ĐIỀU TRỊ sâu RĂNG sữa GIAI đoạn sớm BẰNG VARNISH FLUOR TRÊN lâm SÀNG và THỰC NGHIỆM

Với mong muốn can thiệp sớm trên trẻ nhỏ đang bị sâu răng ở những giai đọan đầu cũng như ngăn chặn nguy cơ phát triển thêm sâu răng mới trên nhưng bệnh nhân đang được điều trị, trong điề

NGUYỄN THỊ VÂN ANH

ĐIỀU TRỊ SÂU RĂNG SỮA GIAI ĐOẠN SỚM BẰNG VARNISH FLUOR TRÊN LÂM SÀNG VÀ THỰC NGHIỆM

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI – 2015

NGUYỄN THỊ VÂN ANH

ĐIỀU TRỊ SÂU RĂNG SỮA GIAI ĐOẠN SỚM BẰNG VARNISH FLUOR TRÊN LÂM SÀNG VÀ THỰC NGHIỆM

Chuyên ngành: Răng - Hàm - Mặt

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

Người dự kiến hướng dẫn

PGS.TS: Võ Trương Như Ngọc

HÀ NỘI – 2015

BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU

Họ và tên: Nguyễn Thị Vân Anh

Cơ quan công tác: Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội

Chuyên nghành dự tuyển: Răng Hàm Mặt Mã số: 62720601

Lý do chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu:

Điều trị răng cho trẻ em là một việc rất khó khăn đối với tất cả các bác

sỹ chuyên khoa răng hàm mặt Để có thể làm việc tốt với trẻ, đòi hỏi người bác sỹ phải có kỹ năng trong giao tiếp với trẻ em, đồng thời phải có trình độ

và kinh nghiệm vững vàng Sâu răng ở trẻ em là một bệnh rất phổ biến, nó gây ra nhiều tác động đến cuộc sống của trẻ, làm cho trẻ đau đớn, không thể

ăn nhai được và hơn nữa nó có thể tác động lên phát triển tâm lý của trẻ Quá trình điều trị cho bệnh nhân trẻ em, tôi nhận thấy những khó khăn và thách thức, nhưng tình yêu thương với trẻ và những thành công sau mỗi ca điều trị

là niềm vui và động lực giúp tôi luôn gắn bó với nghề và cảm thấy sự lựa chọn nghề nghiệp của mình là đúng Trong quá trình làm việc tại Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội, bên cạnh những công việc điều trị thường ngày là những trăn trở với nghề vì tình trạng sâu răng của trẻ khi đến khám bệnh ngày một phức tạp và nặng nề Trẻ thường được đi khám răng rất muộn, khi đã có những hậu quả của bệnh sâu răng như đau, sưng nề hoặc áp xe vùng mặt Trong quá trình điều trị bệnh nhân, tôi nhận thấy bệnh răng miệng luôn diễn biến phức tạp, nguy cơ tái phát cũng như phát triển thêm sâu răng mới

các tài liệu chuyên nghành, tôi nhận thấy vấn đề này có thể cải thiện hay ngăn chặn được Ngày nay những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh của sâu răng

và ý nghĩa của việc chẩn đoán sâu răng trong những giai đoạn đầu tiên khi chưa hình thành lỗ sâu đã làm thay đổi chiến lược trong điều trị sâu răng Tổn thương sâu răng sớm nếu được phát hiện và điều trị kịp thời có thể hồi phục như ban đầu Việc điều trị trở nên đơn giản hơn và giúp giảm chi phí rất nhiều lần so với điều trị sâu răng muộn hay những biến chứng của nó Sự phát triển khoa học đã cho ra đời những thiết bị mới có thể giúp cho chẩn đoán sâu răng ngay trong giai đoạn mới chớm, khi mà khung protein chưa bị phá vỡ, bề mặt răng còn nguyên vẹn Việc phòng ngừa sâu răng bằng các biện pháp hạn chế hủy khoáng và thúc đẩy tái khoáng đã được phổ biến rộng rãi trên thế giới cho hiệu quả đáng ghi nhận Từ lâu fluor đã được chứng minh có vai trò quan trọng trong dự phòng sâu răng, fluor được ứng dụng với nhiều hình thức khác nhau như các hình thức áp dụng trong cộng đồng (fluor hóa nguồn nước cấp công cộng, nước ăn ở trường học, nước súc miệng, bổ sung fluor vào sữa, muối ăn ), hay các hình thức áp dụng có sự kiểm soát của nha sĩ (tooth mouse plus, gel fluor, varnish fluor ) Varnish fluor là một trong những ứng dụng của fluor được sử dụng trong cộng đồng cũng như trong phòng mạch cho những đối tượng có nguy cơ cao Varnish fluor có những ưu thế nổi bật nhờ sự bám dính tốt trên mặt răng và không bị hòa tan trong nước bọt Đã có nhiều nghiên cứu ở nước ngoài về ứng dụng của varnish fluor trong cộng đồng và trong các phòng mạch cho các đối tượng có nguy cơ sâu răng cao đã thu được kết quả tốt Trong những năm gần đây, sản phẩm Varnish fluor có

sự kết hợp với gốc ACP giúp cho quá trình tái cấu trúc men răng trở nên hiệu quả hơn nhờ nguồn giải phóng Ca và P sinh học trực tiếp vào men răng thúc

Với mong muốn can thiệp sớm trên trẻ nhỏ đang bị sâu răng ở những giai đọan đầu cũng như ngăn chặn nguy cơ phát triển thêm sâu răng mới trên nhưng bệnh nhân đang được điều trị, trong điều kiện phát triển kinh tế, văn hóa, xã hội ở Việt Nam để giúp cho trẻ có được một hàm răng sữa ổn định,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Điều trị sâu răng sữa giai đoạn sớm

bằng varnish fluor trên lâm sàng và thực nghiệm”

Mục tiêu và mong muốn khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh:

Với mục tiêu và mong muốn luôn luôn được cập nhật những kiến thức

và kinh nghiệm mới từ các thầy cô và bạn bè, được học tập nâng cao trình độ

để phục vụ cho bệnh nhân ngày một tốt hơn Mong muốn thực hiện tốt đề tài nghiên cứu để ứng dụng vào công việc thực tế hằng ngày là vấn đề mà bản thân tôi luôn ấp ủ trong thời gian qua Qua đó có thể sẻ chia những kinh nghiệm và kiến thức của mình với các bạn đồng nghiệp để thực hiện hoài bão trong công việc phục vụ sức khỏe nhân dân mà mình đã lựa chọn

Lý do lựa chọn cở sở đào tạo:

Trong qua trình học tập từ những năm đại học cũng như sau đại học, và trong quá trình làm việc tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội, tôi luôn được tiếp xúc với nhiều thầy cô giáo của Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt, Trường Đại Học Y Hà Nội, những người mà tôi luôn ngưỡng mộ về trình độ chuyên môn cao, sự tâm huyết và đạo đức trong nghề nghiệp cũng như sự tận tụy với sự nghiệp trồng người Quá trình đi học tôi đã nhận thấy Trường Đại học Y Hà Nội là một cơ sở đào tạo có uy tín, sát hạch kì thi rất nghiêm túc Do đó tôi đã lựa chọn đây là nơi tôi mong muốn được tiếp tục con đường học tập nghiên cứu sinh của mình

bị đề cương nghiên cứu thật tốt Trong quá trình học tập luôn cố gắng để hoàn thành các chương trình học tập cũng như tiến độ thực hiện của đề tài nghiên cứu.

