bai 0 bang chung la gi 2013

dựa vào bằng chứng là gì ?“…Việc sử dụng có ý thức, minh bạch và có phán xét những bằng chứng tốt nhất ở hiện tại để đưa ra các quyết định điều trị những BN cụ thể... Việc sử dụng c

THẾ NÀO LÀ CƠ SỞ KHOA HỌC

LÊ MINH THUẬN

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

leminhthuan@ump.edu.vn

Nguồn tham khảo tri thức khoa học (tâm lý, y,

dược,….) từ đâu ?

Như thế nào là bằng chứng trong khoa học (tâm lý, y tế công cộng, y, dược, …)?

Eysenck, H J Schizothymia-cyclothymia as a dimension of personality II Experimental Journal of personality 20,

345-384 (1952).

Eysenck, H J Personality Annu Rev Psychol 3, 151-174, doi:10.1146/annurev.ps.03.020152.001055 (1952).

Eysenck, H J The effects of psychotherapy: an evaluation

Journal of consulting psychology 16, 319-324 (1952).

Smith, M L & Glass, G V Meta-analysis of psychotherapy outcome studies

The American psychologist 32, 752-760 (1977).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/921048

Cuijpers, P et al A meta-analysis of cognitive-behavioural therapy for adult depression, alone and in comparison with

other treatments Can J Psychiatry 58, 376-385 (2013).

Wang, S Y., Parrila, R & Cui, Y Meta-analysis of social skills interventions of single-case research for individuals

with autism spectrum disorders: results from three-level HLM J Autism Dev Disord 43, 1701-1716,

doi:10.1007/s10803-012-1726-2 (2013).

Krishna, M et al A systematic review and meta-analysis of group psychotherapy for sub-clinical depression in older

adults International journal of geriatric psychiatry 28, 881-888, doi:10.1002/gps.3905 (2013).

• Nói một cách ngắn gọn, bài báo khoa học (tiếng Anh: “scientific paper” hay có khi

viết ngắn là paper) là một bài báo có nội

dung khoa học được công bố trên một tập san khoa học (scientific journal) đã qua hệ thống bình duyệt (peer-review) của tập

san Ở đây có ba vế của định nghĩa mà

bài này sẽ lần lược bàn đến: nội dung bài

báo, tập san, và cơ chế bình duyệt

Tìm thông tin ở đâu?

Trái ngượcQuá tải

http://www.nature.com/nature/journal/v430/n6997/full/430311a.html

Retardation of arsenic transport through a Pleistocene aquifer

•Article metrics

Groundwater drawn daily from shallow alluvial sands by millions of wells over large areas of south and southeast Asia exposes an estimated population of over a

hundred million people to toxic levels of arsenic 1 Holocene aquifers are the source

of widespread arsenic poisoning across the region 2 , 3 In contrast, Pleistocene sands deposited in this region more than 12,000 years ago mostly do not host groundwater with high levels of arsenic Pleistocene aquifers are increasingly used as a safe

source of drinking water 4 and it is therefore important to understand under what

conditions low levels of arsenic can be maintained Here we reconstruct the initial phase of contamination of a Pleistocene aquifer near Hanoi, Vietnam We

demonstrate that changes in groundwater flow conditions and the redox state of the aquifer sands induced by groundwater pumping caused the lateral intrusion of

arsenic contamination more than 120 metres from a Holocene aquifer into a

previously uncontaminated Pleistocene aquifer We also find that arsenic adsorbs onto the aquifer sands and that there is a 16–20-fold retardation in the extent of the contamination relative to the reconstructed lateral movement of groundwater over the same period Our findings suggest that arsenic contamination of Pleistocene

aquifers in south and southeast Asia as a consequence of increasing levels of

groundwater pumping may have been delayed by the retardation of arsenic transpor

• PubMed:

– Clinical queries: giao diện hướng câu hỏi với các

bộ lọc cho câu hỏi về điều trị, tiên lượng, chẩn

đoán, căn nguyên

• PsycINFO

• BioMed Central

• Medline

• Cochrane Library

– Cochrane Database of Systematic review

– Controlled Trials Register (CENTRAL)

– Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)

Khi nào gọi là học thuyết tâm lý học sức khỏe

Định luật của Sackett

• Half of what you'll learn in medical school will be shown to be either dead wrong or out of date

within five years of your graduation; the trouble is that nobody can tell you which half—so the most important thing to learn is how to learn on your

Khi nào gọi là học thuyết tâm lý học

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC300793/

Dựa vào bằng chứng là gì ?

“…Việc sử dụng có ý thức , minh

Khi nào gọi là học thuyết tâm lý học

Liệu pháp CBT : có hiệu quả không ?

Nhóm

Cá nhân

Group cognitive–behavioural therapy (CBT) plus usual care v usual care alone (a) immediate post-treatment, (b) short-term follow-up, (c) medium-

to long-term follow-up

Huntley A L et al BJP 2012;200:184-190

Group cognitive–behavioural therapy (CBT) v individual CBT (a) immediate post-treatment, (b) short-term follow-up, (c) medium- to long-

term follow-up

16.86 (12.93) 17

-3.93(-11.92 đến 3.66)Feldman et al

(2009)>29

[73]

11.30 (5.31) 10 17.11 (6.23) 9

-5.81(-11.04 đến -0.58)

Group interpersonal

therapyBolton et al (2003) [51]

Group self-monitoring

Khi nào gọi là học thuyết tâm lý học

Các loại câu hỏi P.I.C.O

1 Dấu hiệu và triệu chứng

8 Hiện tượng (phenomena)

Khi nào gọi là học thuyết tâm lý học

Những quan sát, giải thích, phân tích sự kiện tâm lý sức khỏe diễn ra trong đời sống hàng ngày, cần đến những học thuyết nhằm thiết lập nên những giải thích sâu, rộng, đầy đủ:

1- Chứng cứ (evidence)

2- Khái niệm (concepts) và phát biểu (statement)

3- Giả thuyết (hypothesis): sự kiện phỏng đoán, dữ kiện phân tích

Chứng minh bằng cách dựa vào các sự kiện vật lý/đo đạc chính xác các sự kiện tâm lý bằng những con số

∆I/I=K tùy hệ số K

Vd: Trong một phòng có ánh sáng lan tỏa là

100 ngọn nến Để cảm nhận ánh sáng

trong phòng tăng lên thì ta cần bao nhiêu ngọn nến? [8]

Teghytsoonian: trong lượng K=0.02, cường độ ánh sáng K=0.08, độ dài K=0.03

Cảm giác và định luật Weber

Tỉ lệ trầm cảm trong sinh viên là bao nhiêu

Yếu tố gây nên trầm cảm ?

dựa vào bằng chứng là gì ?

“…Việc sử dụng có ý thức, minh bạch và có phán xét những bằng chứng tốt nhất ở

hiện tại để đưa ra các quyết định điều trị những BN cụ thể

Thực hành EBP có nghĩa là kết hợp kinh

nghiệm lâm sàng của cá nhân với những chứng cứ lâm sàng có được tốt nhất từ

các nghiên cứu có tính hệ thống.”

BMJ 1996; 312: 71-2

TÂM LÝ Y học dựa vào bằng chứng là gì ?

có độ tin cậy.

Tâm lý học dựa vào bằng chứng là gì ?

Việc sử dụng có ý thức, minh

bạch và có phán xét trong việc

sử dụng những bằng chứng tốt

nhất ở hiện tại để đưa ra các

quyết định điều trị những BN cụ

thể

Thực hành EBP có nghĩa là kết

hợp kinh nghiệm lâm sàng của

cá nhân với những chứng cứ

lâm sàng chắc chắn hiện có thu

được từ các nghiên cứu có tính

hệ thống.

