Thực trạng điều trị bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường tại bệnh viện tỉnh tuyên quang giai đoạn 2011 đến 2014

V thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân THA và ĐTĐ đến khám, điều trị tại Bệnh viện đa khoa Tuyên Quang trong giai đoạn 4 năm, từ 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

-  -

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI

CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài:

THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN TỈNH TUYÊN

QUANG GIAI ĐOẠN 2011 ĐẾN 2014

Chủ nhiệm đề tài: Ths Trần Thị Điệp

Cơ quan chủ trì đề tài: Trường Đại học Y tế Công cộng

Mã số đề tài: YTCC_CS25

Hà Nội, tháng 11 năm 2015

HUPH

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN TỈNH TUYÊN QUANG

GIAI ĐOẠN 2011 ĐẾN 2014

Chủ nhiệm đề tài: Ths Trần Thị Điệp

Cơ quan chủ trì đề tài: Trường Đại học Y tế Công cộng

Mã số đề tài: YTCC_CS25

Thời gian thực hiện: từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 10 năm 2015 Tổng kinh phí thực hiện đề tài: 93,950 triệu đồng

Trong đó: kinh phí SNKH: 00 triệu đồng

Nguồn khác (Dự án AP): 93,950 triệu đồng

HUPH

Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp cơ sở

1 Tên đề tài: Thực trạng điều trị bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường tại bệnh viện

tỉnh Tuyên Quang giai đoạn 2011 đến 2014

2 Chủ nhiệm đề tài: Ths Trần Thị Điệp

3 Cơ quan chủ trì đề tài: Trường Đại học Y tế Công cộng

4 Cơ quan quản lý đề tài: Trường Đại học Y tế Công cộng

5 Danh sách những người thực hiện chính:

Danh mục từ viết tắt

BVĐK Bệnh viện đa khoa

ĐTĐ Đái tháo đường

THA Tăng huyết áp

QL Quản lý

HUPH

MỤC LỤC

Danh mục từ viết tắt iv

Phần A: TÓM TẮT CÁC KẾT QUẢ NỔI BẬT CỦA ĐỀ TÀI 1

1 Kết quả nổi bật của đề tài 4

1.1 Áp dụng vào thực tiễn đời sống xã hội 5

1.2 Đánh giá thực hiện đề tài đối chiếu với đề cương nghiên cứu đã được phê duyệt 5 1.3 Đánh giá việc sử dụng kinh phí: hợp lý 5

2 Các ý kiến đề xuất: 5

Phần B: NỘI DUNG BÁO CÁO CHI TIẾT 6

1 ĐẶT VẤN ĐỀ 6

2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 7

2.1 Nghiên cứu trong nước 7

2.2 Nghiên cứu ngoài nước 9

3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12

3.1 Thiết kế nghiên cứu 12

3.2 Đối tượng nghiên cứu và cỡ mẫu 12

3.3 Thời gian và địa điểm 13

3.4 Phương pháp thu thập số liệu 13

3.5 Biến số nghiên cứu định lượng và chủ đề nghiên cứu định tính 14

3.6 Phân tích số liệu 17

3.7 Đạo đức nghiên cứu 17

4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 18

4.1 Đặc điểm bệnh nhân THA điều trị tại bệnh viện Tuyên Quang 18

4.1.1 Đặc điểm cá nhân 18

4.1.2 Hoàn cảnh chẩn đoán THA lần đầu 19

4.1.3 Khoa tiếp nhận và khoa điều trị bệnh nhân THA 21

HUPH

4.1.4 Thông tin về tiền sử sử dụng chất kích thích 22

4.1.5 Thông tin chung về quản lý bệnh nhân THA 23

4.1.6 Thông tin về quản lý điều trị bệnh 26

4.2 Đặc điểm bệnh nhân Đái tháo đường 28

4.2.1 Đặc điểm cá nhân 28

4.2.2 Hoàn cảnh chẩn đoán lần đầu 31

4.2.3 Khoa tiếp nhận và khoa điều trị bệnh nhân ĐTĐ 32

4.2.4 Thông tin tiền sử sử dụng chất kích thích 33

4.2.5 Thông tin chung về quản lý bệnh nhân 34

4.2.6 Thông tin về quản lý điều trị bệnh nhân 35

4.3 Thực trạng quản lý điều trị THA và ĐTĐ tại Bệnh viện Tuyên Quang 38

5 Kết luận 44

6 Khuyến nghị 46

TÀI LIỆU THAM KHẢO 47

HUPH

Danh mục bảng

Bảng 1: Phân bố bệnh nhân THA theo giới tính, dân tộc và nghề nghiệp 18

Bảng 2: Hoàn cảnh chẩn đoán THA lần đầu 20

Bảng 3: Khoa đầu tiên tiếp nhận bệnh nhân THA 21

Bảng 4: Bệnh nhân THA điều trị tại các khoa 22

Bảng 5: Thông tin chung về quản lý điều trị bệnh nhân THA theo năm 24

Bảng 6: Phân bố bệnh nhân theo mã bệnh ICD10 26

Bảng 7: Tiền sử bệnh nhân THA khám và điều trị tại bệnh viện 26

Bảng 8: Tiền sử sử dụng thuốc hạ áp của các bệnh nhân THA 27

Bảng 9: Phân bố bệnh nhân ĐTĐ theo giới tính, dân tộc và nghề nghiệp Error! Bookmark not defined Bảng 10: Hoàn cảnh chẩn đoán ĐTĐ lần đầu 31

Bảng 11: Khoa đầu tiên tiếp nhận bệnh nhân ĐTĐ 32

Bảng 12: Bệnh nhân ĐTĐ điều trị tại các khoa 32

Bảng 13: Thông tin chung về quản lý điều trị bệnh nhân ĐTĐ theo năm 34

Bảng 14: Phân bố bệnh nhân ĐTĐ khám và điều trị tại bệnh viện theo mã bệnh ICD10 35

Bảng 15: Tiền sử bệnh nhân ĐTĐ khám và điều trị tại bệnh viện 36

HUPH

Phần A: Báo cáo tóm tắt nghiên cứu

THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN TỈNH TUYÊN QUANG GIAI

ĐOẠN 2011 ĐẾN 2014 Ths.Trần Thị Điệp, BS Đặng Minh Điềm, BS Phạm Hùng Tiến, PGS TS Hà

Văn Như (Khoa Y học cơ sở, Trường ĐHYTCC)

* Tóm tắt tiếng Việt

- Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu

Ở Việt Nam, nghiên cứu về các bệnh không truyền nhiễm thường được thực hiện ở các tỉnh/thành phố lớn, mặc dù thực tế có đến khoảng 70% dân số nước ta sống ở khu vực nông thôn và miền núi Trong sự dịch chuyển chung của các bệnh không lây nhiễm, tại Việt nam nổi bật lên là Tăng huyết áp (THA) và Đái tháo đường (ĐTĐ) với nhiều nghiên cứu dịch tễ học trên cộng đồng đã được thực hiện Ý tưởng về việc thực hiện một nghiên cứu về cả hai bệnh này nhưng ở trong bệnh viện của một tỉnh miền núi xuất phát từ thực tế trên BV Tuyên Quang đã được lựa chọn do phù hợp với yêu cầu của nghiên cứu cũng như khả năng tiếp cận Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả một số đặc điểm bệnh nhân THA và ĐTĐ điều trị tại bệnh viện Đa khoa Tuyên

Quang từ 2011 đến 2014

2 Phân tích thực trạng quản lý bệnh nhân THA và ĐTĐ của bệnh viện Đa khoa Tuyên Quang

- Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính Trong đó cấu phần định lượng, tổng số bệnh án được hồi cứu qua 4 năm là 1363 đối với bệnh án THA và 1356 đối với bệnh án ĐTĐ Các số liệu có được từ nguồn này sẽ đáp ứng cho mục tiêu 1 và một phần mục tiêu 2 của nghiên cứu Cấu phần định tính sử dụng phương pháp phỏng vấn sâu đại diện nhóm lãnh đạo bệnh viện nhằm thu thập thông tin về thực trạng quản lý bệnh nhân THA và ĐTĐ tại bệnh viện Thông tin định tính sẽ giúp bổ sung cho phần định lượng và đáp ứng mục tiêu 2 của nghiên cứu