Kinh nghiệm bản thân:

Tốt nghiệp chuyên ngành Răng hàm mặt tại Đại Học Y Hà Nội năm 1998.Tội được nhận về công tác tại khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An

Năm 2004, học cao học tại Trường Đại Học Răng Hàm Mặt, khóa 1 và tốt nghiệp tháng 3 năm 2007 với đề tài: “Đánh giá lâm sàng hiệu quả hàn lỗ sâu răng hàm sữa bằng Ketac Molar Easymix”

Từ 2007- nay: là bác sỹ điều trị tại khoa Răng Trẻ Em - Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội Là bệnh viện đầu ngành về răng hàm mặt nên

số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Răng Trẻ Em rất lớn Tính cho tới nay, tôi đã điều trị thành công cho nghìn bệnh nhân với nhiều tình trạng bệnh lý răng miệng phức tạp và bệnh lý răng miệng trên những bệnh nhân có những bệnh lý toàn thân như bệnh tim mạch, các bệnh về máu, rối loạn phát triển

Tôi đã tham gia thực hiện một đề tài nghiên cứu cấp Bộ của bệnh viện Được làm việc tại cơ sở là tuyến cao nhất trong khám chữa bệnh, số lượng bệnh nhân rất lớn nhưng cũng nhiều trường hợp bệnh nhân rất phức tạp Do vậy, tôi không ngừng học tập nâng cao trình độ về chuyên môn cũng như ngoại ngữ, để có thể trao đổi kinh nghiệm với các chuyên gia đến từ các nước trên thế giới …Tôi cũng rất tích cực tham dự các hội nghị chuyên ngành trong nước và ngoài nước để học hỏi kinh nghiệm từ các chuyên gia Tôi luôn tâm niệm phải làm sao để mỗi ngày mình lại tích lũy thêm được một chút kiến thức mới cho mình

nhân Hy vọng những kiến thức tôi tích lũy được trong quá trình học tập và nghiên cứu sẽ mang lại lợi ích cho nhiều người Trong quá trình làm việc, tôi

sẽ tiếp tục nghiên cứu về các vấn đề khác vẫn còn bỏ ngỏ trong răng trẻ em như: ảnh hưởng của mất răng sữa sớm đến quá trình mọc răng vĩnh viễn, điều trị lệch lạc răng sớm bằng phương pháp nhổ răng có hướng dẫn, điều tri các thói quen xấu ở trẻ em

Đề xuất người hướng dẫn:

1 PGS.TS Võ Trương Như Ngọc - Chuyên nghành Răng Hàm Mặt- Trưởng bộ môn Răng Trẻ Em, Viện đào tạo Răng Hàm mặt, Đại học Y

Hà Nội

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về sâu răng: 3

1.2 Sâu răng giai đoạn sớm và các nghiên cứu điều trị sâu răng giai đoạn sớm: 12

1.3 Điều trị sâu răng sớm: 19

Nghiên cứu của D C Attrill và P F Ashley trên 58 mặt răng hàm sữa, nhằm xác định độ chính xác của Diagnodent để chẩn đoán sâu mặt nhai trong răng hàm sữa để đưa ra tiêu chuẩn vàng chẩn đoán tổn thương sâu răng sớm khi so sánh với hình ảnh trên phân tich mô học, và so sánh độ chính xác của nó với các hệ thống chẩn đoán thông thường khi sử dụng trên răng sữa Kết quả cho thây Diag nodent là hệ thống kiểm tra chính xác nhất để phát hiện sâu răng ở răng sữa [43] .23

Nghiên cứu của Gisele A Và cộng sự trên 57 răng hàm vĩnh viễn có mặt nhai còn nguyên vẹn Răng được bảo quản trong môi trường nước muối sinh lý trước khi nghiên cứu Sau đó răng được đánh bóng và rửa sạch để loại bỏ những vết bẩn trên bề mặt, được kiểm tra bằng mắt thường dưới đèn nha khoa với khoảng cách 20cm khi răng ướt và khô Kiểm tra bề mặt bằng Diagnodent, kiểm tra lại sau 7-10 ngày Sau đó răng được cắt để kiểm tra dười KHV soi nổi Kết quả phát hiện tỷ lệ sâu răng sớm là 14,5% [44] 24

Một nghiên cứu trên thực nghiệm để đánh giá hiệu quả của các sản phẩm có fluor đối với sự phát triển của sâu men răng sữa Nghiên cứu được thực hiiẹn trên 108 răng sữa, chia thành các nhóm và được cung cấp varnish fluor, gel fluor, kem đánh răng fluor răng được lưu giữ trong môi trường ẩm trong 24h Sau đó các răng ở các nhóm phải chịu 10 chu kỳ pH trong 14 ngày, các răng được ngâm trong 3 giờ đồng hồ trong một môi trường hủy khoáng ở nhiệt độ 37ºC Sau đó các răng được rửa trong nước cất, làm khô bằng khăn giấy và đặt trong một hộp chứa môi trường tái khoáng trong 21 giờ Trước và sau khi ngâm vào các môi trường hủy khoáng và tái khoáng, các răng được cung cấp các sản phẩm fluor theo từng nhóm Sau chu kỳ PH các răng được cắt ra và soi trên kính hiển vi để phát hiện tổn thương hủy khoáng và chiều sâu của tổn thương, Kết quả nhóm varnish fluor có mức độ tổn thương ít nhất [45] 24

Chương 2 25

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Nghiên cứu trên lâm sàng: 25

2.2 Nghiên cứu trên thực nghiệm: 37

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 42

Chương 3 44

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đánh giá hiệu quả điều trị sâu răng giai đoạn sớm bằng Varnish fluor ở trẻ 4 tuổi và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 44

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 53

4.1 Nghiên cứu trên lâm sàng: 53

4.2 Nghiên cứu trên thực nghiệm: 53

- Bàn luận về hình ảnh tổn thương sâu răng sớm 53

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 54

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 55

18.Pretty IA (2006) Review Caries detection and diagnosis: Novel technologies Journal of Dentistry 34, 727-739 59

19 Pinelli C, Campos Serra M, de Castro Monteiro Loffredo L,(2002) Validity and reproducibility of a laser fluorescence system for detecting the activity of white-spot lesions on free smooth surfaces in vivo Caries Res 2002, 36(1), 19-24 59

20 Andréa Ferreira Zandoná, Domenick T Zero,(2006) Diagnostic tools for early cariesdetection, Vol 137, http://jada.ada.org, December 2006 59

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 44

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo lý do đến khám 44

Bảng 3.3: Tỷ lệ sâu răng sữa giai đoạn sớm theo mức độ tổn thương 44

Bảng 3.4: Tỷ lệ sâu răng sữa giai đoạn sớm ở mức độ D1 theo vị trí răng 44

Bảng 3.5: Tỷ lệ sâu răng sữa giai đoạn sớm ở mức độ D2 theo vị trí răng 45

Bảng 3.6: Mối liên quan giữa ngưỡng chẩn đoán bằng máy Diagnodent với kết quả khám trên lâm sàng 45

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa số lần vệ sinh răng miệng với tình trạng mảng bám răng 45

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa số lần vệ sinh răng miệng với tình trạng sâu răng sữa sớm 46

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa tình trạng mảng bám răng với tình trạng sâu răng sữa sớm 46

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa chế độ ăn uống với tình trạng sâu răng sữa sớm 47

Bảng 3.11: Tỷ lệ sâu răng sữa giai đoạn sớm thay đổi theo thời gian 47

Bảng 3.12: Tỷ lệ sâu răng sữa giai đoạn sớm ở mức độ D1 theo thời gian 47

Bảng 3.13: Tỷ lệ sâu răng sữa giai đoạn sớm ở mức độ D2 theo thời gian 48

Bảng 3.14: Tỷ lệ sâu răng sữa giai đoạn sớm ở mức độ D1 tiến triển sang D0, D2, D3 theo thời gian 48

Bảng 3.15: Tỷ lệ sâu răng sữa giai đoạn sớm ở mức độ D2 tiến triển sang D0, D1, D3 theo thời gian 49

Bảng 3.16: Sự thay đổi hành vi chăm sóc răng miệng ở nhóm sâu răng sữa giai đoạn sớm mức độ D1 theo thời gian 49