Phải biết xác định nghiên cứu nào là tốt nhất Đây được coi là đặc tính cốt lõi.

kinh nghiệm lâm sàng của cá

nhân với những chứng cứ lâm

sàng chắc chắn hiện có thu

được từ các nghiên cứu có tính

hệ thống”

Phải cân nhắc đến từng thân chủ/

bệnh nhân cụ thể

Đây không phải là

1 cuốn sách hướng dẫn nấu ăn.

• Tâm lý trị liệu dựa trên chứng cứ là quá trình:

– học tập suốt đời

– tự định hướng

– trong đó việc chăm sóc bệnh nhân đặt ra

những câu hỏi lâm sàng và những thông tin

quan trọng về chẩn đoán, điều trị, tiên lượng

và các khía cạnh khác của y tế (liệu pháp tâm lý, thuốc,…)

Mục tiêu dựa vào bằng chứng

Cải thiện chất lượng điều trị thông qua việc diễn giải và ứng dụng

các nghiên cứu lâm sàng đã

được công bố.

Tại sao cần dựa trên chứng cứ

Lí do của khoa học

• Paradigm của Karl Poper: Kiến thức phải dựa trên

chứng cứ khoa học

• Kiến thức khoa học thay đổi – thực hành phải thay đổi theo kiến thức

Phát triển nghề nghiệp

• Kĩ năng tự phát triển kiến thức từ thực tiễn lâm sàng

• Học tập suốt đời

Thay đổi về triết lí

• Người bị trầm cảm có cần điều trị bằng THUỐC hay không?

– Cơ chế: trầm cảm

– Chứng cứ:

Thay đổi về triết lí

• Có nên tầm soát trầm cảm không?

• Làm thế nào để theo dõi một trường hợp dương tính khi tầm soát ?

Có nên tầm soát trầm cảm không?

• US Preventive Health Services Task Force Cập nhập 12/2009

• Khuyến cáo tầm soát trầm cảm (khuyến cáo loại B – chứng cứ trung bình) khi các đối tượng có khả năng điều trị và theo dõi

• Có chứng cứ tốt cho thấy rằng tầm soát cải thiện đáng kể cho việc phát hiện trầm cảm trong chăm sóc ban đầu

• Điều trị trong chăm sóc ban đầu giúp giảm tỉ lệ bệnh

Ann Intern Med 2009;151:784

Tầm soát trầm cảm nếu :

• Buồn phiền, thiếu sinh lực, lãnh đạm, dễ cáu kỉnh và lo âu

• Than phiền về tình dục

• Triệu chứng thực thể không giải thích được hoặc thường

xuyên sử dụng các dịch vụ y khoa ngoài ý muốn

• Các triệu chứng thường không có dấu hiệu thực thể

• Biểu hiện lâm sàng giống các bệnh nội khoa

• Các biến cố stress trong cuộc sống và thiếu sự hỗ trợ xã hội

Sử dụng thang đo nào để phát hiện?

• Thời gian dao động từ 1-5 phút

• Tổng quan có hệ thống của các công cụ tầm soát:

• Likelihood ratio dương (LR+)

PHQ- 9.vn

1 “Trong tháng qua, bạn có thường thấy phiền muộn giống

như buồn bã, trầm cảm hoặc mất hy vọng”

2 “Trong tháng qua, bạn có thường thấy phiền muộn giống

như buồn bã giống như mất hứng thú hoặc giảm sự hài

lòng”

– Độ nhạy 96% nhưng độ đặc hiệu chỉ 57%

– Được khuyến cáo bởi USPSTF

J Gen Intern Med 1997;12:439

Xác định tự tử hay không ?

• Ba câu hỏi đơn giản

– Bạn có bao giờ nghĩ sẽ làm tổn thương bản thân hoặc vứt

bỏ cuộc sống?

– Hiện nay bạn có kế hoạch đó không?

– Kế hoạch đó là gì?

• Đừng sợ rằng những câu hỏi này sẽ đưa đến ý tưởng tự tử cho bệnh nhân

• Đánh giá khẩn cấp sức khỏe tâm thần của bệnh nhân nếu họ không thể hợp tác vì sự an toàn

N Engl J Med 2000;343:1942

• An, 24 tuổi, đến khám vì cảm giác buồn bã

• Triệu chứng bắt đầu từ 2 tháng nay

• Cô ngủ ít và sụt 5kg

• Cô bị xao lãng và khó tập trung làm việc

• Bạn đang suy tính sử dụng thuốc chống trầm cảm

cho bệnh nhân này

STAR*D Trial of Citalopram: Thời gian đáp ứng ở những người có đáp ứng

• Liều trung bình 40 mg 4 lần/ngày

• Kết quả sau 14 tuần

• Đáp ứng 47%

• Giảm bệnh 28%

• Hầu hết những người đáp ứng

với thuốc sẽ đáp ứng sau 8 tuần

• Phù hợp với những nghiên cứu

trước

Tổng quan hệ thống: các thuốc SSRI giống nhau nhiều hơn khác biệt

3 giai đoạn điều trị

• 6-12 tuần: Điều trị cấp

• 3-12 tháng: Điều trị củng cố

– Ngăn ngừa tái phát (relapse)

• Lâu dài: Điều trị duy trì

– Ngăn ngừa tái phát (Recurrence)

So sánh hiệu quả của SSRIs vs SSNRIs:

Không có sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê

Favors New

Phản ứng phụ của SSRI

• Tương tác thuốc

• Mỗi ngày có khoảng:

– 55 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng được xuất bản

– 1400 bài báo được đưa vào PubMed

– 5000 bài báo được đăng tải

Tại sao cần dựa trên chứng cứ

Lí do của khoa học

• Paradigm của Karl Poper: Kiến thức phải dựa trên chứng cứ khoa học

• Kiến thức khoa học thay đổi – thực hành phải thay đổi

theo kiến thức

Phát triển nghề nghiệp

• Kĩ năng tự phát triển kiến thức từ thực tiễn lâm sàng

• Học tập suốt đời

Xây dựng câu hỏi lâm sàng chặt chẽ

Tìm chứng cứ tốt nhất

ở hiện tại

để trả lời câu hỏi này

Đánh giá có phê phán tính giá trị của chứng cứ

4 bước của tâm lý trị liệu dựa trên chứng cứ

1. Xây dựng câu hỏi lâm sàng chặt chẽ

Kiến thức về các vấn đề lâm sàng

2. Tìm chứng cứ tốt nhất ở hiện tại để trả lời câu hỏi này

Khả năng truy cập Pubmed, psyINFO,….

3. Đánh giá có phê phán tính giá trị của chứng cứ

Thống kê tâm lý; thiết kế nghiên cứu; sai lệch gây nhiễu; trắc nghiệm

4. Áp dụng chứng cứ, lồng ghép số liệu với tình huống của thân

chủ và kinh nghiệm trị liệu

Kĩ năng ra quyết định

Thực hiện giảng dạy tâm lý học dựa trên

chứng cứ

• Giả sử hay trường học của anh/chị muốn đẩy

mạnh giảng dạy tâm lý học lâm sàng dựa trên

chứng cứ cho tâm lý gia đối chiếu với những

yêu cầu cần thiết của giảng dạy tâm lý học dựa

trên chứng cứ anh chị cho rằng cần đào tạo

thêm về những chủ đề nào?

