Giảm sinh tủy suy tủy xương (aplastic anemia)

Định nghĩa Suy tuy xương là một tình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi sự giảm sản hoặc bất sản tế bào tủy, dẫn đến giảm một, hai hoặc ba dòng máu ngoại vi.. Ông miêu tả một bệnh nhân là

Giảm sinh tủy - Suy tủy xương (Aplastic anemia).

(Hãy luôn luôn tìm kiếm sự tư vấn của bác sĩ có trình độ với bất kỳ vấn đề y tế Không bao giờ bỏ qua lời khuyên chuyên môn hoặc chậm trễ trong việc tìm kiếm

nó Nếu nghĩ rằng có thể có vấn đề khẩn cấp, hãy gặp bác sỹ ngay lập tức).

Phần lớn bệnh nhân Fanconi không đáp ứng với ATG hay cyclosporin A, nhưng có đáp ứng tốt vối androgen Bệnh nhân tủ vong ở tuổi 10 - 20 tuổi khi suy tủy ngày càng nặng hoặc 10 % chuyển thành lơ xê mi

Định nghĩa

Suy tuy xương là một tình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi sự giảm sản hoặc bất sản

tế bào tủy, dẫn đến giảm một, hai hoặc ba dòng máu ngoại vi

Lịch sử bệnh

Bệnh suy tủy xương được Paul Ehrlich mô tả đầu tiên vào năm 1888 Ông miêu tả một bệnh nhân là phụ nữ trẻ: sôt, thiếu máu đã chết vì thiếu máu, xét nghiệm máu cho thấy giảm hồng cầu và bạch cầu hạt trầm trọng

Việc khám nghiệm tử thi cho thấy tủy xương rất nhiều mỡ và rất nghèo tế bào, sau đó cái tên Alastic anemia đã được đặt cho căn bệnh này vào năm 1904 Trong suốt 30 năm tiếp theo đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh này Từ 1930 khi lấy được mẫu tủy lúc bệnh nhân còn sống vấn đề chẩn đoán không còn khó khăn Tuy nhiên, cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ ràng

Tỷ lệ mắc bệnh

Tỷ lệ mắc giữa nam và nữ là 1, bệnh gặp ở tất cả các lứa tuổi nhưng chủ yếu ở tuổi từ

16 - 45, chiếm 76 % Một số nghiên cứu ở các nước phát triển đã cho thấy ở Thuỵ

Điển 13/1 triệu dân trong 1 năm Pháp 1,5/1 triệu dân/năm Israel 8/1 triệu dân/năm

Mỹ 5 - 2/1 triệu dân/năm Tỷ lệ chung cho thấy tỷ lệ mắc bệnh suy tủy xương 0 các nưóc công nghiệp phát triển là 5 - 10/1 triệu dân/năm

Ở Việt Nam bệnh suy tủy xương đứng hàng thứ 3 trong các bệnh về máu và cơ quan tạo máu Sau lơ xê mi cấp và xuất huyết giảm tiểu cầu

Nguyên nhân sinh bệnh

Suy tủy xương bẩm sinh

Bệnh ít gặp, đại diện cho nhóm này là:

Bệnh Fanconi, do Fanconi miêu tả năm 1927 từ 3 anh em trong 1 gia đình Đây là bệnh di truyền lặn liên quan đến bất thường sắc tố da, người thấp, ngón cái bất thường, suy thận Gần đây các tác giả đã phát hiện đột biến gen đặc hiệu trong thiếu máu Fanconi nằm trên nhiễm sắc thể số 9

Tế bào tủy và số lượng hồng cầu bình thường cho đến 5 - 10 tuổi, sau đó tủy trở nên suy giảm

Phần lớn bệnh nhân Fanconi không đáp ứng với ATG hay cyclosporin A, nhưng có đáp ứng tốt vối androgen Bệnh nhân tủ vong ở tuổi 10 - 20 tuổi khi suy tủy ngày càng nặng hoặc 10 % chuyển thành lơ xê mi

Hội chứng Black Fan Diamond thường gặp ở trẻ có rối loạn dinh dưỡng

Suy tủy xương thứ phát

Do thuốc:

Nhiều loại thuốc gây suy tủy xương nhưng nguyên nhân do dùng chloramphenicol là hay gặp nhất

Chloramphenicol là một nitrobenzen nó được giới thiệu vào năm 1948 và được sử dụng rộng rãi trong những năm 50 và 60

Nguy cơ bệnh suy tủy xương ở người được điều trị bằng chloramphenicol là 1/200000 dân cao hơn 10 - 50 lần ở người dân bình thường

Thuốc phòng sốt rét: quinacrin (Atbrine) đã được dùng cho binh lính Mỹ ở chiến trường Nam Thái Bình Dương và châu Á từ năm 1943 - 1994 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh của binh lính Mỹ ở vùng này là rất cao 7-28 ngưòi/1 triệu dân/năm

Thuốc chống ung thư như cyclophosphamid, vincristin, 6MP, methotrexat v.v Đều gây giảm bạch cầu, hồng cầu và tiểu cầu, gây suy tủy

Thuốc chống viêm non steroid cũng gây suy tủy xương đặc biệt là muối vàng

Một số thuốc chống lao

Thuốc đái tháo đường

Thuốc chống động kinh, co giật

Do hoá chất:

Benzen là chất đầu tiên có liên quan đên bệnh suy tủy xương, mặc dù biết đây là chất độc nhưng benzen vẫn được sử dụng rộng rãi như là một dung môi Đây là hoá chất không thể thiếu được trong sản xuất hàng da, cao su và được sử dụng rộng rãi trong ngành đóng giầy, dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh suy tủy xương của công nhân ngành công nghiệp này là rất cao ở Trung Quốíc nơi mà benzen vẫn được sử dụng rộng rãi trong

công nghiệp Tỷ lệ nhiễm độc benzen ở các công nhân là 0,5 %, tỷ lệ công nhân bị suy tủy xương cao hơn 6 lần so với dân số toàn quốc

Thuốc trừ sâu DDT cũng có liên quan tối bệnh suy tủy xương

TNT một loại chất nổ được sử dụng trong chiến tranh Một số công nhân tải đạn trong chiến tranh thế giới thứ I và II cũng bị nhiễm qua da và đường hô hấp, đã chết vì bệnh suy tủy xương

Thuốc bảo vệ gỗ ( Lindame) được hòa với PCP (pentachlorophenol) một chất

hydrocarbon bị oxy hoá được sản xuất để bảo vệ gỗ: thuốc này cũng gây ra bệnh suy tủy xương

Thạch tín vô cơ

Chì

Phóng xạ:

Nhiễm xạ liên tục với liều lượng lón sẽ dẫn đến bệnh nhân bị suy tủy xương hoặc lơ xê mi

Tổng số nhiễm vào cơ thể từ 100 - 250 rad (1 - 2,56 GY ) sẽ dẫn đến hội chứng dạ dày ruột non nhưng phần lốn đều hồi phục Với liều lượng 4,5 GY sẽ gây nên suy tủy xương

Do nhiễm trùng:

Một số nhiễm trùng nặng hoặc nhiễm trùng huyết cũng có thể gây suy tủy xương cấp, bệnh nhân thường rất nặng có thể tử vong trong vài tuần đầu

Lao, suy thận cũng gây nên suy tủy thứ phát.

Do nhiễm virus:

Một mối quan hệ nổi bật giữa bệnh viêm gan và sự phát triển tiếp theo của bệnh suy tủy xương đang là chủ đề của một số nghiên cứu Trong nhiều trường hợp bệnh nhân

bị viêm gan đã ổn định thì sau 4-12 tuần người ta phát hiện ra bệnh suy tủy xương Khoảng 10% các ca suy tủy xương xảy ra sau 1 năm bị viêm gan Trên thực nghiệm virus viêm gan có thể gây hoạt hoá các tế bào T độc đế giải phóng các cytokin có tác dụng ức chế quá trình tạo máu ở tủy xương

Virus Epstein - Barr đã bị coi là nguyên nhân gây bệnh suy tủy xương Bệnh thường xuất hiện ngay sau 4 - 6 tuần bị nhiễm virus Virus E-B được phát hiện trong tế bào tủy nhưng chưa biết chắc chắn có phải suy tủy là do ảnh hưởng trực tiếp hay chỉ là phản ứng miễn dịch của chủ Một số bệnh nhân đã phục hồi sau khi điều trị vối ATG (Anti thymocyte globumin)

B 19 parvovirus gây suy dòng hồng cầu, giảm hồng cầu lưới Bệnh sinh của parvovirus

B 19: Trong nhiễm virus các biểu hiện của bệnh phụ thuộc vào cân bằng giữa virus và

tế bào đích ở tủy xương Parvovirus B 19 xâm nhập vào tế bào hồng cầu và nhân lên trong tế bào gây phá vỡ hồng cầu Điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch bệnh ổn định

