THAI CHẾT TRONG tử CUNG

Sau khi thai chết, người mẹ có thể đứng trước hai nguy cơ lớn: - Các sản phẩm thoái hóa của thai đi vào tuần hoàn mẹ gây nên tình trạng rối loạn đông máu gây chảy máu, nguy hiểm đến tín

Mỹ, thai chết chỉ tính những thai trên 20 tuần mà thôi.

Sau khi thai chết, người mẹ có thể đứng

trước hai nguy cơ lớn:

- Các sản phẩm thoái hóa của thai đi vào tuần hoàn mẹ gây nên tình trạng rối loạn đông máu gây chảy máu, nguy hiểm đến tính mạng người mẹ.

- Khả năng nhiễm trùng nhanh và nặng nhất là sau khi ối vỡ.

Ngoài ra thai chết còn làm ảnh hưởng

đến tâm lý, tình cảm người mẹ nữa

II NGUYÊN NHÂN

Trong thực tế hiện nay có khoảng 30% trường hợp thai chết trong tử cung không tìm thấy nguyên

nhân Số còn lại có thể phân nhóm nguyên nhân như sau:

1 Nguyên nhân từ phía mẹ:

- Các bệnh nhiễm độc

- Các bệnh mạn tính

- Các bệnh nội tiết

- Các bệnh nhiễm khuẩn

2 Nguyên nhân do thai:

- Rối loạn nhiễm sắc thể

- Thai dị dạng

- Bất đồng nhóm máu

- Thai già tháng

- Song thai

3 Nguyên nhân do phần phụ của thai:

- Bệnh lý bánh rau

- Do bất thường dây rốn

- Do bất thường nước ối

4 Nguyên nhân do hóa chất:

5 Các yếu tố thuận lợi khác: tuổi mẹ, điều kiện kinh tế xã hội thấp, tiền sử sản khoa.

III.GIẢI PHẪU BỆNH

Tùy thuộc vào tuổi thai chết mà có các

hình thái khác nhau:

1 Thai bị tiêu: Những tuần đầu

2 Thai bị teo đét: Vào tháng thứ 3-4

3 Thai bị ủng mục: Sau 5 tháng

4 Thai bị thối rữa: Khi ối vỡ

IV.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ

CHẨN ĐOÁN:

- Bệnh nhân có các dấu hiệu có thai

- Ra máu âm đạo tự nhiên

- Tử cung không những không lớn lên mà ngược lại nhỏ đi và nhỏ hơn tuổi thai.

- XN hCG nước tiểu âm tính(2 tuần sau khi thai chết)

-Siêu âm có giá trị chẩn đoán sớm

2.Thai chết trên 20 tuần:

Triệu chứng lâm sàng khá rõ ràng và dễ xác định thời gian chết hơn.

- Bệnh nhân có các dấu hiệu có thai với các dấu hiệu thai sống

- Xuất hiện dấu hiệu thai chết

-Cận lâm sàng:

* Siêu âm

*X quang

3.Chẩn đoán phân biệt:

- Thai ngoài tử cung

- U xơ tử cung

- Thai trứng

- Thai còn sống

v TIẾN TRIỂN CỦA

THAI LƯU

1 Chuyển dạ đẻ thai chết trong tử cung:

90% là chuyển dạ tự nhiên, thai sẽ tống ra ngoài sau khi chết 2-3 tuần

VI THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

1 Điều chỉnh lại các rối loạn cầm máu trước khi

can thiệp:

Khi có các rối loạn cầm máu, cần theo dõi diễn

biến sinh học của nó, cho dù có hoặc không có chảy máu trên lâm sàng Tùy theo giai đoạn rối loạn cầm máu mà điều chỉnh Khi hàm lượng

fibrinogene huyết tương dưới 2g/l, phải chuẩn bị sẵn máu tươi toàn phần, huyết tương tươi đông lạnh, fibrinogen truyền tĩnh mạch hoặc tủa lạnh

để phòng chảy máu khi can thiệp

Số lượng tiểu cầu giảm, lượng fibrinogen huyết tương giảm nặng (<1,5g/l) hoặc tiếp tục giảm so với trước, kèm theo rối loạn đông máu khác, có chỉ định dùng heparin trước khi can thiệp: truyền tĩnh mạch liên tục 1000 đơn vị/giờ cho đến khi lượng

fibrinogen huyết tương và khối lượng tiểu cầu trở về bình thường, sau đó dùng mỗi 4-6 giờ/lần cho đến 8-12 giờ sau khi lấy

thai ra.

2 Nong và nạo:

Được áp dụng cho các trường hợp thai chết lưu mà thể tích tử cung bé hơn thể tích tử cung có thai 3 tháng hay chiều cao

tử cung dưới 8cm Nong và nạo thai chết lưu khó khăn hơn nạo thai sống vì xương thai to và rắn, vì nhau thai xơ hóa bám

chặt vào tử cung

3 Gây sẩy thai, gây chuyển dạ

Gây sẩy thai, gây chuyển dạ được áp dụng

cho các trường hợp thai chết lưu to hơn mà

không thể nong và nạo được Có nhiều phương pháp để tống thai nhưng phương pháp dùng

prostaglandine được ưa chuộng hiện nay vì hiệu quả , an toàn, rẻ tiền và kỹ thuật sử dụng đơn

giản

Ngoài ra còn có phương pháp truyền oxytocin truyền tĩnh mạch đơn thuần, kết quả của

phương pháp này khoảng 70% được áp dụng

với các trường hợp chống chỉ định với

prostaglandin

VII DỰ PHÒNG

1 Đăng ký quản lý thai nghén

2 Phát hiện, chẩn đoán và điều trị sớm

3 Khi nghi ngờ thai chết lưu phải tư vấn và chuyển ngay lên tuyến trên

TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN CẦM MÁU TRONG THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG

A NHỮNG BIẾN ĐỔI CẦM MÁU

TRONG THAI KỲ VÀ SAU SINH

Phụ nữ mang thai có tình trạng tăng đông sinh lý,

nhờ vậy giảm tối thiểu xuất huyết khi sinh

1 Trong thai kỳ:

Số lượng tiểu cầu giảm nhẹ quan sát thấy ở tỷ lệ thấp ở phụ nữ mang thai, không gây nguy cơ xuất huyết cũng không hạn chế thủ thuật mổ lấy thai, nhưng còn gây tranh cãi khi gây tê ngoài màng

cứng

Nhìn chung các yếu tố đông máu huyết tương tăng trong thai kỳ,

trong khi các yếu tố ức chế giảm: lượng

fibrinogen và yếu tố II,V,VII,VIII, IX,X,XII, yếu tố von-willebrand tăng tiếp diễn trong thai kỳ, trong khi antithrombin và nhất là protein S hoạt hóa

giảm trong thai kỳ

2 Khi sinh và sau sinh:

Tiểu cầu tăng lên nhanh chóng sau khi sinh

Lượng fibrinogen và yếu tố VIII giảm nhẹ khi

sinh và sau đó tăng trở lại trong giai đoạn hậu

sản Các yếu tố đông máu sẽ trở về bình thường trong 3-6 tuần lễ sau sinh Riêng yếu tố VII thì

đặc biệt hơn: hàm lượng vẫn giữ cao khi sinh

nhưng sẽ giảm rất đột ngột sau đó

Hoạt độ tiêu sợi huyết giảm nhiều vào giai đoạn cuối của thai kỳ sẽ tăng nhẹ hoặc không tăng

sau sinh và trở về bình thường 30 phút sau sinh Hiện tượng nhanh chóng bình thường hóa sự

tiêu sợi huyết này có lẽ liên quan đến sự giảm PAI-2 có nguồn gốc nhau thai

Tóm lại các biến đổi đông máu và tiêu sợi

huyết trong thai kỳ sẽ gây tình trạng tăng đông máu và giảm tiêu sợi huyết Mặc dù vậy nguy cơ tắc mạch, huyết khối vẫn thấp trong thai

nghén(>1/1000) nhưng cao hơn ở phụ nữ

không mang thai Tuy nhiên nguy cơ huyết khối trầm trọng hơn trong hậu sản

B BIẾN ĐỔI CẦM MÁU TRONG BỆNH LÝ THAI CHẾT TRONG

TỬ CUNG

Là một biến chứng nặng của thai chết trong tử cung Thromboplastin có trong nước ối trong tổ chức thai chết đi vào tuần hoàn người mẹ, đặc biệt khi tử cung có cơn go hay can thiệp vào

buồng tử cung, hoạt hóa quá trình đông máu và

do vậy fibrin được hình thành ngay trong lòng mạch Các sợi fibrin bệnh lý này tạo ra các cục máu đông to nhỏ khác nhau lưu hành trong tuần hoàn và gây hiện tượng nghẽn mạch ở bất cứ nơi nào chúng dừng chân( thường ở mao mạch)

Đó là đông máu nội mạch lan tỏa Và diễn biến tiếp theo là:

- Tiêu fibrin: thực ra quá trình tiêu fibrin trong DIC được phát động rất sớm, gần như song hành

với quá trình tạo ra thrombin Đông máu xảy ra càng mạnh thì tiêu fibrin càng tăng Hai quá trình bệnh lý này gắn chặt với nhau gây ra một hậu

quả bệnh lý rất nặng nề Chính hiện tượng tiêu fibrin này đã tạo ra các sản phẩm thoái hóa một cách ồ ạt, gây ức chế hoạt động đông máu và

chức năng tiểu cầu và góp phần làm tăng hiện tượng chảy máu

- Tiêu thụ quá nhiều tiểu cầu và các yếu tố đông máu: quá trình cầm máu đông máu xảy ra càng mạnh khi tiêu thụ nhiều các yếu tố đông máu và tiểu cầu.

 Hậu quả của DIC:

- Chảy máu: là hậu quả lớn nhất của DIC, hầu hềt các rối loạn từ nhẹ dến nặng (từ nốt xuất

huyết dưới da , đến chảy máu nội tạng ồ

ạt thậm chí là shock ) đều là do chảy máu gây

ra

- Thiếu máu tổ chức: do hiện tượng các mạch máu bít tắc

-Tan máu trong lòng mạch: củng do nghẽn mạch làm bít tắc mạch máu

Tùy theo mức độ và số lượng vị trí nghẽn

mạch mà tan máu xảy ra nhiều hay ít Cần lưu ý: Tan máu là hậu quả của DIC nhưng đồng thời cũng là một trong những

nguyên nhân làm cho DIC tiếp tục phát

triển

- Do chảy máu và do tan máu nên bệnh

nhân bị DIC có thể bị thiếu máu

Tất cả các hậu quả của DIC đã tạo ra một bức tranh về triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm hết sức phức tạp và đa dạng.

Đối với thai chết lưu, thông thường yếu tố

bệnh nguyên tác động lên hệ thống đông máu một cách từ từ Vì vậy, người ta phân biệt các rối loạn thành hai giai đoạn:

- Giai đoạn tiêu thụ một phần các yếu tố đông

máu: có thể bù trừ do sản xuất các yếu tố đông máu gia tăng tự nhiên trong thai kỳ, do các cơ chế kiểm soát DIC có đủ thời gian để đáp ứng lại, và bổ sung thêm các yếu tố đông máu và do

đó biểu hiện trên lâm sàng rất mờ nhạt và các

xét nghiệm cầm máu bị thay đổi rất ít

- Giai đoạn tiêu thụ yếu tố đông máu: khi vượt qua các giai đoạn bù trừ thì các yếu tố đông máu

giảm dần và sau cùng là sự xâm nhập lượng lớn thromboplastin( như thai lưu quá lâu, tử cung có cơn go hay can thiệp vào buồng tử cung) thì mới xuất hiện các triệu chứng lâm sàng và các xét

nghiệm của DIC, có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng cho thai phụ

Theo William J Williams, bệnh nhân thai chết lưu có thể giảm nặng lượng fibrinogen huyết

tương và biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng

Khác với nhau bong non và nghẽn mạch nước

ối, rối loạn cầm máu tiến triển dần dần, nhất là sau khi kết thúc tuần lễ thai lưu thứ 3

