cơn tăng huyết áp và xử TRÍ cấp cứu ĐAU BỤNG cấp

Định nghĩa Cơn tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp cấp tính có thể xảy ra trên nền một tăng huyết áp đã có từ trước gây tổn thương hoặc đe doạ gây tổn thương các cơ quan đích não,

CƠN TĂNG HUYẾT ÁP

Ts Nguyễn Văn Chi – BV Bạch Mai

1 Định nghĩa

Cơn tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp cấp tính (có thể xảy ra trên nền một tăng huyết áp đã có từ trước) gây tổn thương hoặc đe doạ gây tổn thương các cơ quan đích (não, tim, thận, đáy mắt)

Người ta thường coi là cơn tăng huyết áp khi có tình trạng huyết áp tối thiểu tăng trên

120 mmHg và/hoặc huyết áp tối đa tăng cao hơn con số nền của bệnh nhân trên 30 mmHg

Cơn THA thường được chia thành 2 loại dựa trên mức độ nguy hiểm trên cơ quan đích:

É Cơn THA nguy kịch (Hypertensive Emergency): khi có dấu hiệu trực tiếp trên cơ quan đích, đòi hỏi phải được hạ huyết áp nhanh (thuốc đường tĩnh mạch)

É Cơn THA cấp cứu (Hypertensive Urgency), khi chỉ có dấu hiệu tăng huyết áp, và

có thể hạ huyết áp dần dần bằng thuốc uống

2 Các tình huống lâm sàng của cơn THA nguy kịch

Biểu hiện tim mạch

É Phình tách động mạch chủ

É Suy tim trái

É Nhồi máu cơ tim

É THA sau mổ làm cầu nối mạch vành hoặc mạch máu khác

É Cơn đau thắt ngực không ổn định

Biểu hiện thần kinh

É Bệnh não do tăng huyết áp

É Xuất huyết nội sọ

É Xuất huyết dưới nhện

É Tai biến tắc mạch

Các biểu hiện khác

É Tiền sản giật hoặc sản giật

É Tổn thương võng mạc do tăng huyết áp

É Tình trạng tăng catecholamin nặng

· Ngừng dùng clonidin

· Lạm dụng thuốc (LSD, cocain, phencyclidin)

· Dùng phenylpropanolamin

· Pheochromocytoma

· Tương tác với thuốc ức chế men MAO

Khi điều trị cơn tăng huyết áp cần lưu ý đến cơ chế tự điều hoà của cơ thể Trước tình trạng tăng huyết áp, cơ thể thông qua các cơ chế thể dịch và thần kinh sẽ tự điều hoà lưu lượng máu để có được sự tưới máu thoả đáng Cơ chế này đặc biệt rõ ràng về lâm sàng trên tuần hoàn não Khi bệnh nhân đã bị tăng huyết áp kéo dài, nhất là khi được điều trị không tốt, não đã quen với tình trạng huyết áp cao Do đó nếu hạ huyết áp nhanh quá lưu lượng máu não sẽ không đủ và xuất hiện thiếu máu não Vì vậy, trong cơn THA người ta khuyến cáo chỉ hạ 20 - 25% số huyết áp trung bình để tránh làm nặng thêm các tổn thương thần kinh

3 Cơ chế điều hoà huyết áp

Cơ thể có 2 hệ thống can thiệp đưa huyết áp (HA) tăng lên để khắc phục tình trạng tụt huyết áp do mất máu và đưa thể tích máu về bình thường giúp tái lập lại hệ thống tuần hoàn và giúp cho huyết áp ổn định lâu dài