- Kết quả và phát hiện chính

99% bệnh nhân THA được xếp mã THA vô căn (I10) và khoảng 90% bệnh nhân ĐTĐ được xếp mã ĐTĐ không phụ thuộc insulin (E11) Đáng chú ý, gần 40% bệnh nhân mắc THA vào viện ở khoa cấp cứu Hầu hết bệnh nhân có bệnh lý kèm theo Bệnh nhân THA

có xu hướng sử dụng thuốc hạ áp tăng theo thời gian Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc đều hàng ngày lại phản ánh xu hướng ngược lại Ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ sử dụng thuốc và sử dụng thuốc đều đặn hàng ngày đều tăng theo thời gian Công tác Quản lý bệnh nhân THA

và ĐTĐ đã được bệnh viện chú ý, thông qua hoạt động của Phòng QL bệnh mạn tính trực thuộc Khoa khám bệnh Tuy nhiên, chỉ có 01 bàn khám trên tổng số 21 bàn khám của Khoa Khám bệnh Bệnh viện còn gặp khó khăn trong đáp ứng nguồn nhân lực có chuyên môn sâu về điều trị bệnh mạn tính Medisoft This là phần mềm Quản lý khám chữa bệnh đang được sử dụng tại bệnh viện, được trang bị từ năm 2008 và khó có khả năng hỗ trợ cho công tác Quản lý bệnh nhân mạn tính

HUPH

- Kết luận và kiến nghị

Số lượng bệnh nhân THA vào viện ở khoa cấp cứu tương đối cao và tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ

có biến chứng là vấn đề cần chú ý Công tác truyền thông và khám sàng ở cộng đồng cần được đẩy mạnh hơn nữa Bệnh án cần được khai thác đầy đủ hơn nữa về hoàn cảnh chẩn đoán THA, ĐTĐ lần đầu, khoa tiếp nhận bệnh nhân, tiền sử sử dụng chất kích thích và tiền

sử sử dụng thuốc hạ áp/điều chỉnh đường máu Việc nâng cao chất lượng quản lý bệnh nhân THA và ĐTĐ thông qua việc mở rộng quy mô Phòng QL bệnh mạn tính, tăng cường bác sỹ cơ hữu cho Phòng cần được ưu tiên

*Abstract

THE TREATMENT STATUS OF PATIENTS WITH HYPERTENSION AND/OR DIABETES IN TUYEN QUANG HOSPITAL PERIOD OF

2011 – 2014 Tran Thi Diep, Dang Minh Diem, Pham Hung Tien, Ha Van Nhu (Basic Medicine

Faculty, Hanoi School of Public Health)

- Background

In Vietnam, research of non-communicable diseases mainly conducted in cities, despite the fact there is about 70% of our population lives in rural areas and mountainous areas Among NCDs in Vietnam, hypertension and diabetes emerged with many epidemiological studies have been made in community The idea of implementing a study

of both diseases, but in hospital of a mountainous province originated from that Tuyen Quang hospital has been selected by the matching requirements of the research as well as accessibility Objectives: 1, Describe some characteristics of patients with hypertension and diabetes who were treated at Tuyen Quang hospital from 2011 to 2014 and 2, Describe management situation of patients with hypertension and diabetes in this hospital

- Materials and method

This research uses descriptive cross-sectional design, combining quantitative and qualitative In which the quantitative component, total medical records over 4 years are

1363 for hypertensive and 1356 for diabetes In qualitative component, 4 in-depth

interviews were made with leadership team of hospital to collect information on the

management status of patients with hypertension and diabetes in the hospital

- Results

99% of hypertensive patients are classified as I10 and approximately 90% of diabetic patients are classified as E11 Notably, nearly 40% of patients with hypertension enter hospital by emergency department Most patients were with accompanying diseases

Hypertensive patients used antihypertensive drugs increased over time, but the daily using reflected the opposite trend In patients with diabetes, the rate of drug use and drug daily

using are increasing steadily over time Management of patients with hypertension and diabetes were attended, through the operation of Chronic Management Bureau However, there is only 01table for chronic disease exam Hospitals are struggling to meet the human resource focusing chronic diseases treatment Medisoft This, the software of medical

management, has being used in hospital from 2008, but out of date

- Conclusion

HUPH

Number of hypertension patients enter the Emergency Department is relatively high and the rate of diabetes patients with complications are issues that need attention Communication activities and in community clinics should be promoted more Patient should be exploited more fully in the diagnosed circumstances, history of substance use Improving the quality of management diabetic/hypertensive patients through scaling chronic diseases Divisions need to be prioritized

HUPH

Phần B: TÓM TẮT CÁC KẾT QUẢ NỔI BẬT CỦA ĐỀ TÀI

1 Kết quả nổi bật của đề tài

(a) Đóng góp mới của đề tài

Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học về đặc điểm của bệnh nhân điều trị THA và ĐTĐ tại bệnh viện, giúp bệnh viện lập kế hoạch đáp ứng nhu cầu khám, điều trị và quản lý bệnh nhân Kết quả của nghiên cứu này cũng có thể được sử dụng làm cơ sở để triển khai những nghiên cứu về dịch tễ học THA và ĐTĐ với qui mô lớn hơn (có thể trong các bệnh viện của toàn tỉnh) và trong thời gian dài hơn (hồi cứu 10 năm hoặc 20 năm)

- Về đặc điểm cá nhân: ở cả hai mặt bệnh, chủ yếu bệnh nhân là người dân tộc kinh (khoảng 80%), làm nông/ lâm nghiệp và hưu trí

- Về hoàn cảnh chẩn đoán lần đầu: thông tin này bị bỏ sót nhiều Nhìn chung, bệnh nhân được phát hiện chủ yếu thông qua khám bệnh khác và việc phát hiện qua khám bệnh định kỳ còn ở mức rất thấp

- Khoa tiếp nhận bệnh nhân: nhìn chung bệnh nhân chủ yếu vào viện ở khoa khám bệnh Đáng chú ý, gần 40% bệnh nhân mắc THA vào viện ở khoa cấp cứu

- Khoa điều trị: hiện nay, chủ yếu bệnh nhân THA được điều trị ở khoa Nội tim mạch,

và bệnh nhân ĐTĐ được điều trị ở khoa Nội Tổng hợp

- Số lượng bệnh nhân THA sử dụng BHYT chiếm ưu thế và tăng lên qua các năm

- Hầu hết bệnh nhân có bệnh lý kèm theo

- Về sử dụng thuốc hạ áp: có xu hướng sử dụng thuốc hạ áp tăng theo thời gian, 25% năm 2011 tăng lên gần 60% năm 2014 Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc đều hàng ngày ở các bệnh nhân lại phản ánh xu hướng ngược lại

- Về sử dụng thuốc điều chỉnh đường máu: tỷ lệ sử dụng thuốc tăng theo thời gian, từ 33.3% (2011) lên 62.3% (2014) Tỷ lệ người bệnh sử dụng thuốc đều đặn hàng ngày cũng tăng qua các năm, từ 33.3% (2011) lên 56.1% (2014)

- Công tác Quản lý bệnh nhân THA và ĐTĐ đã được bệnh viện chú ý, thông qua hoạt động của Phòng QL bệnh mạn tính trực thuộc Khoa khám bệnh Tuy nhiên, còn tồn tại một

số vấn đề hạn chê

HUPH

- Medisoft This là phần mềm Quản lý khám chữa bệnh đang được sử dụng tại bệnh viện, được trang bị từ năm 2008 và khó có khả năng hỗ trợ cho công tác Quản lý bệnh nhân mạn tính

(c) Hiệu quả về đào tạo

Thông qua việc thực hiện trọn vẹn đề tài nghiên cứu này, từ khâu đề xuất, viết đề cương, bảo vệ đề cương, thực hiện nghiên cứu, viết báo cáo, các cán bộ giảng dạy trẻ của khoa Y học cơ sở, trường Đại học Y tế công cộng đã nâng cao đáng kể năng lực nghiên cứu Những cán bộ của khoa được kỳ vọng sẽ triển khai được các nghiên cứu sau này với

tư cách như một nghiên cứu viên độc lập

(d) Hiệu quả về xã hội

Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp những bằng chứng khoa học về mô h nh của hai bệnh này tại bệnh viện, giúp bệnh viện lập kế hoạch đáp ứng nhu cầu khám, điều trị và quản lý bệnh nhân THA và ĐTĐ của bệnh viên nói riêng và của tỉnh Tuyên Quang nói chung Qua

đó, người dân có cơ hội nhận được dịch vụ khám và điều trị bệnh mạn tính có chất lượng tốt hơn

