Kết cục thai kỳ song thai có cổ tử cung ≤28mm đặt vòng nâng cổ tử cung tại bệnh viện mỹ đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINHVŨ NHẬT KHANG KẾT CỤC THAI KỲ SONG THAI CÓ CỔ TỬ CUNG 28mm ĐẶT VÒNG NÂNG CỔ TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN MỸ ĐỨC LUẬN VĂN CHUY

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VŨ NHẬT KHANG

KẾT CỤC THAI KỲ SONG THAI

CÓ CỔ TỬ CUNG 28mm ĐẶT VÒNG

NÂNG CỔ TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN MỸ ĐỨC

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

T i i đoan đ g h ghi i g i C ố iệ

k g g hự h g i g ố trong b

g h h

T gi

VŨ NHẬT KHANG

MỤC LỤC

T g phụ

Lời đ i

Mụ ụ ii

D h ụ hữ i ắ v

B g đối hi A h Việ vii

D h ụ g viii

D h ụ các hình ix

D h ụ iể đồ x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Tổ g ề g h i 4

1.2 Sinh non trong song thai 5

1 3 C iệ ph p phò g g i h g g h i 7

1 3 1 Kh ổ ử g 7

1.3.2 Proge e e đặ đạ 9

1 3 3 Vò g g ổ ử g 10

1.4 Ph đồ đặ h ò g g ổ ử g A i g dự phò g i h ại ệ h iệ Mỹ Đ 16

1 4 1 C ạ ò g i 16

1 4 2 Ng ắ họ ò g: 16

1.4.3 Đặ ò g A i 16

1.4.4 Tháo vòng 19

1.5 Ph đồ h ổ ử g he ph ơ g ph p M D d g dự phò g i h ại ệ h iệ Mỹ Đ 21

1 5 1 Chỉ đị h 21

1.5.2 Chố g hỉ đị h ệ đối 22

1 5 3 Chố g hỉ đị h ơ g đối 22

1 5 4 Kỹ h 22

1 5 5 Kỹ h hự hiệ 22

1 5 6 The dõi ử í i i 23

1 5 7 Th ố he dõi hự hiệ h h 23

1.5.8 X iệ – Tái khám 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2 1 Thi ghi 25

2 2 Đối ợ g ghi 25

2.2.1 D ố ụ i 25

2 2 2 D ố ghi 25

2 2 3 D ố họ ẫ 25

2 2 4 Ti h ẩ họ ẫ 25

2 2 5 Chọ ẫ 26

2 2 6 Đị điể hời gi ghi : 26

2 2 7 Ph ơ g ph p i h h 26

2 2 8 Ph ơ g ph p đ h gi 31

2.2.9 C i ố ầ h h p 32

2 2 10 Ph ơ g ph p ử ý ố iệ 38

2 2 11 V đề đ 39

2.2.12 V i ò g ời ghi 40

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3 1 Đặ điể đối ợ g h gi ghi 41

3 2 Đặ điể h i đối ợ g ghi 44

3 3 Đặ điể ổ ử g ú đặ ò g g ổ ử g 46

3 4 T dụ g g ại ý đặ ò g g ổ ử g A i 47

3 5 K ụ h i 48

3 5 1 Tỉ ệ i h ớ 34 ầ 48

3 5 2 T ổi h i ú i h ph ơ g ph p i h 49

3 6 K ụ ẻ ơ i h 50

3 7 Ph í h ối i giữ đặ điể h i phụ ụ i h ớ 34 ầ 51

3 7 1 Ph í h đơ i 51

3 7 2 Ph í h đ i ố i giữ i h ớ 34 ầ đặ điể h i phụ 54

3.8 Ph í h ối i giữ đặ điể h i phụ h p NICU 57

3 8 1 Ph í h đơ i ối i giữ đặ điể h i phụ h p NICU 57

3 8 2 Ph í h đ i ối i giữ đặ điể h i phụ h p NICU 60

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 63

4 1 Lý d họ ghi 63

4.2 Thi ghi 64

4 3 Đặ điể dị h ễ đối ợ g ghi 64

4 4 Đặ điể h i đối ợ g ghi 66

4 5 Tỉ ệ i h ổi h i hi i h 68

4 6 K ụ ẻ ơ i h 72

4 7 C ố i đ ụ i h ớ 34 ầ 73

4 8 C ố i đ ỉ ệ h p NICU 77

4 9 T dụ g g ại ý 78

4 10 Ý ghĩ g dụ g đề i 79

4 11 Hạ h đề i 79

KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

NICE National Institute for Health and Care ExcellenceNICU Neonatal intensive care unit