Theo F.Gary Cunningham, cơ chế rối loạn cầm máu hiếm khi xảy ra trước 4 tuần thai lưu Nếu thai lưu trong tử cung lâu hơn, khoảng 25%

trường hợp có rối loạn cầm máu Thường gặp lượng fibrinogen huyết tương giảm ngang mức bình thường đối với phụ nữ không mang thai (2-3g/l) Và trong một số ít trường hợp, lượng

fibrinogen huyết tương < 1g/l,

đồng thời sản phẩm thoái giáng fibrinogen và

fibrin (FDP) tăng, số lượng tiểu cầu giảm

Nghiên cứu của tác giả Parasnis H Cho thấy

có 10% giảm fibrinogen huyết tương đối với thai chết lưu dưới 4 tuần, 20% trường hợp giảm

lượng fibrinogen huyết tương và có thể kèm

theo những rối loạn cầm máu khác với thai chết lưu trên 4 tuần

Maslow A.D và các cộng sự nghiên cứu trên

các bà mẹ có cùng thời gian lưu thai cho thấy rối loạn cầm máu chiếm 10,4% ở tuổi thai ≥ 20 tuần

và cùng tương tự ở tuổi thai < 20 tuần

 Tác giả Lê văn Thương và các cộng sự đã nghiên

cứu tình hình thai chết lưu tại khoa phụ sản bệnh viện Trung ương Huế từ 1991-1993, cho thấy

60,8% trường hợp giảm fibrinogen huyết tương,

và thai lưu trong tử cung càng lâu thì thấy giảm

lượng fibrinogen huyết tương càng nặng kèm theo nhưng rối loạn cầm máu khác

THỬ MÁU BÁO TRƯỚC NGUY CƠ

CHẾT LƯU THAI NHI

Mới đây, lần đầu tiên các nhà khoa học Anh đã tìm ra một phương pháp đơn giản nhưng chính xác để dự báo nguy

cơ chết thai ở sản phụ Đó là thử máu để kiểm tra nồng độ một loại protein trong huyết thanh liên quan đến tình trạng mang thai có tên PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma protein A).

Thông thường, khi cơ thể mang thai thì số lượng protein PAPP-A tăng lên trong giai đoạn đầu của thai kỳ Nó cũng

có vai trò quan trọng trong quá trình phát triển của bào

thai Sự suy giảm số lượng loại protein này được cho là dấu hiệu

báo trước rằng nhau thai-nơi cung cấp dưỡng chất cho thai nhi-không hoạt động đúng chức

năng

Tiến sĩ Gordon C.S Smith và cộng sự tại đại học Cambridge (Anh) đã thử máu 7934 sản phụ Scotland trong tuần thứ 10 của thai kỳ Họ nhận thấy những sản phụ có nồng độ protein PAPP-A thấp nhất có nguy cơ bị chết lưu thai nhi cao

hơn những người có nồng độ protein này cao nhất tới 40 lần Cái chết của bào thai xuất hiện vào khoảng giữa tuần thứ 6 tới tuần thứ 9 của thai kỳ

Trong số 400 sản phụ có nồng độ protein thấp nhất, có 7 trường hợp tử vong thai

nhi có liên quan đến nhau thai Trong khi

đó, trong số 7543 sản phụ có nồng độ

protein cao nhất, chỉ có 3 trường hợp chết lưu.

Mặc dù nguy cơ giữa hai nhóm có nồng

độ cao nhất và thấp nhất chênh lệch tới

40 lần, song theo nhóm nghiên cứu thì

tình trạng thai nhi chết lưu xảy ra không

nhiều, cứ 50 sản phụ có nồng độ protein thấp nhất mới có một người gặp sự cố

này.

Tuy nhiên, nồng độ protein thấp nhất vẫn

là một hiện tượng nguy hiểm, vì nó cũng

là nguyên nhân làm tăng nguy cơ bị hội

chứng Down, một sự bất thường ở nhiễm sắc thể gây ra tình trạng chậm phát triển trí não.

Cho đến tận bây giờ, những phụ nữ có nguy cơ chết thai cao thường theo dõi sát sao thai nhi vào giai đoạn cuối thai kỳ và theo dõi nhịp tim cũng như siêu âm được

sự dụng để phát hiện những vấn đề đối

với thai nhi.

Nếu những phát hiện này được xác nhận, bác sĩ có thể dựa vào kết quả thử máu để quyết định áp dụng các biện pháp để cứu thai nhi như tác động để thai nhi ra đời sớm hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Giáo trình sản phụ khoa, trường đại học y khoa

4 Luận văn thạc sỹ y khoa, Nghiên cứu tình trạng

rối loạn cầm máu trong thai chết lưu, Phan thị thùy Hoa

5 Thử máu báo trước nguy cơ chết lưu thai nhi,

Việt Linh ( theo Healthday)

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!

Thứ 7 , 05/01/2007