1.1 Áp dụng vào thực tiễn đời sống xã hội

Kết quả của đề tài sẽ được chuyển cho BVĐK Tuyên Quang, nhằm cung cấp thông tin về tình hình bệnh nhân THA và ĐTĐ điều trị tại bệnh viện Từ đó, bệnh viện có kế hoạch đào tạo nguồn nhân lực, tăng cường tranh thiết bị nhằm đáp ứng nhu cầu khám, điều trị và quản

lý bệnh nhân THA và ĐTĐ của bệnh viên

1.2 Đánh giá thực hiện đề tài đối chiếu với đề cương nghiên cứu đã được phê duyệt

- Tiến độ: đúng tiến độ

- Thực hiện mục tiêu nghiên cứu: đạt được hai mục tiêu nghiên cứu đã đề ra

- Các sản phẩm tạo ra so với dự kiến của bản đề cương

- Hoàn thiện báo cáo toàn văn

- Dự kiến đăng tải 02 bài báo trên tạp chí chuyên ngành trong nước sau khi báo cáo thành công trước hội đồng nghiệm thu

1.3 Đánh giá việc sử dụng kinh phí: hợp lý

2 Các ý kiến đề xuất: không có

HUPH

Phần C: NỘI DUNG BÁO CÁO CHI TIẾT

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Các bệnh không lây nhiễm (Non-communicable diseases - NC s), được định ngh a

là các bệnh không có khả năng lây nhiễm và lây truyền trong cộng đồng Các bệnh không lây nhiễm có thể là bệnh mạn tính diễn biến trong thời gian dài và tiến triển chậm, hoặc cũng có thể gây tử vong một cách nhanh chóng, như đột quỵ não NCDs bao gồm các bệnh

tự miễn, bệnh tim, đột quỵ, các loại ung thư, hen suyễn, đái tháo đường, bệnh thận mạn tính, loãng xương, suy giảm trí nhớ người cao tuổi, đục thủy tinh thể và rất nhiều mặt bệnh khác [1]

Tại Việt Nam hiện nay, tỷ lệ người dân mắc các bệnh NC s là khá lớn ô h nh các bệnh không lây nhiễm tại Việt Nam rất đa dạng, với đầy đủ các mặt bệnh từ loại nhẹ,

có khả năng điều trị khỏi đến loại bệnh mạn tính, cần điều trị suốt đời, đến các bệnh gây tử vong một cách nhanh chóng Niên giám thống kê năm 2012 của Bộ y tế chỉ ra rằng, trên toàn quốc, các bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất có sự xuất hiện của tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp (THA) và đái tháo đường (ĐTĐ) [7]

Theo thống kê của Bộ y tế, tỷ lệ người dân mắc các bệnh không lây nhiễm ngày càng tăng Năm 1 6, tỷ lệ mắc bệnh không truyền nhiễm là 42,65 %, năm 1 6 là 50,02%

và đến năm 2011, tỷ lệ này là 62,72% [8] Có thể thấy rằng, trong sự dịch chuyển chung của các bệnh không lây nhiễm, tại Việt nam nổi bật lên là THA và ĐTĐ Hiện nay, những nghiên cứu riêng lẻ về hai bệnh thì nhiều, xong mô hình của chúng trong các NCDs nói chung tại Việt Nam th chưa có nhiều nghiên cứu đề cập Và những nghiên cứu này cũng chủ yếu là các nghiên cứu dịch tễ học trên cộng đồng

Ở Việt Nam, nghiên cứu về các bệnh không truyền nhiễm thường được thực hiện ở các tỉnh, thành phố lớn Mặc dù thực tế chỉ có 31% dân số nước ta sống ở khu vực thành thị, còn lại chủ yếu ở nông thôn và miền núi [2] Cùng với tốc độ đô thị hóa như hiện nay (khoảng 3,4%) [9], thì việc xem xét sự dịch chuyển mô hình bệnh tật của các bệnh NCDs tại những khu vực nông thôn và miền núi là cần thiết Tại khu vực v ng núi trung du phía Bắc mà nghiên cứu của chúng tôi đề cập đến cũng có tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết do các bệnh

NC s là khá cao, với mô h nh bệnh tương đối phức tạp

Tuyên Quang là một tỉnh miền núi với điều kiện kinh tế và chăm sóc y tế của người dân còn khó khăn so với các tỉnh đồng bằng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang hiện là bệnh viện hạng 2 với 500 giường bệnh, và đang có kế hoạch mở rộng về quy mô Qua tìm hiểu sơ bộ của nhóm nghiên cứu, tại bệnh viện chỉ có một nghiên cứu từ năm 2005 về điều trị bệnh ĐTĐ V thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân THA và ĐTĐ đến khám, điều trị tại Bệnh viện đa khoa Tuyên Quang trong giai đoạn 4 năm, từ 2011 đến 2014 Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp những

HUPH

bằng chứng khoa học về mô h nh của hai bệnh này tại bệnh viện, giúp bệnh viện lập kế hoạch đáp ứng nhu cầu khám, điều trị và quản lý bệnh nhân THA và ĐTĐ của bệnh viên nói riêng và của tỉnh Tuyên Quang nói chung Kết quả của nghiên cứu này cũng có thể được sử dụng làm cơ sở để triển khai những nghiên cứu về dịch tễ học THA và ĐTĐ với qui mô lớn hơn (có thể trong các bệnh viện của toàn tỉnh) và trong thời gian dài hơn (hồi cứu 10 năm hoặc 20 năm) Kết quả nghiên cứu này cũng có thể làm cơ sở để thực hiện những cải cách trong việc quản lý bệnh nhân THA và ĐTĐ đến khám và điều trị tại các bệnh viện thông qua việc tăng cường và hoàn thiện dần cơ sở dữ liệu, cung cấp những thông tin cần thiết cho các nghiên cứu dịch tễ học trong tương lai được thuận lợi và đầy đủ

2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1 Nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam hiện nay, tỷ lệ người dân mắc các bệnh NC s là khá lớn ô h nh các bệnh không lây nhiễm tại Việt Nam rất đa dạng, với đầy đủ các mặt bệnh từ loại nhẹ, có khả năng điều trị khỏi đến loại bệnh mạn tính, cần điều trị suốt đời và các bệnh gây tử vong một cách nhanh chóng Niên giám thống kê năm 2012 của Bộ y tế chỉ ra rằng, trên toàn quốc, các bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất có sự xuất hiện của tai biến mạch máu não, nhồi máu

cơ tim, THA và ĐTĐ [7]

Trong 5 năm trở lại đây, một số nghiên cứu về đặc điểm bệnh nhân THA và ĐTĐ đến khám, điều trị tại một số bệnh viện trên các địa bàn các tỉnh phía Bắc cũng đã được tiến hành, chủ yếu tập trung vào mô tả đặc điểm dịch tễ, điều trị và các yếu tố liên quan tại thời điểm nghiên cứu

Một nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang lâm sàng để tìm hiểu về đặc

điểm bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ não do THAvào điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực

- Chống độc, Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ [10] cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não là 67,2%, xuất huyết não là 33,8% Nhóm tuổi bị đột quỵ não cao nhất là 60 – 79 tuổi chiếm 49,1% THA độ II bị đột quỵ não nhiều nhất chiếm 31,8 % Tỷ lệ đột quỵ não ở bệnh nhân

HUPH

THA có điều trị chiếm 29,8%, không điều trị chiếm 56,1% Nghiên cứu cũng xác định một

số yếu tố liên quan đến đột quỵ não bao gồm tuổi, tình trạng huyết áp và thời gian bị THA Tại bệnh viện Nhân ân Gia Định (thành phố Hồ Chí Minh), trong 6 tháng (3/2006

- 8/2006) có 461/1213 (38,1%) bệnh nhân cao tuổi nhập vào khoa nội tim mạch tham gia

vào nghiên cứu, trong đó tỷ lệ nam: nữ là 160/301, lý do nhập viện chính gồm: THA chiếm 13%, do biến chứng của THA là 60,7% Các bệnh lý đi kèm gồm ĐTĐ type 2 chiếm 25,8%; bệnh lý mạch vành chiếm 64,4%; rối loạn lipid máu chiếm 61,3%, Số bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị đúng theo khuyến cáo JNC 7 là 59,2% [11]