RANZCOG Royal Australian and New Zealand College of

Obstetricians and GynaecologistsRCOG Royal College of Obstetricians and

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

American College of Obstetricians

Royal College of Obstetricians and

Gynaecologist

Hiệp hội S phụ h ố gi A h

The International Federation of

Gynecology and Obstetrics

Li đ S phụ Kh h giới

World Health Organization Tổ h h giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

B g 2 1 C i ố g ghi 32

B g 3 1 Đặ điể d ố - ã hội họ d ố ghi 41

B g 3 2 Đặ điể h i d ố ghi 44

B g 3 3 Đặ điể ổ ử g ại hời điể đặ ò g g ổ ử g 46

B g 3 4 T dụ g g ại ý đặ ò g g ổ ử g 47

B g 3 5 T ổi h i ú i h ph ơ g ph p i h 49

B g 3 6 K ụ ẻ ơ i h 50

B g 3 7 Ph í h hồi đơ i giữ đặ điể h i phụ ụ i h < 34 ầ 51

B g 3 8 Ph í h hồi đ i ố i giữ ụ i h ớ 34 ầ đặ điể h i phụ 55

B g 3 9 Ph í h hồi đơ i ối i giữ đặ điể h i phụ h p NICU 57

DANH MỤC CÁC HÌNH

H h 1 1 Ph ại g h i 5

H h 1 2 C dạ g ò g g ổ ử g 11

Hình 1.3 Vòng Hodge 12

H h 1 4 Vò g g ổ ử g ằ g đạ 21

H h 2 1 Đ hiề d i ổ ử g i he Be ghe 27

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Thự hiệ ghi 30Biể đồ 3.1 Tỉ ệ i h g ghi 48

d i h ẻ h h ph iể hầ độ g ă g g h ặ g h

gi đ h ã hội [41, 42] Tỉ ệ ử g ơ i h đã i hiệ hiề gvòng 20-30 ă hi ơ hội ố g ẻ i h h hgiữ ớ ph iể đ g ph iể ph h hệ hố g hă

P ge e e đặ đạ đã đ ợ h g i h gi i h g

đơ h i đ ợ h hự h h g ởi hiề ổ h í rên

h giới h ACOG 2008 [27], FIGO 2015 [55], và NICE 2015 [60].Tuy

ổ ử g A i đã đ ợ h g i h giúp gi ỉ ệ i h g đơ h i(Abdel và ộ g ự 2013) [13] gầ đ g ộ ại hội ghị ề

i h h giới G (2014) [14] ũ g ghi h ò g g ổ ử

g A i hiệ g dự phò g i h ở g h i Tại Việ Nghi Đặ g Q g Vi h và cs (2018) [2] h ò g g ổ ửcung p ge e e đặ đạ g dự phò g i h ở h i phụ ổ ửcung <38mm, ghi h h g ự h iệ ề hiệ gi i h

ớ 37 ầ ò g g ổ ử g ới p ge e e đặ đạ Tuynhiên, hi ph í h h iể d ới h ph hiệ h ă g dự phò g

