nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai chết trong tử cung và phương pháp xử trí tại bệnh viện phụ sản thái bình trong 5 năm (2006 - 2010)

Ngày nay, với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật hiện đại, nhất là y sinh học phân tử, di truyền học, chẩn đoán trớcsinh một số nguyên nhân của thai chờ́t trong tử cung cũng đã đợc sán

Đặt vấn đề

Thai chết trong tử cung là một sản bệnh nguy hiểm còn gặp với tỷ lệkhá lớn trên thế giới cũng nh ở Việt Nam Bệnh lý này có thể xẩy ra ở bất kỳthai phụ nào và bất kỳ thời điểm nào của quá trình mang thai Hậu quả củathai chờ́t trong tử cung là một chấn thơng tâm lý lớn cho ngời mẹ cũng nh củagia đình, họ mất đi ngời con mà họ ngày đêm mong đợi, yêu thơng, hy vọng.Mặt khác thai chờ́t trong tử cung còn có thể gây ra nhiều biến chứng ảnh hởngtới sức khoẻ và tính mạng ngời mẹ Ngày nay, với những tiến bộ của khoa học

kỹ thuật hiện đại, nhất là y sinh học phân tử, di truyền học, chẩn đoán trớcsinh một số nguyên nhân của thai chờ́t trong tử cung cũng đã đợc sáng tỏ nhngvẫn còn tỷ lệ lớn thai chờ́t trong tử cung cha rõ nguyên nhân [6], [9] Việcứng dụng siêu âm và xét nghiệm đã giúp ngời thầy thuốc chẩn đoán nhanh,chính xác và tiên lợng tốt tình trạng bệnh lý này [11] Các phơng pháp xử trí,

điều trị thai chờ́t trong tử cung cũng đợc cải tiến, thay đổi qua các thời kỳ vớimục đích làm giảm tối đa các tai biến cho ngời mẹ [1], [13], [19]

Theo thống kờ số bệnh nhân thai chờ́t trong tử cung (TCTTC) vào Bệnhviện Phụ Sản Trung Ương để điều trị ngày một tăng lên:

Năm 1982 - 1984 có 204 bệnh nhân thai chết trong tử cung vào điều trị [36].Năm 1994 - 1995 có 667 bệnh nhân thai chết trong tử cung vào điều trị [19].Năm1996-1997 có 736 bệnh nhân thai chết trong tử cung vào điều trị [35] Những năm gần đây số lợng bệnh nhân thai chờ́t trong tử cung vào điềutrị tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương tăng lên rất nhanh:

Năm 1999 - 2000 có 1202 bệnh nhân thai chờ́t trong tử cung vào điều trịtăng gần 6 lần so với 15 năm trớc [24]

Xuất phát từ thực tế ngày càng nhiều trờng hợp thai chờ́t trong tử cungvào điều trị Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã có một số nghiên cứu mới và

đã áp dụng rất thành công trong chẩn đoán, điều trị thai chết trong tử cung.Nhng những nghiên cứu một cách có hệ thống bệnh lý thai chết trong tử cungcòn hiếm và luôn là vấn đề thời sự Vì vậy tôi tiến hành đề tài:

"Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai chết trong tử cung

và phơng pháp xử trí tại Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình trong 5 năm (2006 - 2010) ” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai chờ́t trong tử cung

2 Nhận xét phơng pháp xử trí thai chờ́t trong tử cung tại Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình trong 5 năm (2006 – 2010).

Chơng 1 tổng quan TàI LIệU1.1 Quan niệm về THAI CHấ́T TRONG TỬ CUNG

Hiện nay quan niệm về thai chết trong tử cung giữa các nớc cha đợcthống nhất:

- ở Pháp: Quy định thai chờ́t trong tử cung là thai chết trong tử cung từ

- Theo “Hớng dẫn chuẩn quốc gia Việt Nam” (09/2006): Thai chờ́t trongtử cung khi tuổi thai từ 22 tuần trở lên đến trớc khi chuyển dạ

- Ngời ta có thể chia TCTTC làm 3 giai đoạn: 3 tháng đầu, 3 tháng giữa,

3 tháng cuối theo 3 giai đoạn của thai kỳ bình thờng, hoặc chia làm 2 giai

đoạn của thai kỳ (lấy mốc là 20 tuần từ ngày đầu kỳ kinh cuối cùng) [16]

1.2 Sơ lợc lịch sử THAI CHếT TRONG TỬ CUNG

- Năm 1927: Stein đã nghiên cứu tình trạng thai chết trong tử cung saukhi bơm hơi ổ bụng kết hợp với chụp tử cung có cản quang [11], ông là ngờinêu phơng pháp Stein để xử trí thai chờ́t trong tử cung

- Năm 1928: Ascheim và Zordek định lợng Gonadothropin nớc tiểu ngờimang thai bình thờng và thai chờ́t trong tử cung [11]

- Năm 1940: Hertig và Edmon đã nêu lên thai chờ́t trong tử cung trong 2tuần đầu

- Năm 1946: Robertin (1946), Gallimainini (1947) đã nêu phơng pháp phảnứng sinh vật trên ếch đực để xác định thai sống và thai chờ́t trong tử cung [4]

- Năm 1950: Weiner ngời đầu tiên đề cập đến vấn đề rối loạn đông máu(RLĐM) trong thai chờ́t trong tử cung [1]

- Năm 1955: Prichard và Ratnoff so sánh rau bong non và TCTTC [9]

- Năm 1957: Tricomi và Kohn chăm sóc thai phụ thai chết trong tử cung

và theo dõi sinh sợi huyết trong 3 tháng đầu kể từ khi thai chết [9]

- Năm 1966: Kozina và Beslev nêu nguyên nhân của thai chờ́t trong tửcung là do các bệnh của mẹ chủ yếu là nhiễm độc thai nghén chiếm phần lớntrong các nguyên nhân thai chờ́t trong tử cung, bên cạnh đó các dị dạng củathai, chủ yếu là dị dạng hệ thần kinh trung ơng cũng là nguyên nhân của thaichết trong tử cung [1]

- Năm 1968: Mukherjee nêu phơng pháp gây chuyển dạ và gây sẩy cáctrờng hợp thai chờ́t trong tử cung bằng Quinine qua đờng tĩnh mạch [50]

- Năm 1976: Moc.N truyền Protaglandin (PGF2) gây chuyển dạ thai chếttrong tử cung [49]

ở nớc ta:

- Năm 1962: Đinh Văn Thắng nghiên cứu định lợng sinh sợi huyết (SSH)

ở sản phụ thai chờ́t trong tử cung [37]

- Năm 1963: Lê Văn Điển,Phạm Văn Cao tổng kết kinh nghiệm áp dụngphơng pháp Stein để xử trí thai chờ́t trong tử cung [14]

- Năm 1984: Trần Hữu Lập tổng kết phơng pháp Kovacs giải quyết thaichờ́t trong tử cung trên 16 tuần [28]

- Năm 1999: Ngô Văn Tài tổng kết bớc đầu sử dụng Cytotec xử trí thaichờ́t trong tử cung [35]

- Năm 1997: Nguyễn Đức Hinh so sánh phơng pháp dùng Estrogen kếthợp truyền Oxytocin với phơng pháp truyền Oxytocin đơn thuần [17]

- Năm 1998: Nguyễn Văn Lộ, Nguyễn Huy Hợp dùng Cytotec uống và

đặt trong ống cổ tử cung để gây sẩy thai chờ́t trong tử cung [30]

- Năm 2004: An Thị Thu Hà nghiên cứu thái độ xử trí thai chờ́t trong tửcung ở những thai phụ có sẹo mỗ cũ tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và trẻ sơ sinh 1- 2004

đến 6 - 2004 [15]

- Năm 2006: Phùng Quang Hùng nghiên cứu tình hình thai chờ́t trong tửcung vào điều trị tại BVPSTƯ từ 6-2005 đến 5-2006 [23]

- Năm 2008: Đỗ Thị Huệ nghiên cứu tỷ lệ, cách xử trí và biến chứng thaichờ́t trong tử cung từ tuổi thai tuần thứ 22 đến chuyển dạ tại Bệnh Viện PhụsảnTrung ương trong 2 giai đoạn (1996-1997) và (2006-2007) [22].