Bệnh nhân nhiễm HIV một số cũng thấy bị suy tủy xương, ở những bệnh nhân này tế bào tủy nghèo có thể là do sự ngăn chặn tạo máu của virus và do sử dụng nhiều loại thuốc để kiểm soát sự nhân đôi của virus

Các nguyên nhân khác:

Do viêm khớp: bình thường bệnh nhân viêm khớp không liên quan đến suy tủy xương, một nghiên cứu gần đây ở Pháp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh suy tủy xương ở bệnh nhân viêm khớp cao gấp 7 lần bình thường Điều không chắc chắn là bệnh suy tủy xương có

liên quan trực tiếp đến viêm khớp hay liên quan đến những thuốc sử dụng điều trị viêm khớp

Suy tủy ở người có thai: Thường gặp ở phụ nữ đang mang thai tháng thứ 4 hoặc tháng sắp đẻ, cơ chế chưa rõ ràng, thường bệnh nhân lặp lại trong những lần mang thai sau

Phá thai có thể cải thiện được chức năng sinh máu của tủy Phương pháp điều trị bao gồm lựa chọn phá thai sớm, chăm sóc hỗ trợ, điều trị ức chế miễn dịch hoặc ghép tủy sau sinh

Suy tủy ở người có tuyến ức to

Suy tủy ở người có tuyến giáp to, sau khi cắt bướu tuyến giáp thì hết suy tủy Bệnh thường gặp ở nữ giới tuổi trung niên

Đái huyết sắc tố niệu ban đêm: do màng hồng cầu rất nhậy với bổ thể dễ gây nên tan huyết, bệnh xếp vào tan máu nhưng hiện nay người ta cũng tìm thấy tổn thương tế bào gốc và có biến chứng suy tủy xương

Cơ chế bệnh sinh

Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ ràng, khó có thể xác định cơ chế sinh thiếu máu bất sản cho từng bệnh nhân Tuy nhiên, bằng thực nghiệm người ta đã đưa ra một

số giả thuyêt như sau:

Bất thường về số lượng hoặc chất lượng tế bào gốc vạn năng

Số lượng tế bào gốc rất hạn chế ( 9,8 X 106 - 2,6 x 107 trên 1 người nặng 70kg)

Tổn thương tế bào gốc do virus độc tố, hoá chất hoặc các rối loạn di truyền có thể dẫn tới giảm số lượng tế bào gốc hoặc đột biến tạo các clon tế bào gốc kém phát triển

Bất thường vi môi trường tạo máu và các yếu tố tăng trưởng

Các thực nghiệm trên động vật cho thấy vi môi trường tạo máu có vai trò quan trọng trong sinh máu Các yếu tố tạo nên vi môi trường tạo máu ở tủy xương thường do các

tế bào đệm giúp phát triển điều hòa sinh máu

Tia phóng xạ có thể gây tổn thương các tế bào đệm, hậu quả sẽ dẫn đến giảm hoặc mất các yếu tốtăng trưởng

Thiếu các chất kích thích sinh máu như IL3, GM - CFS, erythropoietin sẽ dẫn đến giảm số lượng tế bào máu

Ức chế tạo máu do cơ chế miễn dịch

Hiện nay nhiều tác giả quan tâm đến vấn đề này

Năm 1970 Mathé.G là người đầu tiên đưa ra giả thuyết về miễn dịch trong suy tủy xương

Trên môi trường nuôi cấy tế bào, các tác giả thấy quá trình tạo máu chỉ diễn ra khi tách các tế bào lympho ra khỏi môi trường nuôi cấy, nếu thểm huyết thanh kháng lympho vào thì quá trình tạo máu được cải thiện rõ ràng Bằng thực nghiệm các tác giả đã chứng minh được tế bào lympho T độc có vai trò ức chế quá trình tạo máu ở bệnh nhân suy tủy xương IFNy và TCD8 hoạt hoá tăng ở bệnh nhân suy tủy xương IFNy

do TCD8 hoạt hoá tiết ra cũng được coi là chất ức chế tế bào tạo cụm IFNy có thể tác động trực tiếp đến tế bào tạo máu hoặc thông qua hệ thông miễn dịch

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn khởi phát:

Bệnh nhân thường có biểu hiện mệt, hoa mắt chóng mặt Da xanh, niêm mạc nhợt Các biểu hiện thiếu máu diễn ra từ từ, bệnh nhân thường thích nghi vối tình trạng thiếu máu

Giai đoạn toàn phát:

100% bệnh nhân có hội chứng thiếu máu:

+ Da xanh

+ Niêm mạc nhợt

+ Lòng bàn tay trắng bệch

+ Móng tay nhợt có khía, dễ gãy

+ Hồi hộp, đánh trông ngực, hoa mắt chóng mặt

+ Nhịp tim nhanh, có tiếng thổi tâm thu cơ năng

+ Nếu tình trạng thiếu máu nặng bệnh nhân có thể ngã ngất xỉu khi gắng sức

Hội chứng xuất huyết:

34,74% bệnh nhân đến viện có hội chứng xuất huyết Đặc điểm xuất huyết giống như trong xuất huyết do giảm tiểu cầu nhưng không rầm rộ như trong xuất huyết giảm tiểu cầu Tuỳ theo mức độ tiểu cầu giảm mà bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết dưới da, niêm mạc, có thể xuất huyết đường tiêu hoá, xuất huyết não, màng não v.v Đôi khi

tiểu cầu giảm dưới 10 X 109/lít, bệnh nhân vẫn không có xuất huyết.

Hội chứng nhiễm khuẩn:

17,7% bệnh nhân đến viện có hội chứng nhiễm trùng: bệnh nhân thường sốt cao 39° - 40°c, thường gặp nhất là viêm lợi, viêm mũi họng, viêm phê quản, viêm da Trong một

số trường hợp có nhiễm trùng máu

Trong suy tủy xương gan không to, lách không to, hạch không to

Xét nghiệm

Công thức máu

Số lượng hồng cầu giảm, thường giảm nặng

Dưới: 1 x 10 12/ lít có 40% bệnh nhân

1 - 2 x 10 12/ lít có 48,8% bệnh nhân

2 – 3 x 10 12/ lít có 11% bệnh nhân

Số lượng bạch cầu giảm, đặc biệt công thức bạch cầu đảo ngược, bạch cầu đoạn trung tính giảm, tỷ lệ lymphocyt tăng

Dưới 4 x 10 9/ lít có 78,89% bệnh nhân

4 - 5 x 10 9/ lít có 26,67% bệnh nhân

Trên 5 x 10 9/lít có 4,44% bệnh nhân

Số lượng tiểu cầu giảm nặng.

Dưới 80 x 10 9/lít có 75,55%

80 - 150 x 10 9/lít có 22,22%

Trên 150 x 10 9/lit có 4,44%

Hồng cầu lưới ở máu ngoại vi giảm dưới 1 % có 91,15 % bệnh nhân

Trên 1% có 8,85% bệnh nhân

Nhận định công thức máu ngoại vi chúng ta thấy số lượng hồng cầu giảm nặng, số lượng bạch cầu giảm, đặc biệt là số lượng bạch cầu hạt trung tính giảm rất nặng Số lượng tiểu cầu giảm nặng, có trường hợp tiểu cầu giảm dưới 10 X 109/lít Tuy nhiên

có một số bệnh nhân đến viện trong tình trạng chỉ giảm một dòng hồng cầu, dòng bạch cầu và tiểu cầu bình thường Điều đó nói lên suy tủy một dòng, hay suy tủy xương toàn bộ

Xét nghiệm tủy đồ

Tủy nghèo tế bào, còn lại rất thưa thớt tế bào và chủ yếu là lymphocyt, rất ít các tế bào trung gian

Số lượng tế bào tủy giảm, nhiều trường hợp giảm dưỏi 10 x 10 9/ lít

Dưới 30 x 10 9/ lít có 96,55% bệnh nhân

Hồng cầu lưới trong tủy giảm

Xét nghiệm sinh thiết tủy xương

Đây là xét nghiệm quyết định cho chẩn đoán.

