Soc nhiem khuan 2014

VK Gr - tạo 1 loạt các đáp ứng  SIRS NKh  phóng thích các chất trung gian tiền viêm  sốt, hạ HA, giảm tưới máu cơ quan … VK có thể chỉ hiện diện thoáng qua trong máu  không nhất thiế

Mariana Bridi

da Costa

 Doctors amputated her feet, then her hands

 Diagnosed with Pseudomonas aeruginosa septicemia

 Kidney failure required dialysis

 Respiratory failure required mechanical ventilation

 Internal bleeding requiring transfusion

 Died on Jan.24, 2009

SỐC NHIỄM KHUẨN

- HC đáp ứng viêm toàn thể (SIRS: Systemic

inflammatory response syndrome): ≥ 2

1 Sốt ( > 380C) hoặc hạ thân nhiệt (< 360C)

2 Thở nhanh (> 24 lần/ph)

3 Nhịp tim nhanh (> 90 lần/ph)

4 Tăng BC (> 12.000/µl), giảm BC (< 4.000/µl) hoặc > 10% BC đũa.

- Nhiễm khuẩn (sepsis): SIRS do VK

SIRS có thể không do nhiễm trùng.

- Nhiễm khuẩn nặng: nhiễm khuẩn + ≥1 dấu RL

chức năng cơ quan (6):

1 Tim mạch: HA max 90 mmHg hoặc HA ĐM

TB 70 mmHg và còn đáp ứng với chuyền dịch

2 Thận: V NT < 0,5 ml/Kg/h sau khi bù đủ dịch

3 Hô hấp: PaO2/FiO2 = 250; hoặc = 200 nếu

phổi là cơ quan duy nhất bị ảnh hưởng

(FiO2: tỉ lệ % của oxy thở vào: Fraction of inspired oxygen Tùy thuộc pp thông khí: qua canun mũi, mặt nạ

…).

4 Huyết học: Tiểu cầu < 80.000 /µl hoặc

giảm > 50% so với lượng TC cao nhất trước đó 3 ngày.

5 Toan chuyển hoá không giải thích được:

pH = 7,30 hoặc lượng kiềm thiếu 5,0 mEq/l, nồng độ lactat HTg > 1,5 lần g hạn

BT trên.

6 ALĐM phổi bít = 12 mmHg hoặc CVP = 8

cm H20 sau khi đã bù dịch đầy đủ.

- Nhiễm khuẩn huyết

(septicemia): hiện diện VK hay độc tố VK trong máu.

- Sốc nhiễm khuẩn (septic shock):

+ Nhiễm khuẩn + Hạ HA (HA max < 90 mmHg hoặc < HA bình thường của BN 40 mmHg) kéo dài ≥ 1 giờ sau khi

đã bù đủ dịch hoặc phải sử dụng thuốc vận mạch

để duy trì HA max 70 mmHg

- Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan

(MODS: multiple-organ dysfunction syndrome):

+ RL chức năng ≥ 1 cơ quan + Cần phải can thiệp để duy trì sự ổn định nội sinh

Nh khuẩn và sốc nh khuẩn thường gặp: b.nhân nhiễm HIV, ung thư, người già, ghép tạng; lạm dụng KS làm VK đa đề kháng.

Cấy máu (+):

20-40% NK nặng40-70% sốc NK

70%: VK Gr (-) hoặc Gr (+) đơn độc30% do nấm hoặc do nhiều vi sinh vật

Nếu cấy máu (-): có thể phân lập VK từ vị trí nhiễm khuẩn tại chỗ

BỆNH SINH

Nguyên nhân hàng đầu: vi khuẩn Gr (-)

VK Gr (-) tạo 1 loạt các đáp ứng  SIRS

NKh  phóng thích các chất trung gian tiền viêm  sốt, hạ HA, giảm tưới máu cơ quan …

VK có thể chỉ hiện diện thoáng qua trong máu

 không nhất thiết luôn có VK trong máu

khuẩn

 TB nội mạc được hoạt hoá  phóng thích NO: dãn mạch mạnh và có vai trò quan trọng trong sốc NK.

VK Gr (+)

 VK Gr (+), virus, protozoa, rickettsia hoặc giun  cytokines được hoạt hoá bởi một con đường khác

 Th phần VK Gr (+): peptidoglycan và acid teichoic hoạt hoá trực tiếp bổ thể  tăng sinh

và hoạt hoá TB lympho, hoạt hoá ĐTB  tạo ra các cytokine viêm

18

LÂM SÀNG

 Tr.ch sốc NKh thường xảy ra trên nền triệu

chứng của BL nền và của NKh tiên phát

 Biểu hiện thay đổi: không sốt (trẻ SS, người già,

BN tăng ure máu, nghiện rượu) hoặc thân nhiệt hạ

 Giảm thông khí: dấu hiệu sớm

 Mất định hướng, lú lẫn : xảy ra sớm, đặc biệt ở người già và bnh có BL TK trước đó

 Hạ HA, đông máu rải rác nội mạch có thể gây tím đầu chi và hoại tử đầu chi do thiếu máu

 Viêm mô dưới da, XH dưới da

 Th tổn ở da gợi ý tác nhân gây bệnh:

- Chấm XH hay ban XH ở da: nhiễm Nesseria meningitidis (HI: hiếm)

- Hoại thư dạng loét nông: do P aeruginosa

- Đỏ da lan rộng: HC sốc do độc tố do S aureus hoặc

S pyogenes.