3.1 Điều hoà nhanh

3.1.1 Cơ chế thần kinh

Phản xạ áp cảm thụ quan: các thụ thể áp suất nằm ở thành động mạch lớn vùng ngực

và cổ, mà quan trọng là ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh Khi HA tăng, xung động từ áp cảm thụ quan trên về hành não, ức chế trung tâm vận mạch và kích thích trung tâm ức chế tim, làm tim đập chậm, giảm co bóp tim, giãn mạch đưa đến giảm huyết áp Khi HA giảm các xung động không truyền, làm mất ức chế của trung tâm vận mạch làm co mạch, tim nhanh, dẫn tới tăng HA Phản xạ này có vai trò đệm làm HA ít thay đổi theo hoạt động hằng ngày

Phản xạ hoá cảm thụ quan: thụ thể hoá học là các thể nhỏ cũng ở quai động mạch chủ

và xoang động mạch cảnh Khi PCO2 tăng, PO2 giảm, pH giảm, xung động từ hoá

cảm thụ quan truyền về hành não theo dây X và dây thiệt hầu, kích thích trung tâm vận mạch làm co mạch gây THA

Phản xạ do thụ thể ở phổi nhĩ: ở động mạch phổi và nhĩ, có những thể cảm thụ sẽ kích thích khi lượng máu về nhĩ nhiều, gây phản xạ làm giảm bớt lượng máu về, đồng thời truyền những tín hiệu đến vùng dưới đồi, làm giảm bài tiết ADH (antiduretic

hormone), dẫn tới tăng lọc, giảm tái hấp thu nước ở thận

Phản xạ Bainbridge: Tăng áp suất trong nhĩ làm tăng nhịp tim

Phản xạ hệ thần kinh trung ương: khi máu đến não thiếu, kích thích các neuron ở trung tâm vận mạch làm co mạch và THA Đáp ứng này do: tăng nồng độ CO2 tại chỗ, kích thích hệ giao cảm và tăng acid lactic và các acid khác gây kích thích trung tâm vận mạch Đây là cơ chế điều hoà khẩn cấp, nhanh và mạnh

Co tĩnh mạch: khi HA giảm, phản xạ giao cảm gây co tĩnh mạch, máu dồn qua hệ thống động mạch làm cung lượng tim tăng và tăng huyết áp

Co cơ xương: phản xạ ép bụng kích thích thụ thể áp suất, hoá học, kích thích giao cảm

co mạch, trung tâm vận mạch làm tăng cung lượng tim và tăng huyết áp

3.1.2 Cơ chế thể dịch

Tuỷ thượng thận tiết catecholamin gồm:

É Norepinephrine làm THA tâm thu và tâm trương, giảm nhịp tim do phản xạ thụ thể

áp suất, co mạch hầu hết các cơ quan, làm tăng sức cản ngoại biên

É Epinephrine làm tăng nhịp tim, tăng cung lượng tim, tăng huyết áp tâm thu, giãn mạch tại cơ

Hệ thống renin – angiotensin: khi thể tích dịch ngoại bào giảm, HA giảm, tăng hoạt động của hệ giao cảm kích thích tế bào cận tiểu cầu tiết ra renin Renin biến đổi

angiotensinogen trong máu thành angiotensin I và được men chuyển biến đổi thành angiotensin II Chất này gây co tiểu động mạch và làm THA, đồng thời tác động trực tiếp lên vỏ thượng thận làm tăng tổng hợp và bài tiết aldosteron, tác dụng trên não làm THA, tăng lượng nước uống vào, tăng bài tiết vasopressin và ACTH

Vasopressin do vùng hạ đồi tiết ra và dự trữ ở hậu yên, có tác dụng làm tăng tái hấp thu nước ở thận Ở liều sinh lý, không ảnh hưởng đến HA, nhưng ở liều cao sẽ làm THA do gây co mạch

3.1.3 Cơ chế tại chỗ

Di chuyển dịch tại mao mạch: khi HA thay đổi, áp suất của mao mạch cũng thay đổi cùng chiều, gây thay đổi trao đổi dịch ở mao mạch, giúp đem HA trở về bình thường

Cơ chế thích ứng của mạch: sự thay đổi thế tích của mạch máu thích ứng với độ tăng thể tích, có hiệu quả trong giới hạn lượng máu tăng hay giảm cấp tính

3.2 Điều hoà chậm

Vai trò của hệ thống dịch cơ thể và thận: tăng áp suất máu làm tăng thải nước và Na+

ở thận

Tăng cung lượng tim: làm co mạch vài ngày đến vài tuần Lúc đầu HA tăng do tăng cung lượng tim, sau vài tuần 80 – 90% sự tăng áp suất là do tăng tổng sức cản ngoại biên, 10 – 20% là do tác động trực tiếp

Vai trò của thận trong điều hoà nước và muối với các cơ chế renin – angiotensin, ADH, aldosteron và hệ giao cảm

Điều hoà muối và nước từ ngoài cơ thể

4 Chẩn đoán

Chẩn đoán cơn tăng huyết áp dựa vào đo huyết áp, và nhất là phải đi tìm các dấu hiệu tổn thương hoặc đe doạ tổn thương các cơ quan đích để phân loại và có hướng xử trí đúng đắn Cần phải hỏi tiền sử THA, các thuốc đã dùng, cách dùng thuốc của bệnh nhân, HA hàng ngày của bệnh nhân

4.1 Các điểm cần lưu ý khi khám lâm sàng

Tìm các dấu hiệu thần kinh :

É Đau đầu, buồn nôn hoặc nôn, rối loạn thị giác

É Ý thức

É Liệt, rối loạn cảm giác, cứng gáy

É Đồng tử 2 bên

Các dấu hiệu tim - mạch :

É Đo huyết áp 2 tay

É Mạch cảnh, mạch đùi 2 bên

É Nghe tim (tiếng thổi, ngựa phi), nghe phổi (ran ẩm)

É Đau ngực

É Khó thở

É Đáy mắt

Các vấn đề khác :

É Có thai

É Dùng thuốc

É Mới ngừng thuốc điều trị THA

4.2 Cận lâm sàng

Tuỳ theo tình huống lâm sàng mà chỉ định các xét nghiệm cần thiết : chức năng thận (ure máu, creatinin máu, điện giải đồ, phân tích nước tiểu), X quang phổi, điện tim, men tim,

5 Điều trị

5.1 Nguyên tắc

Cơn THA cấp cứu không đòi hỏi phải hạ huyết áp một cách khẩn trương, có thể dùng thuốc uống để hạ dần dần huyết áp

Đối với cơn THA nguy kịch, chỉ nên hạ nhanh 20 - 25% số huyết áp trung bình để

tránh gây nên tình trạng thiếu máu não Trong cơn THA có biểu hiện thần kinh, nên hạ huyết áp trong vòng 1 đến vài giờ; đối với cơn THA có biểu hiện tim mạch cần hạ

huyết áp nhanh hơn

Đối với cơn THA có biểu hiện thần kinh:

É Không cần điều trị cấp cứu khi huyết áp dưới 180/105 mmHg

É Điều trị bằng thuốc uống khi huyết áp tối đa từ 180 – 230 mmHg và huyết áp tối thiểu từ 105 - 120 mmHg

É Điều trị bằng thuốc truyền tĩnh mạch khi huyết áp tối đa > 230 và huyết áp tối

thiểu > 120 mmHg

Đối với cơn THA có biểu hiện tim mạch, nitroglycerin và nitroprussid là các loại thuốc được ưu tiên lựa chọn

5.2 Thuốc điều trị

Lựa chọn thuốc hạ HA trong các bệnh cảnh cụ thể

Phình tách động mạch chủ Nitroprussid +

UC Beta

Trimethaphan + ức chế

catecholamin

Labetalol Phentolamin (khi nghĩ tới

pheochromocytoma)

reserpin, clonidin Xuất huyết nội sọ

É HA tối thiểu > 140

É HA tối thiểu 121 -

140

Nitroprussid Labetalol

Labetalol, diazoxid Nitroglycerin

Sau phẫu thuật mạch máu Nicardipin Nitroprussid, nitroglycerin

Tiền sản giật, sản giật Hydralazin,

Nitroprussid, trimethaphan CĐTN không ổn định,

Diazoxid, hydralazin

Liều dùng của một số thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch

Thuốc Biệt dược Liều khởi đầu Liều tối đa Bắt đầu

tác dụng

Thời gian tác dụng

trong > 5 phút 600 mg < 2 phút 6 - 12 giờ

Labetalol

É Tiêm TM

É Truyền

TM

20 mg/ 2 phút 0,5-2 mg/phút

Tổng liều 300

mg 300 mg

< 5 phút

1 - 4 giờ

Nitroglycerin Lenitral 5 mcg/phút 100 mcg/phút < 5 phút < 5 phút

mcg/kg/phút

< 1 phút < 2 phút

Tác dụng phụ và chống chỉ định của một số thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch

↑ nhịp tim, ↑đường máu, buồn nôn/nôn, đỏ mặt, ứ muối

Dị ứng với thiazid

nôn/nôn

Đau thắt ngực, NMCT cấp, hẹp van hai lá

ngứa đầu

Hen, COPD, suy tim, bloc nhĩ thất, nhịp chậm

Nitroglycerin Đau đầu

↑↓ nhịp tim, đỏ mặt, buồn nôn/nôn, methemoglobin máu

Viêm màng ngoài tim

co thắt

Nitroprussid

Ngộ độc cyanid hoặc thiocyanat

↑ nhịp tim, buồn nôn/nôn Đau thắt ngực không ổn

định

Trimethaphan Hạ HA tư thế Giảm trương lực ruột, giảm

5.3 Phác đồ điều trị cơn tăng HA tại BV

5.3.1 Cơn tăng HA có biến chứng kèm theo (Hypertensive Emergency)

Xử trí trong khi chuyển bệnh nhân đến bệnh viện cấp cứu

Lasix 20 mg x 4 ống tiêm TM

Natispray 0,3 mg (4 nhát xịt dưới lưỡi) nếu có dấu hiệu phù phổi cấp hoặc 1-2 nhát xịt dưới lưỡi nếu có biểu hiện của thiếu máu cơ tim

Uống:

É Lisinopril + Hypochlothiazide (ZESTORETIC) 20 mg 1 viên

É Felodipine + Metoprolol (PLENDIL PLUS) 1 viên

Mục tiêu điều trị tại phòng cấp cứu

Hạ áp nhanh chóng và có hiệu quả, tuy nhiên cần tránh những biến chứng do hạ HA quá nhiều và nhanh (thiếu máu não gây nhũn não, thiếu máu cơ tim, thiếu máu thận ) Không nên dùng Adalat ngậm dưới lưỡi

Trong một số trường hợp, cần hạ HA nhanh chóng, ví dụ HATT cần hạ ngay xuống

100 - 110 mmHg trong thời gian 10 - 15 phút đầu tiên nếu bệnh nhân bị lóc tác động mạch chủ

Thông thường, mục đích của điều trị không phải là đưa HA ngay lập tức trở lại số đo bình thường nhưng cần đưa HA trở về trị số an toàn phù hợp với tình trạng bệnh lý của người bệnh: HATT 160 mmHg/HATTr 100 mmHg với bệnh nhân hội chứng động mạnh vành cấp, HATT 180 mmHg/HATTr 110 mmHg với bệnh nhân đột quỵ não

Tại bệnh viện

Nicardipine (LOXEN): là một thuốc hạ áp mạnh, tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, dễ sử dụng

Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng:

É Bệnh não do THA hay chảy máu não, nhũn não: chỉ hạ HA khi HA>220/110 mmHg (bằng LOXEN truyền TM)

É Thiếu máu cơ tim, hội chứng ĐMV cấp: truyền TM LENITRAL hoặc thuốc chẹn

bê ta giao cảm (TM)

É Lóc tách động mạch chủ:

· LOXEN (TM), khởi đầu 2 mg/h, đo HA sau mỗi 30 phút và nâng dần từng nấc, mỗi nấc là 2mg cho đến khi HA đạt mức mục tiêu, liều tối đa 10mg/h

Cách pha truyền BTĐ: pha ống 10mg với dd NaCl vừa đủ 50ml, truyền BTĐ 5 – 10ml/h, điều chỉnh liều dựa theo HA Có thể thay thế bằng dây truyền đếm giọt

· Thuốc chẹn bê ta giao cảm (LABETOLOL) truyền TM 1-2 mg/phút, tổng liều

50-200 mg

· Phù phổi cấp: furosemide (LASIX) tiêm TM, NATISPRAY (xịt dưới lưỡi),

LENITRAL (truyền TM)

5.3.2 Cơn tăng HA chưa xảy ra biến chứng (Hypertensive Urgency)

Xử trí ban đầu

Diazepam (SEDUXEN) uống 5-10 mg nếu như lo âu, sợ hãi đóng vai trò quan trọng trong cơn THA Chống đau nếu cơn đau cấp là nguyên nhân gây THA

Hạ sốt nếu sốt làm HA tăng cao đột ngột

Điều trị hạ áp

Dùng những thuốc tác động nhanh theo đường uống (hoặc ngậm dưới lưỡi hoặc nhỏ vài giọt của viên ADALAT vào dưới lưỡi) là việc không nên làm ngay lập tức đối với những cơn THA kịch phát mà không gây tác động đến các cơ quan nội tạng vì hạ áp nhanh chóng ngay ban đầu không giúp cải thiện sự kiểm soát HA dài hạn, đôi khi làm khó khăn cho chẩn đoán bệnh THA cũng như chỉ định điều trị về lâu dài, bên cạnh đó,

HA tụt đột ngột có thể gây đột quỵ hoặc thiếu máu cơ tim

Nếu con số HA quá cao (HATT > 210 mmHg/HATTr > 120 mmHg) và không thay đổi hoặc thay đổi không nhiều mặc dù đã được nghỉ ngơi và kiểm soát các yếu tố được cho là khởi phát cơn THA:

É Nicardipine (LOXEN 20mg): 1 viên, có thể uống tiếp 1 viên nữa sau 30 phút nếu

HA không hạ xuống 180/110 mmHg

É Captopril (LOPRIL 25 mg): 1/2 viên - 1 viên Tránh dùng khi bệnh nhân suy thận hoặc có tiền sử hẹp động mạch thận 2 bên đã được chẩn đoán xác định

É Nếu không có thì uống:

· Lisinopril + Hypoclothiazid (ZESTORETIC 20 mg): 1 viên hoặc:

· Felodipine + Metoprolol (PLEDIL PLUS): 1 viên (nếu không có CCĐ) Theo dõi

HA sau 30 - 60 phút

XỬ TRÍ CẤP CỨU ĐAU BỤNG CẤP

Bộ môn HSCC – ĐH Y Hà Nội

1 Đại cương

Đau bụng cấp là một tình trạng rất hay gặp tại khoa Cấp cứu, nguyên nhân vô cùng đa đạng Điều khó khăn nhất là phân biệt được cơn đau bụng này có chỉ định ngoại khoa hay không với các cơn đau bụng khác Đôi khi cơn đau bụng ngoại khoa có biểu hiện sớm rất kín đáo Ngoài các thăm dò chức năng hỗ trợ chẩn đoán, theo dõi sát các cơn đau chưa loại trừ nguyên nhân ngoại khoa giúp chúng ta tránh được những sai sót không đáng có

2 Định hướng chẩn đoán cơn đau bụng cấp

2.1 Thăm khám lâm sàng

Chẩn đoán đau bụng phải dựa vào khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm thăm dò

Khai thác tính chất cơn đau:

É Cơn đau nội tạng: từng cơn, giữa các cơn có thể hết hoặc âm ỉ (ví dụ: đau quặn gan, co thắt ruột, tắc ruột…)

É Cơn đau thành: liên tục, âm ỉ, không dứt, thường có phản ứng (ví dụ: viêm phúc mạc ruột thừa, chảy máu trong ổ bụng, thủng tạng rỗng…)

É Cơn đau lan: liên quan tới tư thế, nhịp thở… (ví dụ: viêm phổi, áp xe cơ thắt lưng chậu, tràn mủ màng phổi…)

Khai thác vị trí cơn đau (mỗi vị trí đau có giá trị gợi ý tổn thương tạng bên dưới):

É Đau thượng vị: viêm dạ dày, viêm tụy, nhồi máu cơ tim, thoát vị, giun chui ống mật…

É Đau hạ vị: viêm bàng quang, sỏi bàng quang, viêm tử cung phần phụ, chửa ngoài

tử cung…

É Đau quanh rốn: viêm dạ dày ruột,

É Đau hạ sườn phải: áp xe gan, giun chui ống mật, viêm túi mật cấp…

É Đau hố chậu phải: viêm ruột thừa, viêm manh tràng, sỏi niệu quản…

É Đau hố chậu trái: sỏi niệu quản, viêm túi thừa, …

É Đau 2 bên mạng sườn: sỏi niệu quản

Xác định mức độ đau

É Phải xác định mức độ đau để cho thuốc giảm đau sớm Dùng thuốc giúp cho chẩn đoán dễ dàng và chính xác hơn chứ không phải làm mất triệu chứng

É Thang điểm đau VAS: yc bn thuc hien

É Điểm 0: Không đau; Điểm 10: Đau dữ dội nhất

É Yêu cầu bệnh nhân đánh giá mức độ từ 0 tới 10 và ghi nhận kết quả: ví dụ 4/10, 7/10

Khai thác tiền sử:

É Thời gian xuất hiện cơn đau

É Yếu tố liên quan bữa ăn: ngộ độc? dị ứng?

É Các bệnh ly toàn thân từ trước: viêm tụy mãn, sỏi mật, sỏi thận…

É Sốt?

É Thiếu máu?

Khám lâm sàng:

É Thăm khác kỹ bụng (nhìn, sờ, gõ , nghe) và các lỗ thoát vị, thăm trực tràng;

É Tìm các dấu hiệu ngoai khoa quan trọng: Bụng chướng, tăng nhu động, quai ruột nổi, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, thoát vị…

É Toàn thân: ý thức, mạch, HA, nhịp thở, sốc, thiếu máu, toan nặng…

2.2 Định hướng chẩn đoán lâm sàng

Thông thường bụng là cơ quan có nhiều tổ chức bên dưới, do vậy việc chẩn đoán ra một bệnh cụ thể dựa vào lâm sàng rất khó khăn Sử dụng các thăm dò chức năng để xác định và tìm chẩn đoán ngày càng quan trọng

Thủng tạng rỗng: Cơn đau đột ngột dữ dội, liên tục kiểu ngoại tạng (parietal) bụng cứng, phản ứng thành bụng

Viêm tụy cấp: đau thượng vị, thường kèm theo nôn nhiều và bụng chướng, hay gặp bệnh nhân nghiện rượu

Tắc ruột: Đau bụng từng cơn kiểu nội tạng (visceral), bụng chướng, bí trung đại tiện Tắc mật (sỏi túi mật, sỏi OMC…) đau bụng mạng sườn phải, sốt, vàng da đôi khi khám thấy túi mật to, ấn điểm túi mật đau

Cơn đau quặn thận: đau dữ dội mạng sườn, lan xuống dưới hoặc xuống bìu, tiểu buốt rắt hoặc có máu