Bảng 3.17: Sự thay đổi hành vi chăm sóc răng miệng ở nhóm sâu răng sữa giai đoạn sớm mức độ D2 theo thời gian 50

Bảng 3.18: Sự thay đổi chế độ ăn uống ở nhóm sâu răng sữa giai đoạn sớm mức độ D1 theo thời gian 50

Bảng 3.19: Sự thay đổi chế độ ăn uống ở nhóm sâu răng sữa giai đoạn sớm mức độ D2 theo thời gian 51

Bảng 3.20: Kết quả điều trị sau ba tháng 51

Bảng 3.21: Kết quả điều trị sau sáu tháng 51

Bảng 3.22: Kết quả điều trị sau chín tháng 51

Bảng 3.23: Kết quả điều trị sau 12 tháng 52

Bảng 3.24: Kết quả điều trị sau 18 tháng 52

Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh sâu răng [7] 4

Hình 1.2: Quá trình hủy khoáng 8

Hình 1.3: Quá trình tái khoáng 9

10

Hình 1.4: Sơ đồ tảng băng của Pitts[9] 10

Hình 1.5: Thiết bị ECM (a) The ECM machine, (b) the ECM handpiece 14

Hình 1.6 Hình ảnh máy DIFOTI [17] 15

Hình 1.7: Hình ảnh FOTI trên răng: 16

Hình 1.8: Thiết bị QLF 17

Hình 1.9: Thiết bị Diagnodent 19

Hình 2.1 Varnish Fluor có tên thương mại là Enamel Pro Varnish 30

Hình 2.2 Thiết bị Diagnodent 2190-KaVo (Đức) 31

Hình 2.3 Hình ảnh răng lành mạnh 32

Hình 2.4 Hình ảnh đốm trắng đục sau thổi khô 33

Hình 2.5 Hình ảnh đốm trắng đục khi răng ướt 33

Hình 2.6 Tổn thương phá vỡ bề mặt men ngà 34

Hình 2.7 Tổn thương đã được hàn 34

đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về hiệu quả chẩn đoán sâu răng của máy, kết quả nghiên cứu nhìn chung đều công nhận là nó có độ nhạy khoảng 0,8 và độ đặc hiệu khoảng 0,83, ngoài việc phát hiện tổn thương máy còn có khả năng lượng hoá mức độ huỷ khoảng để theo dõi kết quả điều trị và sao chép lại tình trạng bệnh lý [3].

Tổn thương sâu răng bắt đầu do sự mất cân bằng của hai quá trình tái khoáng và hủy khoáng, khi hủy khoáng chiếm ưu thế dẫn đến hậu quả là sự mất khoáng của mô răng, nếu hủy khoáng men răng trên 10% được coi là sâu răng Ở giai đoạn này nếu không được điều trị ngay thì sâu răng sẽ tiến triển nặng lên phá vỡ cấu trúc tổ chức men, ngà răng hình thành nên lỗ sâu Vì vậy

việc chẩn đoán sâu răng ở những giai đoạn tổn thương sớm nhất để can thiệp điều trị bằng các thuốc tái khoáng hóa là hết sức cần thiết để đảm bảo kết quả điều trị tốt hơn nhờ bảo tồn được nguyên vẹn cấu trúc men răng tự nhiên.

Từ trước đến nay Fluor đã được chứng minh có khả năng tăng cường tái khoáng hóa mô răng, giúp tăng sức đề kháng với quá trình mất khoáng và giảm thành lập axit trong mảng bám [4] Nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài sử dụng Fluor trong điều trị sâu răng sớm và cho kết quả thành công cao Ở Việt Nam, các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào trẻ em lứa tuổi học đường và trên răng vĩnh viễn mới mọc, chưa có nghiên cứu nào về tình trạng sâu răng sữa ở giai đoạn sớm, cũng như việc sử dụng Fluor để điều trị sâu răng ở giai đoạn này Fluor được sử dụng để kiểm soát sâu răng dưới nhiều hình thức khác nhau Nó có thể sử dụng rộng rãi trong cộng đồng dưới hình thức fluor hóa nguồn nước công cộng, cho vào sữa, muối ăn, kem đánh răng hay nước súc miệng Hoặc sử dụng dưới sự kiểm soát của nha sĩ bằng Gel Fluor, Varnish Fluor Sử dụng Varnish Fluor được chứng minh là biện pháp an toàn, hiệu quả và phù hợp với trẻ nhỏ dưới 5 tuổi

Xuất phát từ các vấn đề trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Điều trị sâu răng sữa giai đoạn sớm bằng Varnish fluor trên lâm sàng và thực nghiệm” với mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả điều trị sâu răng giai đoạn sớm bằng Varnish fluor

ở nhóm trẻ 4 tuổi và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tại Trung tâm kỹ thuật cao - Viện đào tạo Răng Hàm Mặt, Trường Đại học

Y Hà Nội và Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị sâu răng sữa giai đoạn sớm bằng Varnish fluor trên thực nghiệm.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về sâu răng:

1.1.1 Định nghĩa sâu răng và sâu răng sớm:

Tại hội nghị quốc tế về thử nghiệm lâm sàng sâu răng lần thứ 50 năm

2003, tổ chức nghiên cứu về sâu răng của Châu Âu, các tác giả cho rằng: tiến trình sâu răng xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa khử khoáng và tái khoáng, dẫn tới mất chất khoáng và tái khoáng có thể làm ngừng hoặc đảo ngược tiến trình bệnh, có thể dẫn đến sự thay đổi chất lượng của khoáng chất, hiểu biết

về tiến trình sâu răng vượt quá quan điểm giới hạn sâu răng ở mức sâu men và sâu ngà Quá trình này diễn tiến liên tục, với những giai đoạn sớm có thể hoàn nguyên và giai đoạn muộn không thể hoàn nguyên [5]

Hiện tượng giảm độ pH dẫn tới sự khử khoáng làm tăng khoảng cách giữa các tinh thể hydroxyapatite, mất khoáng bắt đầu ở dưới bề mặt men, tổn thương lâm sàng mất 10% lượng chất khoáng được gọi là sâu răng sớm [6].

1.1.2 Các yếu tố gây sâu răng:

Sâu răng là một bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra, sơ đồ cơ chế bệnh sinh của Fejerskov và Manji cho thấy mối liên quan giữa yếu tố bệnh căn và các yếu tố sinh học vào tổn thương bề mặt răng, ngoài ra còn có ảnh hưởng của các yếu tố thuộc về hành vi và kinh tế xã hội [7]

Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh sâu răng [7]

1.1.2.1 Răng:

Ở đây men răng giữ một vai trò trọng yếu trong nguyên nhân gây sâu răng Đối với những răng mới mọc, men răng có thành phần Hydroxy Apatit chiếm tỷ lệ 92 - 94%, Nước 2 – 3%, Cacbonate 2%, các nguyên tố vi lượng (Natri, Magie, Kali, Clo, kẽm…) 1%, Chất béo < 1%, Florua 0,01 – 0,05% Tại thời điểm mọc răng Hydroxy Apatit dễ bị hòa tan bởi acid, các chất dịch hòa tan có thể thấm vào men răng với độ sâu khoảng 200μm Về sau men răng trải qua quá trình phát triển, sau nhiều chu kỳ mất khoáng và tái khoáng hóa,

sự kết hợp với Fluor để tạo ra Fluorapatit độ xốp và tính thấm của men răng mới giảm đi đáng kể Ngoài ra còn có một số yếu tố làm tăng tính nhạy cảm của răng đối với sâu răng: đặc điểm giải phẫu cấu trúc hố rãnh mặt nhai, răng mọc chen chúc, khấp khểnh

1.1.2.2 Mảng bám răng:

Là một màng sinh học phát triển tự nhiên trên răng Gần như các răng bắt đầu mọc trong khoang miệng, bề mặt răng tiếp xúc được bao phủ bởi một lớp màng mỏng đó là màng vô khuẩn, màng này bao gồm các Protein Statherin, Prolin giàu Glycoprotein và Protein nhầy có nguồn gốc từ nước bọt

Lớp màng mỏng này có độ dày khoảng 0,1 - 1μm Vi khuẩn xâm nhập vào màng mỏng một cách thụ động, màng vô khuẩn trở thành chất nền cho vi khuẩn bám dính và bắt đầu hình thành màng sinh học.

