Tài liệu VIÊM TỤY CẤP pptx

- Tiếng nhu động ruột giảm hoặc mất hẳn - Vàng da, vàng mắt: một phần do sỏi gây nghẹt mật thường có kèm dãn ống mật chủ, do phù nề đầu tụy gây nên hẹp phần cuốiống mật chủ, ngoài ra và

VIÊM TỤY CẤP I.Chẩn đoán viêm tụy cấp: a.Triệu chứng

cơ năng:

- Đau bụng:

hầu hết bệnh nhân viêm tụy cấp có đau bụng Cơn đau viêm tụy cấp thường xảy rasau bữa ăn thịnh soạn hay sau tiệc rượu

* 5 đặc điểm đau bụng trong viêm tụy cấp: ▪Khởi đầu cấp tính và đạt mức tối đa sau 5-

10 phút (đau như xé) Tính chất này

có thể làm lầm lẫn với một số trường hợp cấp cứu khác như

thủng dạ dày ▪Mức độ đau trung bình nặng,

ít khi đau nhẹ Có

thể gập người ra trước bớt đau

nhưng khi xoay trở tìm tư thế giảm đau không

có kết quả

▪Đau liên tục ▪Đau bụng vùng thượng vị, thường lan ra sau lưng(50%) cũng

có khi đau lan toàn bụng trên, đôi khi lan ra ngực trái và vai trái

▪Đau kết thúcsau 3-5 ngày nếu không có diễn tiếnnặng thêm

Trong viêm tụy cấp gây ra bởibệnh lý đường

mật triệu chứng xảy ra sau một thời gian ngắn (vài giờ) sau một bữa ăn thịnh soạn Ngược lại viêm tụy cấp do rượu đau thường bắt đầu từ 12-24 giờ sau khi uống rượu nhiều.

- Nôn : nôn là

triệu chứng

thường thấy trongviêm tụy cấp, nônthường xuất hiện một thời gian ngắn sau khi đau,nôn nhiều lần hoặc liên tục Nônkhông làm giảm đau Chất nôn có thể là thức ăn hoặc dịch vì nôn ngay cả khi dạ dày trống, đặc biệt không có chất

nôn giống như phân trong tắc ruột.

b Triệu

chứng thực thể:

- Bụng

chướng: bụng chướng lan toả doliệt ruột Sự giãn của các quai ruột

và sự phù nề của tụy và các cơ quan quanh tụy đẩy dạ dày ra trước làm cho bụng chướng đầy

và có thể khám thấy một khối vùng thượng vị

- Cảm ứng phúc mạc: dùng các đầu ngón tay

ấn nhẹ vào thành bụng, bệnh nhân rất đau

- Phản ứng

thành bụng: khi

sờ nắn nhẹ

nhàng, thành bụng vẫn mềm Khi ấn mạnh dần, tới một lúc nào

đó, thành bụng cứng lại ngăn cản bàn tay khám không cho ấn sâu hơn, vì ấn sâu hơn sẽ đau Phản ứng thành bụng

và cảm ứng phúc mạc trong viêm tụy cấp tìm thấy ởthành bụng vùng trên rốn Chỉ khi dịch xuất tiết nhiều di chuyển xuống vùng hạ vị

và lan khắp bụng thì ta mới thấy phản ứng thành bụng lan toả khắpbụng

- Dấu hiệu

Turner: xuất hiện khi viêm tụy cấp nặng có chảy máu, máu và dịchxuất tiết lan qua cân sau thận ra vùng hông lưng trái, làm đổi màu

da vùng hông lưng trái

- Dấu hiệu Cullen: viêm tụy cấp có xuất huyếtmáu từ thành bụng chạy theo dây chằng tròn, dây chằng liềm đến vùng mô mỡ tiền phúc mạc vùng quanh rốn gây đổi màu da vùng quanh rốn

- Hồng ban ở da

- Điểm đau Mayo-Robson: trong viêm tụy

cấp khi ấn vào điểm giao nhau của xương sườn

12 và bờ ngoài khối cơ lưng bên trái bệnh nhân sẽ rất đau

- Tiếng nhu động ruột giảm hoặc mất hẳn

- Vàng da, vàng mắt: một phần do sỏi gây nghẹt mật thường

có kèm dãn ống mật chủ, do phù

nề đầu tụy gây nên hẹp phần cuốiống mật chủ, ngoài ra vàng da cũng có thể do huyết tán

- Dấu co rút ngón tay: xảy ra trong viêm tụy cấp có hạ canxi máu nặng

- Dấu hiệu suy hô hấp cấp: ítgặp, thể hiện với mạch nhanh, khó thở, tím tái

Nguyên nhân của SHH cấp có thể

do tràn dịch màngphổi trái, xẹp phổi, hay suy tim

ứ huyết

c.Triệu

chứng toàn thân:

- Sốt: 90%

bn viêm tụy cấp

có sốt, thường sốtnhẹ, chỉ sốt cao trong thể viêm tụy cấp hoại tử

- Mạch

nhanh và huyết

áp thấp: trong viêm tụy cấp nhẹ,mạch hơi nhanh

và huyết áp có thể bình thường

hay chỉ giảm nhẹ.Trong viêm tụy cấp nặng có hội chứng shock do mất nước, mất máu vào khoang sau phúc mạc và vào ổ bụng Do đómạch sẽ nhanh từ100-140 lần/phút,huyết áp sẽ thấp, huyết áp tối đa sẽdưới 80mmHg và

bn thở nhanh nông trong viêm tụy hoại tử xuất huyết Như vậy dấu hiệu sinh tồn gồm: mạch, huyết

áp, nhiệt độ, nhịp thở của bn trong viêm tụy cấp rất quan trọng trong theo dõi diễn tiến bệnh

- Viêm tụy hoại tử xuất huyết

gây shock và thường đưa đến suy thận cấp.

- Những triệuchứng thần kinh: trong thể viêm tụy cấp nặng, bn bứt rứt luôn thay đổi thế nằm hoặc nằm im lìm Bệnh nhân có thể tỉnh táo hoặc lú lẫn

Có thể rối loạn phương hướng, kích động, nói nhảm, co cứng hoặc nặng hơn là hôn mê

II.Cận lâm sàng:

1.Sinh hoá:

- Amylase máu: tăng cao từ 2-12 giờ đầu và trở lại bình

thường sau 3-4

- Amylase niệu: tăng và tồn tại lâu hơn

Amylase máu dương tính giả cao chiếm tỷ

lệ 1/3 trường hợp.Amylase máu còn tăng trong các bệnh: viêm túi mật cấp, sỏi túi mật có hay khôngkèm tình trạng viêm mật quản, xoắn ruột non, tắcruột, ngộ độc rượu, tắc quai đếnsau cắt dạ dày kiểu Billroth II, thai ngoài tử cung

vỡ, thủng ổ loét

dạ dày tá tràng, suy thận, ung thưđầu tụy, quai bị Ngoài ra có 10% viêm tụy cấp

nhưng amylase không tăng

cao(âm tính giả) Tăng amylase niệu đơn thuần không dùng chẩn đoán viêm tụy cấp

- Tỷ lệ thanh thải amylase creatinine: là 1

tỷ lệ có giá trị trong chẩn đoán viêm tụy cấp: Amylase niệu/amylase máu * creatinine

máu/creatinine niệu * 100

Bình thường tỷ lệ này là 1-4%

>6% là viêm

tụy cấp

>12% là viêm

tụy cấp nặng Tuy nhiên trong viêm tụy

cấp cũng có

trường hợp tỷ lệ này bình thường

và cũng dương tính giả trong các bệnh suy thận, thủng dạ dày, ungthư tụy, bỏng…

- Amylase dịch ổ bụng: thường rất cao từ 6000-10000 đơn

vị Somogyi trong ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 của bệnh

- Lipase máu thường tăng

- Đường huyết tăng

- Nồng độ canxi máu giảm, nếu ít hơn 7.5mg

% là viêm tụy cấpnặng

♦Trong viêm tụy cấp do

nguyên nhân sỏi mật ta còn thấy:

- Bilirubin tăng

- Alkaline phosphatase tăng

- AST tăng

và có rối loạn đông máu

- Bạch cầu thường tăng cao

> 10000/mm3

- Hct nếu giảm thấp là dấu hiệu bệnh trở nặng có hoại tử xuất huyết

2.Chẩn đoán hình ảnh: -X-quang bụng không chuẩn bị:

2/3 số trường hợpviêm tụy cấp có hình ảnh bất thường:

+Quai ruột đơn độc (quai gác

cổng) là đoạn hỗng tràng đầu tiên căng giãn ở phần trên bụng.+Đại tràng ngangchướng và có hơi.+Có thể thấy lắngđọng canxi trong tuyến tụy hay sỏi tụy, sỏi túi mật cản quang.

+Thấy rõ bóng cơthắt lưng do phù

nề sau phúc mạc.-X-quang phổi: cóthể thấy tràn dịchmàng phổi trái, cơhoành trái bị đẩy cao lên

-Siêu âm:

Kích thước tụy to

ra do phù nề và ranh giới của tụy

mờ, thấy hình ảnhống tụy giãn, sỏi tụy, dịch quanh tụy và dịch trong

ổ bụng, hình ảnh áp-xe tụy, nang giả tụy, sỏi trong đường mật và trong túi mật, ốngmật chủ giãn.

-CT scanning:

Kích thước tụy to

do phù nề, đường viền giới hạn quanh tụy bị mờ Nếu nặng thấy hình ảnh hoại tử với hoá lỏng lớp nhu mô tụy Có dịch quanh tụy, chụp cắt lớp còn giúp phát hiện những biến chứngnhư áp-xe, nang giả tụy, hoặc hoại

tử xuất huyết.-MRI

-Chụp qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP): không có vai trò

tiêu chuẩn chính

để chẩn đoán bệnh viêm tụy cấp mà chỉ có mục đích tìm đượcnguyên nhân của viêm tụy cấp

♦Chẩn đoán phân biệt: có

nhiều bệnh cần chẩn đoán phân biệt với viêm tụy cấp, những bệnh này cũng đau bụng và amylase máu cũng tăng

II.Nguyên nhân:

· Rượu

· Sỏi mật: từ túi mật, đường mật, sỏi bùn

· Nguyên nhân khác:

ü Tăng lipid máu

ü Tăng calci máu

ü Yếu tố gia đình

ü Chấn thương bụng, trong lúc phẫu thuật hay trong các thủ thuật nội soi và chụp mật tụy ngược dòng

ü Thiếu máu cungcấp tụy do huyết

áp thấp, thuyên tắc mạch, viêm mạch máu

ü Thuốc:

Azathioprine, estrogen,

Thiazidee

diuretics,

Furosemide, Sunfonamides, Tetracycline, corticosteroids…

ü Nghẹt ống tụy

chính do bướu, trong tụy phân chia, nghẹt bóng vater, lãi đũa lên tụy gây tổn

thương tụy, nghẹt

tá tràng, nhiễm siêu vi và những trường hợp không

rõ nguyên nhân

III.Biến chứng:

1 Biến chứng sớm:

· Trụy tim mạch:

do bệnh nhân bị mất nước và rối loạn điện giải

· Biến chứng ở phổi: có thể là xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi và hội chứng nguy kịch

hô hấp cấp

(ARDS)

· Biến chứng suy thận: mất nước

nội mạch trầm trọng và hoại tử ống thận cấp có thể gây suy thận.

· Xuất huyết tiêu hoá: có thể do viêm dạ dày do stress, vỡ túi phình giả động mạch, dãn vỡ tĩnhmạch tâm vị do huyết khối tĩnh mạch lách

2 Biến chứng muộn:

· Mô tụy hoại tử:

Là thể nặng của viêm tụy cấp

Mô tụy hoại tử có thể nhiễm trùng với các biểu hiện như đau bụng tăng, sốt cao, tăng bạch cầu nhiều và vi khuẩnmáu Mô tụy hoại

tử nhiễm trùng

trong viêm tụy cấp thường xảy rasau 3-4 tuần

· Nang giả tụy:

Có hình bầu dục hay hình tròn xuất hiện 4-6 tuần sau khi bị viêm tụy cấp Nang tụy có thể ởtrong tụy nhưng thường ở ngoài tụy và nằm ở hậu cung mạc nối Nang giả tụy thường có biểu hiện là đau bụng dai dẳng và tăng cao amylase máu

Biến chứng của nang giả tụy: nhiễm trùng làm thành áp-xe nang giả tụy, xuất huyết, dịch tụy trong ổ bụng, và

tắc nghẽn những cấu trúc kết cận.

· Nhiễm trùng: Những nguyên nhân gây nên sốt cao trong viêm tụy cấp bao gồm: hoại tử mô tụy, áp-xe, nang giả tụy nhiễm trùng, viêm đường mật, viêm phổi hít

· Túi phình giả động mạch:

Có thể thông vào

hệ thống ống tụy gây nang máu tụygây xuất huyết tiêu hoá qua nhú

tá lớn hay vỡ vào

ổ bụng gây xuất huyết trong ổ bụng

· Thuyên tắc tĩnh mạch lách

· Dò tụy vào ống tiêu hoá:

· Nang giả tụy hoặc vùng tụy hoại tử có thể ăn mòn dò vào ruột non, tá tràng, dạ dày, đường mật, đại tràng góc lách.

· Biến chứng chuyển hoá: hạ canxi máu, hạ magnesium máu, tăng đường huyết

IV.Tiên lượng của Ranson:

Các dấu hiệu đánh giá sớm dự hậu của viêm tụy cấp không do sỏi mật

Các dấu hiệu lúc nhập viện

Trong 48 giờ đầuTuổi >55

Bạch cầu >

16000/Cu.mmĐường huyết >

200mg/100mlLDH > 350 IU/LAST > 250

IU/100ml

Hct giảm >10%BUN tăng > 5mg/100ml

Calci máu giảm < 8mg/100ml

PaO2 < 60 torr

Dự trữ kiềm giảm

>5mEq/L

Dịch tụ đọng ước tính > 6L

Các dấu hiệu đánh giá sớm dự hậu của viêm tụy cấp do sỏi mậtCác dấu hiệu lúc nhập viện

Trong 48 giờ đầuTuổi >70

Bạch cầu >

18000/Cu.mmĐường huyết > 220mg/100mlLDH > 400 IU/L

AST > 250

IU/100ml

Hct giảm >10%BUN tăng > 2mg/100ml

Calci máu giảm < 8mg/100ml

Dự trữ kiềm giảm

>5mEq/L

Dịch tụ đọng ước tính > 4L

Theo tiên lượng của Ranson:

Số dấu hiệu tiên lượng

5-6

Cần điều trị tích cực tại đơn vị săn sóc đặt biệt

50%

>7

Cần điều trị tích cực tại đơn vị săn sóc đặt biệt + canthie65o phẫu thuật

>50%

Ở những bệnh nhân nặng điều trịtại đơn vị săn sóc đặc biệt có đầy đủmáy theo dõi huyết động học, bồi hoàn dịch và điện giải Điều trị kháng sinh để phòng ngừa biến chứng nhiễm trùng, thẩm phân phúc mạc và serum

ribonuclease activity được gợi ý

sử dụng trong trường hợp hoại

tử chủ mô tụy

V.Điều trị:

Viêm tụy cấp có chỉ định can thiệp ngoại khoa trong

4 trường hợp sau:

· Chưa loại được các bệnh ngoại khoa cấp cứu khác

· Viêm tụy cấp đã

có nhiễm trùng thứ phát

· Viêm tụy cấp có nguyên nhân sỏi mật

· Viêm tụy cấp có diễn tiến xấu dù điều trị nội khoa tích cực

-Nhiễm trùng thứ phát trong viêm tụy cấp thường gặp là áp xe tụy, nang giả tụy

nhiễm trùng, hoại

tử tụy nhiễm trùng Điều trị bằng phương pháp kết hợp điềutrị kháng sinh với phẫu thuật cắt lọc

mô hoại tử và dẫnlưu

-Viêm tụy do sỏi mật:

+Bệnh nhân đã cótiền căn viêm túi mật, có cơn đau quặn mật thì có chỉ định cắt túi mật

+Bệnh nhân không viêm túi mật, sỏi túi mật không triệu

chứng, chỉ có sỏi trong đường mật gây nhiễm trùng đường mật và gâyviêm tụy cấp thì không cần cắt túi

mật, mà làm ERCP để lấy sỏi bằng kĩ thuật cắt

mở rộng cơ vòng lấy sỏi Tuy nhiên nếu viêm tụy cấp

do sỏi túi mật tái diễn thì có chỉ định cắt bỏ túi mật

v Điều trị nội khoa:

Điều trị tiêu

chuẩn gồm:

Ø Đặt thông mũi

dạ dày: có tác dụng:

· Giảm chướng bụng

· Bớt nôn mửa

· Làm giảm acid ở

dạ dày→giảm tiết dịch tụy

· Giải quyết tình trạng liệt ruột( dễđưa đến ói và hít dịch vào đường hô

Ø Bồi hoàn nước, điện giải:

Viêm tụy cấp thiếu nước và rối loạn điện giải vì

ói, mất nước qua

tụ dịch trong bụng và bệnh nhân không ăn uống, hậu quả là huyết áp thấp do giảm thể tích, rối loạn điện giải đưa đến rối loạn kiềm toan, làm Hct tăng

Bồi hoàn nước điện giải qua đường truyền tĩnhmạch và theo dõi

áp lực tĩnh mạch trung tâm

Ø Điều trị giảm đau:

Bệnh nhân đau bụng nhiều cần

dùng thuốc giảm đau như

Meperidine, hạn chế dùng Morphin

vì có tác dung co thắt cơ vòng Oddi

Ø Về dinh dưỡng:Nếu bệnh nhân không thể ăn trong thời kì viêm cấp cần nuôi ăn qua đường tĩnh mạch các dung dịch đạm, lipid…

để tăng cường năng lượng

Ø Dùng các thuốc ngăn chặn tiết ra các men ngoại tiếtcủa tụy như:

§ Thuốc ức chế H2, thuốc kháng acid dạ dày

§ Atropin,

Somatostatin, Octreotide

§ Glucagon,

Ø Về kháng sinh phòng ngừa: Qua 3 nghiên cứu độc lập cho thấy kháng sinh rất cần thiết trong viêm tụy nặng có nhiễm trùng nhưng không cần thiết dùng kháng sinh trong viêm tụy cấp thể nhẹ

và vừa

Ø Về thẩm phân phúc mạc qua cácnghiên cứu gần đây cho thấy là không cần thiết trong viêm tụy cấp thể vừa

v Điều trị biến chứng:

Ø Điều trị trụy timmạch:

Cần có đường truyền tĩnh mạch

trung tâm hay Swan-Ganz

monitoring

catheter, theo dõisát Hct, áp lực tĩnh mạch trung tâm, cung lượng tim qua mornitor, theo dõi sát

mạch, huyết áp

và lượng nước tiểu

Ø Biến chứng ở phổi: cần thông tốt đường hô hấp qua hút đàm dãi,

hỗ trợ thở bằng oxy Nếu nặng cần giúp thở bằngmáy thở

Ø Biến chứng suy thận: nếu điều trị lợi tiểu không hiệu quả cần phải chạy thận nhân tạo

Ø Biến chứng xuất huyết tiêu hóa: dùng thuốc

ức chế H2 hay thuốc ức chế bơmproton, xử trí bằng thủ thuật hay phẫu thuật như các bệnh lí này không phải nguyên nhân do tụy

Ø Điều trị tụ dịch quanh tụy:

-Tụ dịch quanh tụy không nhiễm trùng thường tự khỏi và không cầnđiều trị

-Tụ dịch nhiễm trùng tạo dịch mủ

có hay không có

mô hoại tử cần

được mổ mở hay nội soi để lấy hết

mủ và mô hoại tử rồi dẫn lưu

Kháng sinh có chỉ định dùng phối hợp

Ø Điều trị mô tụy hoại tử:

-Mô tụy hoại tử không nhiễm trùng: có 2 ý kiến: không cần thiết phải mổ và

mổ lấy mô hoại

tử, dẫn lưu

-Mô tụy hoại tử nhiễm trùng: thường xảy ra sau3-4 tuần Phẫu thuật lấy hết mô hoại tử nhiễm trùng và dẫn lưu kết hợp đưa hỗng

tràng ra da để nuôi ăn, có thể

mổ lại để lấy mô hoại tử tiếp sau vài ngày cho đến khi hết mô hoại

tử Kháng sinh có chỉ định điều trị phối hợp Một số phương pháp khácđược đề xuất như kết hợp kháng sinh với dẫn lưu bằng catheter qua

da Phẫu thuật lấy

mô hoại tử qua nội soi Dùng kháng sinh kết hợp lấy mô hoại

tử tối thiểu,

nhưng các phươngpháp này ít hiệu quả

Ø Điều trị nang giả tụy:

Đa số tự khỏi không cần điều trị.

Điều trị khi nang

có triệu chứng do lớn dần hay có biến chứng, tùy theo vị trí nang:

+Nang ở đuôi tụy thì phẫu thuật cắtđuôi tụy chứa nang

+Đa số các nang giả tụy lớn và có triệu chứng được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật hay nội soi nối nang với ống tiêu hóa như:

+Nối nang với dạ dày, tá tràng

bằng nội soi xuyên nhú tá lớn hay mổ hở nối nang với dạ dày, nối với tá tràng hay với ruột non bằng phương pháp Roux-en-Y

+Những bệnh nhân mổ mở có nguy cơ cao thì thủ thuật nối nang với ống tiêu hóa qua nội soi được chọn ưu tiên

+Nang giả tuy dính trực tiếp vào

dạ dày, tá tràng

có thể được chẩn đoán xác định bằng siêu âm quanội soi, qua đó cũng xác định không có mạch

máu lớn giữa nang và thành dạ dày hay tá tràng

Có thể dẫn lưu nang qua nội soi bằng đường rạch

từ thành sau của

dạ dày hay thành trong của tá tràngxuyên vào nang,

có thể đặt 1 ống thông qua đường rạch thông nối này

+Dẫn lưu qua nhú

tá lớn có thể áp dụng cho bệnh nhân với nang ở đầu tụy nhờ sự trợ giúp của CT Scan hay siêu âm qua nội soi, trong lúc làm ERCP có thể đặt 1 stent từ nang xuyên qua nhú tá lớn Tuy