Tủy mỡ hoá 85 - 90% số bệnh nhân

Tủy xơ hoá 5% số bệnh nhân

Tủy xơ phôi hợp mỡ hoá 5 %

Chủ yếu là suy tủy xương mỡ hoá

Định lượng sắt huyết thanh

Trong suy tủy xương tốc độ sắt 59 (Fe++ 59) ròi huyết tương chậm và hệ số sử dụng sắt của hồng cầu thấp

Sắt huyết thanh tăng trong máu, có hai lý do:

+ Do không sử dụng sắt để tạo hồng cầu

+ Do truyền máu nhiều lần

Tỷ lệ TCD4 / TCD8 < 1

Làm các chức năng gan, thận v.v Để tìm nguyên nhân có liên quan

Chẩn đoán phân biệt

Thiếu máu do giun móc

Thường gặp ở phụ nữ làm ruộng hoặc trồng cây có sử dụng phân tươi

Bệ/ih nhân có hội chứng thiếu máu, không có hội chứng chảy máu, không nhiễm trùng

Xét nghiệm giảm một dòng hồng cầu, thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Bạch cầu và tiểu cầu bình thường

Công thức bạch cầu bình thường

Xét nghiệm phân có trứng giun móc trong phân

Sắt huyết thanh giảm

Cường lách trong hội chứng Banti

Bệnh nhân có hội chứng thiếu máu

Có lách to

Có thể có cổ chướng, có tuần hoàn bàng hệ

Xét nghiệm: giảm nhẹ 3 dòng máu ngoại vi

Tủy đồ bình thưòng hoặc giảm sinh nhẹ

Lơxêmi cấp thể giảm bạch cầu

Bệnh thường diễn biến cấp tính trong một đến vài tuần.Có hội chứng thiếu máu, sốt, gầy sút nhanh, đau xương Có thể có hạch to, gan lách to

Xét nghiệm máu ngoại vi giảm cả 3 dòng, nhưng khi làm xét nghiệm tủy đồ tủy giàu tế

bào, có tế bào non ác tính tăng ở trong tủy xương.

Xuất huyết giảm tiểu cẩu

Thường trên lâm sàng dễ nhầm với suy tủy xương khi bệnh nhân bị chảy máu nhiều nơi, mất nhiều máu

Xét nghiệm máu ngoại vi giảm dòng hồng cầu và tiểu cầu

Bạch cầu bình thường hoặc tăng, công thức bạch cầu bình thường

Xét nghiệm tủy đồ: tủy tế bào, giàu mẫu tiểu cầu

Chẩn đoán thể bệnh

Thể bệnh theo lâm sàng

Thể cấp tính:

Bệnh diễn biến nhanh tiến triển nặng và có thể tử vong trong 1 vài tuần đến 2 tháng kể

từ khi phát hiện bệnh

Nguyên nhân tử vong do chảy máu não, màng não hoặc nhiễm trùng

Thể mạn tính:

Bệnh diễn biến từ từ kéo dài nhiều năm Điều trị liên tục bệnh có thể kéo dài 5 - 7 năm

và có nhiều bệnh nhân phục hồi hoàn toàn

Thể bệnh theo tế bào học

Suy tủy xương toàn bộ:

Giảm cả 3 dòng máu ngoại vi.

Thể này chiếm 93,35%

Suy tủy xuơng một dòng:

Có tỷ lệ 2,22%

Suy tủy xuơng hai dòng:

Có tỷ lệ 4,44%

Thể bệnh theo tổ chức học

Theo tổ chức học trong tủy xương chủ yếu là mỡ hoá Thực tế ở Viện Huyết học - Truyền máu gặp:

Tủy mỡ hoá chiếm 85 - 90%

Tủy xơ hoá chiếm 5%

Tủy xơ + mỡ hoá chiếm 5 %

Theo nguyên nhân

Do bẩm sinh

Do mắc phải

+ Có nguyên nhân chiếm 5 - 10 %.

+ Không rõ nguyên nhân chiếm 90%

Tiên lượng bệnh

Trước năm 80 bệnh có tỷ lệ tử vong cao, tiên lượng nặng Trong nhiều năm gần đây việc điều trị suy tủy xương có nhiều tiên bộ và nhiều bệnh nhân đã được kéo dài cuộc sống trên 5 năm và có một số bệnh nhân phục hồi hoàn toàn

Bệnh nhân thường diễn biến nặng, có nguy cơ tử vong vì chảy máu não, màng não hoặc nhiễm trùng khi:

Hồng cầu dưới 1 x 10 12 / lít

Bạch cầu dưới 1 x 10 9 / lít

Tiểu cầu dưới 10 x 10 9 / lít

Tế bào tủy dưối 10 x 10 9 / lít

Điều trị

Suy tủy xương là một bệnh cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng, do vậy còn có nhiều

phương pháp điều trị khác nhau Ngày nay, bằng nhiều hiểu biết mới về suy tủy xương người ta điều trị đạt kết quả tốt ở một số bệnh nhân

Điều trị bằng ức chế miễn dịch

Cổ điển dùng corticoid: