VIÊM tụy cấp

Đại cương Viêm tuỵ cấp Acute Pancreatitis là tình trạng tự tiêu của tuyến tuỵ và các tổ chức xảy ra do tình trạng thoát và hoạt hoá có tính dây truyền của các men tiêu protein bình thườ

VIÊM TỤY CẤP

Khoa TH – BV Bạch Mai

1 Đại cương

Viêm tuỵ cấp (Acute Pancreatitis) là tình trạng tự tiêu của tuyến tuỵ và các tổ chức xảy

ra do tình trạng thoát và hoạt hoá có tính dây truyền của các men tiêu protein bình thường ở dạng tiền chất trong tuyến tuỵ

Bệnh viêm tuỵ cấp được chia làm 2 loại: viêm tuỵ cấp thể phù thường tiến triển nhẹ hơn và viêm tuỵ cấp thể hoại tử tiến triển thượng nặng, có tỷ lệ tử vong tới 30-40%

Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng, tuy nhiên có tới 75-80% trường hợp có liên quan tới nguyên nhân sỏi mật hoặc uống rượu trường diễn

2 Dịch tễ học

Tần suất VTC thay đổi theo từng nước, từng thời kỳ và theo từng khu vực, ở Mỹ có liên quan đến uống rượu hơn là do sỏi, ở Việt Nam thường là do sỏi và hay là giun chui vào đường mật tụy

Dịch tễ dựa vào mổ tử thi, cho thấy ở Mỹ có khoảng 0,5%, Pháp : 0,35%; ở Nhật: 0,12%; ấn Độ: 0,55% ở Malaisia là loại bệnh đứng hàng thứ 4 trong 10 bệnh xã hội Tại Việt Nam, chưa có con số thống kê chính thức số lượng bệnh nhân mỗi năm Song thực tế bệnh có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây

Tụy có 4 phần:

É Đầu tụy: đính vào khung tá tràng

É Cổ tụy ở giữa khuyết trên và khuyết dưới; khuyết trên có khúc I tá tràng, khuyết dưới có mỏm móc (tiểu tụy Winslow) có TM và ĐM mạc treo tràng trên đi qua

É Thân tụy cố định

É Đuôi tụy di động trong cuống lách

Liên quan với các tạng:

É Phía sau từ phải sang trái có: thận, tuyến thượng thận, niệu quản phải, TM chủ

dưới, ĐM chủ bụng, thận, tuyến thượng thận trái, bên trái có lách

É Phía trước: từ trái sang phải có: mạc nối vị tỳ, mặt sau dạ dày (qua hậu cung mạc

nối), mặt dưới của gan, phần tá tụy dưới mạc treo đại tràng ngang, liên quan tới đại

tràng và các góc tá tràng

É Mặt sau phần lớn tá tràng và tụy tạng dính vào thành bụng sau, mạc dính Treitz ở

phần sau khúc II tá tràng và đầu tụy

4 Sinh bệnh học

4.1 Các yếu tố liên quan tới hiện tượng tự tiêu tuyến tuỵ

Trypsinogen hoạt hoá men → trypsin → tiêu protein

phospholipase A: gây các biến loạn ở phổi, mất sức căng bề mặt phế nang, suy giảm

hô hấp cấp

Elastase: gây các thương tổn ở mạch máu do tác động trực tiếp lên các sợi đàn hồi của thành mạch làm chảy máu

4.2 Nguyên nhân

Sỏi mật: Opie-Halstead đưa ra giả thuyết là sự bít tắc của OMC và ống tuỵ có thể dẫn tới trào ngược dịch tuỵ vào ống tuỵ và gây ra hậu quả là viêm tuỵ Ở những bệnh nhân

bị viêm tuỵ cấp có vàng da 92% có sỏi đường mật Tuy nhiên trong số bệnh nhân chết

vì viêm tuỵ chỉ 1% có sỏi kẹt Oddi, và chỉ có 6% bệnh nhân có ống chung giữa ống tuỵ và OMC là yếu tố gây tắc chung Hơn nữa một số nghiên cứu thắt ống tuỵ hay ung thư làm tắc ống tuỵ không gây ra viêm tuỵ

Nghiên rượu: tỷ lệ cao những người bị viêm tuỵ cấp có nghiện rượu là rõ ràng nhưng người ta không biết rõ cơ chế bệnh sinh Tuy nhiên khi uống rượu trường diễn trong từ

6 đến 10 năm cho thấy làm thương tổn hoạt động tiết dịch của tuỵ

Các yếu tố khác:

É Tăng lipid máu: thường thấy tăng lipid máu ở người viêm tuỵ

É Viêm tuỵ cấp sau mổ: nhất là khi mổ tại tuyến tuỵ

É Loét dạ dày tá tràng nhất là khi thủng vào tuỵ

É Chấn thương trực tiếp vào tuỵ

É Chấn thương do dụng cụ thăm dò ống tuỵ qua nội soi

É Tăng calci máu: ở 1,5%-19% bệnh nhân tăng calci huyết do cường cận giáp có viêm tuỵ

É Một số thuốc có liên quan tới viêm tuỵ: corticosteroide, lợi tiểu thiazide,

cơ quan xa tụy có thể liên quan đến sự đáp ứng của các yếu tố viêm

Thuyết ống dẫn

Sự hoạt hóa enzym khởi đầu là do sự tắc nghẽn đường mật-tụy (sỏi tụy, giun, túi thừa

tá tràng, tụy đôi) đồng thời có sự tham gia của viêm nhiễm Sự tắc nghẽn và ứ trệ của dịch tụy làm tràn ngập yếu tố ức chế trypsin Tất cả các yếu tố trên khởi phát cho sự hoạt hóa enzym

Thuyết trào ngược

Sự trào ngược của dịch tá tràng: khi đến tá tràng các enzym tụy đã được hoạt hóa, đường đi của sỏi qua cơ vòng oddi giữ lại không hoàn toàn, kết quả là dịch tá tràng có chứa enzym tiêu hóa của tụy và mật chảy ngược vào ống tụy gây VTC [7]

Sự trào ngược của dịch mật: VTC do giun và sỏi kẹt vào bóng Vater làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây hiện tượng hoạt hóa enzym như thuyết ống dẫn đã nêu

Thuyết tự tiêu

Các tiền enzym tiêu protit (trypsinogen, chymotripsinogen, proelastase, phospholipase A) được hoạt hóa ngay trong tuyến tụy, có nhiều yếu tố tham gia vào sự hoạt hóa này như: nội độc tố, ngoại độc tố, siêu vi trùng, tình trạng thiếu máu, chấn thương trực tiếp vào vùng tụy có thể gây hiện tượng hoạt hóa

Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy

Bình thường niêm mạc ống tụy chỉ thấm qua được với các phân tử dưới 300Da ở động vật thí nghiệm sự gia tăng tính thấm được sinh ra khi sử dụng các chất như: rượu, histamin, canxi, prostaglandin E, và do sự trào ngược dịch mật Khi đó hàng rào niêm mạc ống tụy có thể thấm qua các phân tử lớn đến 20.000-25.000 Da Điều đó làm cho các chất phospholipase A, trypsin và elastase có thể thoát vào mô kẽ tuyến tụy và gây

ra VTC [14]

Thuyết oxy hóa quá mức

VTC được khởi phát là do sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do và các peroxyde được hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzym của hệ thống microsom P450 Một sự cung cấp quá nhiều một số cơ chất mà sự chuyển hóa oxy là rất quan trọng (VD: hydrocarbur halogenes) và một sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy hóa quá mức này do sự giảm gluthation cũng gây ra VTC Điều này giải thích vai trò của một số thức ăn gây ra VTC [14]

4.4 Giải phẫu bệnh

Viêm tuỵ cấp thể phù: Trong bụng có dịch hồng hay trong, có hiện tượng vết nến, tuỵ phù như tiêm thấm novocain

Viêm tuỵ thể hoại tử chảy máu:

É Giai đoạn đầu: bụng có dịch đỏ sẫm, tuỵ chảy máu toàn bộ, tổ chức tuỵ căng cứng đụng vào chảy máu

É Giai đoạn sau tuỵ hoại tử từng phần hoặc toàn bộ tuyến tạo thành các ổ hoại tử, có thể có các biến chứng thủng vào tạng rỗng hay thủng vào mạch máu

5 Triệu chứng

5.1 Lâm sàng

Đau bụng là triệu chứng lâm sàng tuy không đặc trưng riêng cho VTC nhưng là dấu hiệu LS sớm và chủ yếu, gần như 100% BN có triệu chứng đau bụng Cơn đau trong VTC thường khởi phát sau uống nhiều rượu, sau bữa ăn thịnh soạn Điển hình là cơn đau nhói, vùng trên rốn, có khi lan sau lưng hay lan lên vai trái gây nhầm lẫn với bệnh

lý tim mạch Thường BN không có tư thế giảm đau Đau có thể kết thúc sau vài ngày

É VTC do sỏi, tính chất đau điển hình là đột ngột đau bụng vùng thượng vị như dao đâm, đau lan ra sau lưng

É VTC do nguyên nhân chuyển hoá, rượu tính chất đau thường không đột ngột và không khu trú dữ dội như trong trường hợp do sỏi

Buồn nôn, nôn thường là dấu hiệu kèm theo sau cơn đau, có khoảng 84% các trường hợp do hiện tượng chướng bụng, dãn dạ dày và liệt ruột Thường là sau nôn BN vẫn không giảm đau

Thăm khám lâm sàng:

É Toàn thân: tới 40% bệnh nhân có biểu hiện nhịp tim nhanh, tụt huyết áp đó là hậu quả của giảm thể tích lòng mạch do có hiện tượng thoát quản, giãn mạch và chảy máu

É Khoảng 60% bệnh nhân VTC có biểu hiện sốt nhẹ, nếu bệnh nhân sốt cao có thể là một trong những dấu hiệu chỉ điểm của viêm đường mật hoặc viêm tuỵ hoại tử

É Khám bụng chướng, ấn đau

É Nghe tiếng sôi bụng thường giảm hoặc mất

É Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi hay gặp bên trái, vàng da, mảng tím đen sau lưng, cạnh sườn hoặc khu vực quanh rốn do chảy máu tuỵ vào khoang sau phúc mạc

Hội chứng sốc: là dấu hiệu rất gợi ý, chỉ cần có sốc trên một bệnh cảnh VTC là đủ khẳng định sự hoại tử mô tụy Tuy nhiên, sốc ít gặp và có sốc không có nghĩa là mức

É Sốt là triệu chứng thường gặp, có thể sốt cao 390C-400C, nhưng đa số sốt tăng từ

từ và duy trì ở 380C-38,50C Sốt nói lên sự mưng mủ ở ổ hoại tử tụy và thường kèm với tăng bạch cầu trong máu ngoại vi

É Vàng da, vàng mắt có thể do sỏi mật, do chèn ép đoạn dưới ống mật chủ bởi sự phù nề đầu tụy hoặc do ổ hoại tử Triệu chứng này được Boutelier lưu ý trong

những trường hợp viêm tụy cấp hoại tử sau phẫu thuật

É Hội chứng đường niệu với thiểu niệu và urê máu cao, có thể gặp vô niệu Đây là hậu quả của sốc, mất nước do nôn, thoát dịch vào ổ bụng và vùng sau phúc mạc

É Xuất huyết tiêu hóa do hoại tử tuyến tụy, mỡ vào ống tiêu hóa hoặc do tràn máu ống tụy chính (hémowirsungie), đôi khi do loét dạ dày cấp Dấu hiệu này thường xuất hiện ở tuần lễ đầu tiên và rất nặng

É Tràn dịch màng phổi có chứa men tụy là dấu hiệu ít khi xuất hiện sớm

É Hội chứng thần kinh hay tâm thần, còn gọi là bệnh não tụy : có thể có run giật chi với tăng trương lực ngoại tháp, vẻ mặt lạnh lùng, dấu Babinski dương tính hai bên, thậm chí có thể có bán hôn mê

É Hạ canxi máu hoặc dấu hiệu tétanie

Tiền sử bệnh sẽ giúp ích cho chẩn đoán VTC và tìm hiểu về nguyên nhân gây VTC thuận lợi hơn BN có tiền sử sỏi túi mật, đã mổ sỏi mật hay sỏi gan sẽ dễ dàng đưa đến VTC Nghiên cứu trên 90 trường hợp VTC hoại tử được điều trị phẫu thuật tại BV

Việt Đức (1999-2003) cho thấy có 18,9% BN có tiền sử nghiện rượu; 4,4% có liên quan đến bữa ăn thịnh soạn; 3,3% sau phẫu thuật ; 27,8% ở BN có thể trạng béo Theo một nghiên cứu khác về tiền sử đã mổ do sỏi và giun chui đường mật chiếm đến

É Lipase máu tăng sau khi có triệu chứng đau 4 – 8h và trở về bình thường sau 7 –

14 ngày điều trị Trong các trường hợp VTC do rượu thì lipase thường tăng cao hơn

so với mức tăng của amylase

Isoamylases: XN tách amylase nước bọt (chiếm 2/3) và amylase tuỵ (chiếm 1/3) đặc hiệu hơn nhưng khó và đắt tiền

Sinh hoá máu khác:

É Đường máu tăng cao (tiên lượng nặng), glucose niệu dương tính (+) Nguyên nhân

là do trong viêm tụy cấp làm thiếu hụt insulin, do đó làm tăng đường máu và có glucose niệu

É Canxi máu giảm(Bình thường canxi TP = 2,0 – 2,5 mmol/l.), sau 48 giờ Ca giảm nặng (Ca++ bị giữ ở các thương tổn làm cho Ca++ huyết hạ, hoại tử mỡ càng rộng thì Ca++ càng hạ thấp, Canxi giảm do lipase tụy tác dụng, các acid béo được giải phóng và kết hợp với canxi tạo nên dạng như xà phòng canxi)

Lipid máu tăng, tăng triglycerid máu gặp ở 15-20% BN

ALT, Bilirubin tăng trong VTC do sỏi mật

É Khi LDH (lactic dehydrogenase) tăng > 500 UI thì tiên lượng thường nặng

Công thức máu: Bạch cầu , Hematocrit , các yếu tố viêm Interleukin-6 , CRP tăng vào ngày thứ 2 (nếu tăng cao thì có nguy cơ hoại tử)

Các XN khác: Amylase niệu và mức thanh thải amylase/creatinine có thể dùng để chẩn đoán viêm tuỵ

Công thức tính độ thanh thải Amylase/Creatinin (ACR)

ACR: Độ thanh thải Amylase/Creatinin (%)

Clam : Độ thanh thải amylase

Clcr : Độ thanh thải creatinin

Uam : Hoạt độ amylase nước tiểu

Pam : Hoạt độ amylase máu (trung bình cộng amylase máu đo ở thời điểm đầu và cuối thời điểm 24h)

Ucr : Nồng độ creatinin nước tiểu

Pcr : Nồng độ creatinin máu (là trung bình cộng creatinin máu đo ở thời điểm đầu và cuối 24h) Bình thường: tỷ số độ thanh thải Amylase/Creatinin (ACR) < 5%

Bệnh lý: tỷ số ACR > 5% gặp trong viêm tụy cấp, tăng gấp 3 lần là trường hợp nặng

ERCP (chụp mật tụy ngược dòng)

Tuy không có vai trò trong chẩn đoán VTC nhưng có vai trò trong chẩn đoán phân biệt

ở trường hợp VTC do tụy phân đôi(pancreas divisum) hoặc bệnh lý cơ Oddi, và điều trị cấp cứu VTC do sỏi

Giai đoạn muộn, khi VTC tiến triển nặng và các quai ruột dãn, siêu âm khó phát hiện

được hình ảnh tụy Khi VTC hoại tử thường có biểu hiện

Đánh giá tổn thương hoại tử, ổ dịch quanh tụy và ổ bụng

Nếu hoại tử tụy > 30%: giá trị chẩn đoán được hoại tử trên CLVT là 92%

Đánh giá được độ nặng của VTC

Giúp theo dõi tiến triển

Giúp định hướng chọc hút lấy bệnh phẩm XN vi khuẩn

Tổn thương hoại tử hình thành sớm, nhưng thực sự rõ ràng sau khoảng 72-96h

Bệnh cảnh LS nặng: CLVT thường thấy có hoại tử

CLVT cho tất cả các VTC nói chung: giá trị chẩn đoán được hoại tử tụy chỉ là 59%

Chụp CLVT quá sớm có thể đánh giá sai mức độ tổn thương tuỵ

Thuốc cản quang có thể có ảnh hưởng xấu đến triến triển của VTC và nguy cơ tổn

thương thận do thuốc cản quang

CT Severity Index – Thang điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng trên CT

CT grade Points

B is edematous pancreas (tụy phù nề khu trú hoặc lan toả) 1

C is B plus mild extrapancreatic changes (Phù nề và biến đổi

nhẹ cấu trúc trong tuỵ, kèm thay đổi lớp mỡ quanh tụy) 2

D is severe extrapancreatic changes plus one fluid collection

(thay đổi nhiều cấu trúc tụy và có 1 ổ dịch) 3

E is multiple or extensive fluid collections (tụy phù nề và có

nhiều ổ dịch như ở trước thận hoặc hậu cung mạc nối ) 4

None (Không có hoại tử)

> One third (Hoại tử 1/3 tụy)

< One third but less than one half (Hoại tử < 1/2 tụy)

> One half (Hoại tử > 1/2 tụy)

MRI

Giá trị chẩn đoán và xác định tổn thương phù, tổn thương hoại tử tương đương CLVT

Phân biệt tổn thương dẫn lưu được/không dẫn lưu được tốt hơn CLVT

Độ nhạy và độ đặc hiệu 100%

6 Chẩn đoán

6.1 Chẩn đoán xác định

Lâm sàng:

É Đau bụng trên rốn (sau uống rượu, sau bữa ăn thịnh soạn) kèm theo nôn

É Hỏi tiền sử: sỏi gan mật, nghiện rượu

Cận lâm sàng

É Amylase hoặc Lipase máu ³ 3 lần bình thường

É CĐHA: siêu âm và chụp CT

6.2 Chẩn đoán phân biệt

Thủng tạng rỗng: cần dựa vào tiền sử loét dạ dày, có dấu hiệu bụng ngoại khoa, mất vùng đục trước gan; chụp bụng không chuẩn bị có liềm hơi dưới cơ hoành

Viêm đường mật, túi mật cấp: cần dựa vào tiền sử sỏi đường mật, gan to, túi mật to, đau, vàng da, siêu âm có thể giúp phát hiện

Tắc ruột, lồng ruột cấp: thường gặp ở trẻ em hoặc người già, đặc biệt ở người có tiền

sử mổ bụng Khám có thể thấy búi lồng, đi ỉa phân máu, chụp ổ bụng có thể thấy mức nước, mức hơi

Nhồi máu mạc treo ruột: thường gặp ở người già, tăng HA, có dấu hiệu vữa xơ mạch,

có tiền sử thiếu máu cục bộ mạc treo với cơn đau bụng sau khi ăn Chẩn đoán dựa vào siêu âm Doppler

Vỡ phồng động mạch chủ bụng nhiều khi có biểu hiện giống như viêm tuỵ với đau lan phía sau, tăng amylase máu chủ yếu phân biệt khi sờ thấy khối phồng đập theo nhịp tim

6.3 Chẩn đoán nguyên nhân

Nguyên nhân hay gặp

É Sỏi ống mật chủ, sỏi túi mật

É Giun chui ống mật chủ, ống tụy

É Rượu, ăn nhiều đạm

É Tăng triglyceride máu

Theo nhiều nghiên cứu, các kết quả trên LS cho thấy thể phù (thể nhẹ) là thể thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 74-80%, diễn biến nhẹ hơn, có thể tự phục hồi.Trái lại thể VTC hoại tử (thể nặng) chiếm khoảng 18-20%, diễn biến nặng nề, biến chứng trầm

trọng và tỉ lệ tử vong cao Nghiên cứu của Beger trong 10 trên 118 BN VTC hoại tử được phẫu thuật thì có 50% BN hoại tử tụy một phần và 25% BN hoại tử toàn bộ tuyến tụy

6.4.1 Viêm tụy cấp nhẹ

Là tình trang VTC có rối loạn chức năng tạng nhẹ và tự hồi phục

6.4.2 Viêm tụy cấp nặng

Là tình trạng VTC có kèm theo suy tạng hoặc tổn thương khu trú tại tụy (hoại tử, áp

xe, hoặc nang giả tụy)

Các dấu hiệu báo hiệu suy tạng trên lâm sàng:

É Huyết áp tối đa < 90 mmHg; hoặc giảm 30-40 mmHg so với trước

É PaO2 < 60 mmHg

É Nước tiểu < 50 ml/h; ure, creatinin máu tăng

É Xuất huyết tiêu hóa > 500 ml/24h

Các thang điểm đánh giá

É Bảng SIRS dự báo rối loạn chức năng đa tạng hoặc VTC hoại tử khi có > 2 yếu tố

É Điểm Ranson ³ 3: có tiên lượng nặng

É Điểm APACHE-II ³ 8: là dấu hiệu sớm VTC nặng

É Điểm Glasgow > 3: có tiên lượng nặng

Các yếu tố tiên lượng sớm viêm tụy cấp nặng và tổn thương suy tạng

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) Suy tạng theo hội nghị Atlanta

Mạch > 90 chu kỳ/phút Sốc giảm thể tích < 90 mmHg Nhịp thở > 20 chu kỳ/phút hoặc PCO2 < 32

mmHg

PaO2 £ 60 mmHg

Nhiệt độ trực tràng < 36oC hoặc > 38 oC Creatinine > 2 mg/L sau khi bù dịch Bạch cầu < 4000 hoặc > 12000/mm3 Xuất huyết tiêu hoá > 500 ml/ 24h

Tiêu chuẩn Ranson trong VTC thể nặng

Khi mới nhập viện (dựa vào 5 yếu tố) Sau khi nhập viện 48 giờ (6 yếu tố)