1.3 Tỷ lệ thai chết trong tử cung

Theo nghiên cứu của tác giả Đỗ Thị Huệ [22]:

Bảng 1.1 Tỷ lệ thai chết trong tử cung

Tác giả Tỷ lệ TCTTC so với tiền sử đẻ

Tại Việt Nam theo các thống kê trớc đây:

- BVPhụ Sản Trung Ương tỷ lệ thai chờ́t trong tử cung là 1,5 - 2% [4]

- BV Từ Dũ – TPHCM tỷ lợ̀ thai chờ́t trong tử cung là 1% [6]

Theo kết quả nghiên cứu gần đây của các tác giả tại BV Phụ Sản Trung Ương: Trần Hán Chúc, Phan Trờng Duyệt, Nguyễn Đức Hinh năm 1992 - 1993

tỷ lệ thai chờ́t trong tử cung là 3,8%so với tổng số đẻ [16]

Nguyễn Đức Hinh năm 1994 - 1995 tỷ lệ thai chờ́t trong tử cung là 4,4%

so với tổng số đẻ [19]

Phạm Xuân Khôi năm 1999 - 2000 tỷ lệ thai chờ́t trong tử cung là 7,1 %

so với tổng số đẻ [24]

Đỗ Thị Huệ: Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương giai đoạn(1996-1997)

tỷ lệ thai chết trong tử cung là 2,0%, giai đoạn(2006-2007) là 1,22%

Sự chênh lệch tỷ lệ thai chết trong tử cung giữa các tác giả nớc ngoài vàtrong nớc là do những quy định về tiêu chuẩn thai chờ́t trong tử cung của cácnớc không thống nhất Ngoài ra, tỷ lệ này còn bị chi phối bởi những nguyênnhân khác nhau nh: Trình độ dân trí, chế độ dinh dỡng, chủng tộc, khoa học

kỹ thuật [49]

1.4 Tìm hiểu các yếu tố liên quan tới Tcctc

Sự phát triển của bào thai liên quan đến tất cả các yếu tố từ cơ sở vật chất

di truyền, noãn, tinh trùng, sự thụ tinh, làm tổ trong buồng tử cung đến sứckhoẻ ngời mẹ Những bất thờng các yếu tố trên, đều có thể dẫn đến thai chếttrong tử cung

1.4.1 Sơ lợc sự thụ tinh, làm tổ và các giai đoạn phát triển phôi thai trong

tử cung

+ Sự thụ tinh: Hiện tợng thụ tinh thờng diễn ra 1/3 ngoài vòi tử cung.

Noãn và tinh trùng chứa số nhiễm sắc thể (NST) đơn bội (23 NST) Khi thụtinh đầu tinh trùng xâm nhập vào noãn tạo thành hợp tử (Bộ NST lỡng bội 46NST) trứng di chuyển vào tử cung mất khoảng 4 - 6 ngày, trên đờng di chuyểntrứng tiếp tục phân bào nguyên nhiễm

+ Sự làm tổ: Sau khi đến buồng tử cung trứng còn tự do khoảng 48 giờ

nữa trớc khi cố định vào bề dầy niêm mạc tử cung Trong thời kỳ này phôi dâutiếp tục hoạt động phân bào, lớn lên về thể tích, cuối cùng cố định vào nộimạc tử cung khi ở giai đoạn phôi nang

+ Các giai đoạn phát triển phôi thai học:

Giai đoạn tiền phôi:

- Giai đoạn hợp tử: Tồn tại thời gian rất ngắn, sau khi tinh trùng xâmnhập vào noãn tạo thành bộ NST hoàn chỉnh, giai đoạn này có hiện tợng hợp

tử chết sớm thờng do trứng hoặc bất thờng tinh trùng gây nên

- Giai đoạn phân bào: Hợp tử phân bào nguyên nhiễm thành 2 - 4 - 8

tế bào tạo thành "phôi bào" hay phôi dâu

Giai đoạn phôi:

Bắt đầu từ tuần thứ 3 đến cuối tuần thứ 8 Đây là giai đoạn tạo mầmcơ quan Những tác nhân bất lợi tác động giai đoạn này sẽ tạo các bất thờng vềhình thái [5]

Giai đoạn thai:

Bắt đầu từ tuần thứ 9 - 40 Đây là giai đoạn các cơ quan hoàn thiệnchức năng Những tác nhân bất lợi tác động vào giai đoạn này sẽ tạo các bất

thờng về chức năng, nếu bị tác động quá mạnh thờng dẫn đến thai chờ́t trongtử cung [5].

1.4.2 Các yếu tố liên quan tới thai chết trong tử cung

Các nghiên cứu trớc đây ghi nhận một tỷ lệ lớn thai chết trong tử cung làkhông rõ nguyên nhân [4] [6] [8] Các nguyên nhân đợc tổng kết theo banhóm: Các yếu tố nguy cơ về phía mẹ, các yếu tố nguy cơ về phía thai và phầnphụ của thai

+ Các yếu tố liên quan về phía mẹ:

- Tuổi của mẹ:

Nguy cơ thai chờ́t trong tử cung có biến đổi theo nhóm tuổi:

Theo Lê Văn Điển và Nguyễn Huy Cận tuổi thai phụ từ 21 - 35 thaichờ́t trong tử cung chiếm tỷ lệ 68,12 % [13]

Theo Lê Thiện Thái những thai phụ tuổi từ 26 - 30 chiếm tỷ lệ thaichờ́t trong tử cung cao nhất 43,6 % và từ 21 đến 35 tuổi chiếm 66,7% [36]

Theo Nguyễn Đức Hinh những thai phụ dới 35 tuổi chiếm tỷ lệ thai chờ́ttrong tử cung là 72,1% [19] Kết quả của tác giả Phạm Xuân Khôi cho thấy nhữngthai phụ tuổi từ 20 – 34 tỷ lệ thai chờ́t trong tử cung chiếm 72% [24]

Các tác giả cũng đã giải thích tỷ lệ cao này do dộ tuổi sinh đẻ, hoạt

động xã hội, lao động trong nhiều môi trờng khác nhau và tiếp xúc, liên hệ nhiềutrong xã hội Theo Lê Văn Thơng thai phụ 26 - 30 tuổi tỷ lệ thai chờ́t trong tử cung

là 33,3%, dới 20 tuổi tỷ lệ thai chờ́t trong tử cung là 1,5 % và trên 40 tuổi tỷ lệthai chờ́t trong tử cung là 7,6 % [38] Điều này chứng tỏ rằng nếu mang thai quásớm hoặc quá muộn thì tỷ lệ thai chờ́t trong tử cung đều cao

- Nghề nghiệp của thai phụ:

Nghề nghiệp là yếu tố có liên quan đến tỷ lệ thai chờ́t trong tử cung: Theo nghiên cứu của Lê Văn Điển và Nguyễn Huy Cận nông dânchiếm tỷ lệ thai chờ́t trong tử cung là 43,85%, cán bộ viên chức chiếm tỷ lệthai chết trong tử cung là 8,7% [13]

Trần Ngọc Kính và Bùi Xuân Quyền đã có tổng kết tỷ lệ thai chờ́ttrong tử cung ở công nhân và nông dân chiếm tỷ lệ khá cao 66,6% [21].

Lê Văn Thơng đã lý giải những nông dân có tỷ lệ thai chờ́t trong tửcung cao bởi kinh tế còn khó khăn, điều kiện sống thấp, dân trí cha cao, hiểubiết về sức khoẻ và thai sản còn hạn chế nên tỷ lệ thai chờ́t trong tử cung có

sự chênh lệch giữa các nghề [38]

- Số lần mang thai, số lần đẻ:

Một số tác giả quan tâm đến mối liên quan giữa thai chờ́t trong tử cung

và số lần mang thai, số lần đẻ.Các tác giả nhận thấy đẻ nhiều lần làm tăngnguy cơ thai chờ́t trong tử cung:

Nguyễn Huy Bạo nghiên cứu tỷ lệ thai chờ́t trong tử cung ở ngời con rạcao gấp 2 lần ngời con so [1]

Phạm Xuân Khôi cũng nhận thấy tỷ lệ thai chờ́t trong tử cung ở ngờicon rạ chiếm 67,5%, con so 32,5% [24]

Một điều cần ghi nhận là ngời ta hiểu biết ngày càng nhiều về nguyênnhân của thai chờ́t trong tử cung, do bất đồng nhóm máu giữa mẹ và thai, do

sự truyền máu từ mẹ sang con khi sổ rau nên hiệu giá kháng thể ở những lần

có thai sau tăng hơn những lần có thai trớc và dẫn đến thai chờ́t trong tử cunglần này

- Bệnh lý của mẹ:

Một số nguyên nhân thai chờ́t trong tử cung do bệnh lý của mẹ:

Mẹ bị các bệnh mãn tính : Viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi,bệnh tim, cao huyết áp dẫn đến thai thiếu máu, thiếu ôxy, nhiễm độc và gâytoan chuyển hoá [5], [6].