- Bong da lan rộng: do S aureus.

 Tiêu hoá:

- Buồn nôn, nôn, tiêu chảy

- Loét DD-ruột do stress

BIẾN CHỨNG

1 Biến chứng tim, phổi

Tăng tính thấm mao mạch PNg  giảm độ đàn hồi của phổi và cản trở trao đổi O2

HC nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS): 50%

 Cung lượng tim vẫn được duy trì trong GĐ đầu do sự dãn tâm thất cho phép duy trì V tống máu còn bình thường GĐ sau: hạ HA

 Ng nhân gây tử vong thường do sốc không hồi phục hoặc MODS hơn là do RL chức năng tim

4 Biến chứng TK

Bệnh não ch hoá do độc tố: thường gặp Hậu quả của giảm tưới máu, thiếu O2, các chất trung gian viêm  hôn mê, phù não, tử vong

BL đa dây thần kinh cảm giác/vận động: do nh trùng nặng và kéo dài

Xuất huyết não, nhồi máu não: do RL đông máu

CẬN LÂM SÀNG

 BC tăng hoặc giảm

 Thiếu máu: do hoà loãng, do BL nền mạn tính

 Giảm tiểu cầu có thể đi kèm với đông máu rải rác nội mạch hoặc có thể có tăng TC phản ứng

 Giảm O2 máu: viêm phổi, ARDS Nếu kèm tăng CO2 máu  giảm thông khí

 Tăng ure và creatinin, LDH, transaminase khi

có giảm tưới máu các cơ quan

Chọc DNT nếu LS nghi ngờ.

 Một số tr hợp phải đặt catheter Swan Ganz:

 đánh giá cung lượng tim, sức đề kháng mạch máu toàn thể, áp lực mao mạch phổi bít

 phân biệt với hạ HA do tim, do giảm V …

 đánh giá bù dịch đủ chưa.

10%: nhịp tim BT 33%: Bạch cầu BT

Tr chứng gợi ý: sốt hoặc thân nhiệt hạ, thở nhanh, mạch nhanh, tăng hoặc giảm BC, thay đổi đột ngột tình trạng tinh thần, giảm tiểu cầu hoặc hạ HA.

Ng nhân không phải nh khuẩn (VTC, chấn thương, NMCT ): có b hiện SIRS tương tự nhiễm khuẩn.

Sốc nhiễm khuẩn:

+ Nhiễm khuẩn + Hạ HA (HA max < 90 mmHg hoặc < HA bình thường của BN 40 mmHg) kéo dài ≥ 1 giờ sau khi đã bù đủ dịch hoặc phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì HA max 70 mmHg

 Ch đoán (+) ng nhân: XN phân lập VSV trong máu hoặc tại vị trí nh khuẩn

 Cần cấy máu ít nhất 2 lần

 VK Gr (-) h diện trong máu với số lượng ít

 cấy máu nhiều lần, thời gian cấy dài hơn

Tụ cầu vàng phát triển nhanh

 KQ trong 48 h

 Lựa chọn KS tuỳ thuộc vào việc phỏng đoán tác nhân gây bệnh tại vị trí nh trùng tiên phát, vào sự nhạy cảm với KS của VK, vào sự ngấm của KS vào vị trí nh.khuẩn

 Trong khi chờ KQ cấy máu:

- Chọn KS có hiệu quả với cả vi khuẩn Gr (+)

và Gr (-)

- Liều tối đa bằng đường TM, giảm liều khi

có suy thận

 Thời gian điều trị kháng sinh: ≥ 1 tuần

 Thời gian điều trị tuỳ thuộc vào:

Điều trị KS theo kinh nghiệm dựa vào biểu hiện lâm sàng

1.Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng:

Cephalosporin III + Erythromycin (hoặc Clarithromycin hoặc Azithromycin) HOẶC Doxycycline

2.Viêm phổi do hít mắc phải tại bệnh viện:

Cephalosporin III +/- Clindamycin

3.Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện:

Ceftazidime HOẶC Cefepime HOẶC Imipenem/Meropenem HOẶC Penicillin chống Pseudomonas

4.Viêm mô dưới da:

Cefazolin HOẶC Penicillin đề kháng penicillinase;

Vancomycin nếu nghi ngờ do tụ cầu vàng

đề kháng methicillin (MRSA).

5 Nhiễm trùng đường tiểu:

Cephalosporin III HOẶC Ampicillin + Aminoglycoside.

6 Viêm màng não:

Cefotaxime HOẶC Ceftriaxone + Vancomycine ở những vùng phế cầu đề kháng Penicillin

Trẻ < 3 tháng: Ampicillin + Aminoglycoside.

8 Sốt ở bệnh nhân giảm BC trung tính:

Ceftazidime HOẶC Cefipime HOẶC Imipenem/Meropenem.

9.Viêm khớp nhiễm khuẩn:

Cefazolin HOẶC Penicillin đề kháng penicillinase; Vancomycin nếu nghi

MRSA.

Trẻ em: Penicillin đề kháng penicillinase + Cephalosporin III.

10 Loét bàn chân đái tháo đường:

Cephalosporin III + Clindamycin HOẶC Piperacillin/Tazobactam HOẶC

Ticarcillin/Clavulanate HOẶC Imipenem/Meropenem.

11 Nhiễm khuẩn vùng tiểu khung:

Cefoxitin HOẶC Cefotetan + Doxyciline HOẶC Clindamycine.

Cephalosporin III + Metronidazole.

12 Nhiễm trùng đường mật:

Ampicillin + Aminoglycoside + Metronidazole

HOẶC Piperacillin/Tazobactam HOẶC Ampicillin/Sulbactam HOẶC Ticarcillin/Clavulanate HOẶC Imipenem/Meropenem.

13 Nhiễm khuẩn không rõ tiêu điểm:

Vancomycin + Aminoglycoside + Piperacillin/Tazobactam HOẶC

Imipenem/Meropenem.

2 Loại bỏ nguồn gốc nhiễm khuẩn

Loại bỏ hay dẫn lưu nh trùng tại chỗ  có thể có biến chứng: chảy máu, tạo đường dò …  can

thiệp tối thiểu như chọc dò dẫn lưu áp xe qua da hơn là phẫu thuật

Thay catheter TM, sonde foley, catheter dẫn lưu.Đặt sonde qua mũi  lưu ý v xoang

NKH nặng đường tiết niệu  SA, CT để ph hiện tắc NQ, áp xe quanh thận hay áp xe thận

Early Goal- Directed Therapy (tại Khoa

CC)

52

Ls Nh.khuẩn + HATT< 90, HAĐMTB < 60, Lactate ≥ 4nmol/l

Liều nạp (bolus): ≥ 20ml/kg NaCl 0,9% / Ringer lactate

1.Chuyền máu nếu Hct < 30 2.Dobutamine nếu chỉ số tim

< 3,5

Vẫn cần vận mạch

Xem xét điều trị

hỗ trợ

Hồi sức thành công

Khi chuyền dịch nếu HA ĐM TB < 60 mmHg

và chỉ số tim < 4 L/phút/m2  phải SD thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim.

µg/kg/ph ++ + ++Epinephrine 0,05-2

µg/kg/ph ++ ++ +++Phenylephrine 2-10

µg/kg/ph 0 ++ +++Vasopressin 0,04 UI/ph 0 +++ +++

TĂNG CO BÓP

Dobutamine 2,5-10

µg/kg/ph +++ -/+ -/0

56

3.4 Bicarbonate: khi nhiễm toan ch hoá

 Chuyền tiểu cầu khi:

(1) số lượng tiểu cầu < 5.000/mm3 ngay cả khi không có xuất huyết rõ, hoặc

(2) số lượng tiểu cầu 5.000 – 30.000/mm3 kèm nguy cơ xuất huyết, hoặc

(3) phải đạt số lượng tiểu cầu ≥ 50.000/mm3 khi có chỉ định phẫu thuật.

3.6 Glucocorticoid:

GC liều cao ngắn hạn (< 5 ngày): không ảnh hưởng lên tử vong của SNK

GC liều thấp, kéo dài:

- Cải thiện huyết động

- Giảm th gian SD các thuốc vận mạch

- Giảm tỉ lệ tử vong vào ngày thứ 28

- KHÔNG tăng nguy cơ XH tiêu hóa, bội nhiễm hoặc tăng glucose máu

Hydrocortisone 200-300 mg/ngày x 7 ngày:

IV chia 3-4 lần hoặc pIV liên tục

Có thể dùng test kích thích bằng ACTH (250 µg ACTH)  xác định BN có chỉ định dùng GC

Sau chích ACTH 30-60 phút:

- Bình thường: cortisol tăng > 9 µg/dl

- B.nh sốc nhiễm khuẩn có STT tương đối: cortisol tăng ≤ 9 µg/dl

Lưu ý:

Trong nhiễm khuẩn: C albumin HTh thấp

 C cortisol TP HTh thấp  chẩn đoán nhầm STT trong khi C cortisol tự do bình thường.

3.8 Nuôi dưỡng: Rất quan trọng.

Bằng đường ruột: an toàn, và hiệu quả hơn nuôi bằng đường TM

Bằng đường TM: ph thuật, chấn thương bụng

3.9 Điều trị khác:

- Thuốc trung hoà độc tố

- Thuốc chống lại các chất trung gian viêm

- Protein C được hoạt hoá

- Tăng G máu và điều trị insulin tăng cường

Normoglycemia in Intensive Care Evaluation—Survival Using

Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) - New England Journal

of Medicine - March 26, 2009

68

3.10 Hướng điều trị trong tương lai: