Đặc điểm viêm tụy cấp tái phát ở trẻ em tại khoa tiêu hóa bệnh viện nhi đồng 1

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Mô tả hàng loạt ca.

Trẻ nhập viện tại khoa Tiêu Hóa Bệnh viện Nhi Đồng 1 (BVNĐ1) được chẩn đoán VTCTP.

Tất cả các trẻ nhập viện tại khoa Tiêu Hóa BVNĐ1 được chẩn đoán VTCTP trong thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 06/2020.

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán VTCTP tại khoa Tiêu Hóa Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 01/2017 đến tháng 06/2020.

- Viêm tụy cấp: có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn:

• Đau bụng nghi ngờ hay phù hợp với viêm tụy cấp.

• Amylase máu hay Lipase máu tăng hơn ít nhất 3 lần giá trị bình thường cao (Amylase máu > 240 U/L; Lipase máu > 570 U/L).

• Hình ảnh học phù hợp hay đặc trưng của viêm tụy cấp.

- Viêm tụy cấp tái phát: có ít nhất 2 lần viêm tụy cấp cộng thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

• Hết đau hoàn toàn giữa 2 đợt viêm tụy cấp (ít nhất 1 tháng)

• Amylase máu hoặc Lipase máu bình thường giữa 2 đợt bệnh.

- Viêm tụy mạn: có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn:

• Đau bụng kéo dài có nguồn gốc do tụy và hình ảnh học nghi ngờ tổn thương tụy mạn tính.

• Có bằng chứng suy tụy ngoại tiết và hình ảnh học nghi ngờ.

• Có bằng chứng suy tụy nội tiết và hình ảnh học nghi ngờ.

- Các trường hợp hồi cứu không đủ hồ sơ (đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị).

Tất cả trẻ em nhập khoa Tiêu Hóa BVNĐ1 đáp ứng tiêu chí chọn mẫu sẽ được đưa vào nghiên cứu, nhằm khảo sát các đặc điểm dịch tễ, khai thác kỹ bệnh sử và tiền sử Quy trình bao gồm khám lâm sàng toàn diện và ghi nhận bệnh nền theo mẫu bệnh án tại khoa Tiêu Hóa BVNĐ1, cùng với việc thu thập dữ liệu vào bệnh án mẫu.

Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.

Thực hiện mục tiêu nghiên cứu.

Tất cả các trẻ thỏa tiêu chí chọn mẫu sẽ được thực hiện tuần tự như sau:

Một bệnh sử đầy đủ bao gồm tuổi, giới, thời gian xuất hiện triệu chứng, diễn tiến, thời gian điều trị.

Tiền căn các bệnh lý trước nhập viện, các lần VTC trước đây.

Tiền căn gia đình có bệnh lý liên quan.

Khám đầy đủ và toàn diện là quá trình quan trọng để nhận diện các biến chứng nặng như sốc và suy hô hấp Quá trình này bao gồm việc ghi nhận dấu hiệu sinh tồn, chỉ số nhân trắc và triệu chứng của các cơ quan, giúp đánh giá chính xác tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

Nhóm xét nghiệm ch n đ n VTC, xét nghiệm thường quy và theo dõi bệnh

Tổng phân tích tế bào máu. Đông máu toàn bộ (PT, APTT, INR, Fibrinogen).

Amylase máu, Lipase máu. Điện giải đồ. Đường huyết.

Ure, Creatinin máu, Đo hoạt độ SGOT, SGPT. Định lượng CRP.

Bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp.

Siêu âm bụng, X quang bụng không sửa soạn.

Nhóm xét nghiệm ch n đ n nguyên nhân

Lipid máu toàn phần, Triglyceride máu.

Chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP).

Xét nghiệm đột biến gen.

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu

2.5 Liệt ê v định nghĩa iến số

Liệt kê các biến số

STT TÊN BIẾN LOẠI BIẾN ĐỊNH NGHĨA THỐNG KÊ

1 Tuổi Định lượng Tuổi bệnh nhân TB ,ĐLC

2 Giới Nhị giá Nam, nữ TS, TL%

3 Địa chỉ Danh định TP HCM, tỉnh khác TS, TL%

4 Lý do đến Danh định Than phiền chính khiến TS, TL% khám bệnh nhân đến khám

Danh định VTC nhẹ; VTC nặng-

VTC trung bình; VTC nặng

Các bệnh bệnh nhân đã Tiền căn mắc trước đó: VTC,

6 Danh định bệnh lý đường mật, TS, TL% bản thân bệnh chuyển hóa, chấn thương bụng kín, thuốc.

7 Số lần VTC Định lượng Số lần VTC được TB, ĐLC chẩn đoán Tiền căn gia

TS, TL% tụy, ung thư Không tụy

9 Đau bụng Nhị giá Có

11 Chướng bụng Nhị giá Có

12 Nhị giá (Thay đổi màu da vùng TS, TL%

13 Cullen Nhị giá (Thay đổi màu da TS, TL% vùng rốn)

14 Tiêu chảy Nhị giá (Tiêu lỏng ≥ 3 lần/ngày) TS, TL%

15 Chán ăn Nhị giá (Không có cảm giác

TS, TL% th m ăn, ăn ít hơn số lượng cần theo lứa tuổi)

16 Sốt Nhị giá (Thân nhiệt đo tại nách

TS, TL% bằng nhiệt kế thủy ngân

17 đáp ứng viêm Nhị giá TS, TL%

18 Vàng da Nhị giá Có

Có/Không (Khi sờ nhẹ lên bụng, Đề kháng bụng mềm khi ấn sâu

19 Nhị giá thành bụng cứng lại đề TS, TL% thành bụng kháng với tay người khám ngăn không cho ấn sâu hơn)

(Ói ra máu, sonde dạ

TS, TL% tiêu hóa trên dày ra máu, tiêu phân đen) CẬN LÂM SÀNG

21 Hct lúc nhập Định lượng Thể tích khối hồng cầu

TB, ĐLC viện lúc nhập viện (%)

24 sau nhập viện Nhị giá TS, TL%

26 máu lúc nhập Định lượng TB, ĐLC

27 48 giờ sau Nhị giá TS, TL%

29 Tăng SGOT Nhị giá Có

30 Tăng SGPT Nhị giá Có

31 Triglyceride Nhị giá Có TS, TL%

32 Cholesterol Nhị giá TS, TL%

33 Siêu âm bụng Danh định Đặc điểm mô tả trên

34 VTC trên Nhị giá TS, TL%

Có/ Không Các dấu hiệu tìm thấy

Bệnh lý trên siêu âm như: sỏi túi mật, sỏi ống mật chủ,

35 đường mật Nhị giá TS, TL% nang đường mật, dãn trên siêu âm đường mật, kênh chung mật tụy, giun chui ống mật.

Có Không Bất thường (tụy viêm, dãn ống tụy,

Nhị giá dị dạng ống tụy, sỏi,

Scan bụng/ canxi hóa, hẹp tắc ống

37 Đột biến gen Nhị giá Có (ghi rõ gen đột biến)

38 Số gen bị đột Định lượng Số lượng TB, TL% biến

TS, TL% tính tại tuỵ Không

40 Hoại tử tụy Nhị giá Có

41 Báng bụng Nhị giá Dựa vào khám lâm sàng TS, TL% và siêu âm bụng

Nhị giá Dựa vào khám lâm

TS, TL% màng phổi sàng, X quang ngực, siêu âm bụng, ngực

43 Áp xe tụy Nhị giá Có

TS, TL% tiêu hóa Không

TS, TL% năng cơ quan Không

TS, TL% mạch Không ĐIỀU TRỊ

48 mạch hoàn Nhị giá TS, TL%

49 nuôi ăn tĩnh Định lượng Ngày TB, ĐLC mạch hoàn toàn

TS, TL% tĩnh mạch Không

52 Dùng anti-H2 Nhị giá Có

TS, TL% hỗng tràng Không

54 Phẫu thuật Nhị giá Có

TS, TL% trị Tử vong

56 Thời gian Định lượng Ngày TB, ĐLC nằm viện Định nghĩa c c iến số

- Thuốc liên quan đến viêm tụy: L-Asparaginase, Valproate, Metronidazole, Mercaptopurine, Azathioprine, Tetracycline, Pentamidine, Didanosine [101].

Đau bụng là cảm giác đau tập trung ở vùng bụng Ở trẻ em dưới 3 tuổi, dấu hiệu đau bụng có thể được nhận biết qua việc trẻ khóc từng cơn, nảy người, co đùi hoặc khóc khi ấn vào bụng nhưng không khóc khi ấn vào các vùng khác.

Bụng chướng là tình trạng khi thành bụng nhô cao hơn đường nối từ mũi ức đến bờ trên xương mu Khi ấn tay vào bụng, có thể cảm nhận được sự căng cứng do áp lực tăng trong ổ bụng.

- Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau, trong đó ít nhất 1 tiêu chuẩn về thân nhiệt hoặc bạch cầu trong máu [7], [30]:

• Bạch cầu máu tăng hoặc giảm so với tuổi hay bạch cầu hạt non > 10%.

Tần số tim của trẻ em có thể tăng hơn 2 độ lệch chuẩn so với mức bình thường theo độ tuổi nếu không có các yếu tố bên ngoài như quấy khóc, khó chịu hay nhịp tim nhanh kéo dài không giải thích được từ 0,5 đến 4 giờ Đặc biệt, đối với trẻ dưới 1 tuổi, tần số tim có xu hướng giảm.

Mười bách phân vị không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bên ngoài như kích thích thần kinh phế vị, thuốc hoặc sự giảm tần số tim không rõ nguyên nhân kéo dài 0,5 giờ.

Tần số thở trung bình vượt quá 2 độ lệch chuẩn so với giới hạn bình thường theo độ tuổi có thể chỉ ra sự cần thiết phải can thiệp thông khí cơ học trong giai đoạn cấp, không liên quan đến các bệnh lý nền tảng.

- Tăng đường huyết: đường huyết đói ≥ 100 mg/dl [26].

- Tăng men SGOT và SGPT [37]:

- Hạ Canxi máu: Canxi ion hóa máu nhỏ hơn giới hạn dưới theo tuổi [37]:

- Tăng Canxi máu: Canxi máu lớn hơn giá trị bình thường theo tuổi [37]:

- Siêu âm bụng: các hình ảnh thấy được trên siêu âm bụng:

Rối loạn chức năng tim mạch xảy ra khi bệnh nhân còn ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau đây sau khi đã truyền ít nhất 40 ml/kg/giờ dung dịch đẳng trương, bao gồm các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến chức năng tim mạch bị suy yếu.

• Hạ huyết áp theo tuổi: huyết áp nhỏ hơn bách phân vị 5 theo tuổi hay < 2SD giá trị bình thường dưới theo tuổi.

• Cần vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường (liều Dopamin

> 5 àg/kg/phỳt hay Dobutamin, Epineprine, Norepineprine bất cứ liều nào)

• Có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau:

Toan chuyển hóa không giải thích được BE < -5 mEq/L.

▪ Tăng Lactate máu > 2 lần giá trị bình thường cao.

▪ Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ.

▪ Thời gian phục hồi mao mạch > 5 giây.

▪ Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung tâm > 3◦C

- Rối loạn chức năng hô hấp: có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau, không đi k m với tim bẩm sinh tím hay bệnh phổi trước đó:

• PaCO2 > 65 mmHg hay lớn hơn 20 mmHg so với PaCO2 nền.

• Cần FiO2 > 50% để duy trì SaO2 ≥ 92%.

• Cần thông khí cơ học.

- Rối loạn chức năng thận: Creatinin máu ≥ 2 lần giới hạn bình thường trên hay tăng ít nhất 2 lần giá trị bình thường trước đó.

- Rối loạn chức năng thần kinh:

• Thay đổi tri giác mới xuất hiện với điểm Glasgow nhỏ hơn 3 điểm so với trước.

• SGPT > 2 lần giá trị bình thường.

• Bilirubin máu toàn phần > 4 mg/dL (ngoại trừ trẻ sơ sinh)

Sốc là một tình trạng nghiêm trọng của suy tuần hoàn cấp, gây ra việc cung cấp oxy và dinh dưỡng không đủ cho nhu cầu chuyển hóa của mô.

Dấu hiệu tim mạch quan trọng bao gồm nhịp tim nhanh phù hợp với độ tuổi, mạch nhẹ hoặc lăn tăn, thậm chí có thể mất mạch Ngoài ra, việc giảm huyết áp tâm thu theo tuổi hoặc huyết áp kẹp, với hiệu áp ≤ 25 mmHg, cũng là những chỉ số cần lưu ý.

Dấu hiệu giảm tưới máu bao gồm rối loạn tri giác như kích thích, lơ mơ hoặc hôn mê; thể tích nước tiểu giảm; thời gian phục hồi da kéo dài hơn 2 giây; và thở nhanh, sâu do toan axit lactic.

2.6 Thu thập và xử lý số liệu

Phương h thu thập số liệu

Tất cả các trường hợp thoả các tiêu chí lựa chọn sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu.

Công cụ thu thập số liệu

Dựa trên bệnh án mẫu.

Các dữ liệu sau khi thu thập vào mẫu sẽ được mã hoá, nhập và xử trí bằng phần mềm chuyên dụng.

Số liệu thu thập được sẽ xử lí bằng phần mềm SPSS 20.

Biến số định tính: tính tần số và tỉ lệ phần trăm (%).

Biến số định lượng có thể được phân tích bằng cách tính toán trung bình và độ lệch chuẩn khi chúng có phân phối chuẩn Đối với các biến định lượng không có phân phối chuẩn, giá trị trung vị cùng với giới hạn cao nhất và thấp nhất sẽ được sử dụng để mô tả dữ liệu.

Kiểm soát sai lệch chọn lựa Định nghĩa rõ ràng các đối tượng đưa vào nghiên cứu.

Chọn mẫu đúng theo tiêu chuẩn đưa vào và loại ra.

Kiểm soát sai lệch thông tin

Các biến số được định nghĩa rõ ràng và đo lường được.

Thiết kế bệnh án đúng và đầy đủ biến số.

Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất soạn sẵn.

Loại khỏi lô nghiên cứu những mẫu bệnh án không đầy đủ chi tiết theo mẫu bệnh án soạn sẵn.

2.7 Quy trình xét nghiệ t đột biến gen

Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành xét nghiệm tìm đột biến gen tại Trung tâm Y Sinh học phân tử Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/2017 đến tháng 11/2019, và tại Viện Di truyền Y học từ tháng 12/2019 đến tháng 06/2020 Quá trình xét nghiệm được thực hiện theo quy trình đã được thiết lập.

Mẫu máu ngoại vi được sử dụng trong nghiên cứu là từ bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh, và được thu thập tại khoa Tiêu Hóa BVNĐ1 Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu sẽ được tư vấn và ký xác nhận đồng ý tham gia 2 ml máu ngoại vi sẽ được thu vào ống EDTA Vacutainer (Becton Dickinson) và được bảo quản ở nhiệt độ 4°C trong thời gian không quá 24 giờ.

Quá trình tách chiết DNA từ máu được thực hiện bằng bộ kit Magmax Ultra Whole Blood DNA của Thermo Scientific, theo hướng dẫn chi tiết DNA sau khi tách chiết được định lượng chính xác bằng máy Quantus của Promega và bộ kit QuantiFluor ONE dsDNA System Để phân tích kích thước DNA tách chiết, phương pháp gel electrophoresis được áp dụng.

Sơ đồ nghiên cứu

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu

2.5 Liệt ê v định nghĩa iến số

Liệt kê các biến số

STT TÊN BIẾN LOẠI BIẾN ĐỊNH NGHĨA THỐNG KÊ

1 Tuổi Định lượng Tuổi bệnh nhân TB ,ĐLC

2 Giới Nhị giá Nam, nữ TS, TL%

3 Địa chỉ Danh định TP HCM, tỉnh khác TS, TL%

4 Lý do đến Danh định Than phiền chính khiến TS, TL% khám bệnh nhân đến khám

Danh định VTC nhẹ; VTC nặng-

VTC trung bình; VTC nặng

Các bệnh bệnh nhân đã Tiền căn mắc trước đó: VTC,

6 Danh định bệnh lý đường mật, TS, TL% bản thân bệnh chuyển hóa, chấn thương bụng kín, thuốc.

7 Số lần VTC Định lượng Số lần VTC được TB, ĐLC chẩn đoán Tiền căn gia

TS, TL% tụy, ung thư Không tụy

9 Đau bụng Nhị giá Có

11 Chướng bụng Nhị giá Có

12 Nhị giá (Thay đổi màu da vùng TS, TL%

13 Cullen Nhị giá (Thay đổi màu da TS, TL% vùng rốn)

14 Tiêu chảy Nhị giá (Tiêu lỏng ≥ 3 lần/ngày) TS, TL%

15 Chán ăn Nhị giá (Không có cảm giác

TS, TL% th m ăn, ăn ít hơn số lượng cần theo lứa tuổi)