Streptococcus mutans được coi là tác nhân chủ yếu gây bệnh sâu răng và không xuất hiện trong miệng trẻ cho đến khi mọc răng Ngoài ra Lactobacillus Acidophilus cũng được coi là vi khuẩn gây sâu răng Streptococcus mutans ở trẻ nhỏ do sự lây nhiễm từ mẹ sang con, hoặc có thể từ thành viên khác trong gia đình, hoặc từ bạn bè ở nhà trẻ…

1.1.2.3 Chất đường:

Vi khuẩn chuyển hóa Sucrose để tạo ra các Dextran có tính dính góp phần vào quá trình hình thành mảng bám răng, đồng thời chuyển hóa tạo thành acid, nếu lượng acid đủ để gây pH thấp dưới 5.5 sẽ làm mất khoáng men răng Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy sâu răng xuất hiện ở trẻ nhỏ liên quan đến độ đậm đặc và số lần sử dụng đường

1.1.2.4 Chất nền:

 Vai trò của nước bọt:

Vai trò của nước bọt được đánh giá bởi bốn thông số:

- Tốc độ dòng chảy: tốc độ dòng chảy nước bọt là tham số lâm sàng quan trọng nhất ảnh hưởng đến sâu răng Nếu nước bọt giảm dẫn đến việc làm sạch môi trường miệng giảm và sự tích tụ mảng bám tăng lên Do đó pH và khả năng đệm cũng giảm Canxi và Phosphose cũng bị giảm xuống theo nước bọt, do đó khả năng tái khoáng sẽ giảm Với một dòng chảy tăng lên độ pH có thể thay đổi theo hướng giảm nồng độ acid

- Khả năng đệm: có hai hệ thống đệm trong nước bọt đóng vai trò quan trọng trong việc dung hòa acid được tạo ra bởi màng sinh học Sucrose, đó là hệ

thống đệm Phosphate và hệ thống đệm Bicarbonate Hệ thống đệm Phosphate là

hệ thống đệm chính trong nước bọt ở trạng thái không kích thích và hệ thống đệm Bicarbonate là hệ thống đệm chính trong nước bọt ở trạng thái kích thích

Hệ thống đệm Carbonate quan trọng hơn trong việc góp phần vào sâu răng, do vậy nước bọt kích thích là yếu tố để đánh giá nguy cơ sâu răng

- Độ pH: độ pH trong nước bọt và trong dịch màng sinh học sẽ tác động đến quá trình khử khoáng và tái khoáng men răng Độ pH mà tại đó các dung dịch tiếp xúc trực tiếp với răng bị bão hòa bởi men răng khoáng hóa được gọi là giá trị pH quan trọng và thường khoảng 5.5 Khi pH vùng trao đổi quanh răng thấp từ 4,5-5 sẽ gây thương tổn dưới bề mặt và trên 5.5 thì phản ứng tái khoáng chiếm ưu thế

Hình 1.2 Quá trình hủy khoáng và tái khoáng của men răng

- Độ nhớt: nước bọt nhớt phản ánh hàm lượng nước ít trong nước bọt

và do đó ảnh hưởng đến sự làm sạch của miệng Thông thường khả năng kéo dài của chuỗi nước bọt khi nâng gương lên khoảng 2,5 cm

 Vệ sinh răng miệng:

Chăm sóc răng miệng cho trẻ phụ thuộc rất nhiều vào sự hiểu biết của

bố mẹ về vấn đề vệ sinh răng miệng và những ảnh hưởng của nó đến sâu răng cũng như các bệnh lý răng miệng khác Nhiều tác giả đề cập đến sự liên quan giữa tầng lớp xã hội với sâu răng Sự ảnh hưởng của điều kiện kinh tế xã hội, giáo dục, nhận thức đến hành vi và thái độ của bố mẹ đối với việc chăm sóc sức khỏe răng miệng cho trẻ

 Fluor: fluor tác động lên nhiều yếu tố gây sâu răng:

- Fluor tác động lên men răng làm men răng trở nên cứng chắc hơn Thành phần vô cơ của men răng chủ yếu là những hỗn hợp phospho calci dưới dạng apatit, đó là các hydroxyl apatit Fluor tác dụng với hydroxyl apatit của men tạo thành fluor apatit, cứng hơn và đề kháng được với môi trường acid pH 5

- Fluor làm tăng cường quá trình tái khoáng men răng Các ion Fluor ở

bề mặt men răng có khả năng di chuyển vào men răng ở nơi có hủy khoáng và

sẽ kéo theo một số khoáng chất sẵn có trong nước bọt, dịch lợi và thúc đẩy quá trình tái khoáng

- Fluor cản trở việc hình thành các mảng bám răng bằng việc ức chế các enzym của vi khuẩn tham gia vào quá trình tổng hợp các polysaccarid [8]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của sâu răng:

1.1.3.1 Quá trình khử khoáng:

Mặc dù mảng bám răng được bão hòa bởi canxi và phosphate, Sự gia tăng nhanh chóng các ion H+ hơn 100 lần, có khả năng lên 1000 lần (khi pH = 4.0), làm ion H+ tràn kín vào các kẽ hở xung quanh Hydroxy Apatite tinh thể trên bề mặt và dưới bề mặt men răng Sự gia tăng nhanh chóng các ion H+ tạo

ra một động lực vận chuyển Canxi và phosphate, kết quả là canxi và phosphate sẽ giải phóng từ men đi vào màng sinh học nằm ở phía trên Trong trường hợp lượng canxi và phosphate trong mảng bám răng cao thì chỉ có một số ít canxi và phosphate bị giải phóng giúp giữ bề mặt men răng còn nguyên vẹn Trong giai đoạn đầu của sâu răng, bề mặt men trực tiếp bị phá hủy gây ra một sự mở rộng không gian tinh thể trên bề mặt men tạo điều kiện cho sự chuyển động của acid và các ion khoáng chất vào và ra khỏi cấu trúc men răng

Hình 1.2: Quá trình hủy khoáng

1.1.3.2 Quá trình tái khoáng:

Sau một đợt tấn công của ion H+, độ pH nghỉ của mảng bám răng được phục hồi, động lực của nồng độ ion H+ không còn mạnh nữa Quá trình này cho phép tái khoáng hóa men răng bị ảnh hưởng được bắt đầu Nồng độ ion

H+ được cân bằng trong màng sinh học và trong các chất lỏng của màng sinh học trên bề mặt men răng Canxi và phosphate từ nước bọt và màng sinh học được vận chuyển thụ động vào men răng Điều này cho thấy sâu răng là một quá trình năng động, nếu các biện pháp thích hợp được thiết lập, sự cân bằng

có thể nghiêng về phía tái khoáng hóa và sâu răng phát hiện trên lâm sàng có thể tránh được Sự có mặt của Fluor trong màng sinh học rất quan trọng trong việc hạn chế khử khoáng Với một hàm lượng nhỏ fluor (0,03 - 0,08 phần

triệu) trong màng sinh học, nước bọt… tái khoáng hóa sẽ chiếm ưu thế hơn khử khoáng Fluor trong nước bọt được cung cấp từ các nguồn ngoại sinh như nước súc miệng, gel, varnish, kem đánh răng…

Hình 1.3: Quá trình tái khoáng 1.1.4 Phân loại sâu răng:

1.1.4.1 Phân loại theo Pitt:

Năm 1997, Pitt đã đưa ra phân loại dựa theo mức độ phát triển của sâu răng và đã được WHO chấp nhận Trong cách phân loại này, tác giả chú ý đến tổn thương sâu răng giai đoạn sớm và mô tả mức độ tổn thương sâu răng bằng việc sử dụng hình ảnh núi băng trôi [9],[10] Trong đó:

D0: - Tổn thương chỉ có thể phát hiện được bằng các phương tiện hiện đại như Laser hoặc các phương tiện sẽ có trong tương lai

- Tổn thương chỉ có thể phát hiện được bằng các phương tiện chẩn đoán như Biterwing, Foti

D1: Tổn thương có thể phát hiện được trên lâm sàng, bề mặt men răng còn nguyên vẹn

D2: Tổn thương có thể phát hiện được trên lâm sàng, lỗ sâu giới hạn ở men răng

D3: Tổn thương ở ngà, có thể phát hiện được trên lâm sàng (lỗ sâu mở hoặc đóng)

D4: Tổn thương vào đến tủy răng

Hình 1.4: Sơ đồ tảng băng của Pitts[9]

1.1.3.2 Phân loại theo hệ thống ICDAS (International Caries Detection and Assessment System):

Là phân loại đánh giá dựa trên kiểm tra trực quan lâm sàng Mục tiêu của phương pháp này là giúp đưa ra quyết định về chẩn đoán, tiên lượng và điều trị, giúp cho việc quản lý sâu răng đối với cá nhân và cộng đồng ICDAS được hệ thống mã hóa hai chữ số sử dụng để mô tả tình trạng tổn thương sâu răng và tình trạng các điều trị phục hồi của răng Chữ số đầu tiên phân loại từng trạng thái phục hồi răng, các chữ số thứ hai đánh giá mức độ sâu răng

Tiêu chuẩn đánh giá mức độ sâu răng nguyên phát của ICDAS

1 Đốm trắng đục sau khi thổi khô 5 giây

2 Đổi màu trên men khi mặt răng ướt

3 Tổn thương giới hạn ở men răng

4 Bóng đen ánh lên từ ngà

5 Tổn thương đến ngà

6 Tổn thương đến ngà lan rộng trên ½ mặt răng

1.1.5 Thực trạng sâu răng sữa:

Báo cáo ở nước ngoài:

Ở các khu vực địa lý khác nhau trên thế giới đã có báo cáo tỷ lệ mắc khác nhau về tỷ lệ sâu răng ở trẻ nhỏ như Anatolia (17%), Brazil (26,8%), Úc (40%), Lithuania (50,6%), và Puerto Rico (62,6%) Báo cáo từ 3 thành phố khác nhau ở Thổ Nhĩ Kỳ cũng cho thấy tỷ lệ sâu răng sữa khác nhau: 18,1%, 33%, và 78,1% Điều này có thể được giải thích bởi thực tế các yếu tố nhân khẩu học, kinh tế xã hội, hành vi có thể ảnh hưởng đến sâu răng Những người có điều kiện sống và nhận thức cao hơn thì có tỷ lệ sâu răng thấp hơn các đối tượng có điều kiện thấp hơn, tần số được đánh răng được cũng tương quan nghịch với sâu răng tần số, các chương trình hướng dẫn các phương pháp vệ sinh răng miệng thích hợp đã được chứng minh có hiệu quả cao trong việc giảm sâu răng ở trẻ nhỏ.

Số liệu thống kê của Mahejabeen R và cộng sự trên 1500 trẻ trong lứa tuổi từ ba đến năm ở Hubli – Dharwad Ấn Độ năm 2006 cho thấy tỷ lệ sâu răng ở trẻ ba tuổi là 42,6%, bốn tuổi là 50,7%, năm tuổi là 60,9% [11]

Nghiên cứu của M Simratvirvà cộng sự năm 2009 tại thành phố Ludhiana trên tổng số 609 trẻ 3-6 tuổi, cho tỷ lệ sâu răng ở trẻ ba tuổi là 52,87%, bốn tuổi là 45,1%, năm tuổi là 58,55% [12]

Năm 2012 Prashanth Prakash và cộng sự đưa ra tỷ lệ sâu răng sữa ở trẻ 38- 43 tháng tuổi là 35%, trẻ từ 44- 48 tháng tuổi là 37% [13]

Báo cáo ở Việt Nam:

Năm 2008, theo nghiên cứu của Vương Thị Hương Giang khảo sát tình trạng sâu răng trên trẻ 4-5 tuổi tại Trường Mầm non Linh Đàm, quận Hoàng Mai, Hà Nội đã đưa ra tỷ lệ sâu răng sữa ở trẻ bốn tuổi là 50% và ở trẻ năm tuổi là 56% [14]

Năm 2010, theo kết quả điều tra của Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt– Đại Học Y Hà Nội tại năm tỉnh thành trong cả nước cho thấy tỷ lệ sâu răng sữa của trẻ bốn đến tám tuổi là 81,6% [2].

Năm 2013, nghiên cứu của Nguyến Hữu Huynh về tỷ lệ sâu răng và

viêm lợi ở trẻ 3-5 tuổi tại trường mẫu giáo hữu nghị Việt – Triều, Hà Nội cho

thấy tỷ lệ trẻ ba bị sâu răng là 51%, bốn tuổi là 55,83% và năm tuổi là 58,54% [15]

Như vậy ở Việt Nam, sâu răng ở trẻ nhỏ cũng có xu hướng như một số nước trên thế giới và chịu ảnh hưởng bới các yếu tố kinh tế và nhận thức của

xã hội Sâu răng ở trẻ em xuất hiện sớm và có đến 46% tổn thương mặt bên mới chớm ở răng hàm sữa sẽ được phát hiện trên lâm sàng trong vòng một năm Ngoài ra, phân tích trên phim X- quang cho thấy 69/71 tổn thương chỉ ở men sẽ tiến triển vào ngà trong vòng một năm

1.2 Sâu răng giai đoạn sớm và các nghiên cứu điều trị sâu răng giai đoạn sớm:

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng sâu răng giai đoạn sớm:

Theo phân loại của Pitt, trong giai đoạn đầu của quá trình mất khoáng,

bề mặt của men không có sự thay đổi khi quan sát bằng phương pháp khám thông thường Chẩn đoán sâu răng trong thời điểm này cần phải có sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán như diagnodent, QLF, ECM

Các dấu hiệu lâm sàng rõ rệt đầu tiên của sâu răng là tổn thương tại chỗ màu trắng, gây ra bởi sự thay đổi màu do sự hủy khoáng trong khu vực bị ảnh hưởng Các tổn thương này có màu trắng phấn khi răng được thối khô Tổn thương thường nằm ở những nơi tích tụ nhiều mảng bám như gần đường viền lợi hoặc trên mặt nhai Sâu răng ở trẻ nhỏ những tổn thương đốm trắng

thường được tìm thấy trên bề mặt của răng cửa trên hơn trên các răng cửa dưới do các tác dụng bảo vệ tổng hợp của nước bọt

Một số các tổn thương sớm có thể chuyển sang màu nâu Nếu quá trình

khử khoáng tiến triển, nó có thể dẫn đến mất men răng, và hình thành tổn thương phá vỡ bề mặt răng [16]

1.2.2 Cận lâm sàng sâu răng giai đoạn sớm:

Sự hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh của sâu răng đã làm thay đổi quan điểm về quản lý và điều trị sâu răng, thúc đẩy phát triển các biện pháp phòng ngừa để kích thích tái khoáng của những tổn thương chưa tạo thành lỗ sâu, giúp cho sự phục hồi và giữ nguyên được cấu trúc men ngà, bảo tồn chức năng và thẩm mỹ của răng Điều quan trọng chính là khả năng phát hiện ra tổn thương sâu răng ở giai đoạn đầu và lượng hóa một cách chính xác mức độ mất khoáng để đảm bảo điều trị can thiệp được chính xác Do đó một phương pháp chẩn đoán đáp ứng được nhu cầu của sự phát triển nha khoa hiện đại đang là mối quan tâm lớn nhất hiện nay Các thiết bị này phát hiện các thay đổi tinh vi xảy ra trong thuộc tính vật lý của một cấu trúc răng mất khoáng Tính chất quang học, điện, nhiệt… thay đổi của một răng mất khoáng Quan sát sự tương tác năng lượng của cấu trúc răng và năng lượng được phát ra từ những chiếc răng là những nến tảng cơ bản Việc nghiên cứu ứng dụng điện, ánh sáng nhìn thấy, ánh sáng tia cực tím, tia hồng ngoại, tetrahertz và sóng âm thanh để phát hiện sớm sâu răng Thiết bị quang học được sử dụng rộng rãi nhất là dựa trên sự tán xạ ánh sáng, laser huỳnh quang và các thiết bị để đo độ dẫn điện và kháng điện trở men răng

1.2.2.1 Phương pháp phát hiện dựa trên phép đo dòng điện(ECM- Electronic Caries Monitor):

Phương pháp chẩn đoán này dựa trên nguyên lý mọi vật chất đều có

điện trở của riêng mình Sự thay đổi cấu trúc của vật chất sẽ có ảnh hưởng tới

sự dẫn điện Thiết bị ECM sử dụng tần số cố định một chiều, có thể thực hiện

ở mặt nhai hoặc trên bề mặt nhẵn của răng Khi đo các đặc tính điện ở một vị trí đặc biệt trên răng, đầu thăm dò ECM được đặt trực tiếp vào vị trí đó và dọc theo hố rãnh mặt nhai hoặc trên bề mặt răng, thời gian 5 giây cho một chu kỳ

đo lường Kết quả sẽ được chuyển từ đầu thăm dò vào một hệ thống lưu trữ số liệu qua các lần đo, từ đó sẽ cung cấp thông tin đặc trưng của tổn thương Khi khám răng đầu thăm dò sẽ được đặt vào mặt răng cần đo, và một đầu là một điện cực thường là một thanh kim loại, thanh này sẽ nằm trong tay bệnh nhân Sâu răng có thể được mô tả như một quá trình dẫn đến sự gia tăng độ xốp của

mô răng, có thể là men hoặc ngà răng

Nghiên cứu của Ashley, Blinkhorn, Davies trên thực nghiệm sử dụng ECM để phát hiện sâu men và ngà răng trên bề mặt nhai của răng hàm Kết quả cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của ECM là 0,78 và 0,80 cho việc chẩn đoán các tổn thương sâu ngà và 0,65 và 0,73 cho các tổn thương sâu men [17]

Có một số yếu tố vật lý sẽ ảnh hưởng đến kết quả của ECM Như: nhiệt

độ của răng, độ dày của mô răng, acid trên bề mặt răng… do đó cần làm khô

bề mặt trước khi đo

Hình 1.5: Thiết bị ECM (a) The ECM machine, (b) the ECM handpiece

1.2.2.2 Phương pháp soi qua sợi quang học (fibre optic FOTI, Digital imaging fibre optic trans illumination- DIFOTI):

transillumination-Thiết bị này được ứng dụng dựa trên nguyên tắc của sự tán xạ ánh sáng, ánh sáng bị tán xạ nhiều hơn trong tổn thương sâu răng so với mô răng bình thường Phương pháp này lợi dụng những tính chất quang học của men răng

và tăng cường chúng bằng cách sử dụng một ánh sáng trắng cường độ cao được phát ra thông qua một đầu thăm dò nhỏ giống hình thức của một tay khoan nha khoa Ánh sáng được chiếu thông qua răng và ảnh hưởng tán xạ có thể được xem như là bóng trong men răng và ngà răng, với sức mạnh của thiết

bị các khả năng giúp phân biệt giữa tổn thương men ở giai đoạn sớm và tổn thương ngà răng Một lợi ích nữa của FOTI là nó có thể được sử dụng để phát hiện sâu trên tất cả các bề mặt Hình ảnh thu được là một bóng đen trên nền ánh sáng trắng Thiết bị này có giá trị để phát hiện những tổn thương sâu răng kín ở mặt gần, xa và sâu răng ẩn ở hố rãnh mặt nhai Ưu điểm của phương pháp này là dễ sử dụng, không phải tiếp xúc với các tia bức xạ, độ nhạy là 0,85, độ đặc hiệu là 0,99 Phương pháp này không xác định được kích thước

lỗ sâu một cách chính xác [18]

Hình 1.6 Hình ảnh máy DIFOTI [17]

Hình 1.7: Hình ảnh FOTI trên răng:

(a) nhìn bằng mắt thường, (b) hình ảnh với FOTI

1.2.2.3 Định lượng ánh sáng huỳnh quang (Quantitative light- induced fluorescence- QLF):

Là một thiết bị hoạt động dựa vào nguyên tắc về sự phát huỳnh quang của răng và của mô bị tổn thương bởi sâu răng Định lượng ánh sáng gây ra huỳnh quang là một hệ thống ánh sáng quan sát được cung cấp một cơ hội để phát hiện sâu răng sớm và sau đó theo dõi theo chiều dọc sự tiến triển hay suy thoái của tổn thương Huỳnh quang là hiện tượng sử dụng nguồn ánh sáng kích thích có bước sóng đặc biệt, thường sử dụng huỳnh quang màu xanh có bước sóng ngắn khoảng 488nm Kết quả thu được là một hình ảnh răng được quan tâm có màu sắc khác nhau Màu sắc chiếm ưu thế của men răng là màu xanh lá cây do sự phát huỳnh quang ở bước sóng 370nm, ở khu vực tổn thương khử khoáng được phát huỳnh quang ánh sáng màu vàng, đỏ, đen có bước sóng 370-540nm Hình ảnh thu được của tổn thương men răng là một điểm đen trên nền huỳnh quang màu xanh lá cây), thiết bị này có thể xác định được tổn thương có độ sâu 400μm

Hình 1.8: Thiết bị QLF

1.2.2.4 Laser huỳnh quang- Diagnodent:

Laser được được bắt đầu ứng dụng nhiều vào trong y học từ những năm

1960, tuy nhiên cho đến những năm 1980 thì người ta mới quan tâm đến những ứng dụng của nó trong nha khoa

Vào những năm 1990 các nhà nghiên cứu quan sát dưới ánh sáng đỏ thấy có sự truyền các hạt Photon huỳnh quang ở răng Sau đó Hibst và Gall

đã nghiên cứu một cách hệ thống hiện tượng này và phát hiện ra rằng, khi truyền Laser có bước sóng 655nm qua một cái lọc có bước sóng 680nm thì sẽ thu được một tín hiệu huỳnh quang có bước sóng lớn hơn Từ nghiên cứu này hãng KAVO (Đức) đã cho ra một thiết bị chẩn đoán đặc biệt là máy Diagnodent, đến nay hãng này vẫn liên tục cải tiến và cho ra nhiều thế hệ máy

mới có tính năng ưu việt hơn như Diagnodent pen 2190 [18].

Diagnodant là một thiết bị sử dụng huỳnh quang để phát hiện sự hiện diện của sâu răng dựa trên sự chênh lệch huỳnh quang giữa men lành mạnh và men khử khoáng Trong các nghiên cứu in vitro đã chỉ ra rằng hệ thống có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn ECM trên bề mặt nhẵn và mặt nhai Một nghiên cứu invivo cho thấy thiết bị có thể là một phương tiện hỗ trợ đắc lực cho việc khám bằng mắt thường để phát hiện các tổn thương men trong giai đoạn đầu trên bề mặt nhẵn [19],[20]

Khác với QLF, Diagnodent không tạo ra hình ảnh của răng, thay vào đó

sẽ hiển thị một số giá trị trên màn hình tương quan với cường độ huỳnh quang thu được và do đó đưa ra mức độ sâu răng Cụ thể như sau:

• 0-10 Không có sâu răng hoặc khởi đầu tổn thương ở men

• 10-20 sâu men, sâu ngà nông hoặc sâu răng ngừng tiến triển

• 20-30 sâu ngà sâu

• 30-99 tổn thương rộng và sâu

Trong các phương tiện chẩn đoán mới trên Laser huỳnh quang là một phương tiện có hiệu quả cao, đơn giản, dễ sử dụng Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu trên in vivo và in vitro về hiệu quả chẩn đoán sâu răng của máy Lussi và cộng sự ở đại học Berne đã sử dụng Diagnodent nghiên cứu trên in vivo để so sánh với khám bằng mắt thường và Xquang, kết quả Diagnodent

có độ nhạy 0,92 để phát hiện sâu ngà, lâm sàng là 0,31 và Xquang là 0,63 Lussi và cộng sự cũng đã thực hiện một nghiên cứu in vitro để so sánh hiệu quả của Diagnodent với ECM, kết quả Diagnodentcó độ nhạy là 0,8, độ đặc hiệu là 0,83; ECM có độ nhạy là 0,92, độ đặc hiệu là 0,78 khi chẩn đoán sâu ngà ở mặt nhai, còn để chẩn đoán sâu men thì Diagnodent có độ nhạy lớn hơn nhưng độ đặc hiệu thì giống với ECM [3] Năm 2004, Graeme Milicich đã

nghiên cứu hiệu quả sử dụng Diagnodent, nhận thấy có một tỷ lệ dương tính giả khi có các chất hữu cơ ở bề mặt và nó có hiệu quả tốt với các tổn thương

có độ sâu khoảng 2 mm [21] Năm 2006, trường Đại học Nice tiến hành nghiên cứu trên in vivo và in vitro khả năng chẩn đoán bệnh sâu răng của Diagnodent đã có kết luận đây là phương pháp đơn giản, dễ sử dụng, lượng hóa được mức độ mất khoáng, có độ nhạy cao hơn các phương pháp chẩn đoán khác Magorzata Tomasik, Elbieta Weyna, Ewa Tomasik, Mariusz Lipski, Krzysztof Wniak, Halina Rulkowska, nghiên cứu 237 răng số 6 ở 84 trẻ em có độ tuổi 7-8 bằng hệ thống Diagnodent nhận thấy đây là một phương pháp không tổn thương, độ nhạy cao, thích hợp với trẻ em [22]

Thiết bị này cho thấy nó là một công cụ đầy hứa hẹn cho việc chẩn đoán trên lâm sàng, ngoài việc phát hiện tổn thương máy còn có khả năng lượng hoá mức độ huỷ khoảng để theo dõi kết quả điều trị dự phòng và sao chép lại tình trạng bệnh lý Tuy nhiên có một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đọc của Diagnodent như: vết sắc tố bám trên bề mặt răng, mảng bám răng, cao răng…

Hình 1.9: Thiết bị Diagnodent

1.3 Điều trị sâu răng sớm:

Khi một tổn thương phá vỡ bề mặt của cấu trúc men ngà được phát hiện thì đó đã là giai đoạn muộn của quá trình sâu răng Quá trình mất khoáng tiến triển âm thầm làm thay đổi cấu trúc của men, cho đến khi có thể nhìn thấy trên lâm sàng, tức là một tổn thương đốm trắng xuất hiện, nếu bệnh không được kiểm soát, phá hủy răng sẽ không được ngăn chặn Các thảo luận lâm sàng về các chiến lược để điều trị những thay đổi bên trong cấu trúc men hủy khoáng thông qua một điều trị không xâm lấn bắt đầu Điều trị một tổn thương sâu răng sớm không chỉ là tái khoáng hóa, mà còn được nhấn mạnh của kiểm soát mảng bám, để khôi phục lại trạng thái cân bằng sinh lý giữa các khoáng chất răng và các chất lỏng trong miệng, cho phép tái khoáng hóa tự nhiên từ nước bọt Kết quả sẽ được nhìn thấy trên lâm sàng của một sự thay đổi trong sự xuất hiện của các đốm trắng , từ phấn và thô (hoạt động) sang tươi sáng và mịn màng (không hoạt động) Cuối cùng, các đốm trắng thậm chí

có thể biến mất Mặc dù điều trị sâu răng sớm không chỉ đơn thuần là một tái khoáng hóa, nhưng việc thúc đẩy quá trình tái khoáng bằng cung cấp các khoáng chất F, Ca, P đã được ghi nhận đạt hiệu quả cao[23].

1.3.1 Tooth mouse:

Các sản phẩm ACP được bắt đầu nghiên cứu từ năm 2000, dựa trên hợp chất calci và phosphate, với mong muốn tăng cường các yếu tố tái khoáng dựa trên khả năng tự nhiên của nước bọt.Với thành phần chính là Casein phosphopeptide – Amourphour calcium phosphate (CPP-ACP), là một protein

có nguồn gốc từ sữa bò CPP-ACP được ứng dụng trong điều trị tái khoáng những tổn thương sâu răng sớm, những trường hợp nhạy cảm ngà trong tẩy trắng răng hoặc mòn men ngà răng [24] CPP-ACP được chứng minh làm chậm sự tiến triển của sâu răng và thúc đẩy tái khoáng trên tổn thương sâu răng giai đoạn sớm CPP-ACP ức chế quá trình khử khoáng bằng cách trung hòa acid được chuyển hóa do vi khuẩn và các nguồn acid nội sinh và ngoại

sinh Một nghiên cứu trên thực nghiệm cũng cho thấy CPP-ACP là giảm lượng vi khuẩn Streptococcus mutans đáng kể CPP-ACP làm tăng cường tái khoáng bằng cách giải phóng các ion Ca và P vào men răng, vào nước bọt và mảng bám, tạo thành một nguồn dự trữ Ca và P sinh học [25];[26]

Trong quá trình nghiên cứu và ứng dụng CPP-ACP, các nhà khoa học nhận thấy sự kết hợp cùng với điều trị fluor cho hiệu quả điều trị sâu răng sớm cao hơn Sản phẩm tooth mouse plus ra đời có sự kết hợp với fluor trong thành phần đã được ứng dụng rộng rãi và được đánh giá cao trên lâm sàng và thực nghiệm [27]

1.3.2 Gel Fluor:

Dự phòng và điều trị sâu răng sớm với Gel fluor là một biện pháp bổ sung fluor một cách hữu hiệu Một tổng hợp các nghiên cứu của các tác giả đã

chứng minh gel Fluor có thể làm giảm sâu răng đến 28% [28] Fluor trong gel

có thể ở dưới dạng Natri Fluoride(NaF), Acidulated phosphate fluorite(AFP), Stannous Fluorite(SnF2) Tùy thuộc vào đối tượng được cung cấp mà nồng

độ F trong gel có thể chỉ 6150ppm hoặc cao hơn 22600ppm Gel fluor có thể được cung cấp bằng cách áp máng đeo trực tiếp lên răng hoặc có thể dùng như kem đánh răng Tùy vào yếu tố nguy cơ gây sâu răng mà gel fluor có thể được cung cấp 2 đến 4 đợt trong một năm, hay 3 đến 6 tháng một đợt, mỗi đợt

trong 5 ngày, mỗi ngày một lần, mỗi lần trong 4 phút [29],[30],[31]

Nghiên cứu của Bonow ML năm 2013 cho thấy 62% tổn thương sâu răng sớm hoạt động trở thành tổn thương ngừng hoạt động sau khi áp gel 1.23% APF (acidulated phosphat fluoride).[32]

Gel fluor có hiệu quả tốt trong phòng và điều trị sâu răng sớm, nhưng

nó được khuyến cáo khi dùng cho trẻ em dưới 6 tuổi do việc kiểm soát phản

xạ nuốt kém Gel fluor có thể gây ngộ độc khi sử dụng sản phẩm với liều cao

trong một lần cung cấp, hoặc dùng liều thấp trong một thời gian dài trên hệ xương, răng, thận, tuyến giáp, thần kinh Nên việc sử dụng gel fluor nên được cảnh báo và quản lý chặt chẽ với trẻ em [33],[34].

1.3.3 Varnish Fluoride:

Varnish fluor là một sản phẩm có chứa fluor được đưa vào trong một loại nhựa tổng hợp, khi sử dụng được quét lên bề mặt men răng và bám dính trong một thời gian dài Varnish fluor được giới thiệu từ những năm 1960-

1970 với mục đích cải thiện những nhược điểm của nước súc miệng hay Gel fluor, nhờ tính bám dính tốt trên men răng và thời gian tiếp xúc kéo dài hơn trên men răng Đến 1980, Varnish fluor được sử dụng rộng rãi ở châu Âu cùng với các hình thức sử dụng fluor khác đã cho kết quả giảm sâu răng rõ rệt Varnish fluor có tác dụng tốt trên cả răng sữa và răng vĩnh viễn, đặc biệt ở lứa tuổi nhỏ bởi vì nó sẽ bị khô ngay khi tiếp xúc với nước bọt mà không sợ trẻ sẽ nuốt phải thuốc

Amir Azarpazhooh, DDS, MSc; Patricia A Main, BDS, DDS, DDPH, MSc, FRCD(C) một nghiên cứu trong 2 năm trên 1275 trẻ từ 1-5 tuổi đến từ

20 cộng đồng dân cư của Canada, được cung cấp varnish fluor hai lần một năm cho tỷ lệ sâu răng giảm 18,3% Năm 2015, nghiên cứu của Jeyebeh M.M và cộng sự nhằm xác định ảnh hưởng của Varnish fluor trong phòng ngừa sâu răng trong cộng đồng trên 476 trẻ em từ 3-6 tuổi ở Kerman (Iran), được cung cấp varnish fluor 5% NaF ba tháng một lần, sau sáu tháng tỷ lệ sâu răng giảm 14% [35]

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng của Memarpour và cs năm 2015 trên 140 trẻ từ 12 đến 36 tháng có đốm trắng trên răng hàm và răng cửa sữa sử dụng varnish fluor bốn lần trong một năm (ba tháng/ lần), theo dõi

sau một năm về sự giảm kích thước của đốm trắng cho kết quả giảm 51% [36][37]

Varnish fluor được yêu thích vì dễ sử dụng và có tính an toàn cao Nó

có thể được sử dụng mà không phụ thuộc vào nồng độ fluor tại cộng đồng hoặc hệ thống cấp nước công cộng cũng như trên bệnh nhân có uống viên bổ sung fluor Một nghiên cứu cho thấy tính an toàn của varnish fluor dựa trên lượng fluor vào ruột của trẻ em ở các độ tuổi khác nhau Nồng độ đỉnh của fluor trong huyết tương sau khi sử dụng varnish fluor thấp hơn so với gel fluor hay nước súc miệng fluor Một nghiên cứu của Eksstand và cộng sự về nồng độ fluor được bài tiết ra sau khi sử dụng varnish fluor 12h là 500-1100ppm, thấp hơn liều gây độc cho cơ thể Liều lượng của varnish fluor khi điều trị cho trẻ có từ 1-8 răng khoảng 0,3ml, còn cho trẻ mọc đủ răng khoảng 0,5ml, liều này thấp hơn nhiều với liều có thể xảy ra ngộ độc (khoảng 5mg/kg trọng lượng), và cho đến nay vẫn chưa có một báo cáo nào về ngộ độc của varnish fluor đối với trẻ [38];[39];[40]

Một nghiên cứu so sánh giữa varnish fluor thường và varnish fluor có bổ sung ACP cho thấy: lượng F được giải phóng vào men răng từ varnish fluor có

bổ sung ACP lớn hơn bốn lần so với varnish fluor không co ACP Sự giải phóng song song các ion F, Ca, P để tạo thành phức hợp CaF và ACP Các loại muối này dễ dàng tan trong varnish, làm tăng sự tiếp xúc với mặt răng và tăng sự tương tác với nước bọt CaF hình thành trên mảng bám và men răng tạo thành một hồ chứa F giúp kích thích tái khoáng hóa và ức chế khử khoáng Sự có mặt của ACP cúng giúp hạn chế tạo acid và thúc đẩy tái khoáng F [41];[42]

1.3.4 Nghiên cứu điều trị sâu răng sớm trên thực nghiệm:

Nghiên cứu của D C Attrill và P F Ashley trên 58 mặt răng hàm sữa,

nhằm xác định độ chính xác của Diagnodent để chẩn đoán sâu mặt nhai trong

răng hàm sữa để đưa ra tiêu chuẩn vàng chẩn đoán tổn thương sâu răng sớm khi so sánh với hình ảnh trên phân tich mô học, và so sánh độ chính xác của

nó với các hệ thống chẩn đoán thông thường khi sử dụng trên răng sữa Kết quả cho thây Diag nodent là hệ thống kiểm tra chính xác nhất để phát hiện sâu răng ở răng sữa [43]

Nghiên cứu của Gisele A Và cộng sự trên 57 răng hàm vĩnh viễn có mặt nhai còn nguyên vẹn Răng được bảo quản trong môi trường nước muối sinh lý trước khi nghiên cứu Sau đó răng được đánh bóng và rửa sạch để loại

bỏ những vết bẩn trên bề mặt, được kiểm tra bằng mắt thường dưới đèn nha khoa với khoảng cách 20cm khi răng ướt và khô Kiểm tra bề mặt bằng Diagnodent, kiểm tra lại sau 7-10 ngày Sau đó răng được cắt để kiểm tra dười KHV soi nổi Kết quả phát hiện tỷ lệ sâu răng sớm là 14,5% [44]

Một nghiên cứu trên thực nghiệm để đánh giá hiệu quả của các sản phẩm có fluor đối với sự phát triển của sâu men răng sữa Nghiên cứu được thực hiiẹn trên 108 răng sữa, chia thành các nhóm và được cung cấp varnish fluor, gel fluor, kem đánh răng fluor răng được lưu giữ trong môi trường ẩm trong 24h Sau đó các răng ở các nhóm phải chịu 10 chu kỳ pH trong 14 ngày, các răng được ngâm trong 3 giờ đồng hồ trong một môi trường hủy khoáng ở nhiệt độ 37ºC Sau đó các răng được rửa trong nước cất, làm khô bằng khăn giấy và đặt trong một hộp chứa môi trường tái khoáng trong 21 giờ Trước và sau khi ngâm vào các môi trường hủy khoáng và tái khoáng, các răng được cung cấp các sản phẩm fluor theo từng nhóm Sau chu kỳ PH

các răng được cắt ra và soi trên kính hiển vi để phát hiện tổn thương hủy

khoáng và chiều sâu của tổn thương, Kết quả nhóm varnish fluor có mức độ tổn thương ít nhất [45]

Một nghiên cứu khác trên thực nghiệm để đánh giá tác dụng của varnish fluor lên quá trình giải phóng Ca và P từ men trên răng sữa và răng vĩnh viễn, kết quả cho thấy varnish fluor có tác dụng làm giảm sự giải phóng

Ca và P từ men và đồng thời làm giảm độ pH Mặt khác so sánh giữa răng sữa

và răng vĩnh viễn cho thấy sự giải phóng Ca và P ở răng sữa ít hơn răng vĩnh viễn, cũng như sự hấp thụ F ở răng sữa nhiều hơn răng vĩnh viễn [46]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu gồm hai phần: nghiên cứu trên lâm sàng và nghiên cứu trên thực nghiệm

2.1 Nghiên cứu trên lâm sàng:

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: trung tâm kỹ thuật cao, viện đào tạo Răng Hàm

Mặt và khoa Răng trẻ em, Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2016 đến tháng 1/2018.

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Là các bệnh nhân đến khám tại trung tâm điều trị kỹ thuật cao, Viện đào tạo Răng Hàm Mặt và khoa răng trẻ em, Bệnh viện Răng hàm mặt trung ương Hà Nội thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Trẻ 4 tuổi