sự hay không?” T g điề iệ hự ớ iệ hự hiệ ghi

đề ầ hi hằ đ h ph ơ g ph p điề ị ờ ghợp g h i hiề d i ổ ử g gắ đạ hiệ cao đ

h g ời ệ h

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN

6.7 Tổng quan về song thai

Song th i dị hợp ử đ ợ ạ h h h i ã h i i h ù g i g

iệ Ph I g ỗi hợp ử ổ g ử g ph iể h h

h i h i ới h i h h h i úi ối i g iệ N ph I g ổ ở

T g hơ 3 h p ỷ ỉ ệ đ h i i h g g h i i

i g đã 4auk đ g ể d ự hiệ ph iể h g g g

ỹ h hỗ ợ i h Kh g hữ g songthai dị hợp ử 4auk d h

í h hí h ồ g g h ể hiề ph i ồ g ử g

song thai đồ g hợp ử ũ g gi 5auk ới ỉ ệ h g g d ố Tỉ ệ i h

g h i ại Mỹ ă 2016 33 4/1000 ẻ i h ố g Tỉ ệ gi

ộ í ới ă 2014 ới Tỉ ệ 33 9/1000 ẻ i h ố g [18]

Hình 1.1 Phân loại song thai

1.2 Sinh non trong song thai

Sinh đ ợ ổ h Y h giới (WHO) đị h ghĩ ă 2014

i h h h đặ iệ ở h g h ộ Tỉ ệ h pNICU ử g ơ i h i hiệ õ ệ ở h ẻ i h ộ gầ

ằ g ới ẻ đ h g Cũ g he ộ ổ g hệ hố g G Bannerman và cs 2011 [61] h h ờ g hợp i h 34-36 ầ h

fi-ă g ầ p dụ g iệ ph p hỗ ợ hfi-ă đặ iệ í hơ ới

ờ g hợp i h ự i h g h ới ổi h i 22 ới 33 ầ

6 g ổi h i N g ghi họ ố ổi h i 28 34 ầ để

đ h gi hiệ ò g g ổ ử g g dự phò g i h

Tại hời điể hiệ ại 3 ố hí h để đ h gi phụ ữ g ơ

i h : iề ă i h phụ ữ song thai phụ ữ 3 h g giữ h i

ới ổ ử g gắ đ ợ đị h i g đạ (I cs 1996[9]; Heath và cs 1998 [59]; To và cs, 2006 [8])

Phụ ữ g g h i 50% g ơ i h ớ 37 ầ (T e

2006 [8]) B ạ h đ hiề d i h ổ ử g ở 3 h g giữ h i đã

đ ợ hiể õ ố g ơ độ p i h (I và cs 1996 [9]).Chí h phụ ữ ới h i song thai ổ ử g gắ g ơ ự

i h Ng ơ i h g g h i ớ 37 ầ g p 10 8

ầ ớ 32 ầ g p 7 7 ầ ọ g ợ g ơ i h h p d ới 2500g g p

21 9 ầ d ới 1500g g p 10 ầ ới phụ g đơ h i (Chauhan và

cs 2010 [25]) Tỉ ệ i h g g h i ớ 37 ầ hể đạ đ gầ50% (Shaaf và cs 2011[44]) Tử ở ẻ ơ i h g g h i i h ở

T g ộ ph í h gộp Berghella và cs 2005 [7] hi đ h gi 39

ờ g hợp g h i h h ỉ ệ i h ớ 35 ầ 8auk g p

đ i g h đ ợ h CTC ới h h g h ới hiề d i CTC

d ới 25 (RR=2,15; KTC 95%, 1,15 – 4 01) Kh CTC ò i đ8auk ử h i h ặ dù h g ý ghĩ hố g(RR=2,66; KTC 95%, 0,83 – 8,54)

Mộ ghi đ hệ iề New 2002 [28] trên 147

ớ hi iệ (OR=5,88; KTC 95%, 1,14 – 30 19) T hi

ầ đ ợ ph í h ộ h h ọ g d ỡ ẫ ơ g đối hỏ

Mặ dù ằ g h g ò hạ h ghi hiệ ại h h hCTC g h i h g ợi g ợ ại hể đi è ới gi 9auk nguy

cơ ẩ h i h i i h ử g h i h

1.3.2 Progesterone đặt âm đạo

T h BN đơ h i p ge e e đặ đạ đã đ ợ h g i hhiệ dự phò g i h ơ g đ ơ g ới h ổ ử g Mộ ph

