh thân răng hoặc cắn trên nướu

Đối với răng vĩnh viễn đang phát triển bị chấn thương, yếu tố thời gian quan trọng nhất ( ví dụ: tủy bị lộ kéo dài sẽ có nguy cơ bị nhiễm trùng hoặc thoái hóa tủy nhiều hơn) Kỹ thuật điều trị bảo tồn (như che tủy trực tiếp) có thể dùng cho răng cửa mới gãy (ít hơn 1 giờ) Nếu lộ lâu hơn phải dùng phương pháp điều trị khác

2. Khám lâm sàng

Những răng vĩnh viễn bị tổn thương do sâu răng thường thấy dễ dàng trên lâm sàng Tuy nhiên, có một số sâu răng ở trũng, rãnh hoặc men thiểu sản, trên lâm sàng thấy phá hủy men ít, nhạy cảm khi rò thám tram Khi chụp phim tia X

và nạo mới phát hiện được sang thương sâu răng lớn

Răng bị chấn thương cũng khám thấy được trên lâm sàng Tuy nhiên có một số răng bị chấn thương tủy không biểu hiện gì trong nhiều tháng hoặc nhiều năm Chỉ phát hiện tình cờ nhờ tia X hoặc khi có lỗ rò

3. Phương pháp chẩn đoán lâm sàng

- Thử nóng, lạnh, thử điện: so sánh với răng bình thường

- Thử độ lung lay, nhạy cảm với gõ: so sánh với răng đối diện hoặc bình thường

4. Phim tia X

Giống như ở răng sữa Tuy nhiên, cần chú ý các điểm sau:

- Chụp phim ở những góc độ khác nhau để có thể phát hiện những thay dổi rất nhỏ (như gãy chân răng)

- Những thay đổi bệnh lý cũng có thể lẫn lộn với giải phẫu học bình thường (như kênh hàm dưới, lỗ cằm, lỗ răng cửa)

- Có thể thấy nội tiêu ở răng vĩnh viễn, nhưng hiếm thấy hơn ở răng sữa Chân răng ngoại tiêu bệnh lý thường là di chứng của tổn thuonge dây chằng nha chu trầm trọng

- Lớp calci hóa được tạo ra do điều trị có thể quá mỏng không thể thấy được trên phim Do đó, cần phải dò trên lâm sàng (có thể nguy hiểm ) để xác định sự phát triển của calci hóa

II. Phương pháp điều trị tủy

1. Kỹ thuật sinh chóp

Những răng vĩnh viễn có chân răng chưa phát triển đầy đủ sẽ có tỷ lệ thân/chân răng không phù hợp gây nên vấn đề nha chu và làm răng lung lay Chân răng có ống tủy rộng dễ bị gãy hơn do lớp ngà mỏng Mặt khác, các răng

có chóp chưa hình thành, không có nút chặn ở chóp răng nên khó xác định được chiều dài làm việc và trám bít ống tủy Do đó, khi chỉ có phần tủy cao bị ảnh hưởng thì nên tìm cách bảo tồn tủy buồng hơn là lấy tủy toàn bộ

(Andreasen 1990) Kỹ thuật sinh chóp được chỉ định cho các răng chưa đóng chóp tủy còn sống

Có ba kỹ thuật điều trị sinh chóp được lựa chọn là: Che tủy gián tiếp, che tủy trực tiếp, lấy tủy buồng

1.1. Che tủy gián tiếp

• Chỉ định

Cho những tổn thương sâu răng ở răng vĩnh viễn đang phát triển không có triệu chứng mà nếu cố gắng nào sạch ngà mềm sẽ làm lộ tủy

• Phương pháp

- Giữ lại lớp ngà sâu sát tủy, đặt Ca(OH)2 lên trên phần ngà mềm

- Sau đó, đặt eugenate: mục đích kích thích sự xơ hóa của ngà và thành lập ngà sửa chữa

- Sau ít nhất 6 tuần, lấy lớp ngà còn lại và thực hiện tái tạo Nếu chẩn đoán chính xác và kỹ thuật điều trị tốt thì không cần phải tháo ra vì có nguy cơ làm lộ tủy Việc tái tạo có thể làm ngay trong một giai đoạn

Che tủy gián tiếp là một điều trị bảo tồn rất tốt đối với những sang thương sâu răng ở răng vĩnh viễn( tránh được việc điều trị tủy chân)

Hình 14.1

A, Phim chụp Xquang răng

hàm lớn thứ nhất cho thấy một tổn thương sâu răng lớn Ngà mủn được lấy bỏ, và calci hydroxide

đã được sử dụng đặt lên đáy xoang trám Răng được phục hồi tạm bằngamalgam và không được hàn lại trong 3 tháng

B, lớp ngà cứng còn lại được

bao phủ bởi calci hydroxyde( mũi

tên)

C, răng được mở lại, và lớp

ngà mủn còn lạin ũng được lấy đi Ngà phản ứng dược quan sát ở nền của lỗ trám Một mối trám amalgam mới được đặt để phục hồi lại thân răng sau khi hoàn tất điều trị

Hình 14.2: Hình ảnh trước và sau 6 tháng, 1 năm khi chụp tủy gián tiếp răng 36

(Torabzadeh và Asgary 2013)

1.2. Che tủy trực tiếp

Có thể che tủy trực tiếp ở răng vĩnh viễn đang phát triển trong một số trường hợp

• Chỉ định

a. Lộ tủy nhỏ do sửa soạn và đã có đặt đê

b. Lộ tủy xảy ra ở một răng không có các dấu chứng như đau tự phát, sưng đỏ hoặc sốt liên quan, X quang không có biểu hiện thoái hóa tủy hoặc những thay đổi ở vùng chóp, chảy máu ít ở vùng tủy lộ

c. Chấn thương làm lộ tủy nhỏ hơn 2mm và sang thương xảy ra trong vài giờ hoặc

lộ tủy hơn 2mm để kích thích sự tạo chóp Đôi khi có thể nạo vài mm trên bề mặt tủy bị nhiễm trùng và đặt Ca(OH)2 trên mô tủy còn lành mạnh Phải theo dõi định kỳ sau đó, tái khám sau 2 tuần rồi thưa dần nếu không có triệu chứng bệnh lý

Sau khi che tủy, trám tạm bằng eugenate Sau đó tái tạo nếu thành công Đối với những trường hợp chấn thương, đặt một band composite lên phần men

và phần che tủy trực tiếp Trám composite hiếm khi được thực hiện cùng một buổi với che tủy vì:

- Những thao tác cần thiết khi thực hiện tái tạo composite có thể làm hại thêm cho tủy và nha chu đã bị chấn thương

- Tái tạo tốt khiến cha mẹ không cho trẻ trở lại tái khám

A. XQ răng 14 có lỗ sâu lớn phía xa B. Đặt đê cao su cách ly răng

C. Sau khi nạo sạch ngà nhiễm khuẩn thấy

có điểm hở tủy

D. Đặt Biodentine sau khi đã vệ

sinh sạch lỗ sâu

E. Sau khi chờ 12-15 phút cho Biodentine

cứng lại, trám phục hồi thân răng bằng

Composite

F. Sau 6 tháng chụp tủy chụp XQ kiểm tcó tra lại, bệnh nhân không có triệu chứng viêm tủy

Hình 14.3 : Chụp tủy trực tiếp bằng Biodentine răng14

(Till Dammaschke 2013)

1.3. Kỹ thuật gây tạo chóp (Apexogenesis)

( Lấy tủy buồng)

Nếu răng vĩnh viễn đang phát triển có điểm lộ tủy rộng, kéo dài, buồng tủy

có thể đã bị nhiễm trùng Do đó nên được lấy đi, giữ lại phần tủy chân, mục đích là duy trì sự sống của tủy chân răng để tiếp tục thành lập và đóng chóp đặt trực tiếp Ca(OH)2 lên phần tủy bị cắt Nếu sự thoái hóa ở buồng tủy chưa tiến triển đến tủy chân thì sự đóng chóp có thể hoàn toàn

Là kỹ thuật loại bỏ mô tủy trong buồng tủy tới phần tủy lành

Chỉ định: Hở tủy rộng, thời gian hở tủy >24 giờ nhưng < 1 tuần, tủy có vẻ sạch

Chống chỉ định: toàn thân: Bệnh nhân có nguy cơ cao

Tại chỗ: Tủy không sạch, thân răng vỡ lớn, thời gian hở tủy > 1 tuần

1.3.2. Lấy tủy buồng cổ răng hoặc lấy tủy buồng thấp

Là kỹ thuật lấy toàn bộ tủy buồng tới ngang mức lỗ ống tủy, thực hiện khi

mô tủy viêm ở lớp sâu phía dưới của buồng tủy

Chỉ định: Hở tủy rộng, thời gian hở tủy > 1 tuần, thân răng vỡ lớn, nhiễm khuẩn ở bề mặt

Chống chỉ định: Bệnh nhân có nguy cơ, tủy hoại tử

Chỉ định

- Hở tủy do sâu răng hay chấn

thương

- Chỉ 1-2mm tủy buồng có liên quan

ở một răng sống

-Hở tủy do sâu răng hoặc chấn thương

- Toàn bộ tủy buồng bị ảnh hưởng nhưng răng vẫn còn sống

Khả năng liền

thương Tốt hơn do giữ lại được phần tủy chân nhiều tế bào Tùy thuộc vào tình trạng tủy chân do đã loại bỏ phần tủy giàu tế bào

Thử tủy Kết quả tốt hơn Vì mât tủy thân nên thử tủy không đáng tin cậy

1.3.3. Nguyên lý

Vùng cuống răng là một vùng có rất nhiều mạch máu, giàu tế bào, có bao Hertwig tham gia vào quá trình hình thành chân răng Bao Hertwig rất nhạy cảm với chấn thương, tuy nhiên do khả năng tưới máu tốt ở vùng chóp nên nó vẫn có

khả năng hình thành chân răng trong trường hợp bị viêm Mục tiêu điều trị răng chưa đóng chóp là để tiếp tục hình thành chân răng và hoặc cuống răng sinh lý nhất có thể bằng cách bảo tồn các yếu tố chủ yếu của sự trưởng thành chân răng

và cuống răng (mô tủy và mô nha chu vùng cuống răng)

1.3.4. Vật liệu

- Calcium hydroyde

1.3.5. Quy trình kỹ thuật

Lấy tủy buồng từng phần

- Gây tê

- Cách ly

- Rửa răng (vết thương tủy hở) bằng huyết thanh sinh lý

- Lấy bỏ ngà nhiễm trùng

- Tạo đường vào

- Rửa tủy bằng huyết thanh sinh lý

- Lấy khoảng hơn 2mm tủy bằng mũi khoan kim cương hình trụ có phun nước

- Rửa vết thương bằng huyết thanh sinh lý vô trùng

- Cầm máu sinh lý

- Đặt Ca(OH)2

- Trám tạm bằng vật liệu đông cứng nhanh

- Phục hồi thân răng

- Theo dõi

Tiên lượng: 94% - 96%tốt

Lấy tủy buồng cổ răng

- Gây tê

- Cách ly

- Rửa răng và vết thương tủy bằng huyết thanh sinh lý

- Lấy bỏ ngà nhiễm trùng

- Tạo đường vào

- Lấy toàn bộ tủy buồng

- Rửa vết thương bằng huyết thanh sinh lý vô trùng

- Cầm máu sinh lý

- Đặt Ca(OH)2

- Trám tạm bằng vật liệu đông cứng nhanh

- Phục hồi thân răng

- Theo dõi

Tiên lượng; 72-79% thuận lợi

Hình 14.4.

A. Tuỷ của răng hàm lớn thứ nhất bị tổn thương do sâu răng Răng được chỉ định cho kĩ thuật lấy tuỷ buồng bảo tồn bằng calci hydroxide

B. Cầu vôi hoá đã được hình thành

trong ống tuỷ

Chân răng tiếp tục phát triển và tiếp tục sức sống của tuỷ Thân răng nên được phục hổi hoàn toàn

Hình 14.5 : a XQ sau khi lấy tủy buồng và đặt Biodentine

b Sau 3 tháng chụp kiểm tra lại, cầu ngà hình thành phía dưới Biodentine

c Sau 6 tháng, chóp răng đã thu nhỏ

Theo Villat và cộng sự 2013

2. Kỹ thuật gây chóp đóng (Apexification)

(Lấy tủy toàn phần)

Kỹ thuật đóng chóp răng là tạo lại sự phát triển của một răng mà tủy không còn sống bằng cách hình thành xương cement hoặc mô có thể so sánh (Breillat, 1973)

Ở răng chưa trưởng thành chết tủy, dùng kỹ thuật đóng chóp trước khi điều trị tủy ngay do:

- Chóp răng dạng phễu, lỗ cuống răng rộng hơn phần ống tủy

- Thành ống tủy mỏng, dễ vỡ

- Rất khó để làm khô hoàn toàn ống tủy

Mục tiêu của kỹ thuật này là: tạo một điểm chặn ở chóp răng cho việc trám bít ống tủy, nhờ:

- Kích thích tạo hàng rào calci một cách tự nhiên ở chóp răng hay gần chóp

- Tạo hàng rào nhân tạo bằng cách đặt các vật liệu ở chóp hay gần chóp

- Kích thích chân răng dài ra một cách tự nhiên bằng kích thích các tế bào biểu

mô Hertwig vỏ chân răng

Trong kỹ thuật đóng chóp, nên sửa soạn ống tủy cách 2mm so với chóp chân răng để tránh làm tổn thương mô tủy vùng chóp hay phần biểu mô Hertwig

ở khu vực này

2.1. Chỉ định, chống chỉ định

- Chỉ định: Răng chưa đóng chóp mà tủy bị hoại tử

- Chống chỉ định: Toàn thân: Bệnh nhân có nguy cơ cao, thân răng bị vỡ lớn

2.2. Quy trình kỹ thuật

- Gây tê

- Đặt đam

- Làm sạch răng

- Lấy bỏ ngà nhiễm trùng

- Tạo đường vào

- Nong rửa

- Xác định chiều dài làm việc so với thành thành tủy ngắn nhất (trừ đi 2mm so với chiều dài làm việc trên phim XQ)

- Lau khô

- Đặt Ca(OH)2 lỏng vào ống tủy

- Đặt Ca(OH)2 đặc vào buồng tủy vùng cổ răng

- Phục hồi thân răng

- Theo dõi lâm sàng và XQ sau tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm cho đến khi hình thành nút chặn ở chóp

- Gây tê

- Đặt đam

- Làm sạch răng

- Lấy bỏ ngà nhiễm trùng

- Tạo đường vào

- Nong rửa

- Xác định chiều dài làm việc so với thành thành tủy ngắn nhất (trừ đi 2mm so với chiều dài làm việc trên phim XQ)

- Lau khô

- Đặt MTA vào ống tủy tạo một nút chặn ở chóp răng

- Kiểm tra XQ

- Làm dầy thêm vùng cuống khoảng 5mm

- Đặt vào ống tủy một bông ẩm, hàn tạm thời ống tủy bằng cement trám tạm

- Trong buổi hẹn tiếp theo, lấy bỏ cục bông ẩm, trám bít ống tủy bằng Guttapercha Phục hồi lại thân –chân răng sau 7 ngày

Tiên lượng 72-79% tốt

Hình 14.6: a XQ Răng 21 bị hoại tử tủy, có tổn thương vùng quanh chóp, chóp răng chưa đóng kín

b Thực hiện kỹ thuật điều trị tạo chóp bằng MTA

c Sau 1 tháng điều trị

d Sau 3 tháng điều trị

e Sau 6 tháng điều trị

f Sau 1 năm điều trị

TỰ LƯỢNG GIÁ

Chọn câu trả lời đúng cho các câu hỏi sau:

1. Kỹ thuật đóng chóp răng vĩnh viễn chưa đóng chóp:

A. Khi làm đóng chóp răng chỉ có một loại sửa chữa có thể xảy ra, đó là đóng chóp không kéo dài chân răng mặc dù bao Hertwig còn sống

B. Được chỉ định trong trường hợp răng vĩnh viễn bị chấn thương

C. Được chỉ định trong trường hợp răng vĩnh viễn bị hoại tử tủy mà lỗ chóp chưa đóng

D. Không chú ý đến tình trạng bệnh lý toàn thân, có thể chỉ định ở các bệnh nhân

có nguy cơ nhiễm trùng

2. Vật liệu ý tưởng để che phần tủy chân răng còn lại trong kỹ thuật lấy tủy buồng là:

A. Eugenolate

B. Ca(OH)2

3. Che tủy trực tiếp được chỉ định trong các trường hớp sau:

A. Hở tủy ít

B. Tủy sạch

C. Hở tủy do chấn thương <24 giờ

D. Vỡ thân răng có giới hạn

E. Tất cả các trường hợp nêu trên

4. Lấy tủy buồng cao:

A Chỉ định trong trường hợp hở tủy, thời gian hở tủy >24 giờ nhưng < 1 tuần, tủy sạch

B Chống chỉ định trong trường hợp hở tủy ít, thân răng vỡ lớn, thời gian

hở tủy < 24 giờ

C Chỉ định trong trường hợp có nguy cơ nhiễm khuẩn cao không thể điều trị tủy

D Thường chỉ định ở răng người già có dấu hiệu viêm tủy

5 Trong kỹ thuật đóng chóp chân răng:

A Chóp răng được đóng do các cầu ngà được hình thành một cách gần như

tự nhiên

B Chân răng thường được kéo dài hơn do các cầu ngà hình thành

C Chiều dài chân răng không thay đổi