EBP trải qua 4 bước

1. Xây dựng 1 câu hỏi lâm sàng mạnh

2. Tìm chứng cứ tốt nhất ở hiện tại để trả lời câu hỏi này *

3. Xác định mức độ vững chắc của bằng chứng *

4. Tiến hành lồng ghép các số liệu của bằng chứng này với

bệnh cảnh và kết quả khám thân chủ và kinh nghiệm lâm

sang của tâm lý gia

1 Xây dựng một câu hỏi

Bao gồm các mục sau (P.I.C.O.):

1 Một thân chủ hay quần thể: A Patient or

population

2 Can thiệp hay “phơi nhiễm”: An Intervention or

“exposure”

3 Can thiệp so sánh hay Nhóm chứng: A

Comparison intervention or Control gro up

4 Kết quả: An Outcome

Ví dụ: Xây dựng 1 câu hỏi

Một sinh viên cho rằng mình bị trầm khảm đến

khám tâm lý

Sinh viên này muốn biết liệu có phương pháp

điều trị nào có hiệu quả không ?

Ví dụ: Xây dựng 1 câu hỏi

Sinh viên trầm cảm

hiệu quả của

So sánh

• Một sinh viên đã từng trầm cảm

• Chỉ định uống thuốc chống trầm

cảm/ hay liệu pháp tâm lý

• Điều trị CBT thường quy để cải thiện

trầm cảm hay không

Can thiệp

Quần thể

Ví dụ: Xây dựng 1 câu hỏi

Kết quả

Các loại câu hỏi PICO

• Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng

• Bối cảnh giảng dạy xây dựng câu hỏi

– Sinh viên ít kinh nghiệm: bối cảnh nhỏ cho phép dễ dàng tách ra các câu hỏi

– Học viên sau đai học, nhiều kinh nghiệm: bối cảnh chứa càng nhiều loại câu hỏi càng tốt

• Rất dễ hướng dẫn xây dựng câu hỏi nhưng khó khiến cho sinh viên thực hành xây dựng câu hỏi trong công tác lâm sàng hàng ngày.

2 Tìm bằng chứng tốt nhất ở hiện tại

Điều kiện tiên quyết

• Phải tra cứu được các tạp chí (psyINFO, pubmed)

• Biết cách tra cứu tài liệu hiệu quả.

• Hiểu được các thiết kế nghiên cứu khác

nhau

• Thiết kế nào “tốt nhất”

Điều kiện tiên quyết

• PubMed:

– Clinical queries: giao diện hướng câu hỏi với các bộ lọc cho câu hỏi về điều trị, tiên lượng, chẩn đoán, căn nguyên

• Cochrane Library

– Cochrane Database of Systematic review

– Controlled Trials Register (CENTRAL)

– Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)

• Thành công của PBP phụ thuộc vào khả năng tìm kiếm thông tin có hiệu quả

• Nghiên cứu trên 103 GP

– Xây dựng 10 câu hỏi trong 2 ngày rưỡi

– Tìm được câu trả lời cho ½ câu hỏi

– Nếu tìm được câu trả lời trong vài phút họ sẽ tìm câu trả lời

• Nghiên cứu trên 64 học viên nội trú

– Xây dựng khoảng 2 câu hỏi cho mỗi 3 bệnh nhân

– Tìm được câu trả lời cho 20% câu hỏi

– Khi tìm câu hỏi: 31% từ sách giáo khoa, 21% từ bài báo, 17% từ giảng viên

3 Xác định sự vững chắc của bằng chứng

• Trước khi quyết định thay đổi liệu pháp

-phải đảm bảo rằng bằng chứng đó là có

cơ sở vững chắc.

• Đây là 1 quá trình cần sự thảo luận

3 Xác định sự vững chắc của bằng chứng

Các điều kiện tiên quyết

• Kiến thức cơ bản về thống kê tâm lý học

• Thiết kế nghiên cứu:

– các phương pháp, điểm mạnh, điểm yếu

• Các test sàng lọc và chẩn đoán:

– diễn giải thế nào về các test mới trong nghiên cứu.

• Yếu tố nhiễu, sai số và các yếu tố khác ảnh hưởng đến độ

tin cậy

• Nghiên cứu lớn tổng hợp các nghiên cứu ban đầu:

– phân tích tổng hợp, phân tích quyết định, phân tích giá

thành.