í h gộp R e ộ g ự 2012 [33] 5 ghi h ợ g ố

ới 775 h i phụ 827 ẻ ơ i h h h p ge e e đặ đạ gi

ý ghĩ ỉ ệ i h ớ 33 ầ (RR=0,58; KTC 95%, 0,42 – 0,8) và 28

ầ (RR=0,5; KTC 95%, 0,3 – 0 81) gi ỉ ệ h h p ơ i h (RR=0,48;KTC 95%, 0,3 – 0 76) gi ệ h ử hẹ ỉ ệ ph i h p NICU

ẫ hở ở ẻ ơ i h

C 2 dạ g p ge e e g đ ợ ghi để gi ỉ ệ sinh non

BN đơ h i T hi ghi đề h h dạ g p ge e e

i h g dụ g P ge e e dạ g i hạ đặ đạ h ặ dạ g gehiệ ơ g đ ơ g Liề p ge e e dạ g ge đ ợ h 90-

100 g / g Với p ge e e dạ g i hạ đặ đạ ghi ới

iề 100 g h g h hiệ Ng ợ ại ghi iề 200

g đã h g i h đ ợ hiệ gi i h p ge e e dạ g i hạ

T hi hử ghiệ g gẫ hi g h i h

h đ ợ hiệ p ge e e đặ đạ iề 200 g g dự phò gsinh non (Brizot và cs 2015 [34]; Rode L và cs 2011 [35]; Romero và cs

Trong nhiều th kỷ v a qua, vòng âm đạo đã đ ợc sử dụng để điều trị sa

tạng ch u Các loại vòng nâng đ ợc thi t k với nhiều loại khác nhau để điều

trị sa tạng ch u và một số ít ũ g đ ợc nghiên c u phòng ng a sanh non

Trong các loại vòng nâng hiện có trên thị tr ờng, vòng nâng Arabin hay vòng

nâng cổ tử cung, là vòng có nhiều báo cáo ghi nh n hiệu qu c a nó trong

việc điều trị cổ tử cung ngắn, hở đơ h i song thai

Cuối những nă 1970, Hans Arabin ở Tây Đ c đã thi t k vòng nâng

với hình dạng vòm, đ ợc làm t silicone dẻo Thi t k dạng mái vòm ơ g

tự nh vòm âm đạo, với mục đí h bao quanh cổ tử cung, đặc biệt gần với lỗ

trong cổ tử g C ạ ò g g ổ ử g gồ đ ờng kính trong,

nhỏ hơ dễ h ớng đ n cổ tử cung trong khi đ đ ờng kính ngoài, rộng hơ

nằm trong âm đạo Thi t k vòng g ổ ử g không chỉ hỗ trợ, gi m s c

chèn ép c a tử cung lên cổ tử cung mà còn tạo ra độ nghiêng cho cổ tử cung

và nó có thể xoay cổ tử cung h ớng về phía ơ g cùng [37]

Comment [PVTNL1]: N i h ề ại

ò g g ổ ử g: Arabin, Horsch

Hình 1.2 Các dạng vòng nâng cổ tử cungChú hí h: ( )H h dạ g hẫ ò g H dge ò g d ò g h h ớ

(b) vòng Arabin

Có r t nhiều vòng nâng đ ợc sử dụng trong phòng ng a sanh non (a)Vòng dạng nhẫn (bên trái), vòng Donut (bên trái ở d ới), với thi t k đểphòng ng a sa tạng ch u và vòng hình con ớm (b) Vòng nâng cổ tử cungArabin, đ ợc thi t k ôm trọn cổ tử cung, tạo độ nghiêng cổ tử cung và có thểxoay cổ tử cung h ớng về phía ơ g cùng C u tạo c a 01 vòng Arabin gồm

Vă Hiề (2017) [1] hự hiệ ạ i ới ỡ ẫ 74

h i phụ đơ h i hời gi đặ h ễ h h g é d i h i đ

34 t ầ 81 1% đ 36 ầ 68 9%

Hình 1.3 Vòng Hodge

Tổ g C h e ă 2013[13] đ ợ hự hiệ ề hiệ dựphò g i h đơ h i vòng g ổ ử g Tổ g hỉ

± 4 ầ g h h g Nhữ g phụ ữ g h đặ ò g g CTC

ũ g ử dụ g í h ố gi gò ử g hơ (RR=0 63; KTC 95% 0 5 – 0,81)