Mẹ bị các bệnh nội tiết: Basedow, loạn dỡng xơng [5], [6]

Đái tháo đờng là bệnh gây biến chứng mạch máu thận có thể dẫn đếntiền sản giật,sản giật [6] Tiền sản giật từ thể nhẹ đến thể nặng có thể gây thaichờ́t trong tử cung, tỷ lệ thai chờ́t trong tử cung càng cao nếu tiền sản giậtcàng nặng và không đợc điều trị hoặc điều trị không đúng Bệnh kéo dài nhiềungày làm cho thai nhi suy dinh dỡng và bị chết Tỷ lệ thai chết rất cao khi tiềnsản giật có biến chứng sản giật, rau bong non [5], [6]

Mẹ bị các bệnh nhiễm ký sinh trùng, sốt rét ác tính, thai bị chết gần nh100% [5], [6]

Nhiễm khuẩn giang mai, vius, HIV trong các trờng hợp này thai có thể bịchết vì tác động trực tiếp của nguyên nhân lên các giai đoạn phát triển của thai

và bánh rau [5], [6]

Mỗi khi ngời me bị sốt vì bất kỳ nguyên nhân gì cũng dễ bị thai chờ́ttrong tử cung do khả năng thải nhiệt của thai rất kém, hệ thống điều nhiệt củathai cha hoạt động

Tử cung ngời mẹ dị dạng, nhi tính, tử cung kém phát triển gây cho trứnglàm tổ không tốt và nuôi dỡng kém có thể dẫn đến thai chờ́t trong tử cung [22] Theo thống kê của một số tác giả tỷ lệ thai chờ́t trong tử cung nguyênnhân từ bệnh lý mẹ nh dẫn chứng của Lê Văn Điển và Nguyễn Huy Cận 1961[13] cho thấy:

Bảng 1.2 Thai chết trong tử cung do các bệnh lý của ngời mẹ.

Kết quả của các tác giả: Trần Ngọc Kính và Bùi Xuân Quyền ở BV PhụSản Hà Nội năm 1980-1984 đã ghi nhận tỷ lệ thai chờ́t trong tử cung do tiền

sử của mẹ bị mắc bệnh chiếm xấp xỉ 11% [21]

Tác giả Nguyễn Huy Bạo nghiên cứu tại BVPSTƯ có số liệu về tỷ lệ thaichờ́t trong tử cung do mẹ chiếm gần 8% [1]

Theo Phạm Xuân Khôi nghiên cứu tại BVPSTƯ trong hai năm 1999 - 2000nhận thấy thai phụ thai chờ́t trong tử cung có tiền sử bệnh lý chiếm 4,1% [24]

+ Các yếu tố liên quan từ phía thai:

- Rối loạn nhiễm sắc thể (NST): Là nguyên nhân chủ yếu thai chết trong

tử cung ở 3 tháng đầu có thể do di truyền từ bố mẹ, hoặc quá trình đột biếnNST trong quá trình phát triển phôi thai

Trong giai đoạn hợp tử, nếu bị chết sớm, thờng do bất thờng về noãn vàtinh trùng.Ví dụ nh ung th tiền liệt tuyến cũng gây nên thai chờ́t trong tử cung[6]

ở ngời đàn ông khoẻ mạnh hình thái tinh trùng bình thờng khoảng > 70%, sốtinh trùng bất thờng khoảng 30% [4], [5]

Bất bình thờng về trứng: Khi tuổi mẹ > 40 tuổi thì nguy cơ phân ly NSTxảy ra ở trứng càng tăng [5]

Tác giả Lê Văn Thơng đã xác định ở những thai phụ làm việc ở môi trờng

độc hại nh tiếp xúc với thuốc trừ sâu, diệt cỏ có thai chờ́t trong tử cung chiếm43% trong tổng số thai chờ́t trong tử cung đợc nghiên cứu [38]

Năm 2000 tác giả Vanroose-G;De-Kruif-A;Van-Soon đã nghiên cứu sựchết phôi sớm có thể là 7% do nguyên nhân không nhiễm khuẩn trong đó chủyếu do nhiễm sắc thể [60]

Thai dị dạng: Theo lý thuyết từ khi hợp tử hình thành cho tới khi một đứatrẻ ra đời trải qua nhiều giai đoạn ở mỗi thời điểm, mỗi giai đoạn, những hợp

tử, phôi thai bất thờng nhiều sẽ bị chết Điều đó lý giải rằng cho tới khi hìnhthành một cá thể các bất thờng đã đợc loại bỏ

Theo nghiên cứu của Nguyễn Huy Bạo thai dị dạng chiếm tỉ lệ 8,9% thaichờ́t trong tử cung [1] Các tài liệu nớc ngoài cũng đã nghiên cứu rất kỹ vềthai dị dạng [22].

Nghiên cứu tại Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội 1980 - 1984 của Trần NgọcKính và Bùi Xuân Quyền thấy rằng thai dị dạng chết lu chủ yếu do: phù gairau, vô sọ, và đa dị dạng [21]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Huy Cận: Năm 1963 Knorr nghiên cứu vềthai dị dạng đã nêu những nguyên nhân chính gây thai dị dạng [13]:

1 Yếu tố di truyền: 20%

2 Sai lạc NST: 10%

3 Nhiễm siêu vi khuẩn: 10%

4 Các yếu tố không rõ: 60%

Những loại dị dạng thờng dẫn đến thai chờ́t trong tử cung là:

- Hệ thần kinh: não úng thuỷ, vô sọ, thoát vị não

- Hệ tiêu hoá: Phù gai rau

- Hệ tiết niệu: Thận đa nang

Kozina và Beslev (1966) thấy rằng trong số thai chờ́t trong tử cung do dịdạng chủ yếu là dị dạng hệ thống thần kinh

Theo nghiên cứu của tác giả Đỗ Thị Huệ: Năm 2000 các tác giả Azancol - A,Eyvuillatod - E cũng đã nêu những khuyết tật hệ tuần hoàn đặc biệt trong tứchứng Fallot gây thai chết trong tử cung [22]

- ở Pháp mỗi năm có khoảng 12.000 - 15.000 trẻ em sơ sinh dị dạngchiếm khoảng 2-3% [22]

Những dị dạng là nguyên nhân của 20% thai chờ́t trong tử cung [15], [22] Cho đến nay cũng không dễ dàng xác định nguyên nhân cụ thể: Bên cạnhnhững yếu tố di truyền còn có những yếu tố khác nh môi trờng, các yếu tố liênquan đến sự trao đổi chất giữa mẹ và con và những cơ chế của sự phát triểnbào thai mà ngời ta còn cha rõ [10], [51]

+ Bất đồng miễn dịch do yếu tố Rh:

Năm 1941 ông Landsteiner đã tìm ra yếu tố Rh, có trong một loại khỉMaccacus Rhesus và sau đó ông đã tìm ra yếu tố Rh ở ngời ở một số ngời tìmthấy yếu tố Rh ký hiệu Rh (+) ngời không có yếu tố Rh ký hiệu là Rh (-)

Nếu mẹ có nhóm máu Rh (-) ngời bố có nhóm máu Rh (+) khi mangthai, thai nhi có Rh (+), cơ thể mẹ từ từ sinh ra kháng thể Rh gây ra hiện t ợngtơng kỵ giữa mẹ và con Hậu quả gây nên thai chờ́t trong tử cung tần suất caolên trong những lần mang thai kế tiếp, vì mức độ kháng thể Rh của mẹ cao dần

- ở ngời da trắng 85% có yếu tố Rh(+) trong máu và 15% không có yếu tố

Những năm gần đây tỷ lệ thai già tháng tăng dần kèm theo tỷ lệ thai chờ́ttrong tử cung do thai già tháng cũng tăng lên [22], [24]

+ Đa thai:

Hiện tợng truyền máu có thể xảy ra trong trờng hợp đa thai Thai chomáu dễ bị chết lu [1] Hiện tợng này có thể xảy ra sớm khi còn là phôi thai,phôi sẽ chết và tiêu đi mà không có biểu hiện lâm sàng Thực tế siêu âm đãchứng minh trong quá trình phát triển bào thai giai đoạn sớm xác định có haithai đến khi giai đoạn thai lớn còn một thai phát triển Các trờng hợp nh thếkhông phải là hiếm [22], [23]

Năm 1961 các tác giả Lê Văn Điển và Nguyễn Huy Cận đã tổng kết tạiBệnh Viện Bạch Mai trong 7 năm (1954-1960) đã thấy 26 trờng hợp song thaithai chờ́t trong tử cung chiếm tỷ lệ 5,85% [14]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Hinh: Fabre và một số tác giả kháccũng đã nêu nguyên nhân thai chờ́t trong tử cung do song thai [18], [19]

+ Phần phụ của thai:

- Dây rau: Mọi bất thờng ở dây rau đều có thể làm cho thai chết trong tửcung chiếm tỷ lệ 4,3% [4] Có thể do dây rau thắt nút, dây rau ngắn tuyệt đối,

dây rau quấn cổ, quanh thân, quanh chi, dây rau bị chèn ép, đặc biệt trong ờng hợp thiểu ối, dây rau xoắn quá mức hoặc có khối u, loét dây rốn, tụ máudây rốn, phồng động mạch rốn [4], [5], [6].

Theo Lê Thiện Thái nghiên cứu tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương từ

1982 đến 1984 đã xác định thai chờ́t trong tử cung do dây rau:

Dây rau quấn cổ 16 trờng hợp chiếm tỷ lệ 7,8%

Dây rau xoắn có 6 trờng hợp chiếm tỷ lệ 2,9%

Thoát vị rốn có 1 trờng hợp chiếm tỷ lệ 0,5% [36]

Nghiên cứu của Nguyễn Huy Bạo tại BVPSTƯ (1990 - 1991) đã ghi nhận

có 8 trờng hợp thai chờ́t trong tử cung do dây rau quấn cổ, 4 trờng hợp dây rauthắt nút [1]

- Bánh rau: Bánh rau xơ hoá, bánh rau bị bong, u mạch máu màng đệm củabánh rau, nhiễm khuẩn rau, rau bong non, rau tiền đạo, sự mất thăng bằng tuầnhoàn tại bánh rau trong sinh đôi đều có thể dẫn đến thai chờ́t trong tử cung:

- 100% thai chết trong tử cung bánh rau mủn, vàng úa [36]

- Bánh rau bị phù [1]

- Nớc ối:

Thiểu ối gặp trong thai già tháng, thận đa nang

Đa ối cấp, đa ối mạn đều là nguyên nhân gây thai chết trong tử cung

1.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh THAI CHếT TRONG Tử CUNG

Tuỳ theo thai chết ở giai đoạn nào của bào thai học (sắp xếp tổ chức hoặchoàn chỉnh tổ chức) tuỳ theo ối còn hay vỡ mà có thể thấy các hình thái sau đây:

- Thai bị tiêu: Trong 3 tháng đầu thai chứa rất nhiều nớc và ít muối khoáng,nên khi thai chết sẽ bị tiêu đi chỉ còn là bọc nớc trong, hơi vàng

- Thai bị teo đét: Các tổ chức đông đặc, chắc lại, da xám nhăn nheo bọclấy xơng, nớc ối đặc sánh lại, vẩn đục và cuối cùng sẽ khô đi chỉ để lại mộtlớp sáp trắng bệch xung quanh thai đã teo đét

- Thai bị ủng mục (thai chết lột): Lớp ngoài sẽ bị lột dần từ bàn chân lên

đến mắt cá chân, chi dới, bụng, lng, chi trên và mặt, đầu Các tổ chức bị huỷhoại, máu tan ra dần, lớp nội bì lột trần, thấm Hemoglobin nên có màu đỏ tím

- Thai bị thối rữa: Nếu ối bị vỡ, thai chết là môi trờng vô cùng thuận lợinên vi khuẩn phát triển nhanh, các loại vi khuẩn kỵ khí có thể gây hoại th sinhhơi ở tử cung, nhiễm vi khuẩn sẽ lan rất nhanh và gây nguy hiểm cho ngời mẹ

1.6 Các triệu chứng chẩn đoán thai chết trong tử cung 1.6.1 TCTTC dới 22 tuần

Có triệu chứng: Có thai, tắt kinh, nghén nhiều hoặc ít, hCG test (+), siêu

âm chẩn đoán có thai

Có các triệu chứng thai chết:

+ Hết nghén

+ Ra máu đen ít một ở âm đạo

+ Vú tiết sữa non (khi thai chết lợng Estrogen giảm đột ngột, làm tăngtiết Prolactin và Oxytocin kích thích tiết sữa)

+ Khám: TC nhỏ hơn tuổi thai

+ HCG test (-): Thờng sau khi thai chết 7 đến 10 ngày

+ Siêu âm: Có giá trị chẩn đoán sớm và chính xác (hình ảnh buồng ốiméo mó, không có âm vang thai và tim thai) [11]

+ Cần chẩn đoán phân biệt với thai sống và một số bệnh: Chửa ngoài tửcung, chửa trứng

1.6.2 TCTTC trên 22 tuần

Triệu chứng lâm sàng của thai chết trong tử cung trên 22 tuần thờng rõràng, làm bệnh nhân phải đi khám bệnh ngay và vấn đề chẩn đoán phânbiệt cũng ít khi phải đặt ra

- Đã có các dấu hiệu thai rõ ràng:

+ Thai máy ngời mẹ đã có thể nhận biết đợc cử động của thai

+ Tim thai (+) đã xác định bằng ống nghe gỗ hoặc qua siêu âm

- Các triệu chứng thai chết:

+ Thai hết máy là triệu chứng chủ quan quan trọng nhất làm cho ngời mẹchủ động đi khám thai

+ Bụng nhỏ dần, chiều cao tử cung giảm do sự không phát triển của thai

và không sản sinh nớc ối trong thai chết trong tử cung

+ Vú tiết sữa non

+ Ra máu âm đạo (ít gặp hơn so với thai dới 22 tuần)

+ Tim thai (-): Khi nghe bằng ống nghe gỗ, bằng máy Doppler hoặc trênMonitoring sản khoa đờng ghi tim thai là một đờng thẳng.

+ Định lợng hCG giảm: ít giá trị

+ Sinh sợi huyết giảm

+ Siêu âm [11]: Tim thai (-)

- Dấu hiệu Spalding I (chồng khớp)

- Dấu hiệu Halo (hai vòng đầu)

- Dấu hiệu Robertson (trong tim thai hoặc trong động mạch lớn của thai

có chứa hơi, tạo phản xạ vang đậm và không có âm vang phía dới)

- Nhìn thấy buồng tim nhng không thấy van tim hoạt động

- Nớc ối có thể giảm so với tuổi thai

-Vùng sáng quanh đầu (dấu hiệu Devel)

- Nhìn thấy bóng hơi trong buồng tim

1.7 Tiến triển và biến chứng

1.7.1 Tiến triển

Theo tác giả Dơng Thị Cơng: Theo Triconi và Kohl sau khi thai chết từ 2

- 6 tuần, thai đợc tống ra khỏi buồng tử cung một cách tự nhiên [9]

Theo nghiên cứu của tác giả Lê Văn Điển: Năm 1962 P.Guithem, AProtonnie G, G Grynfor Gel cũng có thái độ xử lý thai chờ́t trong tử cung làchờ đợi, để sẩy, đẻ tự nhiên [13] Ông nêu 2 lý do:

+ Thai chờ́t trong tử cung không gây nhiễm khuẩn cho ngời mẹ khi màng

ối và nút nhầy cổ tử cung còn nguyên vẹn

+ Các thủ thuật dễ gây nhiễm trùng và có thể gây những tổn thơng tửcung (thủng tử cung, dính tử cung)

Theo các tác giả:

- Lê Văn Điển và Nguyễn Huy Cận tỷ lệ sẩy đẻ TCTTC tự nhiên 33,3% [13]

- Lê Thiện Thái tỷ lệ sẩy đẻ thai chết trong tử cung tự nhiên 54,4% [36]

- Nguyễn Đức Hinh tỷ lệ sẩy đẻ thai chết trong tử cung tự nhiên 32,2% [19]

- Phạm Xuân Khôi tỷ lệ sẩy đẻ thai chết trong tử cung tự nhiên 17,6% [24]

* Sẩy thai chờ́t trong tử cung: Thờng là sẩy tự nhiên, sẩy 1 thì (trớc 3 tháng) ra

1 bọc nớc trong có lởn vởn vài sợi dây rau, mảnh rau thai, sẩy 2 thì thai ra trớcrồi đến bánh rau

* Đẻ thai chờ́t trong tử cung: Trong những tháng cuối thai có thể đẻ với

Các tác giả cũng thông báo nếu thai chờ́t trong tử cung bị giữ lại trongbuồng tử cung lâu quá 5 tuần thì ngời mẹ có thể bị đông máu rải rác tronglòng mạch (ĐMRRTLM) Theo Nguyễn Đức Hinh thời gian thai chết trong tửcung lu lại dới 1 tháng hầu nh không có nguy cơ rối loạn đông máu [18]

1.7.2 Biến chứng

* Biến chứng rối loạn đông máu:

Rối loạn đông máu là một biến chứng nặng của thai chết trong tử cung.Thromboplastin có trong tổ chức thai chết đi vào tuần hoàn ngời mẹ, đặc biệt

là khi tử cung có cơn co hay can thiệp vào buồng tử cung, hoạt hoá quá trình

đông máu, gây ra đông máu rải rác trong lòng mạch Đông máu rải rác tronglòng mạch ở thai chết trong tử cung có đặc điểm là quá trình tiêu sinh sợihuyết thứ phát chiếm u thế, dẫn đến biểu hiện lâm sàng là chảy máu.Fibrinogen trong máu tụt thấp hay không có Quá trình đông máu rải rác tronglòng mạch có thể diễn ra từ từ

Ngời ta thấy rằng nếu thời gian tiềm tàng trên 4 tuần và thai càng lớn thìnguy cơ rối loạn đông máu càng cao Bên cạnh đó quá trình đông máu rải ráctrong lòng mạch có thể cấp tính khi các chất gây rối loạn đông máu có điềukiện ồ ạt tràn vào tuần hoàn ngời mẹ, đó là khi can thiệp vào buồng tử cunghay khi tử cung có cơn co Biểu hiện lâm sàng là chảy máu từ buồng tử cung,máu không đông Chảy máu xuất hiện sau khi can thiệp vài giờ Định lợngFibrinogen rất thấp hay không có, các sản phẩm phân huỷ của Fibrin (FDP)tăng cao, giảm Plasminogen, giảm hoạt tính yếu tố Antithrombin III, đôi khi

có giảm tiểu cầu [4]

Trong thập niên 60, các thầy thuốc lâm sàng và huyết học (HardawayKoller-Reid-Page-Mackay) đã thống nhất về cơ chế bệnh lý rối loạn đông máutrong thai chết lu, chia làm 2 hội chứng [29]:

- Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch.

- Hội chứng tiêu sợi huyết nguyên phát.

phối hợp với các yếu tố khác nh sẩy, nạo, tiền sử đẻ thai chết trong tử cung,con rạ, mổ lấy thai

- Nghề nghiệp của mẹ: Những thói quen xấu nh nghiện hút thuốclá,cafe là yếu tố ảnh hởng trực tiếp đến chế độ dinh dỡng, giảm sức đềkháng của cơ thể gây các rối loạn chức năng của cơ thể làm tăng nguy cơ chảymáu [29], [37]

- Bệnh của mẹ: Theo các tài liệu trong y văn hầu hết các triệu chứng,bệnh tật liên quan đến thai nghén nh nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật,sảngiật, nhiễm khuẩn, nhiễm virus đều làm cho quá trình chảy máu càng thêmnặng nề [1], [2], [9]

-Tiền sử sản khoa: Số lần đẻ, sẩy, số lần nạo hút thai, tiền sử thai chờ́ttrong tử cung, mổ ở tử cung đều có liên quan đến rối loạn đông máu và chảymáu vì đều làm tử cung bị tổn thơng, các quá trình làm thủ thuật có thể cónhững tai biến nh nhiễm khuẩn, thủng tử cung, dính buồng tử cung…vì vậyvì vậy

đều làm cho có thể chảy máu nghiêm trọng [5], [6]

+ Yếu tố về phía thai:

Tuổi thai càng nhỏ, đợc chẩn đoán sớm ít bị rối loạn đông máu hơn.Tuổi thai càng lớn, đợc chẩn đoán muộn nguy cơ càng lớn

+ Yếu tố về phần phụ của thai:

Các trờng hợp rau tiền đạo, rau bong non, rau trong thai già tháng đềutăng nguy cơ chảy máu [13], [28]

+ Chảy máu liên quan đến thời gian tiềm tàng:

Các nghiên cứu cho thấy thời gian tiềm tàng liên quan đến rối loạn

đông máu, thời gian tiềm tàng càng dài nguy cơ rối loạn đông máu càng cao.Tuy nhiên việc xác định thời gian tiềm tàng là rất khó khăn vì rất nhiều trờnghợp không hề có biểu hiện lâm sàng vô tình phát hiện ra thai chờ́t trong tửcung khi đi siêu âm.Thờng những trờng hợp xác định đợc thời gian tiềm tàng

đều do thai phụ đợc theo dõi nội trú hoặc ngoại trú khi thai còn sống nh điềutrị doạ sảy, doạ đẻ non hoặc điều trị bệnh lý của mẹ nh nhiễm độc thai nghén,tiền sản giật,rau tiền đạo còn lại hầu nh không xác định đợc thời gian tiềmtàng [4], [29]

+ Chảy máu liên quan đến chỉ số sinh sợi huyết:

Theo cơ chế trên giảm sinh sợi huyết dẫn đến chảy máu trong thai chờ́ttrong tử cung thể hiện ở chỉ số xét nghiệm sinh sợi huyết

Theo các tác giả: Ngô Văn Tài, Nguyễn Đức Hinh nguy cơ chảy máuhay gặp khi chỉ số sinh sợi huyết < 2 g/l [19], [34]

* Biến chứng nhiễm khuẩn:

Khi cha vỡ ối thai chờ́t trong tử cung là vô khuẩn nguy cơ nhiễm khuẩn ít

Sự ra máu âm đạo trong thai chờ́t trong tử cung tạo điều kiện thuận lợi cho vikhuẩn xâm nhập, đặc biệt khi vỡ ối nhiễm khuẩn xuất hiện nhanh và gây nêntình trạng nặng nề cho thai phụ

Thờng do những vi khuẩn nh: tụ cầu, trực khuẩn Ecoli còn có thể gặp

vi khuẩn yếm khí gây nên

Sự nhiễm khuẩn còn do can thiệp thủ thuật không tôn trọng nguyên tắcvô khuẩn, làm sót rau sót màng, tổn thơng tử cung…và dùng kháng sinhkhông đúng theo kháng sinh đồ [22], [24]

* Thủng tử cung do gắp thai chờ́t trong tử cung:

Xảy ra trong những trờng hợp tử cung có t thế quá gập trớc hoặc gập sau,thầy thuốc không xác định đúng t thế tử cung, hoặc quá trình gắp thai thô bạokhi thai to xơng cứng

* Vỡ tử cung:

Trong quá trình xử trí thai chờ́t trong tử cung trên 22 tuần do thai to, ngôibất thờng, mẹ có mổ cũ ở tử cung hoặc can thiệp thủ thuật không đủ điều kiệnhoặc do dùng thuốc không đúng chỉ định và bệnh nhân không đợc theo dõi sát

có thể gây vỡ tử cung hậu quả sẽ rất nặng nề

Nong cổ tử cung và gắp để xử lý những trờng hợp thai chờ́t trong tử cungdới 12 tuần hoặc những trờng hợp thai chờ́t trong tử cung có trọng lợng nhỏgây sẩy thất bại và những trờng hợp thai chờ́t trong tử cung chảy máu, vỡ ối

1.8.2 Gây chuyển dạ

+ Phơng pháp Stein cổ điển [14]:

- Tiêm hoặc uống Estrogen 5mg hôm trớc

- Ngày hôm sau: Uống dầu thầu dầu 30g, tắm nớc ấm, quinin 0,1g x 5viên cách nửa giờ uống 1 viên

- Post-hypophyse 2 đơn vị tiêm dới da, cách nửa giờ tiêm 1 lần (tổng liều

Ngày nay phơng pháp này ít đợc sử dụng vì nó có nhiều biến chứng,nhất là nhiễm trùng

+ Phơng pháp xử trí bằng thuốc Prostaglandin:

Postaglandin tự nhiên gây kích thích cơ tử cung, cơ trơn và làm mềm cổ

tử cung [31] [34] nhng có thể gây một số tác dụng phụ Để hạn chế tác dụngphụ ngời ta đã sử dụng Prostaglandin tổng hợp nh Sulprostone Hai tác giảKeise và Lobatto (1983) đã so sánh giữa Sulprostone và Prostaglandin tựnhiên và khẳng định Sulprostone có tác dụng phụ ít hơn Prostaglandin tựnhiên và đợc sử dụng gây chuyển dạ trong bệnh lý thai chờ́t trong tử cungrộng rãi tại Hà Lan [33] [34]

Nhiều tác giả nêu lên tính u việt của Prostaglandin trong điều trị thai chờ́ttrong tử cung nh: Keirse [46], Ratnam 1986 [47]

Các nhóm Prostaglandin đợc sử dụng là PGE1, PGE2 dới dạng viên, kemhay gel đặt trong âm đạo, trong cổ tử cung, ngoài màng ối, tiêm bắp hay đờngtĩnh mạch [35].

Uống, đặt âm đạoTiêm bắp

* Vai trò sinh lý của Prostaglandin:

- Khởi động chuyển dạ: Prostaglandin có thể gây cơn co tử cung và khởiphát chuyển dạ ở bất kỳ tuổi thai nào Theo PDR Generic (1996) thìMisoprostol là một dẫn chất tơng tự PGE1 có tác dụng gây sẩy thai ở mọi tuổithai Prostaglandin có tác dụng lên các tổ chức liên kết ở cổ tử cung làm cổ tửcung chín muồi thuận lợi cho cuộc chuyển dạ

- Làm chín muồi cổ tử cung: Prostaglandin (đặc biệt PGE2) có vai tròquan trọng trong việc làm chín muồi cổ tử cung Theo Szalay và cộng sự(1989) sau khi làm tăng PGE2 ở cổ tử cung sẽ làm men Collagenase tăng hoạt,làm tan rã Collagen Ngoài ra Prostaglandin làm thay đổi kết hợp phức hợpProteoglycan, làm thay đổi tính giữ nớc của mô và sự gắn các Collagen(Jhonston và cộng sự 1993) dẫn đến cổ tử cung dễ dàng xoá và mở [35]

Hiợ̀n nay Prostaglandin tổng hợp có nhiều dạng khác nhau và vấn đề xửtrí thai chờ́t trong tử cung bằng thuốc Prostaglandin đã có những nghiên cứu

áp dụng ở nớc ta đạt hiệu quả tốt

Bợ̀nh Viợ̀n Phụ Sản Trung Ương năm 1996 áp dụng phác đồ xử trí thaichờ́t trong tử cung với Misoprostol (Cytotec) 200g x 1 viên đặt vào túi cùngsau âm đạo Sau đó cứ mỗi 6 giờ đặt 1 viên cho đến khi thai ra

Trong quá trình đặt thuốc phải theo dõi: Cơn co tử cung, tác dụng phụcủa Cytotec, sự xoá mở cổ tử cung [34]

Hiện nay tại BVPSTƯ đang áp dụng phác đồ năm1999 [3]:

+ Trờng hợp thai chết trong tử cung có chiều cao tử cung < 8cm:

Nếu sinh sợi huyết > 2g/l: Nong nạo thai, dùng kháng sinh (uốngCephatoxine 2g/ngày x 7 ngày Khi có tiền sử viêm nhiễm dùng kháng sinhtiêm từ 2 đến 7 ngày).

Nếu sinh sợi huyết < 2g/l:

Dự trù máu tơi cùng nhóm

Transamine 500mg x 2 ống/ngày

Khi đã chuẩn bị đâỳ đủ: Nong nạo thai, kháng sinh nh trên

+ Trờng hợp thai chờ́t trong tử cung từ 22 tuần:

- Phác đụ̀ dùng Misoprostol: Đặt Cytotec vào túi cùng sau âm đạo (nếukhông có chống chỉ định)

Liều lợng:

* Đặt 100g Cytotec (1/2 viên Cytotec 200g) vào túi cùng sau âm đạo.Theo dõi sát cơn co tử cung để chỉ định các lần đặt tiếp theo

* Mỗi lần đặt 100g cách nhau 6 giờ

* Tổng liều không quá 400g (2 viên)

- Phác đồ sử dụng Oxytocin:

Truyền dung dịch Oxytocin pha loãng 10 đv trong 500ml huyết thanhngọt đẳng trơng, khởi đầu 10 giọt/phút, điều chỉnh để đạt tới 3 cơn co trong 10phút Liều tối đa 30đv x 3 ngày liên tiếp.Mỗi đợt truyền các nhau 1 tuần

1.8.3 Mổ lấy thai

+ Các trờng hợp gây chuyển dạ không kết quả

+ Các trờng hợp có thể có chỉ định mổ tuyệt đối:

- Mổ đẻ cũ > 2 lần

- Mổ đẻ cũ < 24 tháng

- Mổ bảo tồn tử cung trong trờng hợp vỡ tử cung

- Vết mổ ở tử cung do nhân xơ lớn, sẹo mổ của phẫu thuật Strasmamn,

1.8.4 Tại nghiên cứu này cho thấy Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình đã sử dụng phơng pháp xử trí thai chờ́t trong tử cung theo phơng pháp xử trí thai chờ́t trong tử cung của Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương

- Phơng pháp nội khoa:

+ Gây chuyển dạ bằng Oxytocin

+ Gây chuyển dạ bằng Misoprostol

1.9.1 Điều trị rối loạn đông máu (RLĐM)

Theo Lê Thiện Thái khi có rối loạn đông máu do thai chết trong tử cung

có biến chứng chảy máu trớc hết phải truyền máu tơi, Fibrinogen, EAC, sau

đó giải quyết cho thai ra càng nhanh càng tốt tiếp theo là kiểm soát tử cung vàdùng thuốc co tử cung [36] Những trờng hợp có sinh sợi huyết dới 3g/l phải

BVPhụ Sản Trung Ương cũng đã có phác đồ xử trí thai chờ́t trong tử cung

có lợng sinh sợi huyết thay đổi [3]:

- Nếu Fibrinogen > 2g/l theo phác đồ xử trí thai chờ́t trong tử cung

- Nếu Fibrinogen < 2g/l:

Dự trù máu

Transamine 500mg x 2 ống/ngày/3 ngày

Sau khi chuẩn bị bệnh nhân tốt thì điều trị theo phác đồ xử trí thai chờ́ttrong tử cung

1.9.2 Điều trị nhiễm khuẩn

Cũng nh nguyên tắc điều trị nhiễm khuẩn trong sản khoa khác:

+ Nếu có điều kiện nên lấy sản dịch làm kháng sinh đồ để chọn khángsinh đặt hiệu Trong lúc chờ đợi kết quả xét nghiệm, cần điều trị kháng sinhtoàn thân, nên phối hợp 2 loại kháng sinh thuộc 2 họ khác nhau (có tác dụnghiệp đồng)

+ Thuốc co hồi tử cung Oxytocin (nếu thai đã ra khỏi buụ̀ng tử cung) + Nếu tình trạng nhiễm khuẩn nặng có thể phải cắt tử cung [3]

1.9.3 Điều trị thủng tử cung

Cũng nh các trờng hợp nạo thủng khác:

Điều trị nội khoa: Phải làm sạch buồng tử cung, dùng thuốc co hồi tửcung, cầm máu, kháng sinh và quan trọng nhất bệnh nhân phải đợc theo dõichặt chẽ

Điều trị ngoại khoa: Nếu thủng to không điều trị nội khoa đợc phải mổkhâu lỗ thủng, sau mổ cho kháng sinh, nâng cao thể trạng

1.9.4 Điều trị vỡ tử cung

Mổ cấp cứu ngay tuỳ theo tổn thơng và nhu cầu về con của bệnh nhận,trình độ phẫu thuật viên, cơ sở điều trị, máu, hồi sức mà quyết định giữ hoặccắt tử cung

Chơng 2

đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân đợc chẩn đoán thai chết trong tửcung có tuổi thai từ 22 tuần trở lên vào điều trị tại BV Phụ Sản Thái Bình từ ngày

01 tháng 01 năm 2006 đến hết ngày 31/12/201 đủ tiờu chuõ̉n nghiờn cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những hồ sơ bệnh án không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

- Thai chết trong chuyển dạ

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài đợc thực hiện theo phơng pháp hồi cứu mô tả dựa trên hồ sơ bệnh

án của 375 bệnh nhân đợc chẩn đoán thai chết trong tử cung có tuổi thai từ 22tuần đến chuyển dạ vào điều trị tại Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình từ ngày 01tháng 01 năm 2006 đến hết ngày 31/12/2010

2.2.2 Cỡ mẫu

Có 375 hồ sơ bệnh án thai chết trong tử cung

2.3 Các bớc tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Lấy thông tin

- Các thông tin đợc lấy trực tiếp từ kết quả trong hồ sơ bệnh án tại Phòng

Kế hoạch tổng hợp của BV Phụ Sản Thái Bình

- Các thông tin từ hồ sơ đợc ghi chép vào bệnh án mẫu.

2.3.2 Các biến số nghiên cứu

Tập hợp hồ sơ bệnh án theo đúng tiêu chuẩn lựa chọn đối tợng nghiêncứu, chọn lọc các biến số phục vụ cho nghiên cứu:

- Tuổi mẹ

- Nghề nghiệp

- Số lần đẻ

- Tiền sử nạo hút thai

-Tiền sử sẩy thai

- Tiền sử thai chết trong tử cung

- Chỉ định:

Gây chuyển dạ cho ngời mang thai đến hoặc sắp đến hạn đẻ mà nếu tiếptục mang thai có thể gây nguy cơ cho mẹ hoặc thai (Ví dụ : Thai phụ bị đáitháo đờng, tăng huyết áp ).

Thúc đẻ do chuyển dạ kéo dài

- Cách sử dụng gây chuyển dạ thai chết trong tử cung:

Pha 10 đơn vị Oxytocin vào 500ml huyết thanh ngọt đẳng trơng truyềntĩnh mạch, khởi đầu là 10 giọt/1phút theo dõi và điều chỉnh số giọt để có đợc

3 cơn co trong 10 phút Liều tối đa không quá 30 đơn vị/3 ngày liên tiếp, mỗi

Misoprostol là chất tổng hợp tơng tự Prostagladin E1

Misoprostol có thể gây co bóp tử cung, gây sẩy thai, gây chuyển dạ

- Cách sử dụng gây chuyển dạ TCTTC bằng Misoprostol:

Chỉ định ngậm dới lỡi hoặc đặt vào túi cùng sau âm đạo

Liều lợng:

Đặt 100 g Cytotec (hoặc Alsoben) vào túi cùng sau âm đạo (hoặc ngậmdới lỡi) Theo dõi sát cơn co tử cung để chỉ định các lần đặt tiếp theo

Mỗi lần đặt 100 g cách nhau 6 giờ

Tổng liều không quá 400 g (2 viên)

- Xử trí thai chờ́t trong tử cung bằng phơng pháp ngoại khoa:

+ Nong cổ tử cung, gắp nạo thai

+ Mổ lấy thai

- Đẻ tự nhiên

- Cách thức thai ra

- Thời gian thai ra

- Số ngày điều trị

- Các tai biến biến chứng trong xử trí thai chờ́t trong tử cung

2.3.3 Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu

- Thai chờ́t trong tử cung bao gồm tất cả các trờng hợp thai chết trong tử cung

từ 22 tuần đến chuyển dạ đợc xác định bằng lâm sàng và cận lâm sàng

- Sẩy tự nhiên: Đối với các trờng hợp thai chết trong tử cung < 22 tuầnsẩy đờng âm đạo mà không can thiệp, sau nạo kiểm tra buồng tử cung, chothuốc co hồi tử cung Oxytocin, Ecgotamin và kháng sinh

- Chuyển dạ tự nhiên: Đối với các trờng hợp thai chết trong tử cung từ 22tuần đẻ đờng âm đạo không can thiệp, trong đó có trờng hợp cơn co yếu phảidùng thuốc tăng co cho cuộc chuyển dạ nhanh, sau khi thai ra, kiểm soát tửcung bằng tay hoặc bằng dụng cụ, sau đó cho thuốc co hồi tử cung và khángsinh

- Phơng pháp nội khoa: Gây chuyển dạ có 2 phơng pháp [3], [4]

Ph

ơng pháp 1 :

Truyền dung dịch Oxytocin: Pha 10 đơn vị Oxytocin (2 ống: 5 đv/ống)vào 500ml huyết thanh ngọt đẳng trơng truyền tĩnh mạch, khởi đầu là 10 giọt/1phút, theo dõi và điều chỉnh số giọt để có đợc 3 cơn co trong 10 phút Liềutối đa không quá 30 đv/ 3 ngày liên tiếp, mỗi đợt cách nhau 1 tuần

Ph

ơng pháp 2 :

Sử dụng thuốc Misoprostol (Cytotec 200g hoặc Alsoben 200g)

Đối với thai từ 22 tuần: Liều Cytotec hoặc Asoben đợc sử dụng bằng 1/2

so với liều xử trí thai chờ́t trong tử cung dới 22 tuần, cách thức tiến hành ngậmdới lỡi hoặc đặt vào túi cùng sau âm đạo 1/2 viên sau đó cứ 6 giờ đặt 1lần.Tổng liều 400g

Phơng pháp ngoại khoa:

- Nong cổ tử cung, gắp thai và nạo sạch buồng tử cung khi đã làm đủ cácxét nghiệm cần thiết

Gắp và nạo đợc áp dụng cho các trờng hợp thai chờ́t trong tử cung mà gâychuyển dạ không kết quả và những trờng hợp thai chết trong tử cung chảymáu,vỡ ối

- Mổ lấy thai: Trong những trờng hợp hãn hữu không thể lấy thai ra đờngdới (ngôi ngang, thai to, vỡ ối sớm, tử cung có vết mổ cũ), các trờng hợp cóthể có chỉ định mổ (mổ cũ hai lần trở lên, vết mổ dới 24 tháng, mổ cũ bócnhân xơ lớn ở tử cung…)

- Thời gian tiềm tàng là khoảng thời gian từ khi thai chết đến khi thai rakhỏi buồng tử cung đa số chỉ xác định đợc khi thai đã lớn dựa vào thai khôngmáy hoặc theo dõi tim thai liên tục và mất tim thai mà chính xác nhất lànhững bệnh nhân đợc điều trị doạ sẩy, doạ đẻ non trong bệnh viện

- Biến chứng nhiễm trùng: Sốt trên 380C, bạch cầu > 10.000/mm3

- Biến chứng chảy máu: Lợng máu mất > 300ml hoặc phải truyền máu

- Lợng sinh sợi huyết: Đợc đánh giá là giảm khi kết quả xét nghiệmFibrinogen < 3g/l

- Đánh giá kết quả xử trí thai chờ́t trong tử cung gây chuyờ̉n dạ:

+ Thành công: Nếu thai đợc đẻ tự nhiên hoặc gắp thai vì ra máuhoặc ối vỡ sớm mà không phải nong cổ tử cung

+ Thất bại:Thai cha ra sau 24 giờ khi đã đợc gây chuyển dạ phảithêm xử trí khác

Đây là một nghiên cứu hồi cứu chỉ thu thập các thông tin sẵn có trên sổsách và hồ sơ bệnh án nên không ảnh hởng đến sức khoẻ trực tiếp của ngờibệnh cũng nh không vi phạm khía cạnh đạo đức nghiên cứu y học

Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho cộng đồng,không nhằm một mục đích nào khác.

Chơng 3 kết quả nghiên cứu

0,95

0,86

0,88

0,9 0,92

0,94

0,96

0,98

1 1,02

2006 2007 2008 2009 2010 Tổng 5

năm

2006 2007 2008 2009 2010 Tổng 5 năm

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ thai chết trong tử cung qua các năm nghiên cứu

Bảng 3 Phân loại theo tuổi của thai phụTCTTC

Năm

Tuổi

2006 (n=53)

2007 (n=72)

2008 (n=81)

2009 (n=82)

2010 (n=87)

Tổng (N=375)

Thai phụ TCTTC ở nhóm tuổi 20-34 có tỷ lệ cao nhất là 74,9%

Thai phụ TCTTC ở nhóm tuổi 20-24 có tỷ lệ cao là 29,3%

Thai phụ TCTTC ở nhóm tuổi >40 có tỷ lệ là 7,5%

Thai phụ TCTTC ở nhóm tuổi <20 có tỷ lệ là 5,3%

>=40

Biểu đồ 3.2 Phân loại theo tuổi của thai phụTCTTC

Bảng 3 Phân loại nghề nghiệp của thai phụTCTTC

Năm 2006 (1)

(n=53)

2007 (n=72)

2008 (n=81)

2009 (n=82)

2010 (2) (n=87)

Tổng (N=375)

Thai phụ TCTTC có nghề nghiệp là nông dân có tỷ lệ cao nhất là 69,9%.