Về ĐTĐ, tại Hà Nội, một nghiên cứu cắt ngang trên 499 thai phụ tại khoa khám theo yêu cầu của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã được thực hiện năm 2014 [8] nhằm tìm

hiểu kiến thức, thực hành phòng ĐTĐ thai nghén của phụ nữ mang thai và các yếu tố liên quan Kết quả cho thấy 11,4% thai phụ được chẩn đoán mắc ĐTĐ thai nghén, tỷ lệ có kiến thức đạt về ĐTĐ thai nghén là 6,2% Tuổi thai phụ cao, chỉ số khối cơ thể cao trước khi mang thai, thực hành dinh dưỡng và thể lực chưa tốt của thai phụ liên quan đến tăng nguy

cơ mắc ĐTĐ thai nghén

Với mục tiêu nhận xét đặc điểm rối loạn lipid ở 256 bệnh nhân ĐTĐ lớn hơn hoặc bằng 60 tuổi đang điều trị tại bệnh viện Lão khoa Trung ương từ tháng 2 – tháng 5/2013,

nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Huyền và cộng sự [12] chỉ ra rằng, có đến 80,3% bệnh nhân

có rối loạn lipid, và nhóm bệnh nhân phát bệnh từ 1 – 5 năm có tỷ lệ cao nhất (52, %) Đây cũng là một nghiên cứu mô tả cắt ngang trên đối tượng là bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi và đi sâu vào một bệnh lý đi kèm của ĐTĐ

Tại Việt Nam, hầu hết các nghiên cứu tập trung mô tả đặc điểm của bệnh nhân THA

và ĐTĐ tại các bệnh viện, áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang trên một nhóm đối tượng cụ thể (người cao tuổi, phụ nữ có thai,…), trong phạm vi một khoa mà chưa có nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học của cả hai loại bệnh này trong một thời gian dài tại một bệnh viện, đặc biệt là bệnh viện của tỉnh miền núi Hơn nữa, các nghiên cứu chưa phân tích thực trạng cơ sở dữ liệu của bệnh viện về hai loại bệnh này, trong khi dữ liệu đầy đủ, phù hợp và chính xác là cơ sở cho các nghiên cứu dịch tễ học cũng như cho việc lập kế hoạch khám, điều trị và quản lý người bệnh THA và ĐTĐ của bệnh viện nói riêng và của ngành y tế tỉnh nói chung

Giống như nhiều bệnh lý không truyền nhiễm, phần lớn người bệnh THA và ĐTĐ sinh sống và làm việc b nh thường tại cộng đồng Khu vực bệnh viện chỉ điều trị nội trú cho một tỷ lệ rất nhỏ bệnh nhân ở giai đoạn cấp tính, mắc các bệnh lý kèm theo hoặc có biến chứng Vấn đề tồn tại trong tầm soát hai bệnh này ở Việt Nam là tỷ lệ phát hiện bệnh rất thấp, mặc dù phát hiện đơn giản Theo ước tính của WHO [2], hiện có ít nhất 2 triệu người ở Việt Nam bị bệnh ĐTĐ và 60% trong số đó vẫn chưa được chẩn đoán và không biết mình bị bệnh Tương tự với THA, tỷ lệ được điều trị chỉ khoảng 30% mặc dù việc điều trị không phức tạp

HUPH

Bệnh ĐTĐ và THA đều diễn biến lặng lẽ, nên việc tầm soát bệnh là rất cần thiết

Để đạt được chỉ số huyết áp và đường huyết mục tiêu, cần kết hợp chặt chẽ chế độ ăn, chế

độ vận động và sử dụng thuốc đúng Hiện nay, hoạt động tầm soát này phụ thuộc chủ yếu vào người bệnh và gia đ nh WHO đã đưa ra khuyến cáo về việc cần chú trọng các chương

tr nh dự phòng cấp I, tức là hỗ trợ người bệnh tự theo dõi và quản lý bệnh tật của m nh tại cộng đồng Tại Việt Nam, trong nỗ lực chẩn đoán và điều trị cho nhiều bệnh nhân THA và ĐTĐ hơn (nhưng có thể không nhận thức được t nh trạng của họ), WHO đã làm việc với

Bộ Y tế để đảm bảo có sẵn các dịch vụ chẩn đoán và quản lý bệnh mạn tính trong mạng lưới chăm sóc sức khỏe ban đầu, đặc biệt là ở trạm y tế xã/phường Từ năm 2010 đến nay, WHO và Quỹ Hội An đã triển khai thực hiện chương tr nh thí điểm ở thành phố Việt Tr , tỉnh Phú Thọ Giai đoạn đầu của chương tr nh thí điểm tập trung vào việc xây dựng năng lực chẩn đoán và quản lý bệnh tiểu đường và tăng huyết áp cho gần 100 nhân viên y tế tại

23 trạm y tế xã và Trung tâm Y tế của thành phố Việt Tr Trong giai đoạn đầu của chương

tr nh thí điểm, hơn 600 bệnh nhân đã sử dụng các trung tâm y tế xã/phường tại thành phố Việt Tr , và kết quả đánh giá sơ bộ cho thấy chỉ số đường huyết cao trước đó của 68% bệnh nhân tiểu đường được quản lý đã trở lại mức b nh thường và ổn định Chương tr nh cũng rất hiệu quả về chi phí với chi phí trung b nh chỉ 2 US tiền thuốc mỗi tháng cho mỗi bệnh nhân Nhu cầu cấp thiết là phải chẩn đoán và quản lý bệnh tiểu đường và tăng huyết áp ở cấp xã/phường, nơi người dân có thể tiếp cận các dịch vụ đơn giản nhưng giúp cứu mạng sống này một cách dễ dàng hơn và chi phí có hiệu quả

Tuy nhiên, trong khi chờ đợi mô hình này có thể nhân rộng trên toàn quốc, thì hoạt động quản lý điều trị ngoại trú của các bệnh viện vẫn đóng vai trò quan trọng, khi mà tỷ lệ người bệnh chỉ biết mình bị mắc THA và/hoặc ĐTĐ khi đã có triệu chứng lâm sàng và đến khám tại bệnh viện vẫn còn rất cao Do vậy, cần cải thiện hệ thống quản lý cơ sở dữ liệu bệnh nhân tại các bệnh viện và đặc biệt sau khi bệnh nhân ra viện sẽ cung cấp thông tin quan trọng, giúp cho công tác quản lý bệnh nhân THA và ĐTĐ của bệnh viện được tốt hơn Qua đó, nâng cao hiệu quả quản lý và giúp bệnh nhân đạt được kết quả điều trị khả quan

2.2 Nghiên cứu ngoài nước

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2014, số liệu về tử vong toàn cầu mới đây cho thấy, các bệnh không lây nhiễm hiện nay là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới, với 38 triệu người chết mỗi năm - chủ yếu do các bệnh tim mạch, ung thư, hô hấp mạn tính và đái tháo đường - đại diện cho hơn 60% của tất cả các trường hợp tử vong Trong số này, hơn 14 triệu người nằm trong độ tuổi 30 – 0 Điều kiện sống, lối sống và môi trường xung quanh được biết đến là yếu tố làm tăng khả năng mắc bệnh không truyền nhiễm Mỗi năm, ước tính ít nhất 5 triệu người chết vì sử dụng thuốc lá, 2,8 triệu người tử vong do tình trạng thừa cân, 2,6 triệu người chết do cholesterol cao và 7,5 triệu người tử vong vì tăng huyết áp [2]

HUPH

Tăng huyết áp (THA) và đái tháo đường (ĐTĐ) là những thách thức lớn với sức khỏe nhân loại, bởi đây được coi là các sát thủ thầm lặng của con người Trên thế giới đã

có nhiều nghiên cứu về sự phát triển và tình hình thực tế của THA và ĐTĐ, đặc biệt là các nghiên cứu về dịch tễ học của hai bệnh này ở các nước và khu vực

Patricia M Kearney và cộng sự (2004) đã tiến hành thu thập dữ liệu từ các nghiên cứu ở các nhóm cộng đồng khác nhau, để đánh giá mức độ phổ biến của THA tại các vùng khác nhau trên thế giới Ở các nước phát triển, tỷ lệ người bệnh mắc THA chiếm từ 20 đến