í i e id hơ (RR=0 66; KTC 95% 0 54 – 0 81) ới h

h g Ti dị h đạ ũ g gặp hiề hơ g h ử dụ g ò g gCTC (RR=2,18; KTC 95%, 1,87 – 2 54) T g h ử dụ g ò g gCTC 27 phụ ữ ầ đặ ại ò g g h g h g ầ hỉ 1

ờ g hợp ph i ò g g 95% phụ ữ g h ử dụ g ò g g

h i h g ời h ử dụ g ph ơ g ph p Số ờ g hợp h phồi ơ i h ũ g í hơ g h 13auk ò g g ới h h g

ới 7 phụ ữ g h h g (p< 0 001 RR=0 12 KTC 95% 0 02 –

0 88) Dự ghi ò g g A i đ ợ ử dụ g

ộ g ãi ở H L Đ h đ

Mộ hử ghiệ g gẫ hi đ g PECEP-TwiGoya và cs 2014 [14] ũ g h h hiệ ò g g ổ ử g trên

g h i Nghi gồ 137 h i phụ ổ ử g d ới 25 đ ợ ph

ố gẫ hi h h 2 h : đặ ò g g ổ ử g h h ghiệp g K ghi h h ỉ ệ i h ớ 34 ầ h p hơ

ò g g ổ ử g đối ợ g g h i ẫ đơ h i ại ệ h

iệ T g Ươ g H ghi h ghi 26 h i phụ T g đ có 13

Nă 2019 gi Ng ễ Vă Lợi 2018 [4] đã hiệ

ò g g ổ ử g h đơ h i g h i Nghi

h h uổi h i g h hi i h ở nhữ g h i phụ đặ ò g g ổ tử

g 34 7±4,9 tuầ ỷ ệ i h 28 tuần đ n đ h g 91 2% ỷ ệ ơsinh số g 90 4% C u tố h h ở g ý ghĩ hố g đ hiệ

ò g g ổ ử g: điề ị phối hợp (OR=0,1, KTC 95%, 0,03-0,4), tuổithai khi đặ ò g g ổ ử g (OR=4,0, KTC 95% 1,6-8,3), tiền sử sinhnon (OR=3,5, KTC 95%, 1,6-7,9), tiền sử h ổ ử g (OR=3,7, KTC95%, 1-14), xu hiệ ơ ử cung sau đặ ò g g ổ ử g (OR=2,6,KTC 95%, 1,0-6,4)

H i ghi ới ỡ ẫ hỏ h g ph ố gẫ hi d

đ ũ g g ă 2019 gi Đặ g Q g Vi h [43] đã hự hiệghi 300 h i phụ g h i hiề d i CTC<38 Đối ợ g

gi ỉ ệ i h ớ 34 ầ 54 5% (12/22) ố g ò 24 2% (8/33) à

i h g ơ i h 59 1% ố g ò 19 7% (p < 0 05)

K iề đề ới h ổ ử g gắ 28 gi Đặ gQuang Vinh (2019) [43] h hiệ dự phò g i h i hiệ ụ

ẻ ơ i h hi ghi h iể ới ỡ ẫ

hỏ ộ g ự ộ g h he ghi P TWIN gi Lie (2013)[40] ại H L đã h i hú h ghi ầ hự hiệ ghi