16 Sốt Nhị giá (Thân nhiệt đo tại nách

TS, TL% bằng nhiệt kế thủy ngân

17 đáp ứng viêm Nhị giá TS, TL%

18 Vàng da Nhị giá Có

Có/Không (Khi sờ nhẹ lên bụng, Đề kháng bụng mềm khi ấn sâu

19 Nhị giá thành bụng cứng lại đề TS, TL% thành bụng kháng với tay người khám ngăn không cho ấn sâu hơn)

(Ói ra máu, sonde dạ

TS, TL% tiêu hóa trên dày ra máu, tiêu phân đen) CẬN LÂM SÀNG

21 Hct lúc nhập Định lượng Thể tích khối hồng cầu

TB, ĐLC viện lúc nhập viện (%)

24 sau nhập viện Nhị giá TS, TL%

26 máu lúc nhập Định lượng TB, ĐLC

27 48 giờ sau Nhị giá TS, TL%

29 Tăng SGOT Nhị giá Có

30 Tăng SGPT Nhị giá Có

31 Triglyceride Nhị giá Có TS, TL%

32 Cholesterol Nhị giá TS, TL%

33 Siêu âm bụng Danh định Đặc điểm mô tả trên

34 VTC trên Nhị giá TS, TL%

Có/ Không Các dấu hiệu tìm thấy

Bệnh lý trên siêu âm như: sỏi túi mật, sỏi ống mật chủ,

35 đường mật Nhị giá TS, TL% nang đường mật, dãn trên siêu âm đường mật, kênh chung mật tụy, giun chui ống mật.

Có Không Bất thường (tụy viêm, dãn ống tụy,

Nhị giá dị dạng ống tụy, sỏi,

Scan bụng/ canxi hóa, hẹp tắc ống

37 Đột biến gen Nhị giá Có (ghi rõ gen đột biến)

38 Số gen bị đột Định lượng Số lượng TB, TL% biến

TS, TL% tính tại tuỵ Không

40 Hoại tử tụy Nhị giá Có

41 Báng bụng Nhị giá Dựa vào khám lâm sàng TS, TL% và siêu âm bụng

Nhị giá Dựa vào khám lâm

TS, TL% màng phổi sàng, X quang ngực, siêu âm bụng, ngực

43 Áp xe tụy Nhị giá Có

TS, TL% tiêu hóa Không

TS, TL% năng cơ quan Không

TS, TL% mạch Không ĐIỀU TRỊ

48 mạch hoàn Nhị giá TS, TL%

49 nuôi ăn tĩnh Định lượng Ngày TB, ĐLC mạch hoàn toàn

TS, TL% tĩnh mạch Không

52 Dùng anti-H2 Nhị giá Có

TS, TL% hỗng tràng Không

54 Phẫu thuật Nhị giá Có

TS, TL% trị Tử vong

56 Thời gian Định lượng Ngày TB, ĐLC nằm viện Định nghĩa c c iến số

- Thuốc liên quan đến viêm tụy: L-Asparaginase, Valproate, Metronidazole, Mercaptopurine, Azathioprine, Tetracycline, Pentamidine, Didanosine [101].

Đau bụng là cảm giác đau tập trung ở vùng bụng Ở trẻ em dưới 3 tuổi, dấu hiệu đau bụng có thể được nhận biết qua việc trẻ khóc từng cơn, nảy người, co đùi hoặc có phản ứng khóc khi ấn vào bụng nhưng không khóc khi ấn vào các vùng khác.

Bụng chướng là tình trạng khi thành bụng nhô cao hơn đường nối từ mũi ức đến bờ trên xương mu Khi ấn tay vào bụng, có thể cảm nhận được sự căng cứng do áp lực tăng trong ổ bụng.

- Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau, trong đó ít nhất 1 tiêu chuẩn về thân nhiệt hoặc bạch cầu trong máu [7], [30]:

• Bạch cầu máu tăng hoặc giảm so với tuổi hay bạch cầu hạt non > 10%.

Tần số tim của trẻ tăng trên 2 độ lệch chuẩn so với mức bình thường theo độ tuổi nếu không có các yếu tố bên ngoài như quấy khóc hay khó chịu Nếu nhịp tim nhanh kéo dài từ 0,5 đến 4 giờ mà không có nguyên nhân rõ ràng, cần lưu ý Đối với trẻ dưới 1 tuổi, tần số tim có thể giảm.

Mười bách phân vị không chịu ảnh hưởng từ các yếu tố bên ngoài như kích thích thần kinh phế vị, thuốc, hay sự giảm tần số tim không rõ nguyên nhân kéo dài 0,5 giờ.

Tần số thở trung bình vượt quá 2 độ lệch chuẩn so với giới hạn bình thường theo tuổi có thể chỉ ra sự cần thiết phải can thiệp thông khí cơ học trong giai đoạn cấp, không liên quan đến các bệnh lý nền tảng.

- Tăng đường huyết: đường huyết đói ≥ 100 mg/dl [26].

- Tăng men SGOT và SGPT [37]:

- Hạ Canxi máu: Canxi ion hóa máu nhỏ hơn giới hạn dưới theo tuổi [37]:

- Tăng Canxi máu: Canxi máu lớn hơn giá trị bình thường theo tuổi [37]:

- Siêu âm bụng: các hình ảnh thấy được trên siêu âm bụng:

Rối loạn chức năng tim mạch xảy ra khi bệnh nhân có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau đây, sau khi đã được truyền ít nhất 40 ml/kg/giờ dung dịch đẳng trương.

• Hạ huyết áp theo tuổi: huyết áp nhỏ hơn bách phân vị 5 theo tuổi hay < 2SD giá trị bình thường dưới theo tuổi.

• Cần vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường (liều Dopamin

> 5 àg/kg/phỳt hay Dobutamin, Epineprine, Norepineprine bất cứ liều nào)

• Có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau:

Toan chuyển hóa không giải thích được BE < -5 mEq/L.

▪ Tăng Lactate máu > 2 lần giá trị bình thường cao.

▪ Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ.

▪ Thời gian phục hồi mao mạch > 5 giây.

▪ Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung tâm > 3◦C

- Rối loạn chức năng hô hấp: có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau, không đi k m với tim bẩm sinh tím hay bệnh phổi trước đó:

• PaCO2 > 65 mmHg hay lớn hơn 20 mmHg so với PaCO2 nền.

• Cần FiO2 > 50% để duy trì SaO2 ≥ 92%.

• Cần thông khí cơ học.

- Rối loạn chức năng thận: Creatinin máu ≥ 2 lần giới hạn bình thường trên hay tăng ít nhất 2 lần giá trị bình thường trước đó.

- Rối loạn chức năng thần kinh:

• Thay đổi tri giác mới xuất hiện với điểm Glasgow nhỏ hơn 3 điểm so với trước.

• SGPT > 2 lần giá trị bình thường.

• Bilirubin máu toàn phần > 4 mg/dL (ngoại trừ trẻ sơ sinh)

Sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp tính nghiêm trọng, gây ra sự thiếu hụt oxy và các chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình chuyển hóa của mô.

Dấu hiệu tim mạch bao gồm nhịp tim nhanh theo độ tuổi, mạch nhẹ hoặc lăn tăn, thậm chí có thể mất mạch Ngoài ra, cần lưu ý đến hiện tượng giảm huyết áp tâm thu theo độ tuổi hoặc huyết áp kẹp, với hiệu áp nhỏ hơn hoặc bằng 25 mmHg.

Dấu hiệu giảm tưới máu bao gồm rối loạn tri giác như kích thích, lơ mơ hoặc hôn mê; thể tích nước tiểu giảm; thời gian phục hồi da kéo dài hơn 2 giây; và thở nhanh sâu do toan axit lactic.

2.6 Thu thập và xử lý số liệu

Biến số định lượng có thể được phân tích thông qua việc tính toán trung bình và độ lệch chuẩn khi chúng có phân phối chuẩn Đối với các biến định lượng không tuân theo phân phối chuẩn, giá trị trung vị cùng với giới hạn cao nhất và thấp nhất sẽ được sử dụng để mô tả dữ liệu.

Nghiên cứu của chúng tôi đã tiến hành xét nghiệm tìm đột biến gen tại Trung tâm Y Sinh học phân tử Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/2017 đến tháng 11/2019 và tại Viện Di truyền Y học từ tháng 12/2019 đến tháng 06/2020, theo quy trình xét nghiệm được xác định rõ.