50 % dân số Theo điều tra về sức khỏe và dinh dưỡng trên toàn nước Mỹ năm 1 –

2000, tỷ lệ THA xảy ra ở 27,1% nam giới và 30,1% nữ giới Trong báo cáo điều tra của hội sức khỏe tim mạch Canada, nước này có khoảng 4 triệu người trong độ tuổi 18 – 74 hiện mắc THA Nghiên cứu này cũng đề cập đến sự khác biệt trong các vùng khác nhau của một nước Báo cáo của Hiệp hội THA Tây Ban Nha cho thấy tại nước này, có khoảng 6 triệu người trong độ tuổi 35-64 mắc THA với điểm khác biệt là tỷ lệ người mắc ở vùng nông thôn (49,4%) cao hơn ở các vùng thành thị (43,2%) Ở khu vực Châu Á, nghiên cứu này cũng đề cập đến Trung Quốc, là nước có đặc điểm dân số và phông văn hóa khá tương đồng với Việt Nam Ước tính tại Trung Quốc có khoảng 12 824.000 người dân trong độ tuổi 35 -74 mắc THA, và không có quá nhiều sự khác biệt trong tỷ lệ người mắc ở thành thị và nông thôn Một nghiên cứu vừa được hoàn thành gần đây cho thấy tại Thái Lan có khoảng 5,1 triệu người trên 35 tuổi đang mắc THA, tỷ lệ người mắc ở vùng thành thị (26%) cao hơn ở các vùng nông thôn (18%) Báo cáo cuộc điều tra toàn quốc Singgapo cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ mắc THA giữa các nhóm dân tộc khác nhau tại nước này, gốc Malai (32,3%), gốc Trung Quốc(26%), gốc Ấn (23,7%) [3]

Báo cáo về ĐTĐ năm 2012 của Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (C C) cũng cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa các chủng tộc khác nhau Trong đó, người

Mỹ bản địa chiếm tỷ lệ 16,1%, người Mỹ gốc Á chiếm 8,4%, người Mỹ gốc Châu Mỹ La Tinh có khoảng 11,8% người mắc bệnh Ngoài ra nghiên cứu này còn tìm hiểu về mối liên quan giữa bệnh ĐTĐ và THA cũng như một số bệnh không truyền nhiễm khác Chẳng hạn,

có 67% số người trong độ tuổi trưởng thành mắc ĐTĐ, cũng đồng thời đang điều trị cả bệnh THA Nghiên cứu cũng đề cập đến sự tác động của đái tháo đường lên chi phí điều trị bệnh, cho thấy năm 200 , ước tính nước Mỹ đã tiêu tốn 174 tỷ đô la cho điều trị của bệnh nhân mắc ĐTĐ, trong đó 116 tỷ đô trong chi phí điều trị trực tiếp, còn 58 tỷ đô là các tổn thất liên quan không trực tiếp khác như t nh trạng tàn phế, mất sức lao động và chết trẻ [4] Nghiên cứu của Steven Allender và cs (2010) thực hiện tại một bang của Ấn Độ chỉ

ra rằng, có mối liên hệ giữa mức độ đô thị hóa và các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm Với nam giới, đô thị hóa có liên hệ chặt chẽ với tình trạng hút thuốc gia tăng, thay đổi chỉ số BMI, huyết áp và ít hoạt động thể lực, trong khi đó ở nữ giới, đô thị hóa chỉ liên quan đến chỉ số BMI và tình trạng ít hoạt động thể lực [5]

HUPH

Song song với những nghiên cứu dịch tễ học THA và ĐTĐ ở cộng đồng là những nghiên cứu ở các quy mô khác nhau về đặc điểm bệnh nhân cũng như quản lý điều trị tại bệnh viện Nghiên cứu của Bender và cộng sự (2006) về đặc điểm và quản lý điều trị bệnh nhân mắc THAtại khoa cấp cứu của Trung tâm y tế Đại học Rochester (Hoa Kỳ)đã sử dụng

phương pháp phân tích hồi cứu với số liệu bệnh án của 50 bệnh nhân tại khoa cấp cứu

nhập viện trong tình trạng huyết áp tâm thu trên 180 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương trên

110 mm Hg Kết quả của nghiên cứu đã xác định được một số đặc điểm cá nhân của người bệnh như độ tuổi (54,3+/-15,6 tuổi), giới tính (64% nữ giới), chủng tộc (46% là người da đen), tiền sử chẩn đoán ( 0% bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc THA trước đó) và điều trị THA (30% không dùng thuốc điều trị THA và 28% dùng một loại thuốc hạ áp, trong đó Labetalol là thuốc được sử dụng nhiều nhất), chỉ số huyết áp trung bình khi nhập viện (198+/-27,6/109+/-17,3 mm Hg; 66% HA tâm thu trên 180 mm Hg, and 38% HA tâm trương trên110 mm Hg), tỷ lệ của các triệu chứng hoa mắt chóng mặt và đau đầu lần lượt

là 30% và 42% Nghiên cứu này cũng xác định được thời gian khám bệnh tại khoa (5h17 phút +/- 4h2 )và chi phí điều trị trung b nhlà 1543 đô la ỹ cho một lượt điều trị [6] Tại một bệnh viện Đại học khác của Riode Janeiro (Brazil) [14], một nghiên cứu mô

tả cắt ngang được thực hiện trên đối tượng tất cả bệnh nhân THA điều trị ngoại trú tại các

khoa của bệnh viện, với mục đích xác định đặc điểm nhân khẩu học và điều trị của bệnh nhân, từ đó mô tả nguy cơ tim mạch và những thiếu sót trong công tác điều trị, nhằm thúc đẩy chất lượng điều trị Kết quả của nghiên cứu cho thấy, trong số 1.699 bệnh nhân THA, tương ứng với 24,2% bệnh nhân ngoại trú của bệnh viện trong giai đoạn nghiên cứu, có đến 65% là nữ, 52% bệnh nhân trên 65 tuổi, gần một nửa (47,3%) sống gần bệnh viện Rối loạn mỡ máu (49,2%) và ĐTĐ (2 ,8%) là hai yếu tố nguy cơ thường gặp nhất và bệnh tim mạch là loại tổn thương cơ quan đích cuối cùng phổ biến nhất Tỷ lệ có kiểm soát huyết áp thấp, chỉ chiếm 27%

Về bệnh ĐTĐ, một nghiên cứu lớn của Hàn Quốc năm 2012 (Won và cộng sự) [13]

trên 4000 bệnh nhân mắc Tiểu đường type 2 từ các phòng khám tiểu đường của 40 bệnh

viện trên khắp Hàn Quốc Mục tiêu của nghiên cứu này là nhằm phát hiện mức độ phổ biến

và đặc điểm lâm sàng của bệnh đau dây thần kinh ngoại vi – một trong những biến chứng phổ biển nhất của bệnh ĐTĐ - ở những bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 được điều trị tại các bệnh viện ở Hàn Quốc Kết quả cho thấy, 33,5% (1338/4000) bệnh nhân mắc biến chứng này Phân tích đa biến chỉ ra rằng, các yếu tố gồm tuổi, giới tính, thời gian mắc ĐTĐ, điều trị bằng các thuốc điều chỉnh glucose máu hoặc insulin theo đường uống, có biến chứng mắt, tiền sử mắc bệnh mạch máu não hay bệnh động mạch ngoại biên, có THA hoặc rối loạn mỡ máu, và tiền sử loét bàn chân có mối liên hệ độc lập với biến chứng đau dây thần kinh ngoại vi Trong số này, có đến 69,8% bệnh nhân nhập viện điều trị khi đã có triệu chứng, và chỉ có 12,6% bệnh nhân điều trị do nhận thức của cá nhân Nghiên cứu này đã

HUPH

cung cấp bằng chứng khoa học giúp hoạch định các chương tr nh quản lý tốt hơn bệnh nhân ĐTĐ ở Hàn Quốc

Trước đây, NC s được coi là vấn đề chủ yếu của các nước có nền kinh tế phát triển, trong khi các bệnh lây nhiễm dường như ảnh hưởng nhiều đến các quốc gia đang phát triển Gánh nặng bệnh tật do NC s ước tính khoảng 85% ở các nước công nghiệp phát triển, 70% ở các nước thu nhập trung bình, và gần 50% ở các nước có thu nhập thấp nhất Tuy nhiên, xu hướng đang ngày càng thay đổi và có sự dịch chuyển về mô h nh bệnh tật Hiện nay, gần 85% các ca tử vong do NCDs trên toàn thế giới xảy ra tại các nước có thu nhập thấp và trung bình, trong khi chỉ có 15% xảy ra ở các nước thu nhập cao hơn [3]

3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính

Cấu phần định lượng được thực hiện bằng phương thức hồi cứu số liệu thứ cấp trên

cơ sở dữ liệu khám chữa bệnh của bệnh viện, bệnh án của bệnh nhân và các tài liệu liên quan (sổ khám bệnh, báo cáo của bệnh viện) Các số liệu có được từ nguồn này sẽ đáp ứng cho mục tiêu 1 và một phần mục tiêu 2 của nghiên cứu

Cấu phần định tính: sử dụng phương pháp phỏng vấn sâu nhằm thu thập thông tin về thực trạng quản lý bệnh nhân THA và ĐTĐ tại bệnh viện, những thuận lợi, khó khăn và đề xuất các biện pháp nhằm tăng cường quản lý bệnh nhân THA và ĐTĐ nói riêng và quản lý bênh nhân khám và điều trị tại bệnh viện nói chung Thông tin định tính sẽ giúp bổ sung cho phần định lượng và đáp ứng mục tiêu 2 của nghiên cứu

3.2 Đối tượng nghiên cứu và cỡ mẫu

 Đối tượng nghiên cứu định lượng

- Toàn bộ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán THA và ĐTĐ đến khám, điều trị tại bệnh viện tỉnh Tuyên Quang, trong thời gian từ 01/01/2011 đến 31/12/2014 Mã bệnh theo Phân loại Quốc tế bệnh tật (ICD 10) của THA và những trường hợp có biến chứng

từ THA được ghi nhận kèm theo được phân loại từ I10 đến I15, từ I60 đến I74 và của ĐTĐ được phân loại từ E10 đến E14 Tổng số 1363 bệnh án THA và 1356 bệnh án ĐTĐ đã được hồi cứu

- Cơ sở dữ liệu về khám chữa bệnh được lưu trên máy vi tính của bệnh viện

- Các tài liệu liên quan: sổ khám bệnh và báo cáo của Bệnh viện

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án

Bệnh án lưu của người bệnh đến khám và điều trị tại Khoa khám bệnh và các Khoa nội thuộc Bệnh viện đa khoa Tuyên Quang, được chẩn đoán mắc THA, ĐTĐ (có mã ICD

HUPH

phù hợp), có thời gian vào bệnh viện điều trị và đã được ra viện trong thời gian từ ngày 01/01/2011 đến 31/12/2014

Các bệnh án được xác định của cùng một bệnh nhân được thống kê các lượt vào khám và điều trị nhằm thống kê số lượt khám/điều trị theo từng năm Bệnh nhân được chẩn đoán là mắc cả hai loại bệnh được tính tần suất cho cả hai bệnh là tăng huyết áp và đái tháo đường

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh án

Bệnh án bị rách hỏng, không xác định được thông tin của bệnh nhân và/hoặc kết quả chẩn đoán và điều trị

 Đối tượng nghiên cứu định tính

Phỏng vấn sâu 4 đối tượng, gồm: Phó Giám đốc phụ trách hệ Nội, Trưởng Phòng Quản lý bệnh mạn tính, Trưởng khoa Khám bệnh và Trưởng Khoa Nội tim mạch

Mục đích của các cuộc phỏng vấn sâu là nhằm thu thập thông tin về tình hình bệnh nhân THA và ĐTĐ vào điều trị tại bệnh viện trong 5 năm gần đây và thực trạng quản lý bệnh nhân sau khi ra viện Ngoài ra, phỏng vấn sâu đối tượng nghiên cứu còn nhằm thu thập những đề xuất về giải pháp tăng cường quản lý điều trị bệnh nhân THA và ĐTĐ tại bệnh viện

3.3 Thời gian và địa điểm

Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Tuyên Quang trong vòng 10 tháng, từ tháng 01/2015 đến tháng 10/2015

3.4 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập số liệu định lượng được thực hiện theo quy trình sau:

1 Sàng lọc bệnh án từ cơ sở dữ liệu lưu trữ bằng phần mềm của Bệnh viện để chọn những bệnh án đáp ứng được tiêu chuẩn trên đây

2 Rút bệnh án được lưu trữ ở kho lưu trữ của bệnh viện Bệnh án được chọn sẽ được rút ra theo từng năm, bắt đầu từ năm 2011 Sau khi hoàn thành thu thập số liệu từ bệnh án của năm này, mới rút tiếp bệnh án của năm sau

3 Nghiên cứu viên đọc từng bệnh án để thu thập những thông tin cần thiết và ghi vào Mẫu thu thập số liệu (Phụ lục 1, 2)

Việc thu thập số liệu từ bệnh án được thực hiện bởi các điều tra viên là các bác sỹ công tác tại Khoa Y học Cơ sở, Trường Đại học y tế Công cộng

Thu thập thông tin định tính: 4 cuộc phỏng vấn sâu đã được thực hiện với 4 đối tượng Hướng dẫn phỏng vấn sâu được sử dụng để khai thác thông tin từ đối tượng nghiên cứu (Phụ lục 3) Các cuộc phỏng vấn được thực hiện tại phòng làm việc của đối tượng nghiên cứu, được ghi âm sau khi có sự đồng ý của đối tượng Phỏng vấn được tiến hành

HUPH

bởi hai nghiên cứu viên, một người thực hiện phỏng vấn, người còn lại đóng vai trò hỗ trợ (ghi chép nội dung phỏng vấn, ghi âm, )

3.5 Biến số nghiên cứu định lượng và chủ đề nghiên cứu định tính

Biến số của nghiên cứu định lượng

 Nhóm 1: thông tin chung về người bệnh: họ tên, tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp, địa chỉ

 Nhóm 2: thông tin về bệnh và điều trị:

o Thời gian được chẩn đoán,

o Hoàn cảnh chẩn đoán bệnh lần đầu,

o Loại bệnh được chẩn đoán,

o Ngày vào/ra viện, đối tượng khi vào viện,

o Nơi khám và điều trị đầu tiên,

o Tiền sử sử dụng chất rượu bia, thuốc lá và ma túy,

o Thông tin về sử dụng thuốc hạ áp

o Đáp ứng thuốc trong điều trị

Bảng biến số nghiên cứu

I Thông tin chung

1 Họ và tên bệnh nhân Họ và tên ghi trong bệnh án Ký tự Hồi cứu BA

2 Tuổi Tính theo năm dương lịch Liên tục Hồi cứu BA

4 Dân tộc Được ghi trong bệnh án Định danh Hồi cứu BA

5 Nghề nghiệp Được ghi trong bệnh án Danh mục Hồi cứu BA

6 Địa chỉ Được ghi trong bệnh án Ký tự Hồi cứu BA

II Quản lý bệnh nhân

1 Loại bệnh lý mắc THA hoặc/và ĐTĐ được ghi

trong bệnh án

Danh mục Hồi cứu BA

2 Đối tượng khi vào viện Đối tượng được hưởng bảo

hiểm y tế hay tự chi trả được

anh mục Hồi cứu BA

HUPH

ghi trong bệnh án

3 Khoa điều trị Khoa điều trị cho bệnh nhân

đến khi ra viện: Khoa cấp cứu, Khoa khám bệnh hay Khoa nội

anh mục Hồi cứu BA

4 Tiền sử sử dụng rượu bia Có hay không có sử dụng

rượu bia, được ghi trong phần tiền sử của bệnh án

Nhị phân Hồi cứu BA

5 Tiền sử sử dụng thuốc

lá/thuốc lào

Có hay không có sử dụng thuốc lá/thuốc lào, được ghi trong phần tiền sử của bệnh án

Nhị phân Hồi cứu BA

6 Tiền sử sử dụng ma túy Có hay không có sử dụng ma

túy ghi trong phần tiền sử bệnh án

Nhị phân Hồi cứu BA

7 Chuyển tuyến Chuyển lên tuyến trên (Trung

ương) hoặc tuyến dưới (huyện) hoặc chuyển sang khoa khác của bệnh viện

Danh mục Hồi cứu BA

8 Kết quả điều trị Kết luận kết quả điều trị được

ghi trên bệnh án của lần điều trị gần nhất

anh mục Hồi cứu BA

9 Hình thức ra viện Hình thức ra viện ghi trong

bệnh án (ra viện, xin về, bỏ về)

anh mục

III Bệnh án tăng huyết áp

1 Thời điểm được chẩn đoán

THA đến khi vào viện lần

đầu

Thời gian tính theo tháng kể

từ lần đầu được chẩn đoán ĐTĐ đến khi vào viện lần đầu

Liên tục Hồi cứu BA

2 Mã ICD10 Mã phân loại bệnh tật quốc tế

10 được ghi trong bệnh án của bệnh nhân (I10 – I15)

Danh mục Hồi cứu BA

3 Bệnh lý khác kèm theo Có hay không bị mắc kèm

các bệnh lý khác, được khai thác trong bệnh sử

Nhị phân Hồi cứu BA

4 Tên bệnh lý kèm theo Ghi rõ bệnh lý kèm theo danh mục Hồi cứu BA

5 Tiền sử bị đột quỵ não Có hay không t nh trạng bị

đột quỵ não được khai thác trong bệnh sử

Nhị phân Hồi cứu BA

6 Số lần bị đột quỵ Số lần xảy ra đột quỵ não

được khai thác trong bệnh sử Liên tục Hồi cứu BA

7 Mức độ của lần đột quỵ não

gần nhất

Chia 3 mức độ: Nặng, vừa, nhẹ; khai thác trong bệnh án

Thứ bậc Hồi cứu BA

8 Biến chứng khác Có hay không có biến chứng

khác

Nhị phân Hồi cứu BA

9 Tên biến chứng Ghi rõ biến chứng nếu có Danh mục Hồi cứu BA

HUPH

10 Sử dụng thuốc hạ áp Có hay không có sử dụng

thuốc hạ áp để điều trị THA

Nhị phân Hồi cứu BA

11 Sử dụng thuốc đều đặn

hàng ngày

Có hay không có sử dụng thuốc đều đặn hàng ngày

Nhị phân Hồi cứu BA

12 Sự đáp ứng với thuốc trong

điều trị

Dựa vào chỉ số huyết áp ghi trong bệnh án, chia 5 mức độ:

Rất tốt, tốt, b nh thường, kém, rất không tốt.

Thứ bậc Hồi cứu BA

13 Số ngày điều trị nội trú

trong năm Tổng số ngày điều trị nội trú tại bệnh viện tính theo năm

(2010 – 2014)

Ký tự Hồi cứu BA

IV Bệnh án đái tháo đường

1 Thời điểm được chẩn đoán

ĐTĐ đến khi vào viện lần

đầu

Thời gian tính theo tháng kể

từ lần đầu được chẩn đoán ĐTĐ đến khi vào viện lần đầu

Liên tục Hồi cứu BA

2 Mã ICD 10 Mã phân loại bệnh tật quốc tế

10 được ghi trong bệnh án của bệnh nhân (E10 – ĐTĐ phụ thuộc insulin, E11 – ĐTĐ không phụ thuộc insulin)

Danh mục Hồi cứu BA

3 Bệnh lý khác kèm theo Có hay không có mắc bệnh lý

khác kèm theo

Nhị phân Hồi cứu BA

4 Tên bệnh lý kèm theo Ghi rõ bệnh kèm theo Danh mục Hồi cứu BA

5 Mắc biến chứng do ĐTĐ Có hay không bị các biến

chứng do ĐTĐ, được khai thác trong bệnh sử

Nhị phân Hồi cứu BA

6 Loại biến chứng Biến chứng về khớp, mắt, tim

mạch do ĐTĐ Danh mục Hồi cứu BA

7 Sử dụng thuốc điều chỉnh

đường huyết

Có hay không có sử dụng thuốc điều chỉnh đường huyết

Nhị phân Hồi cứu BA

9 Sự đáp ứng với thuốc trong

điều trị Dựa vào chỉ số đường huyết ghi trong bệnh án, chia 3 mức

Chủ đề phỏng vấn sâu

 Nhận định về tình hình bệnh nhân THA và ĐT đến khám và điều trị tại BVĐK Tuyên Quang trong 5 năm trở lại đây (số lượng bệnh nhân tăng/giảm, mức độ bệnh nặng hay nhẹ, đối tượng mắc bệnh, kết quả điều trị, quản lý điều trị ngoại trú, )

 Thực trạng quản lý khám và điều trị tại bệnh viện:

- Qui định/qui trình quản lý bệnh nhân THA, ĐTĐ hiện có của bệnh viện,

- Thực trạng thực hiện qui định/qui trình quản lý bệnh nhân,

- Nơi quản lý bệnh nhân sau ra viện: phòng khám, khoa,

- Chỉ đạo cơ sở y tế tuyến trước,

- Cơ sở dữ liệu khám chữa bệnh,

- Phần mềm đang áp dụng, hồ sơ bệnh án,

- Mức độ đáp ứng của cơ sở dữ liệu với nhu cầu quản lý khám chữa bệnh

 Thuận lợi, khó khăn và đề xuất nhằm tăng cường quản lý điều trị bệnh nhân THA và ĐTĐ của bệnh viện

3.6 Phân tích số liệu

Phân tích số liệu định lượng: số liệu định lượng được nhập bằng phần mềm

Epidata 3.1 và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 Các phép tính thống kê thông thường được sử dụng để tính tần số, tỷ lệ phù hợp nhằm đáp ứng mục tiêu nghiên cứu Kết quả phân tích sẽ được trình bày trong các bảng và biểu đồ phù hợp

Phân tích số liệu định tính: các băng ghi âm phỏng vấn sâu được gỡ, đánh máy dưới dạng văn bản Thông tin được mã hóa theo chủ đề Một số nội dung trả lời điển hình của đối tượng nghiên cứu sẽ được trích dẫn làm minh chứng cho kết quả phân tích

3.7 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu này không gây nên bất kỳ một nguy cơ có hại nào đối với bệnh nhân vì

nhóm nghiên cứu chỉ thu thập thông tin từ bệnh án, không tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân

Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y tế Công cộng thông qua

Những qui định về đạo đức nghiên cứu được tuân thủ đầy đủ trong quá trình triển khai nghiên cứu

HUPH

4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm bệnh nhân THA điều trị tại bệnh viện Tuyên Quang

4.1.1 Đặc điểm cá nhân

Các đặc điểm cá nhân của bệnh nhân như giới tính, dân tộc, nghề nghiệp được thu thập từ bệnh án nội trú ở tất cả các khoa của bệnh viện và được trình bày theo bảng dưới đây:

Bảng 1: Phân bố bệnh nhân THA theo giới tính, dân tộc và nghề nghiệp

Nhìn chung, tỷ lệ nam và nữ mắc THA qua các năm tương đối đồng đều Riêng năm 2013, tỷ lệ nữ tăng gần gấp 2 lần so với nam giới Các bệnh nhân chủ yếu là người dân tộc kinh, chiếm hơn 80% so với các dân tộc khác ở tất cả các năm từ 2011 – 2014 Về nghề nghiệp, chủ yếu các bệnh nhân THA đến khám tại bệnh viện là làm nông/ lâm nghiệp 50% và hưu trí 35%; học sinh/ sinh viên có tỷ lệ ít nhất, tất cả các năm điều không có, chỉ

có duy nhất 1 người (chiếm 0.2%) năm 2014

Thông tin trên là hoàn toàn phù hợp với thực tế Tuyên Quang là tỉnh miền núi với

cơ cấu kinh tế chủ yếu là nông nghiệp Bệnh nhân điều trị tại bệnh viện cũng chủ yếu sống tại thành phố và huyện lân cận là Yên Sơn Ngoài ra, bệnh viện cũng có các chương tr nh

đi khám tại cộng đồng, do công đoàn, đoàn thanh niên và hội cựu chiến binh khởi xướng Địa phương được chọn thường là ở các huyện nghèo, tập trung nhiều đồng bào dân tộc thiểu số Qua những đợt đi khám chiến dịch như vậy, bệnh viện cũng phát hiện được nhiều trường hợp mắc THA Nhận định ban đầu về thực trạng mắc THA ở khu vực nông thôn cũng cho thấy có nhiều bệnh nhân được phát hiện thông qua những đợt khám cộng đồng

này

“Khi bọn em đi khám thì bệnh nhân ở vùng sâu vùng xa, vùng nông thôn Những huyện bọn em chọn là những huyện nghèo, dân tộc thiểu số, người ta không có điều kiện Thực ra những chuyến đi ấy phát hiện ra rất nhiều bệnh lý Đặc biệt như bệnh lý THA ở nông thôn Xa thì thường không đi khám mà Phải đi khám mới biết được Chỉ kêu đau đầu, chóng mặt thôi, xuống đo huyết áp, xét nghiệm mới biết được Cái tỷ lệ ấy thì cũng tương đối cao ạ.” (Trưởng khoa Khám bệnh)

4.1.2 Hoàn cảnh chẩn đoán THA lần đầu

Thông tin về thời điểm cũng như hoàn cảnh chẩn đoán THA lần đầu tiên thường bị

bỏ lỡ hoặc không được ghi nhận trong bệnh án Bảng 3 dưới đây tr nh bày hai mảng thông

Bảng 2: Hoàn cảnh chẩn đoán THA lần đầu

Không rõ thông tin 179 66.5 218 72.2 263 70.7 310 73.8

Hoàn cảnh được chẩn đoán*

Không rõ thông tin 205 76.3 230 76.2 328 88.1 386 91.9

*: Kiểm định khi b nh phương cho giá trị p < 0,05

Bảng 2 trình bày thông tin về hoàn cảnh bệnh nhân THA được chẩn đoán lần đầu

Đa phần thông tin này không được ghi lại rõ ràng trong các bệnh án THA Thông tin về thời điểm bệnh nhân được chẩn đoán THA lần đầu cũng ít được khai thác trong bệnh án

Có đến 2/3 số bệnh án không ghi nhận lại thời gian bệnh nhân mắc THA Trong số những bệnh án có ghi rõ về thời gian cũng như hoàn cảnh được chẩn đoán của bệnh nhân THA, số liệu ghi nhận các bệnh nhân trong giai đoạn 2011 - 2012 được chẩn đoán lần đầu tiên trong thời gian 1 năm (p<0,05), năm 2013, tỷ lệ bệnh nhân THA được chẩn đoán lần đầu trong thời gian 1 năm và ngoài 2 năm chiếm tỷ lệ tương đương (14,5% so với 12,9%) Số bệnh nhân được phát hiện THA dưới 1 năm hầu hết đều là những bệnh nhân trong tình trạng phải nằm viện điều trị ngay trong lần phát hiện mắc THA lần đầu tiên Như vậy, có thể thấy số bệnh nhân phải nằm viện điều trị do THA ngay lần đầu phát hiện có xu hướng giảm

đi Và điều này có thể được lý giải bằng thông tin phỏng vấn sâu, rằng bệnh nhân đã có ý thức phòng tránh THA tốt hơn, quan tâm đến bệnh hơn Tuy nhiên, vì thông tin về thời gian chẩn đoán không được điền đầy đủ ở tất cả các bệnh án, nên nhóm NC rất dè dặt trong việc đưa ra nhận định về ý kiến trên

HUPH

Thông tin về hoàn cảnh chẩn đoán bệnh cũng được ghi nhận không nhiều trong số các bệnh án Trong số 1.363 bệnh án THA đã được hồi cứu, nhóm NC chỉ khai thác được thông tin này ở 211 bệnh án, tỷ lệ chưa đến 1/5 Đáng chú ý, cá biệt năm 2014, có khoảng 92% số bệnh án không rõ thông tin về hoàn cảnh chẩn đoán Trong số 211 bệnh án có khai thác được thông tin, thì bệnh nhân được phát hiện mắc THA thông qua khám bệnh định kỳ còn ở mức rất thấp Năm 2011 và 2014, không có trường hợp nào được ghi nhận phát hiện mắc THA thông qua khám bệnh định kỳ Sự phát hiện chủ yếu thông qua khám các bệnh khác Thông tin này là quan trọng để xem xét việc truyền thông thúc đẩy hoạt động khám sức khỏe định kỳ đến người dân

4.1.3 Khoa tiếp nhận và khoa điều trị bệnh nhân THA

Bảng 3: Khoa đầu tiên tiếp nhận bệnh nhân THA

Nhìn chung, thông tin về khoa đầu tiên tiếp nhận bệnh nhân khi vào viện đã được ghi nhận, song còn chưa đầy đủ Năm 2012, có đến 13.3% số bệnh án không ghi lại thông tin này Bệnh nhân chủ yếu vào viện ở Khoa khám bệnh và Khoa cấp cứu Trong đó, nh n chung qua các năm, khoa khám bệnh tiếp nhận hơn 50% Đáng chú ý, gần 40% bệnh nhân vào viện ở khoa cấp cứu Thực tế này gợi lên rằng, bệnh nhân mắc THA nhập viện trong

Bảng 4: Bệnh nhân THA điều trị tại các khoa

Có thể thấy rằng, bệnh nhân THA điều trị ở khoa Nội tim mạch chiếm ưu thế với khoảng 2/3 số bệnh nhân (64.2% năm 2013 và 2 % năm 2014) Còn lại một số ít bệnh nhân điều trị ở các khoa lẻ khác

4.1.4 Thông tin về tiền sử sử dụng chất kích thích

Liên quan đến tiền sử sử dụng các chất kích thích, nghiên cứu khai thác thông tin

về 3 nhóm chất kích thích là rượu bia, thuốc lá/thuốc lào và ma túy HUPH

*: Kiểm định fisher’s exact test cho giá trị p < 0,05

Biểu đồ 1 Tiền sử sử dụng các chất kích thích của các bệnh nhân THA theo các năm

từ 2011 - 2014

Kết quả bảng 2 cho thấy, nhìn chung, các bệnh nhân THA được ghi nhận tại BVĐK Tuyên Quang có tỷ lệ sử dụng các chất kích thích thấp Chất kích thích được sử dụng nhiều nhất là rượu bia Tuy nhiên, kết quả cũng chỉ ra rằng, tiền sử sử dụng chất kích thích ở các bệnh nhân THA này giảm dần theo thời gian, đặc biệt là rượu bia và ma túy, không có trường hợp nào được ghi nhận trong năm 2014, các sự khác biệt này có ý ngh a thống kê (fisher’s exact test, p <0,05) Kết quả nghiên cứu có thể phản ánh thực tế khách quan khi những năm trở lại đây, tỷ lệ cộng đồng nói chung sử dụng các chất kích thích cho xu hướng giảm rõ rệt, đặc biệt là các đối tượng sử dụng ma túy Tuy nhiên, việc bệnh án chưa thực sự khai thác đủ mảng thông tin này cũng cần được tính đến

4.1.5 Thông tin chung về quản lý bệnh nhân THA

Trong phần này, các thông tin về sử dụng bảo hiểm y tế, chuyển tuyến và hình thức ra viện được mô tả như sau:

Bảng 5: Thông tin chung về quản lý điều trị bệnh nhân THA theo năm

*: kiểm định khi bình phương, kiểm định fisher’s exact test cho giá trị p < 0,05

Bảng 5 trình bày các thông tin chung liên quan đến quản lý điều trị của các bệnh nhân THA theo năm Số lượng bệnh nhân THA sử dụng BHYT tăng lên qua các năm, đạt cao nhất năm 2013 với 92,7% số bệnh nhân THA và thấp nhất năm 2011 với 86,2%, sự khác biệt này có ý ngh a thống kê với p < 0,05

Liên quan đến việc chuyển tuyến của các bệnh nhân THA, số liệu bảng 5 cho thấy việc chuyển tuyến diễn ra với tỷ lệ thấp, trong những trường hợp chuyển tuyến, chủ yếu là chuyển lên tuyến trên hoặc chuyển khoa Thực trạng này giữ nguyên theo thời gian Sự khác biệt về tỷ lệ chuyển tuyến giữa các năm không có ý ngh a thống kê với p >0,05

Đa phần các bệnh nhân THA trong nghiên cứu được bệnh viện cho ra viện thực hiện điều trị ngoại trú Tỷ lệ này có xu hướng giảm dần qua các năm, cao nhất năm 2011

và giảm đều xuống 8 ,6% năm 2014 (p<0,05) Tỷ lệ bệnh nhân xin ra viện có xu hướng ngược với tỷ lệ bệnh nhân được bệnh viện cho về điều trị Tỷ lệ bệnh nhân chủ động xin về

HUPH

đạt 12,4% năm 2014, gấp gần 3 lần so với năm 2011 ( p<0,05) Tỷ lệ bệnh nhân bỏ về được ghi nhận rất thấp qua các năm

*: Kiểm định fisher’s exact test cho giá trị p < 0,05

Biểu đồ 2 Kết quả điều trị của các bệnh nhân tăng huyết áp điều trị tại bệnh viện theo các năm từ 2011 - 2014

Kết quả điều trị của các bệnh nhân THA được phản ảnh trong biểu đồ 3, tình trạng liên quan đến điều trị được ghi nhận là khỏi bệnh/ổn đinh, không khỏi và nặng nhất là tử vong Kết quả cho thấy, đa phần kết quả điều trị là không khỏi, tuy nhiên tỷ lệ này có xu hướng giảm dần theo các năm, từ 100% không khỏi năm 2011 giảm đến 6,4% trong năm

2014 (sự khác biệt có ý ngh a thống kê với p < 0,05) Song song với đó, tỷ lệ khỏi bệnh/ổn định cũng có xu hướng tăng lên qua các năm đạt đến 1,9% số bệnh nhân THA khỏi bệnh/ổn định năm 2014 (fisher’s exact test, p<0,05) Không có trường hợp tử vong nào được ghi nhận trong nhóm bệnh nhân THA tại đây Kết quả của nghiên cứu phản ánh thực

tế v tăng huyết áp là bệnh không lây nhiễm, bệnh mạn tính nên không có khái niệm về

“chữa khỏi”

0

100

0 2.6

98

0 1.1

97

0 1.9