Thai phụ TCTTC có nghề nghiệp CNVC chiếm tỷ lệ 18,1%

Thai phụ TCTTC có nghề nghiệp khác chiếm tỷ lệ 12%

So sánh tỷ lệ thai phụ TCTTC có nghề nghiệp là nông dân năm 2006 caohơn tỷ lệ thai phụ TCTTC năm 2010 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vớip<0,05

So sánh tỷ lệ thai phụ TCTTC có nghề nghiệp là CNVC năm2006 thấphơn tỷ lệ thai phụ TCTTC có nghề nghiệp là CNVC năm 2010 Sự khác biệtkhông có ý nghĩa thống kê với p>0,05

69,9

18,1

12

0 10 20 30 40 50 60 70

Nông dân Công nhân

viên chức

Khác

Nông dân Công nhân viên chức Khác

Biểu đồ 3.3.Phân loại nghề nghiệp của thai phụTCTTC

Bảng 3.4 Phân loại thai phụ TCTTC theo số lần đẻ

Năm

Số lần đẻ

2006 (1) (n=53)

2007 (n=72)

2008 (n=81)

2009 (n=82)

2010 (2) (n=87)

Tổng (N=375)

0 (A) 21 39,6 27 37,5 28 34,5 32 38,6 32 37,3 140 37,4

Thai phụ TCTTC con rạ có tỷ lệ cao là 62,6%.

Thai phụ TCTTC con so chiếm tỷ lệ 37,4%

So sánh tỷ lệ thai phụ TCTTC con so năm 2006 cao hơn tỷ lệ thai phụTCTTC con so năm 2010 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

So sánh tỷ lệ thai phụ TCTTC con rạ năm 2006 thấp hơn tỷ lệ thai phụTCTTC con rạ năm 2010 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

23,6

0,8 0

>=4

Biểu đồ 3.4 Phân loại thai phụ TCTTC theo số lần đẻ

Bảng 3.5 Phân loại thai phụ TCTTC theo tiền sử nạo hút thai

Năm

Số lần

nạo hút

2006 (1) (n=53)

2007 (n=72)

2008 (n=81)

2009 (n=82)

2010 (2) (n=87)

Tổng (N=375)

Thai phụ thai chết trong tử cung có tiền sử nạo hút có tỷ lệ 19,6%

Thai phụ thai chết trong tử cung không có tiền sử nạo hút có tỷ lệ 80,4%

So sánh tỷ lệ thai phụ TCTTC có tiền sử nạo hút thai năm 2006 cao hơn

tỷ lệ thai phụ TCTTC có tiền sử nạo hút thai năm 2010 Sự khác biệt không có

ý nghĩa thống kê với p>0,05

So sánh tỷ lệ thai phụ TCTTC không có tiền sử nạo hút thai năm 2006thấp hơn tỷ lệ thai phụ TCTTC không có tiền sử nạo hút năm 2010 Sự khácbiệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Biểu đồ 3.5 Phân loại thai phụ TCTTC theo tiền sử nạo hút thai

Bảng 3.6 Phân loại thai phụ TCTTC theo tiền sử sẩy thai

Năm

Số lần

sẩy thai

2006 (1) (n=53)

2007 (n=72)

2008 (n=81)

2009 (n=82)

2010 (2) (n=87)

Tổng (N=375)

80.4

18.2

1.40

>=2

0 (A) 40 75,5 55 76,4 58 71,6 64 78,0 69 79,3 286 76,3

1 12 22,6 16 22,2 20 24,7 15 18,3 17 19,5 80 21,3 > 2 1 1,9 1 1,4 3 3,7 3 3,7 1 1,2 9 2,4

p pA(1,2) > 0,05; có sẩy thai: p (1,2) > 0,05

Nhận xét:

Thai phụ TCTTC có tiền sử sẩy thai có tỷ lệ 23,7%

Thai phụ TCTTC không có tiền sử sẩy thai có tỷ lệ 76,3%

So sánh tỷ lệ thai phụ thai chết trong tử cung có tiền sử sẩy thai năm 2006cao hơn tỷ lệ thai phụ thai chết trong tử cung năm2010.Sự khác biệt không có

ý nghĩa thống kê với p>0,05

So sánh tỷ lệ thai phụ thai chết trong tử cung không có tiền sử sẩy thainăm 2006 thấp hơn tỷ lệ thai phụ thai chết trong tử cung năm 2010 Sự khácbiệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

76,3

21,3

2,4 0

10 20 30 40 50 60 70 80

1 2 3

Biểu đồ 3.6 Phân loại thai phụ TCTTC theo tiền sử sẩy thai

Bảng 3.7 Phân loại thai phụ TCTTC theo tiền sử TCTTC

Năm

Tiền sử

TCTTC

2006 (1) (n=53)

2007 (n=72)

2008 (n=81)

2009 (n=82)

2010 (2) (n=87)

Tổng (N=375)

Thai phụ TCTTC không có tiền sử TCTTC có tỷ lệ 89,9%

Thai phụ TCTTC có tiền sử TCTTC có tỷ lệ 10,1%

So sánh tỷ lệ thai phụ TCTTC không có tiền sử TCTTC năm 2006 thấphơn tỷ lệ thai phụ TCTTC không có tiền sử TCTTC năm2010.Sự khác biệtkhông có ý nghĩa thống kê với p>0,05

So sánh tỷ lệ thai phụ TCTTC có tiền sử TCTTC năm 2006 cao hơn tỷ lệthai phụ TCTTC có tiền sử TCTTC năm 2010.Sự khác biệt không có ý nghĩathống kê với p>0,05

89,9

10,1

Không Có

Biểu đồ 3.7 Phân loại thai phụ TCTTC theo tiền sử TCTTC

B¶ng 3.8 Ph©n lo¹i thai phô TCTTC theo tiÒn sö mæ ë tö cung

N¨m

TiÒn sö

2006 (1) (n=53)

2007 (n=72)

2008 (n=81)

2009 (n=82)

2010 (2) (n=87)

Tæng (N=375)

Thai phô TCTTC cã tiÒn sö mæ ë tö cung cã tû lÖ 5,2%

Thai phô thai chÕt trong tö cung kh«ng cã tiÒn sö mæ ë tö cung cã tû lÖ 94,8%

So s¸nh tû lÖ thai phô thai chÕt trong tö cung cã tiÒn sö mæ ë tö cungn¨m 2006 thÊp h¬n tû lÖ thai phô thai chÕt trong tö cung cã tû lÖ mæ ë tö cungn¨m 2010 Sù kh¸c biÖt kh«ng cã ý nghÜa thèng kª víi p>0,05

So s¸nh tû lÖ thai phô thai chÕt trong tö cung kh«ng cã tiÒn sö mæ ë töcung n¨m 2006 cao h¬n tû lÖ thai phô thai chÕt trong tö cung kh«ng cã tiÒn sö

mæ ë tö cung n¨m 2010.Sù kh¸c biÖt kh«ng cã ý nghÜa thèng kª víi p>0,05

B¶ng 3.9 Ph©n lo¹i thai phô TCTTC theo bÖnh lý cña mÑ

N¨m

BÖnh

2006 (n=53)

2007 (n=72)

2008 (n=81)

2009 (n=82)

2010 (n=87)

Tæng (N=375)

TiÒn s¶n

giËt 12 22,6 17 23,2 16 20,0 10 12,3 10 11,9 65 17,4Viªm thËn

2007 (n=72)

2008 (n=81)

2009 (n=82)

2010 (n=87)

Tæng (N=375)

Nhận xét:

Thai phụ TCTTC có triệu chứng mất cử động thai có tỷ lệ cao là 94,1% Triệu chứng không nghe thấy tim thai chiếm tỷ lệ cao là 95,2%

Triệu chứng ra máu âm đạo có tỷ lệ là 12%

Bảng 3.11 Phân loại theo siêu âm.

Năm

Siêu âm

TT (-)

2006 (n=53)

2007 (n=72)

2008 (n=81)

2009 (n=82)

2010 (n=87)

Tổng (N=375)

2007 (n=72)

2008 (n=81)

2009 (n=82)

2010 (n=87)

Tổng (N=375)

Thai phụ TCTTC có tuổi thai 30 tuần chiếm tỷ lệ 9,9%

Bảng 3.13 Nguyên nhân gây TCTTC do bệnh lý thai

Năm 2006

(n=53)

2007 (n=72)

2008 (n=81)

2009 (n=82)

2010 (n=87)

Tổng (N=375)