Mẫu máu ngoại vi được thu thập từ bệnh nhân chẩn đoán "bệnh" tại khoa Tiêu Hóa BVNĐ1 Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu sẽ được tư vấn và ký xác nhận đồng ý tham gia Mỗi mẫu gồm 2 ml máu sẽ được lấy trong ống EDTA Vacutainer (Becton Dickinson) và được bảo quản ở nhiệt độ 4°C trong vòng 24 giờ.

Quá trình tách chiết DNA từ máu sử dụng bộ kit Magmax Ultra Whole Blood DNA của Thermo Scientific, thực hiện theo hướng dẫn chi tiết DNA sau khi tách chiết được định lượng bằng máy Quantus từ Promega và bộ kit QuantiFluor ONE dsDNA System Để phân tích kích thước DNA tách chiết, phương pháp gel electrophoresis được áp dụng.

Để tạo thư viện DNA, ít nhất 200 ng DNA tách chiết sẽ được sử dụng, bao gồm các bước gắn adaptor, index và PCR bằng bộ kit NEBnext Ultra II FS library preparation kit và NEBnext Multiplex Oligos Dual Quy trình này được thực hiện theo hướng dẫn của bộ kit, và DNA sẽ được tinh sạch bằng hạt từ AMPure XP beads của Beckman-Coulter.

Quá trình lai và bắt giữ (hybridization-capture) bắt đầu bằng việc sử dụng sản phẩm PCR từ bước tạo thư viện, sau đó tiến hành lai với hỗn hợp mẫu dò gắn biotin đặc hiệu cho các gen SPINK1, SPSS, CFTR, CTRC Hạt từ Dynabeads MyOne Streptavidin T1 (ThermoFisher) được sử dụng để bắt giữ phân mảnh DNA thông qua tương tác streptavidin-biotin DNA sau khi được làm giàu sẽ trải qua quá trình nhân bản lần 2 bằng PCR với 8-14 chu kỳ Phản ứng lai được thực hiện theo hướng dẫn và hóa chất từ bộ kit xGen (IDT), với các mẫu dò được thiết kế và tổng hợp bởi xGen (IDT) để bắt giữ tất cả các vùng mã hóa của gen mục tiêu và các vùng biên giữa exon và intron (khoảng 20-30 bp).

Thu thập và xử lý số liệu

Biến số định lượng bao gồm việc tính toán trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến có phân phối chuẩn, trong khi đó, với các biến không có phân phối chuẩn, cần xác định giá trị trung vị cùng với giới hạn cao nhất và thấp nhất.

Nghiên cứu của chúng tôi về xét nghiệm tìm đột biến gen được thực hiện tại Trung tâm Y Sinh học phân tử Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/2017 đến tháng 11/2019, và tại Viện Di truyền Y học từ tháng 12/2019 đến tháng 06/2020, với quy trình xét nghiệm được thực hiện theo các bước cụ thể.

Mẫu nghiên cứu được lấy từ máu ngoại vi của bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh tại khoa Tiêu Hóa BVNĐ1 Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu sẽ được tư vấn và ký xác nhận đồng ý tham gia 2 ml máu ngoại vi sẽ được thu thập trong ống EDTA Vacutainer (Becton Dickinson) và được bảo quản ở nhiệt độ 4°C trong thời gian không quá 24 giờ.

Tách chiết DNA từ máu được thực hiện bằng bộ kit Magmax Ultra Whole Blood DNA của Thermo Scientific, tuân theo hướng dẫn chi tiết của nhà sản xuất Sau khi tách chiết, DNA được định lượng bằng máy Quantus của Promega cùng với bộ kit QuantiFluor ONE dsDNA System Kích thước của DNA tách chiết cũng được phân tích thông qua phương pháp gel.

Để tạo thư viện DNA, ít nhất 200 ng DNA tách chiết sẽ được sử dụng, bao gồm các bước gắn adaptor, index và PCR, theo hướng dẫn của bộ kit NEBnext Ultra II FS library preparation kit và NEBnext Multiplex Oligos Dual Quy trình này sẽ sử dụng hạt tinh sạch từ AMPure XP beads (Beckman-Coulter).

Lai và bắt giữ (hybridization-capture) là quy trình trong đó sản phẩm PCR từ bước tạo thư viện được lai với hỗn hợp mẫu dò gắn biotin đặc hiệu cho các gen SPINK1, SPSS, CFTR, CTRC Sau đó, hạt từ Dynabeads MyOne Streptavidin T1 (ThermoFisher) được sử dụng để bắt giữ phân mảnh DNA của các gen thông qua tương tác streptavidin-biotin DNA được làm giàu sẽ được nhân bản lần 2 bằng PCR với 8-14 chu kỳ, sử dụng hóa chất và hướng dẫn từ bộ kit xGen (IDT) Các mẫu dò được thiết kế và tổng hợp bởi xGen (IDT) nhằm bắt giữ tất cả các vùng mã hóa của gen mục tiêu và vùng biên giữa exon và intron (khoảng 20-30 bp).

Sanger sequencing involves the extraction of DNA, which is then amplified using specific primers through PCR before being sent for sequencing at Macrogen in Korea, utilizing the Applied Biosystems 3500 Genetic Analyzers.

Giải trình tự gen thế hệ mới được thực hiện trên hệ thống máy giải trình tự của Illumina với độ sâu từ 20X đến 100X Nhóm nghiên cứu đã phát triển một quy trình phân tích hoàn chỉnh và tối ưu hóa để đảm bảo độ tin cậy cao Kết quả giải trình tự sẽ được xử lý trên hệ thống máy tính qua các bước nhằm xác định các loại biến thể.

Pair-end reads are aligned to the human genome version hg19 using BWA software The uniquely mapped pair-end reads, which align to a single position on the genome, are utilized for identifying genetic mutations.

Đột biến điểm và đột biến mất hoặc thêm đoạn ngắn được xác định thông qua quy trình chuẩn của viện Broad tại Đại học Harvard Quy trình này bao gồm nhiều bước kiểm tra nhằm nâng cao độ tin cậy cho mỗi đột biến được phát hiện, dựa vào tỷ lệ từng loại nucleotide tại vị trí đột biến bằng phần mềm SAMtools.

Kết quả giải trình tự sẽ được lượng giá dựa trên các thông số sau:

- Chất lượng của tín hiệu giải trình tự: sử dụng ngưỡng Q30 (nghĩa là xác suất 1 nucleotide bị giải sai là 1/1.000), đây là ngưỡng cho tín hiệu chất lượng cao.

Độ phủ trung bình và độ phủ tối thiểu là những chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả của quá trình bắt giữ các gen mục tiêu trong bước lai-bắt giữ Chúng cung cấp thông tin về độ tin cậy của giải trình tự và giúp xác định xem có vùng nào trên gen mục tiêu chưa được giải trình tự hay không.

Các biến thể lâm sàng được phân loại dựa trên cơ sở dữ liệu Clinvar của Trung tâm quốc gia đóng vai trò quan trọng trong việc xác định ý nghĩa lâm sàng của chúng Việc phân loại này giúp nâng cao hiểu biết về các biến thể gen và ảnh hưởng của chúng đối với sức khỏe con người Thông qua việc sử dụng thông tin từ Clinvar, các chuyên gia có thể đưa ra quyết định chính xác hơn trong chẩn đoán và điều trị bệnh.

Trung tâm Thông tin Công nghệ sinh học Hoa Kỳ (NCBI) sử dụng các phần mềm dự đoán chức năng như VEP, Sift và Polyphen để đánh giá vai trò phân tử của các biến thể mới, từ đó tiên lượng mức độ ảnh hưởng của chúng đến chức năng phân tử.

Các xét nghiệm được thực hiện trên bệnh nhân là cần cho chẩn đoán và điều trị theo đúng quy trình chẩn đoán của bệnh viện.

Bảo mật thông tin của bệnh nhân.

Tất cả các trường hợp và thân nhân tham gia nghiên cứu đều được thông báo rõ ràng về mục tiêu, nội dung, lợi ích và nguy cơ của nghiên cứu Họ có quyền tham gia hoặc từ chối tham gia bất kỳ lúc nào Thông tin thu thập trong nghiên cứu sẽ được bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.

Y đức

Nghiên cứu tại khoa Tiêu Hóa bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 01/2017 đến tháng 06/2020 đã ghi nhận 34 trường hợp, bao gồm 21 trường hợp hồi cứu hồ sơ và 13 ca tiến cứu Kết quả nghiên cứu cho thấy những thông tin quan trọng về tình hình bệnh lý tại khoa.

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Đặc điểm theo tuổi nhập viện

Bảng 3.1: Phân bố tuổi nhập viện VTCTP Độ tuổi Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Tuổi trung bình (TB ± ĐLC) : 10 ± 3,5 tuổi

Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 10 ± 3,5 tuổi, với độ tuổi nhỏ nhất là 13 tháng và lớn nhất là 15,3 tuổi Đáng chú ý, phần lớn trẻ em nhập viện đều lớn hơn độ tuổi trung bình này.

Trong nghiên cứu, nhóm trẻ lớn hơn 10 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất với 53% tổng số ca, trong khi chỉ có 2,9% trường hợp nhập viện là trẻ dưới 2 tuổi Bên cạnh đó, chúng tôi cũng ghi nhận các đặc điểm liên quan đến giới tính và địa điểm cư trú của bệnh nhân.

Bảng 3.2: Phân bố dân số theo giới tính và địa điểm cư trú

TP Hồ Chí Minh (n, %) Tỉnh (n, %)

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu

Đặc điểm theo tuổi nhập viện

Bảng 3.1: Phân bố tuổi nhập viện VTCTP Độ tuổi Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Tuổi trung bình (TB ± ĐLC) : 10 ± 3,5 tuổi

Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 10 ± 3,5 tuổi, với độ tuổi nhỏ nhất ghi nhận là 13 tháng và lớn nhất là 15,3 tuổi Phần lớn trẻ em nhập viện đều lớn hơn mức tuổi trung bình này.

Trong nghiên cứu, nhóm trẻ em lớn hơn 10 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất với 53% tổng số trường hợp Chỉ có 01 trường hợp nhập viện ở trẻ dưới 02 tuổi, tương đương 2,9% tổng số ca Các đặc điểm theo giới tính và địa điểm cư trú cũng được ghi nhận.

Bảng 3.2: Phân bố dân số theo giới tính và địa điểm cư trú

TP Hồ Chí Minh (n, %) Tỉnh (n, %)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 20 trường hợp nam và 14 trường hợp nữ, cho thấy tỷ lệ nam nữ là 1,43:1 Số lượng trường hợp có địa chỉ cư trú tại TP Hồ Chí Minh bằng với số trường hợp ở tỉnh, mỗi nơi chiếm 50% với 17 trường hợp.

TP Hồ Chí Minh cân bằng với số trường hợp ở tỉnh.

3.2 Đặc điểm về tiền c n bản thân v gia đ nh

Bảng 3.3: Số lần viêm tụy

Số lần viêm tụy Số t ƣờng hợp (n) Tỉ lệ phần t

Số lần nhỏ nhất (lần) 2

Số lần lớn nhất (lần) 9

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân viêm tụy cấp tái phát, với tất cả bệnh nhân đều nhập viện từ hai lần trở lên Trong số đó, 50% bệnh nhân nhập viện lần thứ hai và 50% còn lại đã nhập viện hơn hai lần Số lần nhập viện trung vị là 2,5 lần, với trường hợp nhiều nhất lên tới 9 lần.

Bảng 3.4: Đặc điểm tiền căn bản thân

Tiền c n ản thân Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 64,8% trường hợp nhập viện vì VTCTP không có tiền căn bệnh lý trước đó Các trường hợp còn lại thường liên quan đến bất thường về mật tụy, với 17,6% có sỏi tụy hoặc giãn ống tụy và 8,8% có sỏi mật hoặc giãn đường mật Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận 2,9% trường hợp có tiền căn tăng triglyceride máu nặng, rối loạn chuyển hóa thiếu Citrin, và sử dụng thuốc alproate Đặc biệt, không có trường hợp nào có tiền căn về bệnh lý hệ thống được ghi nhận trong nghiên cứu này.

Bảng 3.5: Tiền căn bệnh lý tụy trong gia đình

Gia đ nh có người thân trực hệ

Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%) viêm tụy, ung thƣ tụy

Trong 34 trường hợp tham gia nghiên cứu chỉ có 1 trường hợp (chiếm 2,9%) có anh trai viêm tụy cấp tái phát Và trường hợp này bé có đột biến gen trội gây viêm tụy cấp đồng thời có rối loạn chuyển hóa thiếu Citrin cũng gây viêm tụy cấp Hầu hết các trường hợp còn lại không có người thân trực hệ có bệnh lý tụy liên quan (97,1%).

Bảng 3.6: Tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dƣỡng Số t ƣờng hợpTỉ lệ phần t (%)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 70,6% trường hợp có tình trạng dinh dưỡng bình thường, trong khi 17,6% trường hợp bị béo phì Chỉ có 11,8% trường hợp được ghi nhận là suy dinh dưỡng.

Bảng 3.7: Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Hội chứng đáp ứng viêm

Chán ăn 2 5,9 Đề kháng thành bụng 2 5,9

Đau bụng là triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất ở bệnh nhân, chiếm 97%, tiếp theo là ói với tỉ lệ 50% Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân xuất hiện ở 17,6% bệnh nhân, trong khi số ít có triệu chứng sốt, chán ăn, tiêu chảy, đề kháng thành bụng và tiểu ít Không có bệnh nhân nào có biểu hiện vàng da, dấu hiệu Grey-Turner hay Cullen.

Rối loạn chức n ng cơ quan

Bảng 3.8: Rối loạn chức năng cơ quan

Rối loạn chức n ng cơ quan Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Trong 34 bệnh nhân tham gia nghiên cứu chỉ có 1 bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ quan, biểu hiện bằng tình trạng rối loạn tuần hoàn và tổn thương thận cấp, chiếm tỉ lệ 2,9%.

Phân loại độ nặng của VTC

Bảng 3.9: Phân loại độ nặng của VTC Độ nặng của VTC Số t ƣờng hợpTỉ lệ phần t (%)

Trong 34 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có hơn một nữa số trẻ có biểu hiện nhẹ không suy cơ quan và không biến chứng, chiếm 53% Gần một nữa số bệnh nhân thuộc mức nặng - trung bình và nặng, trong đó có 1 trường hợp thuộc phân loại nặng, có biểu hiện suy thận kéo dài hơn 48 giờ.

Số ng y t ƣớc nhập viện

Bảng 3.10: Số ngày trước nhập viện

Số ng y t ƣớc nhập viện Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Chỉ có 55,9% bệnh nhân nhập viện tại Nhi Đồng 1 vào ngày đầu tiên của bệnh, trong khi 44,1% bệnh nhân đến viện muộn hơn, với trường hợp đến trễ nhất vào ngày thứ 4 của bệnh.

3.4 Đặc điểm cận lâm sàng

Amylase máu lúc nhập viện

Bảng 3.11: Đặc điểm Amylase máu lúc nhập viện

Amylase máu lúc nhập viện Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Trung bình ± Độ lệch chuẩn: 777 ± 416 U/L

Amylase máu tăng trên 3 lần giới hạn bình thường là tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng, với 94,1% trẻ nhập viện có Amylase máu tăng Chỉ có 5,9% trường hợp không ghi nhận Amylase máu tăng.

Trong 34 trường hợp trong nghiên cứu chúng tôi, có 7 trường hợp được xét nghiệm lipase máu, chiếm 20,6% trường hợp Trong 7 trường hợp đó:

Bảng 3.12: Đặc điểm Lipase máu

Lipase máu Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Có 7 bệnh nhân được xét nghiệm Lipase máu, chiếm 20,6% Trong đó có 85,7% bệnh nhân có chỉ số Lipase máu tăng gấp 3 lần trị số bình thường trên thỏa tiêu chuẩn VTC. Đặc điểm CRP máu tại thời điểm 48 giờ

Có 28 trường hợp được xét nghiệm CRP máu lúc 48 giờ, chiếm 82,3%.

Bảng 3.13: Đặc điểm CRP máu lúc 48 giờ

CRP máu lúc 48 giờ Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Hầu hết các trường hợp còn lại CRP < 150 mg/L, chiếm tỉ lệ 96,4% Chỉ có 1 trường hợp có CRP tăng > 150 mg/L chiếm tỉ lệ 3,6%. Đặc điểm sinh hóa khác

Bảng 3.14: Đặc điểm sinh hóa máu

Kết quả Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Tăng Canxi máu lúc nhập viện 1 3% (n = 33)

Hạ Canxi máu lúc 48 giờ 5 29,4% (n = 17)

Tăng SGOT/SGPT > 2 lần giá

Tăng Cholesterol máu là bất thường sinh hóa phổ biến nhất, chiếm 42,9%, trong khi biến chứng hạ Canxi máu xuất hiện ở 29,4% bệnh nhân sau 48 giờ nhập viện Tỷ lệ bệnh nhân có tăng Triglyceride máu là 25%, trong đó 3,6% gặp tình trạng tăng Triglyceride nặng (> 11 mmol/L) gây ra VTC Ngoài ra, có 12,5% bệnh nhân có men SGOT, SGPT tăng hơn 2 lần giá trị bình thường Một số bất thường khác như tăng Bilirubin máu (8,3%), tăng Canxi máu lúc nhập viện (3%), tăng đường huyết (3%), tăng Ure máu (3,4%) và tăng Creatinin máu (3,4%) cũng được ghi nhận nhưng với tỷ lệ thấp hơn.

Gen đột biến Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Số bệnh nhân có xét nghiệm 15 44,1%

Số bệnh nhân có đột biến 13 86,7% Đột biến gen (n = 13)

CTRC 0 0% Đột biến 1 gen 10 66,7% Đột biến 2 gen 3 20%

Chỉ 15 bệnh nhân trong tổng số 34 bệnh nhân được làm xét nghiệm tìm đột biến gen, chiếm tỉ lệ 44,1% Trong đó có 86,7% bệnh nhân có đột biến gen gây bệnh hoặc góp phần gây bệnh Đột biên gen SPINK1 chiếm tỉ lệ cao nhất là 53,3%, sau đó đến gen CFTR, PRSS1 và không có bệnh nhân nào đột biến gen CTRC Ngoài ra có 2 trường hợp ngoài đột biến gen gây VTC còn có đột biến gen SLC25A13 đồng hợp tử lặn và dị hợp tử kép gây bệnh thiếu Citrin, là một nguyên nhân gây VTCTP ở lứa tuổi thanh thiếu niên Trong tổng số 13 bệnh nhân có đột biến gen, hầu hết đột biến 1 gen (66,7%), có 20% bệnh nhân đột biến 2 gen

Bảng 3.16: Mô tả đột biến gen

Gen đột biến Thay đổi Đồng hợp

(Vị trí) trên Protein Dị hợp

SPINK1: Trội (n = 8) c.101A>G p.Asn34Ser Đồng hợpĐột biến sai nghĩa 3/8 (37,5%)

Dị hợp Đột biến sai nghĩa 3/8 (37,5%) c.109A>C p.Asn37His Dị hợp Đột biến sai nghĩa 1/8 (12,5%) c.206C>T p.Thr69Ile Dị hợp Đột biến sai nghĩa 1/8 (12,5%)

PRSS1: Trội c.47C>T p.Ala16Val Dị hợp c.1175G>C p.Ser392Thr Dị hợp c.1205G>T p.Gly402Val Dị hợp

(n = 3) Đột biến sai nghĩa 2/3 (66,7%) Đột biến sai nghĩa 1/3 (33,3%) Đột biến sai nghĩa 1/3 (33,3%)

CFTR: lặn c.4081C>G p.Leu1361Val Dị hợp c.2936A>C p.Asp979Ala Dị hợp c.3205G>A p.Gly1069Arg Dị hợp c.4056G>C p.Gln1352His Dị hợp

(n = 4) Đột biến sai nghĩa 1/4 (25%) Đột biến sai nghĩa 1/4 (25%) Đột biến sai nghĩa 1/4 (25%) Đột biến sai nghĩa 1/4 (25%)

Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.6: Tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dƣỡng Số t ƣờng hợpTỉ lệ phần t (%)

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, 70,6% trường hợp có tình trạng dinh dưỡng bình thường, trong khi 17,6% mắc béo phì và 11,8% là suy dinh dưỡng.

Bảng 3.7: Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Hội chứng đáp ứng viêm

Chán ăn 2 5,9 Đề kháng thành bụng 2 5,9

Đau bụng là triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất ở bệnh nhân, chiếm 97%, tiếp theo là ói với tỷ lệ 50% Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân xuất hiện ở 17,6% bệnh nhân, trong khi một số ít có triệu chứng sốt, chán ăn, tiêu chảy, đề kháng thành bụng và tiểu ít Không có bệnh nhân nào biểu hiện vàng da, dấu hiệu Grey-Turner hay Cullen.

Rối loạn chức n ng cơ quan

Bảng 3.8: Rối loạn chức năng cơ quan

Rối loạn chức n ng cơ quan Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Trong 34 bệnh nhân tham gia nghiên cứu chỉ có 1 bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ quan, biểu hiện bằng tình trạng rối loạn tuần hoàn và tổn thương thận cấp, chiếm tỉ lệ 2,9%.

Phân loại độ nặng của VTC

Bảng 3.9: Phân loại độ nặng của VTC Độ nặng của VTC Số t ƣờng hợpTỉ lệ phần t (%)

Trong 34 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có hơn một nữa số trẻ có biểu hiện nhẹ không suy cơ quan và không biến chứng, chiếm 53% Gần một nữa số bệnh nhân thuộc mức nặng - trung bình và nặng, trong đó có 1 trường hợp thuộc phân loại nặng, có biểu hiện suy thận kéo dài hơn 48 giờ.

Số ng y t ƣớc nhập viện

Bảng 3.10: Số ngày trước nhập viện

Số ng y t ƣớc nhập viện Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Chỉ có 55,9% bệnh nhân nhập viện tại Nhi Đồng 1 vào ngày đầu tiên khi bắt đầu triệu chứng bệnh, trong khi 44,1% bệnh nhân đến viện muộn hơn, với trường hợp đến trễ nhất ghi nhận vào ngày thứ 4 của bệnh.

Đặc điểm cận lâm sàng

Amylase máu lúc nhập viện

Bảng 3.11: Đặc điểm Amylase máu lúc nhập viện

Amylase máu lúc nhập viện Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Trung bình ± Độ lệch chuẩn: 777 ± 416 U/L

Amylase máu tăng hơn 3 lần so với giới hạn bình thường là một tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng, với 94,1% trẻ nhập viện có mức amylase cao Chỉ có 5,9% trường hợp không ghi nhận amylase máu tăng.

Trong 34 trường hợp trong nghiên cứu chúng tôi, có 7 trường hợp được xét nghiệm lipase máu, chiếm 20,6% trường hợp Trong 7 trường hợp đó:

Bảng 3.12: Đặc điểm Lipase máu

Lipase máu Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Có 7 bệnh nhân được xét nghiệm Lipase máu, chiếm 20,6% Trong đó có 85,7% bệnh nhân có chỉ số Lipase máu tăng gấp 3 lần trị số bình thường trên thỏa tiêu chuẩn VTC. Đặc điểm CRP máu tại thời điểm 48 giờ

Có 28 trường hợp được xét nghiệm CRP máu lúc 48 giờ, chiếm 82,3%.

Bảng 3.13: Đặc điểm CRP máu lúc 48 giờ

CRP máu lúc 48 giờ Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Hầu hết các trường hợp còn lại CRP < 150 mg/L, chiếm tỉ lệ 96,4% Chỉ có 1 trường hợp có CRP tăng > 150 mg/L chiếm tỉ lệ 3,6%. Đặc điểm sinh hóa khác

Bảng 3.14: Đặc điểm sinh hóa máu

Kết quả Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Tăng Canxi máu lúc nhập viện 1 3% (n = 33)

Hạ Canxi máu lúc 48 giờ 5 29,4% (n = 17)

Tăng SGOT/SGPT > 2 lần giá

Tăng Cholesterol máu là bất thường sinh hóa phổ biến nhất, chiếm 42,9%, trong khi biến chứng hạ Canxi máu xuất hiện ở 29,4% bệnh nhân sau 48 giờ nhập viện Tăng Triglyceride máu ghi nhận ở 25% bệnh nhân, trong đó 3,6% có mức tăng nặng > 11 mmol/L gây ra VTC Ngoài ra, 12,5% bệnh nhân có men gan SGOT, SGPT tăng hơn 2 lần giá trị bình thường Một số bất thường khác như tăng Bilirubin máu (8,3%), tăng Canxi máu lúc nhập viện (3%), tăng đường huyết (3%), tăng Ure máu (3,4%) và tăng Creatinin máu (3,4%) cũng được ghi nhận.

Gen đột biến Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Số bệnh nhân có xét nghiệm 15 44,1%

Số bệnh nhân có đột biến 13 86,7% Đột biến gen (n = 13)

CTRC 0 0% Đột biến 1 gen 10 66,7% Đột biến 2 gen 3 20%

Chỉ 15 bệnh nhân trong tổng số 34 bệnh nhân được làm xét nghiệm tìm đột biến gen, chiếm tỉ lệ 44,1% Trong đó có 86,7% bệnh nhân có đột biến gen gây bệnh hoặc góp phần gây bệnh Đột biên gen SPINK1 chiếm tỉ lệ cao nhất là 53,3%, sau đó đến gen CFTR, PRSS1 và không có bệnh nhân nào đột biến gen CTRC Ngoài ra có 2 trường hợp ngoài đột biến gen gây VTC còn có đột biến gen SLC25A13 đồng hợp tử lặn và dị hợp tử kép gây bệnh thiếu Citrin, là một nguyên nhân gây VTCTP ở lứa tuổi thanh thiếu niên Trong tổng số 13 bệnh nhân có đột biến gen, hầu hết đột biến 1 gen (66,7%), có 20% bệnh nhân đột biến 2 gen

Bảng 3.16: Mô tả đột biến gen

Gen đột biến Thay đổi Đồng hợp

(Vị trí) trên Protein Dị hợp

SPINK1: Trội (n = 8) c.101A>G p.Asn34Ser Đồng hợpĐột biến sai nghĩa 3/8 (37,5%)

Dị hợp Đột biến sai nghĩa 3/8 (37,5%) c.109A>C p.Asn37His Dị hợp Đột biến sai nghĩa 1/8 (12,5%) c.206C>T p.Thr69Ile Dị hợp Đột biến sai nghĩa 1/8 (12,5%)

PRSS1: Trội c.47C>T p.Ala16Val Dị hợp c.1175G>C p.Ser392Thr Dị hợp c.1205G>T p.Gly402Val Dị hợp

(n = 3) Đột biến sai nghĩa 2/3 (66,7%) Đột biến sai nghĩa 1/3 (33,3%) Đột biến sai nghĩa 1/3 (33,3%)

CFTR: lặn c.4081C>G p.Leu1361Val Dị hợp c.2936A>C p.Asp979Ala Dị hợp c.3205G>A p.Gly1069Arg Dị hợp c.4056G>C p.Gln1352His Dị hợp

(n = 4) Đột biến sai nghĩa 1/4 (25%) Đột biến sai nghĩa 1/4 (25%) Đột biến sai nghĩa 1/4 (25%) Đột biến sai nghĩa 1/4 (25%)

Đột biến gen SPINK1 là loại đột biến phổ biến nhất gây ra viêm tụy cấp tính (VTCTP), với biến thể c.101A>G chiếm đến 75% Bên cạnh đó, còn có một số đột biến khác như c.109A>C và c.206C>T với tần suất thấp hơn Đối với gen PRSS1, có ba đột biến điểm gây ra biến đổi cấu trúc protein, trong đó đột biến c.47C>T xuất hiện ở 2 trong 3 trường hợp, trong khi hai đột biến còn lại c.1175G>C và c.1205G>T thuộc về cùng một trường hợp.

Đột biến gen PRSS1 không có thêm đột biến gen SLC25A13 đồng hợp tử lặn, dẫn đến bệnh lý thiếu Citrin, là một nguyên nhân gây ra viêm tụy cấp tính Đột biến gen CFTR được ghi nhận ở cả bốn trường hợp, đều là đột biến điểm thuộc loại sai nghĩa, có khả năng gây ra bất thường trong cấu trúc protein CFTR Các đặc điểm trên siêu âm cũng cần được chú ý trong quá trình chẩn đoán.

Bảng 3.17: Đặc điểm siêu âm Đặc điểm trên siêu âm Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Cặn bùn, giun chui ống mật 0 0

Trong 34 bệnh nhân nhập viện vì VTC có 70,6% bệnh nhân có dấu hiệu tụy tăng kích thước trên siêu âm, biến chứng tụ dịch cấp tính tại tụy chiếm 47% Các bất thường khác như dịch ổ bụng, dãn ống tụy, hoại tử tụy, dịch màng phổi hay dãn đường mật chiếm tỉ lệ thấp hơn.

Bất thường trên CT Scan bụng hoặc MRCP

Trong 34 trường hợp ở nghiên cứu, có 22 trường hợp, được chụp CT Scan bụng hoặc MRCP, chiếm 64,7% Hình ảnh bất thường cấu trúc trên CT Scan bụng hoặcMRCP được trình bày theo bảng dưới đây.

Bảng 3.18: Bất thường cấu trúc trên CT Scan bụng hoặc MRCP Đặc điểm trên

Hình ảnh viêm tụy cấp 22 100

Sỏi mật, dãn đường mật 4 18,2

Trong 22 trường hợp được chụp CTScan bụng hoặc MRCP, bất thường về cấu trúc thường gặp nhất là dãn ống tụy, chiếm 22,7%, kế đến là sỏi mật, dãn đường mật18,2% và sỏi tụy 9,1%, bất thường ống tụy chiếm 9,1% Không trường hợp nào ghi nhận kênh chung mật tụy và nang ống mật chủ.

Nguyên nhân

Nguyên nhân Số t ƣờng hợp Tỉ lệ Đột biến gen liên quan viêm tụy 13/15 86,7

Bất thường cấu trúc tụy:

- Thiếu Citrin (có đột biến gen 2 5,9 gây VT đi k m)

Trong 15 trường hợp được khảo sát gen có 13 trường hợp có đột biến gen liên quan đến viêm tụy, chiếm tỷ lệ 86,7% Nguyên nhân khác như sỏi mật, sỏi tụy, rối loạn chuyển hóa, bất thường ống tụy chiếm tỉ lệ thấp hơn, bất thường cấu trúc tụy như tụy vòng, tụy đôi, kênh chung mật tụy và nang ống mật chủ, bệnh tự miễn không ghi nhận Số lượng bệnh nhân chưa tìm được nguyên nhân còn chiếm tỉ lệ cao 32,4%.

Bảng 3.20: Đặc điểm điều trị

Tỉ lệ phần t Điều trị Số t ƣờng hợp (%)

- Đặt sonde dạ dày dẫn lưu 13 38,2

Trong 34 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu chỉ có 1 bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp bằng oxy cannula và cần truyền dịch chống sốc, chiếm tỉ lệ 2,9% Tất cả bệnh nhân đều được nhịn ăn, truyền dịch chiếm tỉ lệ 100% Ngoài ra các biện pháp điều trị khác được sử dụng như: dùng thuốc kháng tiết axit, đặt sonde dạ dày dẫn lưu, kháng sinh tĩnh mạch, đặt sonde hỗng tràng nuôi ăn chiếm tỉ lệ lần lượt là 50%; 38,2%; 20,6%; 2,9% Không có bệnh nhân nào lọc máu và không có bệnh nhân nào phẫu thuật. Điều trị dịch truyền

Bảng 3.21: Điều trị dịch truyền

Thời gian truyền dịch (ngày) Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Số ngày nhỏ nhất (ngày) 2

Số ngày nhiều nhất (ngày) 9

Đa số bệnh nhân được truyền dịch trong thời gian ngắn dưới 4 ngày, chiếm 61,8%, trong khi 29,4% bệnh nhân cần truyền dịch từ 4 đến 7 ngày Chỉ có 8,8% bệnh nhân cần truyền dịch hơn 7 ngày Điều trị kháng sinh cũng là một phần quan trọng trong quá trình điều trị.

Trong 7 trường hợp được sử dụng kháng sinh, đặc điểm và loại kháng sinh được mô tả theo bảng dưới đây

Bảng 3.22: Điều trị kháng sinh

Kháng sinh Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Đa số bệnh nhân sử dụng kháng sinh nhóm Carbapenem với tỷ lệ 71,4% Kháng sinh Metronidazole và Cefotaxime được sử dụng với tỷ lệ thấp hơn, lần lượt là 42,8% và 28,6% Metronidazole thường được kết hợp với kháng sinh nhóm Carbapenem thay vì sử dụng đơn lẻ Trong số các bệnh nhân, 42,8% được điều trị bằng 2 loại kháng sinh.

Bảng 3.23: Đặc điểm biến chứng

Biến chứng Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Tụ dịch cấp tính tại tuỵ 16 47,1

Biến chứng thường gặp nhất tại tụy của viêm tụy cấp (VTC) là tụ dịch cấp tính, chiếm 47,1% Các biến chứng khác như báng bụng và hoại tử tụy có tỉ lệ thấp hơn, lần lượt là 24,5% và 14,7% Trong số các biến chứng toàn thân, hạ canxi là phổ biến nhất với tỉ lệ 22,7%, tiếp theo là tràn dịch màng phổi với 11,8% Đáng chú ý, có một trường hợp ghi nhận biến chứng sốc và suy thận, cùng với hai trường hợp thuyên tắc mạch, cụ thể là tĩnh mạch lách Không có trường hợp nào được ghi nhận về xuất huyết tiêu hóa và áp xe tụy.

Bảng 3.24: Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện (ngày) Số t ƣờng hợp (n) Tỉ lệ phần t (%)

Hầu hết bệnh nhân nằm viện ≤ 14 ngày, trong đó nằm viện < 7 ngày chiếm 41,2% và từ 7 - 14 ngày chiếm tỉ lệ 52,9% Chỉ có 2 trường hợp nằm viện kéo dài > 14 ngày.

Trong 34 bệnh nhân điều trị không có bệnh nhân nào tử vong trong đợt nhập viện này.

3.8 Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị nhóm có đột biến gen

Bảng 3.25: Dịch tễ học nhóm có đột biến gen và do mọi nguyên nhân.

Có đột biến gen Đặc điểm

Tuổi trung bình nhập viện của nhóm trẻ có đột biến gen là 8 ± 3,6 tuổi, với tỉ lệ nam/nữ là 1,6 Đặc điểm dinh dưỡng của nhóm này chủ yếu là trẻ có tình trạng dinh dưỡng bình thường, chiếm 69,6% Số lần viêm tụy trung vị ghi nhận là 3 lần, với số lần thấp nhất là 2 và cao nhất là 9.

Bảng 3.26: Triệu chứng lâm sàng nhóm có đột biến gen và mọi nguyên nhân. Đặc điểm Có đột biến gen

Triệu chứng lâm sàng: Đau bụng 12 (92,3%) Ói 5 (38,5%)

Số ngày trước nhập viện

TV (GTLN-GTNN) Độ nặng VTC:

Triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất ở nhóm có đột biến gen là đau bụng, chiếm 92,3% Các triệu chứng khác như ói, bụng chướng và SIRS có tỷ lệ thấp hơn Hầu hết trẻ nhập viện trong ngày đầu của bệnh, với phần lớn là trường hợp VTC nhẹ.

Bảng 3.27: Đặc điểm cận lâm sàng nhóm có đột biến gen và do mọi nguyên nhân Đặc điểm Có đột biến gen

Amylase máu lúc nhập viện U/L 515,4 ± 402 U/L

Hạ calci máu thời điểm 48 giờ

1 (10%) Tăng SGOT/SGPT hơn 2 lần giá trị bình thường cao

9 (69,2%) Bất thường trên siêu âm bụng

1 (11,1%) Bất thường cấu trúc trên MRCP/CT Scan bụng

Kết quả xét nghiệm sinh hóa cho thấy hầu hết bệnh nhân có Amylase máu tăng cao trung bình 515,4 ± 402 U/L khi nhập viện Ngoài ra, tỷ lệ tăng triglyceride và cholesterol cũng cao, khoảng 50% Hạ canxi máu chiếm 25% và tăng men SGOT/SGPT chiếm 10% Các bất thường cấu trúc tụy được phát hiện qua MRCP/CT Scan bụng ở nhóm có đột biến gen thấp.

Bảng 3.28 Đặc điểm điều trị giữa nhóm có đột biến gen và do mọi nguyên nhân. Điều trị Có đột biến gen

Nhóm trẻ em có đột biến được điều trị bằng cách nhịn ăn và truyền dịch, với 53,8% trường hợp sử dụng điều trị kháng tiết axit, 30,8% được đặt sonde dạ dày, và 15,4% nhận kháng sinh tĩnh mạch Thời gian trung bình điều trị dịch truyền là 3 ngày và thời gian nằm viện là 6 ngày Gần 40% trường hợp gặp biến chứng tại chỗ, trong khi 15,3% có biến chứng toàn thân.

Kết quả điều trị

Bảng 3.23: Đặc điểm biến chứng

Biến chứng Số t ƣờng hợp Tỉ lệ phần t (%)

Tụ dịch cấp tính tại tuỵ 16 47,1

Biến chứng thường gặp nhất tại tụy của viêm tụy cấp (VTC) là tụ dịch cấp tính, chiếm 47,1% Các biến chứng khác như báng bụng và hoại tử tụy có tỉ lệ thấp hơn, lần lượt là 24,5% và 14,7% Trong số các biến chứng toàn thân, hạ canxi là phổ biến nhất với tỉ lệ 22,7%, tiếp theo là tràn dịch màng phổi với 11,8% Một trường hợp ghi nhận biến chứng sốc và suy thận, trong khi thuyên tắc mạch xảy ra ở 2 trường hợp với tĩnh mạch lách bị thuyên tắc Không có trường hợp nào được báo cáo có xuất huyết tiêu hóa và áp xe tụy.

Bảng 3.24: Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện (ngày) Số t ƣờng hợp (n) Tỉ lệ phần t (%)

Hầu hết bệnh nhân nằm viện ≤ 14 ngày, trong đó nằm viện < 7 ngày chiếm 41,2% và từ 7 - 14 ngày chiếm tỉ lệ 52,9% Chỉ có 2 trường hợp nằm viện kéo dài > 14 ngày.

Trong 34 bệnh nhân điều trị không có bệnh nhân nào tử vong trong đợt nhập viện này.

Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị nhóm có đột biến

Bảng 3.25: Dịch tễ học nhóm có đột biến gen và do mọi nguyên nhân.

Có đột biến gen Đặc điểm

Tuổi trung bình nhập viện của nhóm có đột biến gen là 8 ± 3,6 tuổi, với tỉ lệ nam/nữ là 1,6 Đặc điểm dinh dưỡng của nhóm này chủ yếu là trẻ có tình trạng dinh dưỡng bình thường, chiếm 69,6% Số lần viêm tụy trung vị ghi nhận là 3 lần, với số lần thấp nhất là 2 và cao nhất là 9.

Bảng 3.26: Triệu chứng lâm sàng nhóm có đột biến gen và mọi nguyên nhân. Đặc điểm Có đột biến gen

Triệu chứng lâm sàng: Đau bụng 12 (92,3%) Ói 5 (38,5%)

Số ngày trước nhập viện

TV (GTLN-GTNN) Độ nặng VTC:

Triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất ở nhóm có đột biến gen là đau bụng, chiếm 92,3% Các triệu chứng khác như nôn mửa, bụng chướng và hội chứng viêm hệ thống (SIRS) có tỉ lệ thấp hơn Hầu hết trẻ em nhập viện trong ngày đầu tiên của bệnh và chủ yếu là thể bệnh nhẹ.

Bảng 3.27: Đặc điểm cận lâm sàng nhóm có đột biến gen và do mọi nguyên nhân Đặc điểm Có đột biến gen

Amylase máu lúc nhập viện U/L 515,4 ± 402 U/L

Hạ calci máu thời điểm 48 giờ

1 (10%) Tăng SGOT/SGPT hơn 2 lần giá trị bình thường cao

9 (69,2%) Bất thường trên siêu âm bụng

1 (11,1%) Bất thường cấu trúc trên MRCP/CT Scan bụng

Kết quả xét nghiệm sinh hóa cho thấy hầu hết bệnh nhân có mức Amylase máu tăng trung bình là 515,4 ± 402 U/L khi nhập viện Ngoài ra, có khoảng 50% trường hợp ghi nhận tăng triglyceride và cholesterol, trong khi hạ canxi máu xuất hiện ở 25% bệnh nhân và tăng men SGOT/SGPT ở 10% Đặc biệt, các bất thường cấu trúc tụy được phát hiện qua MRCP/CT Scan bụng ở nhóm bệnh nhân có đột biến gen thấp.

Bảng 3.28 Đặc điểm điều trị giữa nhóm có đột biến gen và do mọi nguyên nhân. Điều trị Có đột biến gen

Trong nhóm trẻ em có đột biến, việc điều trị chủ yếu bao gồm nhịn ăn và truyền dịch, với tỷ lệ 53,8% sử dụng biện pháp điều trị kháng tiết axit, 30,8% đặt sonde dạ dày và 15,4% sử dụng kháng sinh tĩnh mạch Thời gian điều trị dịch truyền trung bình là 3 ngày và thời gian nằm viện trung bình là 6 ngày Gần 40% trường hợp gặp biến chứng tại chỗ, trong khi 15,3% có biến chứng toàn thân.

BÀN LUẬN

Định dạng
Số trang	114
Dung lượng	2,92 MB