D i h đề ớ phụ ữ g h i đặ iệ ở hhiề d i ổ ử g gắ Dự phò g i h ằ g ò g g ổ ử g

iề ă g h h g ở hữ g đối ợ g g h i hiề d i ổ ử g

1.4.1 Cấu tạo vòng arabin

1.4.3 Đặt vòng Arabin

- Kiể ị í ò g: iể ị í ò g ằ g h phụ h ở ại

L ỏ ị ũ đặ đạ iể ị í ò g: đ ờ g í h g

Hình 1.4 Vòng nâng cổ tử cung nằ g đạo

1.5 Phác đồ khâu cổ tử cung theo phương pháp Mc.Donald trong dự phòng sinh non tại bệnh viện Mỹ Đức

 Nhữ g ờ g hợp P p CTC  h CTC ù g hời điể ắPolyp

- Dù g hỉ Me i e e h ò g h ổ ử g 4 ị í (11 7 5 1giờ)

1.5.7 Thuốc và theo dõi thực hiện sau thủ thuật

- Bệ h h ầ đ ợ he dõi i h i h đạ ỗi 12 giờ g hi

ằ iệ

- Cân hắ ử dụ g 23auk P ge e e dạ g i hạ g đặ 1 i 400 g(C ge 400 g) đặ đạ h ặ h g ờ g hợp

1.5.8 Xuất viện – Tái khám

- T i h 1 ầ h hi iệ h g h ờ g h h

đạ đ ụ g ố

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu

và xóa trên 80%) h g hể đặ ò g g ổ ử g

 Đ g h gi ộ ghi h

2.2.5 Chọn mẫu

Chọ ờ g hợp hỏ i h ẩ h ẫ g hời gighi

2.2.6 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

Nghiên đ ợ hự hiệ ại BV Mỹ Đ h g 11/2020 và húvào tháng 05/2021

hi h đ ợ CTC T h ạ h đầ dò CTC p ự ạ hCTC é d i h hiề d i CTC

 Mặ ắ dọ he hiề d i CTC h đ ợ ớp i ạ iể ố gCTC đ giúp đị h đú g ỗ g i CTC ỗ g CTC h hầ ẫ

ới đ ạ d ới h ử g Phóng to h h h CTC hi 70% h h S đ ú hẹ đầ dò h đ hi ẫ ò h h

50-õ h CTC ỗ g i ỗ g

H h 2 1 Đ hiều dài cổ tử cung trên siêu âm theo Berghella, 1997 [6].

A: Chiề d i h ổ ử g B: Chiề d i ổ ử g

C: Cổ ử g

- B ớ 2: Nhữ g ệ h hân nà đị h họ điề ị ới òng nâng

ổ ử g A i à h iê h ẩ h ại đ ợ hô g i ềtrình nghiê Bệ h hân đồ g ý tham gia nghiê đ ợ h ớ g dẫ

ký gi đồ g h

- B ớ 3: Th h p hô g i ệ h hâ g â hỏi à phầ ềkhá ệ h ệ h iệ D i e ố h ự ghi ổ h h i

ệ h h g hỏi để đ h d ệ h h đã h gi ghi

h iệ h iệ h h p ố iệ ề

- B ớ 4: T ớ hi đặ ò g g ổ ử g h i phụ đ ợ iểxem đ g ị i hiễ h i dị h đạ h h g Vò g

g ổ ử g đ ợ i ới e h g h ẩ ge h ặ e i ơ để dễ

đặ Vò g g ổ ử g đ ợ p ại giữ g i g ò ại

đ đạ he hiề dọ Khi đạ ò g g đ ợ h

đ ờ g í h g đ ợ p ự i p CTC Phầ gầ ò ò g gCTC đ ợ đẩ ẩ h đạ S hi đặ g ầ ệ h h

Kh h i phụ h g hi iệ h g h hị đ d gò

ử g h đạ h ặ ghi gờ ỡ ối

T g ờ g hợp ò g g ổ ử g ị ụ h i phụ đ ợ đặ ại

Vò g g ổ ử g đ ợ hỏi đạ hi h i phụ ị dụ gphụ ợi ố h d ghi

Kiể ại 30 phú hi đặ ò g hỏi ệ h h e g ạkhông

Hẹ ệ h h i h ầ đầ đặ ò g g ổ ử g 1 ầ

- B ớ 5: Bệ h h đ ợ hẹ i h ại 1 ầ sau đặ vòng nâng

ổ ử g để đ h gi hữ g i ố ợi ( dụ g g ại ý) hể