Giá trị của cân bằng dịch dương tính trong tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức tích cực

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINHTHÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 NGUYỄN QUỐC TUYÊN GIÁ TRỊ CỦA CÂN BẰNG DỊCH DƯƠNG TÍNH TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

NGUYỄN QUỐC TUYÊN

GIÁ TRỊ CỦA CÂN BẰNG DỊCH DƯƠNG TÍNH

TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN

TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN QUỐC TUYÊN

GIÁ TRỊ CỦA CÂN BẰNG DỊCH DƯƠNG TÍNH

TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN

TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU

MÃ SỐ: CK 62 72 31 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS LÊ MINH KHÔI

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Nhiễm khuẩn huyết 4

1.2 Quá tải dịch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 10

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2 Đối tượng nghiên cứu 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.4 Biến số nghiên cứu 27

2.5 Tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 29

2.6 Xử lý số liệu 30

2.7 Y đức 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 32

3.2 Cân bằng dịch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 39

3.3 Cân bằng dịch dương và kết cục tử vong 49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 52

4.2 Cân bằng dịch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 53

4.3 Cân bằng dịch dương và kết cục tử vong 68

HẠN CHẾ 73

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 2: Các thang điểm sử dụng trong nghiên cứu

Phụ lục 3: Bảng chấp thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quảnêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

Tác giả

Nguyễn Quốc Tuyên

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

ADQI – Acute Dialysis Quality

Initiative group

Nhóm ADQI

AIFR – Adequate Initial Fluid

Resuscitation

Hồi sức dịch ban đầu đủ

ARDS – Acute Respiratory Distress

Syndrome

Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp tính

CLFM – Conservative Late Fluid

IRRT – Intermittent Renal

Trial

Nghiên cứu Vasopressin ở bệnh nhânsốc nhiễm khuẩn

FiO2 – Fraction Inspiration of Oxygen Phân suất oxy hít vào

PPV – Pulse Pressure Variantion Biến đổi áp lực mạch

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các phương pháp tiên đoán đáp ứng bù dịch 6

Bảng 1.2 Khuyến cáo điều trị bệnh nhân NKH theo SSC 2016 8

Bảng 1.3 Các nghiên cứu về cân bằng dịch và kết cục trên bệnh nhân NKH 11

Bảng 2.1 Biến số định lượng 27

Bảng 2.2 Biến số định tính 28

Bảng 3.1 Tác nhân vi sinh trong nhiễm khuẩn huyết 36

Bảng 3.2 So sánh kết cục bệnh nhân sống và tử vong 38

Bảng 3.3 Lượng dịch xuất, nhập và cân bằng dịch mỗi ngày 40

Bảng 3.4 Cân bằng dịch trung bình ở bệnh nhân lọc máu và không lọc máu 41

Bảng 3.5 Tổng lượng dịch xuất và nhập trong ba ngày đầu 42

Bảng 3.6 Dịch xuất nhập vào ngày đầu nhập Khoa HSTC 43

Bảng 3.7 Số bệnh nhân được theo dõi cân bằng dịch trong 7 ngày 46

Bảng 3.8 Cân bằng dịch ít nhất một ngày âm tính 47

Bảng 3.10 Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục tử vong 49

Bảng 3.11 Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục tử vong 50

Bảng 4.1 Cân bằng dịch trung bình trong nghiên cứu của Acheampong 56

Bảng 4.2 Cân bằng dịch giai đoạn sớm và giai đoạn muộn 60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu 32

Biểu đồ 3.2 Cân nặng của bệnh nhân tại thời điểm nhập Khoa HSTC 33

Biểu đồ 3.3 CVP của bệnh nhân tại thời điểm nhập Khoa HSTC 33

Biểu đồ 3.4 Nơi chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết 35

Biểu đồ 3.5 Chẩn đoán lúc nhập viện 35

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân 37

Biểu đồ 3.7 Phương thức lọc máu của bệnh nhân 38

Biểu đồ 3.8 Cân bằng dịch ở bệnh nhân sống và tử vong 39

Biểu đồ 3.9 Cân bằng dịch vào ngày đầu tiên nhập khoa Khoa HSTC 43

Biểu đồ 3.10 Biến đổi cân bằng dịch trong 7 ngày nằm tại Khoa HSTC 44

Biểu đồ 3.11 Thay đổi dịch xuất, dịch nhập trong 7 ngày tại Khoa HSTC 45

Biểu đồ 3.12 Cân bằng dịch tích lũy trong 7 ngày nằm tại Khoa HSTC 45

Biểu đồ 3.13 Cân bằng dịch âm tính ở nhóm bệnh nhân sống và tử vong 47

Biểu đồ 3.14 Giá trị CVP trong 7 ngày nằm tại Khoa HSTC 48

Biểu đồ 3.15 Tương quan giữa CVP và cân bằng dịch tích lũy 48

Biểu đồ 4.1 Tương quan giữa CVP và cân bằng dịch 68

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu theo thời gian 24

Sơ đồ 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 26

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Tác hại của quá tải dịch 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một thử thách toàn cầu với khoảng 20 – 30 triệungười tử vong mỗi năm trên toàn thế giới [20],[3] Tỷ lệ tử vong vẫn còn rất cao,chiếm khoảng 50% ở bệnh nhân sốc NKH [16] Chi phí liên quan đến chăm sóc vàđiều trị bệnh nhân NKH/sốc NKH là một gánh nặng y tế của nhiều quốc gia [3].Điều trị NKH/sốc NKH vẫn tập trung chính vào bù dịch, sử dụng kháng sinh, kiểmsoát ổ nhiễm và sử dụng thuốc vận mạch [18] Bù dịch hay cụ thể hơn là điều trị cânbằng dịch vẫn còn nhiều tranh cãi, mặc dù tỷ lệ tử vong được cải thiện rõ rệt vớiliệu pháp bù dịch [7], [39]

NKH/sốc NKH thường liên quan đến giảm thể tích nội mạch hiệu quả do giảmlượng dịch nhập, tăng mất dịch ra ngoài, mất dịch vào khoang thứ ba và dãn mạch

Bù dịch thường là một điều trị cần thiết để tăng cung lượng tim và cải thiện tướimáu mô Tuy nhiên việc truyền dịch quá tích cực có thể dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong

do các biến chứng của quá tải dịch [47],[44],[22],[17],[8],[1] Vì vậy, hồi sức bùdịch chỉ nên được thực hiện ở những bệnh nhân còn có đáp ứng với bù dịch Cácphương pháp tiên đoán đáp ứng dịch thường không được sử dụng trên lâm sàng khi

bù dịch cho bệnh nhân [11] Lý do một phần có thể là do các dấu hiệu đáp ứng dịchkhông phải dễ để đánh giá và tất cả các kỹ thuật theo dõi huyết động đều có nhữnghạn chế

Để giải quyết vấn đề này, gần đây các khuyến cáo chỉ ra rằng nên tiếp cận bùdịch theo bốn giai đoạn: cứu mạng, tối ưu hóa, ổn định và xuống thang [46].Khuyến cáo trên giúp chúng ta biết được mục tiêu cân bằng dịch nhưng lại khôngchỉ rõ lượng dịch truyền cần thiết ở từng giai đoạn là bao nhiêu Ngày càng có nhiềunghiên cứu cho thấy việc tiếp tục để cân bằng dịch dương sau giai đoạn hồi sức sẽlàm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NKH/sốc NKH [47],[7] Hiện nay, khuyến cáocũng chưa chỉ rõ thời điểm phù hợp để chuyển từ cân bằng dịch dương sang cânbằng dịch âm

Tại Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại, nghiên cứu về cân bằng dịch ở bệnhnhân NKH/ sốc NKH vẫn còn hạn chế Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài

“Giá trị của cân bằng dịch dương tính trong tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩnhuyết và sốc nhiễm khuẩn huyết tại Khoa Hồi sức tích cực”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định lượng cân bằng dịch trung bình mỗi ngày ở bệnh nhân nhiễm khuẩnhuyết và sốc nhiễm khuẩn huyết

2 Đánh giá mối liên quan giữa cân bằng dịch dương theo thời gian và kết cục tửvong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn huyết

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NHIỄM KHUẨN HUYẾT

1.1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết

Hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ ba được tổ chức để định nghĩa lại nhiễmkhuẩn huyết là sự phối hợp giữa Hiệp hội Hồi sức Tích cực Bắc Mỹ và Hiệp hộiHSTC Châu Âu Đồng thuận quốc tế lần thứ ba về NKH/sốc NKH (SEPSIS – 3)năm 2016 đưa ra định nghĩa mới về NKH như sau: “NKH là tình trạng rối loạn chứcnăng cơ quan gây ra bởi đáp ứng không được điều phối của vật chủ với nhiễmtrùng” [53] Một số khía cạnh của định nghĩa NKH đã được sửa đổi trong địnhnghĩa mới này cần được lưu ý Bằng việc xác định đặc điểm lâm sàng của NKH làrối loạn chức năng cơ quan, định nghĩa này loại bỏ thuật ngữ nhiễm khuẩn huyếtnặng và chuyển hướng tập trung vào hậu quả lâm sàng của NKH là rối loạn chứcnăng cơ quan Thêm vào đó, thông qua việc mô tả đáp ứng của vật chủ bị mất điềuphối, định nghĩa thừa nhận một nghịch lý rằng cả biểu hiện hoạt hóa và ức chế đápứng miễn dịch quá mức đều có thể cùng tồn tại trên một bệnh nhân

Tăng sản xuất NO từ các chất trung gian gây viêm ở bệnh nhân NKH gây ra hiệntượng dãn mạch Nếu tình trạng dãn mạch nặng dẫn đến tụt huyết áp, giảm tưới máu

mô thì đây được gọi là tình trạng sốc NKH SEPSIS – 3 định nghĩa “sốc NKH khibệnh nhân cần phải sử dụng vận mạch để đạt được huyết áp trung bình lớn hơn hoặcbằng 65 mmHg và lactate máu lớn hơn 2 mmol/L, mặc dù đã bù đủ dịch” “Mặc dù

đã bù đủ dịch” như trong định nghĩa SEPSIS – 3 trên thực tế rất khó có thể xác định

và đưa vào áp dụng trên lâm sàng

1.1.2 Hồi sức dịch truyền ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NKH vẫn còn rất cao khoảng 50% [16] Tương tự với

đa thương, nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ, chẩn đoán sớm và điều trị tích cực trongmột giờ đầu giúp cải thiện tử vong cho bệnh nhân Bù dịch và ổn định huyết động

trên bệnh nhân NKH, đặc biệt là bệnh nhân sốc là một điều trị nền tảng, có vai tròquan trọng trong sinh lý bệnh của NKH [50].

Bệnh nhân sốc NKH thường giảm thể tích do nhiều nguyên nhân như tiêu chảy,nôn ói và nước mất không nhận biết do sốt, mất nước qua hơi thở Thêm vào đó,nước từ nội mạch có thể dịch chuyển vào khoang ngoại mạch do hậu quả của tăngtính thấm thành mạch Đo lường trực tiếp lượng dịch mất là không khả thi Albuminmáu giảm có thể sử dụng để đo lượng protein mất và gợi ý tăng tính thấm thànhmạch, nhưng đây cũng không phải công cụ lâm sàng thường quy [29] Cô đặc máu

có thể là dấu hiệu gián tiếp cho sự tái phân bố dịch Tuy nhiên, chúng ta không thểbiết được lượng dịch tái phân bố là bao nhiêu Vì vậy, hai vấn đề đang còn tranh cãicủa bù dịch trong sốc NKH là cần bù bao nhiêu dịch, làm cách nào để theo dõi hồisức đủ dịch và cần sử dụng loại dịch nào

Hồi sức dịch truyền một cách phù hợp giúp cải thiện tưới máu mô, cải thiện tìnhtrạng sốc Giảm tưới máu mô do NKH biểu hiện qua rối loạn chức năng cơ quan vàtăng lactate máu, có thể kèm theo tụt huyết áp Khuyến cáo về liệu pháp hướng mục

tiêu sớm (Early Goal Directed Therapy – EGDT) trong NKH đưa ra một loạt mục

tiêu hồi sức bao gồm áp lực tĩnh mạch trung tâm, độ bão hoà oxy tĩnh mạch trungtâm, thể tích nước tiểu và huyết áp trung bình [39] EGDT gây nên nhiều tranh luận

vì các nghiên cứu gần đây không cho thấy một sự giảm tỷ lệ tử vong ngoạn mụcnhư trong nghiên cứu đầu tiên của Rivers và cộng sự Chiến dịch cứu sống bệnh

nhân nhiễm khuẩn huyết (Surviving Sepsis Campaign – SSC) khuyến cáo khởi đầu

hồi sức bù dịch với 30 ml/Kg dịch tinh thể trong 3 giờ đầu Thể tích dịch hồi sức cốđịnh này giúp các bác sĩ lâm sàng khởi đầu nhanh chóng quá trình hồi sức, trong lúckhai thác thông tin bệnh nhân và chờ đợi những phương tiện đánh giá huyết độngchính xác hơn Mặc dù, chưa có nhiều chứng cứ y văn để ủng hộ lượng dịch truyềnnhư trên, các nghiên cứu can thiệp gần đây đã áp dụng lượng dịch này trong giaiđoạn đầu của hồi sức [26],[27] Các bằng chứng từ những nghiên cứu quan sát banđầu cũng ủng hộ sử dụng lượng dịch truyền này Lượng dịch trung bình được sửdụng trong thử nghiệm PROCESS và ARISE gần 30 ml/Kg, và gần 2 L trong thử

thở cuối thì hít vào

giâyNghiệm pháp truyền

dịch ít 100mL

Nghiệm pháp truyền

dịch 300-500 mL

gây quá tái dịch nếu lặp lại nhiều lầnViệc sử dụng một thông số CVP để hướng dẫn bù dịch từ lâu không còn đượcủng hộ Khả năng dự đoán đáp ứng bù dịch khi CVP trong giới hạn bình thường (8– 12 mmHg) rất hạn chế [10] Điều tương tự cũng xảy ra đối với các thông số tĩnhphản ánh áp lực hay thể tích tim phải và tim trái Khi bù dịch cho bệnh nhân, ngườibác sĩ lâm sàng nên đánh giá các thông số động Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịchcủa các thông số động có tính chính xác cao hơn so với thông số tĩnh [12] Tuynhiên, các thông số động đánh giá đáp ứng bù dịch không phải lúc nào cũng có thể

áp dụng, vì đa số các thông số này đòi hỏi một hoặc nhiều điều kiện nhất định nào

đó Trong những trường hợp như vậy, các nghiệm pháp nhằm tăng tiền tải để đánhgiá bệnh nhân có đáp ứng bù dịch hay không thông qua theo dõi sự biến đổi củacung lượng tim sẽ được áp dụng Những nghiệm pháp này bao gồm: nghiệm pháptruyền dịch nhanh hoặc nghiệm pháp nâng chân thụ động [32] Để thực hiện đượccác nghiệm pháp này, chúng ta cần phải có thiết bị đo thể tích nhát bóp hay cunglượng tim một cách chính xác và nhanh chóng sau khi thực hiện các nghiệm pháplàm tăng tiền tải Để phổ biến những trang thiết bị này tại những nước đang pháttriển là một điều vô cùng khó khăn (Bảng 1.1) Trong khi chờ đợi những biện phápđánh giá đáp ứng dịch có thể triển khai rộng rãi trên lâm sàng, chúng ta cần có mộtkhuyến cáo chung để điều trị bệnh nhân NKH

1.1.3 Khuyến cáo của chiến dịch cứu sống bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

Hướng dẫn lâm sàng trong chiến dịch cứu sống bệnh nhân NKH năm 2016 baogồm 93 khuyến cáo, trong đó chỉ có 7 khuyến cáo dựa trên mức bằng chứng cao, 28khuyến cáo dựa trên mức bằng chứng trung bình và 58 khuyến cáo dựa trên mứcbằng chứng thấp và rất thấp [52] Khuyến cáo bù dịch ban đầu là sử dụng lượngdịch cố định 30 ml/Kg cho tất cả bệnh nhân sốc NKH Trong thực hành lâm sàng, tỷ

lệ tuân thủ theo khuyến cáo này của SSC chỉ ở mức thấp [30] Điều đó cho thấy cáchướng dẫn của SSC không phải là điều trị chuẩn của các cơ sở

Khuyến cáo của SSC 2016 về điều trị bệnh nhân NKH/sốc NKH bao gồm hồisức ban đầu, bù dịch, thuốc vận mạch, thở máy và điều trị thay thế thận được tómtắt trong Bảng 1.2 Sự thay đổi quan trọng nhất trong khuyến cáo của SSC 2016 làgộp chung gói hồi sức 3 giờ đầu và 6 giờ đầu thành “gói 1 giờ” với mục tiêu là cầnphải điều trị bệnh nhân ngay lập tức Khuyến cáo phản ánh thực tế lâm sàng khi tiếpcận những bệnh nhân NKH/sốc NKH, thầy thuốc lâm sàng cần xử trí ngay, đặc biệtkhi bệnh nhân có tụt huyết áp, thay vì chờ đợi hay kéo dài thời gian hồi sức Có thểcần hơn 1 giờ để hoàn thành hồi sức, nhưng bắt đầu hồi sức và điều trị như địnhlượng nồng độ lactate, cấy máu, truyền dịch, kháng sinh và sử dụng vận mạch ở

những bệnh bệnh tụt huyết áp đe dọa tính mạng cần phải được được thực hiện ngay.

Bảng 1.2 Khuyến cáo điều trị bệnh nhân NKH theo SSC 2016

Hồi sức ban đầu

─ NKH/sốc NKH là cấp cứu nội khoa, điều trị và HSTC ngay lập tức

─ Trong hồi sức giảm tưới máu do NKH, truyền ít nhất 30ml/Kg dịch tinh thểtrong 3 giờ đầu

─ Bù dịch và sau đó dựa vào việc đánh giá lại tình trạng huyết động thườngxuyên

─ Đánh giá huyết động chuyên sâu hơn (như đánh giá chức năng tim) để xácđịnh loại sốc nếu khám lâm sàng không đưa ra được chẩn đoán xác định

─ Ưu tiên sử dụng các chỉ số động hơn là chỉ số tĩnh để dự đoán đáp ứng bù dịchnếu có thể

─ Mục tiêu huyết áp trung bình ban đầu 65 mmHg ở bệnh nhân sốc NKH cần sửdụng vận mạch

─ Đánh giá hiệu quả hồi sức dựa vào sự cải thiện nồng độ lactate máu Tănglactate máu ở bệnh nhân NKH được xem là một chỉ dấu của tình trạng thiếu tướimáu mô

Bù dịch

─ Đánh giá các thông số huyết động khi bù dịch cho bệnh nhân

─ Lựa chọn dịch tinh thể cho hồi sức ban đầu ở bệnh nhân NKH/sốc NKH

─ Sử dụng cả dịch tinh thể đẳng trương và NaCl 0,9% để hồi sức bù dịch ở bệnhnhân NKH/sốc NKH

─ Sử dụng albumin đề hồi sức truyền dịch ở bệnh nhân NKH/sốc NKH khi bệnhnhân đã được bù một lượng lớn dịch tinh thể

─ Không sử dụng dung dịch hydroxyethyl starch (HES) để bù dịch ở bệnh nhânNKH/sốc NKH

─ Nên sử dụng dịch tinh thể hơn là gelatin trong hồi sức ở bệnh nhân NKH/sốc

Thuốc vận mạch

─ Norepinephrine là thuốc lựa chọn đầu tiên

─ Thêm Vasopressin (liều đến 0,03 U/phút) hoặc Epinephrine vớiNorepinephrine để nâng huyết áp động mạch trung bình đến mức mục tiêu hoặcthêm Vasopressin (liều đến 0,03 U/phút) để giảm liều Norepinephrine

─ Sử dụng Dopamine là thuốc co mạch thay thế Norepinephrine ở một vài bệnhnhân chọn lọc (ví dụ, bệnh nhân ít có nguy cơ loạn nhịp nhanh hoặc bệnh nhân

có nhịp chậm)

─ Không sử dụng Dopamine liều thấp để bảo vệ thận

─ Sử sụng Dobutamine ở bệnh nhân có bằng chứng tụt huyết áp kéo dài mặc dù

─ Sử dụng PEEP cao so với PEEP thấp ở bệnh nhân ARDS trung bình đến nặng

do NKH

─ Sử dụng huy động phế nang ở bệnh nhân ARDS nặng do NKH

─ Sử dụng thông khí nằm sấp ở bệnh nhân ARDS do NKH với tỷ lệ PaO2/FiO2 <

150 mmHg

─ Không sử dụng thông khí dao động tần số cao ở bệnh nhân ARDS do NKH

─ Không sử dụng thông khí không xâm lấn ở bệnh nhân ARDS do NKH

─ Sử dụng thuốc dãn cơ ngắn hơn 48 giờ ở bệnh nhân ARDS do NKH với tỷ lệPaO2/FiO2 < 150 mmHg

─ Bù dịch hạn chế cho bệnh ARDS do NKH không có bằng chứng giảm tướimáu mô.

─ Không sử dụng thuốc đồng vận thụ thể β2 đề điều trị bệnh nhân ARDS doNKH mà không co thắt phế quản

─ Không đặt catheter động mạch phổi thường quy cho bệnh nhân ARDS doNKH

─ Sử dụng Vt thấp hơn là Vt cao ở bệnh nhân suy hô hấp do NKH mà không cóARDS

─ Bệnh nhân NKH thở máy nằm đầu cao 30 – 45o để hạn chế hít sặc và phòngngừa viêm phổi thở máy

─ Sử dụng thử nghiệm tự thở ở bệnh nhân NKH thở máy sẵn sàng để cai máy

─ Sử dụng quy trình cai máy ở bệnh nhân NKH bị suy hô hấp được thở máy cókhả năng cai máy

Thay thế thận

─ Sử dụng CRRT và IRRT ở bệnh nhân NKH có tổn thương thận cấp

─ Sử dụng CRRT để kiểm soát dịch ở bệnh nhân NKH có huyết động không ổnđịnh

─ Không sử dụng liệu pháp thay thế thận ở bệnh nhân NKH có tổn thương thậncấp tăng hoặc thiểu niệu mà không có chỉ định rõ ràng khác

1.2 QUÁ TẢI DỊCH Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT

1.2.1 Các nghiên cứu về cân bằng dịch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

Theo hướng dẫn SSC phát biểu “thiết lập đường truyền và bắt đầu bù dịch là ưutiên hàng đầu khi xử trí bệnh nhân sốc NKH” [18] Cần phải thừa nhận rằng truyềndịch kịp thời là một trong những xử trí quan trọng nhất có khả năng cứu mạng trongNKH Tuy nhiên, ngày càng xuất hiện nhiều bằng chứng cho thấy cân bằng dịchdương liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân NKH[1],[22],[31],[40],[44]

Quá tải dịch là một vấn đề rất thường gặp ở bệnh nhân NKH Quá tải dịch làmtăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim và phẫu thuật ngoài tim, ung thư

và tổn thương thận cấp, bệnh nhân thở máy xâm lấn và không xâm lấn [6] Vì vậy,hồi sức bù dịch trong sốc NKH nên được xử trí kịp thời nhưng cần được hướng dẫnphù hợp, tránh bù dịch một cách quá tích cực, kéo dài và không kiểm soát Bù dịch

ở bệnh nhân NKH có hiệu quả huyết động ngắn (thường là 60 phút) Nếu nguyênnhân hạ huyết áp là do rối loạn chức năng thành mạch, tăng tính thấm thành mạch

và dãn mạch thì nên được điều chỉnh bằng cách sử dụng thuốc vận mạch thay vì lặplại việc bù dịch Nhận biết sớm về hiện tượng này, nhiều nghiên cứu đã được thựchiện để đánh giá ảnh hưởng của cân bằng dịch dương và kết cục tử vong của bệnhnhân

Bảng 1.3 Các nghiên cứu về cân bằng dịch và kết cục trên bệnh nhân NKH

Tác giả Năm Cỡ mẫu Thiết kế Kết quả

hồi cứu

Cân bằng dịch ít nhất 1 ngày âm tínhtrong 3 ngày đầu điều trị là yếu tốđộc lập tiên lượng sống còn (RR 5,0;KTC 95%: 2,3 – 10,9; p < 0,001)

tiến cứu

Cân bằng dịch dương là yếu tố nguy

cơ độc lập cho tử vong trong hồi sức(OR 1,1 mỗi L; KTC 95%: 1,0 – 1,1;

tử vong nội viện ở bệnh nhân NKH

có tổn thương phổi (OR 6,13; KTC95% 2,77 – 13,57; p < 0,001)

tích hồicứu

TPV cân bằng dịch thấp nhất có tửvong thấp hơn các TPV khác sau 12giờ (HR 0,569; KTC 95% 0,405 –0,799) và sau 4 ngày (HR 0,466;KTC: 95% 0,405 – 0,799)

hồi cứu

Cân bằng dịch dương cao hơn giữa

24 giờ và 48 giờ chẩn đoán NKHliên quan độc lập tử vong nội viện(OR 3,19; KTC 95% 1,19 – 8,54; p =0,021)

Một vài nghiên cứu quan sát báo cáo sự liên quan giữa cân bằng dịch dương vàtăng tỷ lệ tử vong Năm 2000, nghiên cứu thực hiện bởi Alsous và cộng sự cho thấytiên lượng sống tốt hơn ở bệnh nhân có cân bằng dịch âm tính ít nhất 1 ngày trong

72 giờ đầu sốc NKH (RR 5,0; KTC 95%:2,3 – 10,9; giá trị p < 0,001) [2] Tuổi vàcân bằng dịch dương 72 giờ sau khởi phát sốc NKH là những yếu tố dự đoán mạnh

tử vong trong hồi sức Điều này có nghĩa là cân bằng dịch dương là yếu tố nguy cơduy nhất có thể điều chỉnh được để làm giảm tỷ lệ tử vong theo nghiên cứu của

Vincent và cộng sự [47] Boyd và cộng sự [8] thực hiện nghiên cứu hồi cứu chothấy cân bằng dịch dương trong quá trình hồi sức 12 giờ đầu và dịch tích lũy sau 4ngày là yếu tố nguy cơ tử vong độc lập Trên nhóm bệnh nhân NKH có tổn thươngphổi, Murphy và cộng sự cho thấy hồi sức dịch ban đầu đủ (định nghĩa là 20 ml/Kgsau khi sử dụng vận mạch và đạt CVP > 8 mmHg) và bù dịch thận trọng giai đoạnmuộn (nghĩa là cân bằng dịch vừa đủ hoặc âm trong ít nhất 2 ngày tiếp theo củatuần đầu tiên sốc NKH) có mối liên quan độc lập với tỷ lệ sống còn, đặc biệt bệnhnhân có cả hai tiêu chuẩn trên thì tỷ lệ sống cao hơn [34].

Trái lại, một số nghiên cứu cho thấy, truyền dịch tích cực có lợi Smith và cộng

sự [45] thực hiện nghiên cứu quan sát đa trung tâm tiến cứu trên 164 bệnh nhân chothấy những bệnh nhân sốc NKH sau 72 giờ được truyền một lượng dịch lớn hơn có

tỷ lệ tử vong 90 ngày thấp hơn, mặc dù có thang điểm độ nặng như nhau lúc nhậpviện Tuy nhiên, thể tích dịch trung bình được bù (7,5 L trong 72 giờ đầu của sốc)thấp hơn so với các nghiên cứu tương tự [37] Nghiên cứu bởi Shen và cộng sự [43]cho thấy bệnh nhân sống được truyền một lượng dịch cao hơn bệnh nhân tử vong.Lưu ý rằng, nghiên cứu của Shen và cộng sự [43] chỉ gồm những bệnh nhân có cânbằng dịch âm Hơn nữa, lợi ích giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân được bù dịch nhiềukhi vẫn trong tình trạng sốc trong ba hay nhiều ngày hơn theo báo cáo của Smith vàcộng sự [45] Điểm cắt được báo cáo trong nghiên cứu này thấp hơn lượng dịchđược cho là cao trong những thử nghiệm lâm sàng

Micek và cộng sự [31], Sakr và cộng sự [41] cho thấy cân bằng dịch trong 24 giờđầu và cân bằng dịch tích luỹ thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân sống so nhómbệnh nhân tử vong với p = 0,003 và p < 0,001 Sirvent và cộng sự [44] cũng chothấy cân bằng dịch dương lớn ở bệnh nhân tử vong trong 48, 72, 96 giờ Sự khácbiệt không có ý nghĩa thống kê trong 24 giờ Nghiên cứu bởi Boyd và cộng sự [8]cho thấy bệnh nhân có cân bằng dịch thấp trong 12 giờ và ngày thứ 4 có tỷ lệ tửvong 28 ngày thấp hơn so sánh với bệnh nhân có cân bằng dịch cao hơn

Từ những nghiên cứu trên cho chúng ta thấy, cân bằng dịch dương ở nhiều thời

điểm khác nhau từ 24 giờ đầu trong hồi sức đến cân bằng dịch tích lũy ngày xuấtviện có khả năng dự đoán nguy cơ tử vong Bệnh nhân với cân bằng dịch tích lũycao hơn có tỷ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân có cân bằng dịch tích lũy thấp.Kết quả này tỏ ra hợp lý khi xem xét về khía cạnh huyết động và rối loạn chức năng

cơ quan Tuy vậy, các nghiên cứu về bù dịch và cân bằng dịch trên bệnh nhânNKH/sốc NKH nói trên vẫn còn có nhiều hạn chế Thứ nhất, hầu hết các nghiên cứuđược đưa vào phân tích là nghiên cứu hồi cứu Thứ hai, thời điểm đánh giá cân bằngdịch và khoảng thời gian theo dõi sau đó khác biệt nhiều giữa các nghiên cứu Thứ

ba, điểm cắt của thể tích dịch và cân bằng dịch cũng khác biệt giữa các nghiên cứu

1.2.2 Sinh lý bệnh quá tải dịch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

Quá tải dịch liên quan đến nhiều cơ chế có thể góp phần vào suy chức năng cơquan đích Thực tế, một số nghiên cứu chứng minh mối liên quan giữa sung huyết

hệ tĩnh mạch và tổn thương thận cấp, suy chức năng gan và suy giảm vi tuần hoàn.Laine và cộng sự [23] chứng minh ở mô hình thực nghiệm trên cừu rằng giá trị CVPcao làm giảm dẫn lưu hệ bạch huyết phổi (do giảm dẫn lưu ống ngực đến tĩnh mạchtrung tâm) Hậu quả giảm dẫn lưu bạch huyết phổi là phù phổi, giảm trao đổi khí,ảnh hưởng xấu đến cơ học phổi và tăng công thở Vì vậy, CVP tăng sau bù dịch cóthể là yếu tố trung gian dẫn đến những tác động xấu của quá tải dịch

Sự tăng áp lực thủy tĩnh và tăng tính thấm thành mạch dẫn đến phù mô kẽ trongquá tải dịch do NKH Tuy nhiên, những hiểu biết gần đây về chức năng lớpglycocalyx trong hệ tuần hoàn bình thường và trong tình trạng sốc đã dẫn đến sựthay đổi hiểu biết về quá trình này Lớp glycocalyx nội mô (một mạng lưới phứchợp của proteoglycan và protein gắn vào bên cạnh tế bào nội mô) tương tác vớiprotein huyết tương để đẩy protein ra khỏi các kẽ hở giữa các tế bào Ngoài ra, bêncạnh áp lực thủy tĩnh nội mô, chính chênh lệch áp lực thẩm thấu (áp lực keo) củalớp huyết tương nằm dưới glycocalyx với mô kẽ đóng góp phần lớn vào cân bằngdịch Starling, chứ không phải chênh lệnh áp lực keo trong huyết tương và mô kẽ Vìvậy, tính toàn vẹn của glycocalyx là thước đo của quá trình trao đổi dịch qua nội

mạc bình thường Mô hình Starling sửa đổi này có ý nghĩa quan trọng trong NKH,

vì NKH phá hủy lớp glycocalyx Đây là nguyên nhân làm gia tăng tính thấm thànhmạch thường thấy trong tình trạng viêm [13] Hơn nữa, nồng độ của yếu tố lợi niệu

nhĩ (Atrial natriuretic peptide -ANP) tăng do tăng thể tích và dãn động mạch, được

cho là làm mất dần lớp glycocalyx [9] Vì thế glycocalyx bị tổn thương trong NKH,gây thoát dịch mô kẽ

Phù mô kẽ không chỉ ảnh hưởng đến chức năng phổi mà còn gây tăng áp lực ổbụng, diễn tiến suy đa cơ quan, đặc biệt là tổn thương thận cấp, dẫn đến sự ứ nướcnặng nề hơn Phù quá mức ảnh hưởng đến khả năng vận động sớm, loét tì đè, tăngthể tích phân bố thuốc Ngoài ra quá tải dịch còn ảnh hưởng đến nhiều cơ quan kháctrong cơ thể [35]

Hình 1.1 Tác hại của quá tải dịch

“Nguồn: O'Connor 2015” [35]

Chức năng thận đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của quá tải dịch,

vì tổn thương thận cấp gây ra tích lũy dịch, có thể ảnh hưởng đến tăng lượng dịch

mô kẽ và tăng CVP Mặc dù nghiệm pháp bù dịch nhanh được thực hiện để điều trịthiểu niệu, Raimundo và cộng sự cho thấy tăng cung cấp oxy đến thận và cải thiệnchức năng thận với bù dịch chỉ xảy ra trong vòng 12 giờ đầu của tổn thương thận

cấp (OR 0,87, KTC 95% 0,77 – 0,98, giá trị p = 0,03) Sau giai đoạn này, cân bằngdịch dương liên quan mạnh đến diễn tiến tổn thương thận cấp (OR 6,09, KTC 95%2,39 – 15,52, giá trị p < 0,001) [38] Vì vậy, cải thiện chức năng thận thông qua tối

ưu hóa huyết động bằng việc bù dịch có cửa sổ thời gian điều trị tương đối hẹp chỉtrong vòng 12 giờ đầu của bệnh

1.2.3 Các thành phần của cân bằng dịch

Cân bằng dịch là sự khác biệt giữa dịch nhập và xuất, nhưng các thành phần cóthể thay đổi linh hoạt trong quá trình điều trị Hiện nay, chúng ta chưa có dữ liệu vềcân bằng dịch sau tuần đầu của NKH, vì hầu hết các nghiên cứu tập trung vào 7 đến

8 ngày đầu tại hồi sức hoặc nằm viện

Trong thực hành lâm sàng hằng ngày, lượng dịch xuất phần lớn là nước tiểu, dịchdẫn lưu, dịch siêu lọc khi lọc máu, còn lại là một phần nhỏ là lượng nước mất khôngnhân biết như mồ hôi, hơi thở, mất qua da Chỉ có một số ít nghiên cứu khảo sátlượng nước tiểu Hai nghiên cứu báo cáo lượng nước tiểu ghi nhận không có sựkhác biệt về lượng nước tiểu giữa bệnh nhân sống và tử vong [1],[8] Quan trọnghơn là khi xảy ra cân bằng dịch dương đa phần do tăng lượng dịch nhập Vì vậy, bùdịch được xem như là yếu tố có thể điều chỉnh hiệu quả nhất để phòng ngừa quá tảidịch

Nghiên cứu FACTT (Fluids and Catheters Treatment Trial) phân loại bệnh nhântheo mức CVP lúc nhập Khoa HSTC Những bệnh nhân có giá trị CVP lớn hơn8mmHg thì sự khác biệt trong điều trị giữa hai nhóm bệnh nhân sống và tử vongchủ yếu là sử dụng thuốc lợi tiểu Sử dụng lợi tiểu không liên quan đến tăng tỷ lệ tửvong Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có giá trị CVP dưới 8 mmHg, sự khác biệtgiữa hai nhóm sống và tử vong chủ yếu do cân bằng dịch Việc tích cực bù dịch sẽlàm tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có CVP nhỏ hơn 8 mmHg trong phân tích

đa biến [42] Ngoài ra, trên những bệnh nhân được truyền dịch theo phác đồ, chỉ có23% số lần bù dịch được xem là có đáp ứng bù dịch Điều này ủng hộ quan điểmrằng bệnh nhân đã được hồi sức trước đó có thể không được hưởng lợi từ việc bù

thêm dịch và CVP là một chỉ dấu không tốt của việc tiên đoán đáp ứng bù dịch.Dịch có thể được truyền vì mục tiêu huyết động hoặc không phải huyết động.Khi bù dịch chống sốc, thể tích dịch truyền cho hồi sức vì mục tiêu huyết động có

xu hướng giảm dần kể từ lúc nhập Khoa HSTC.Ngược lại, thể tích dịch truyềnkhông vì mục tiêu huyết động như dinh dưỡng, thuốc và các chế phẩm máu lại tăngdần kể từ lúc nhập Khoa HSTC Cần chú ý đến cả hai khi xác định chiến lược sửdụng dịch lâu dài và hợp lý ở mỗi bệnh nhân

Một vấn đề đáng lo ngại là đa phần nghiệm pháp bù dịch nhanh được thực hiện

mà không kèm theo một phương tiện đánh giá đáp ứng bù dịch nào Gần một phần

ba bệnh nhân tăng thể tích nội mạch không có lợi khi bù dịch theo hướng dẫn củaSSC 2016 [11] Một số thử nghiệm gần đây đề nghị bù dịch theo các thông số độngđánh giá đáp ứng bù dịch [14] Điều này có thể giúp giảm thể tích dịch truyềnkhông cần thiết, mang lại những lợi ích sau này, làm giảm khả năng quá tải dịch vàgiảm lượng dịch cần loại bỏ vào những giai đoạn sau

1.2.4 Các giai đoạn cân bằng dịch

Vincent và De Backer [46] đề xuất mục tiêu điều trị cho từng giai đoạn ở bệnhnhân sốc Đề xuất này được thông qua bởi ADQI lần thứ XII về quản lý dịch ở bệnhnhân hồi sức Mô hình này định nghĩa bốn giai đoạn điều trị của sốc : (1) Giai đoạncứu mạng, mục tiêu đạt được là huyết áp tối thiểu chấp nhận được để duy trì sựsống; (2) Giai đoạn tối ưu, với mục tiêu tăng cung lượng tim tương ứng nhu cầu của

cơ quan; (3) Giai đoạn ổn định, tập trung chủ yếu vào hỗ trợ và phòng ngừa biếnchứng; và (4) Giai đoạn xuống thang, là thời điểm đánh giá bệnh nhân nên được rakhỏi khoa hồi sức

Trong giai đoạn cứu mạng và tối ưu hóa của sốc NKH, lượng dịch nhập có vẻnhiều hơn lượng dịch xuất, mục tiêu nhằm cải thiện tưới máu các cơ quan Tronggiai đoạn cứu mạng, bù dịch theo kinh nghiệm được ưu tiên thực hiện Trong giaiđoạn tối ưu, tình trạng đe dọa tính mạng thường đã được kiểm soát, nhưng sốc còn

bù có thể vẫn tồn tại, bù dịch một cách thận trọng được chỉ định và được hướng dẫn

bởi những thông số huyết động nhằm tránh bù dịch không cần thiết Trong giai đoạn

ổn định, bệnh nhân có thể bị vô niệu cũng như rối loạn chức năng hệ cơ quan khác

Ở giai đoạn ổn định, hiển nhiên việc bù dịch là không có lợi Điều trị chính tronggiai đoạn này là hỗ trợ chức năng cơ quan Thể tích dịch không dùng để hỗ trợhuyết động nên được hạn chế tối thiểu [14] Nên đặt mục tiêu cân bằng dịch âm tínhbằng cách sử dụng lợi tiểu Với những bệnh nhân cần điều trị thay thế thận, siêu lọcnên được điều chỉnh để đạt được cân bằng dịch mong muốn Cuối cùng, trong giaiđoạn xuống thang, nên hướng đến mục tiêu cân bằng dịch âm tính để phục hồi vàngăn ngừa những tác động không mong muốn của quá tải dịch Tóm lại, cân bằngdịch âm tính nên được xem là mục tiêu trong giai đoạn ổn định và xuống thang [46].Cân bằng dịch trung tính trong giai đoạn tối ưu có lợi hay không thì vẫn còn chưarõ

1.2.5 Cách đạt cân bằng dịch âm trong nhiễm khuẩn huyết

Mặc dù hồi sức dịch rất cần thiết trong điều trị bệnh nhân NKH/sốc NKH vàogiai đoạn cứu mạng và tối ưu hóa EGDT thường dẫn đến quá tải dịch, gây hại chobệnh nhân hơn có lợi Liệu pháp bù dịch có cửa sổ điều trị hẹp và sẽ sớm mất đi tácdụng cải thiện huyết động Do đó, một vài tác giả đề xuất việc sử dụng sớm vậnmạch để điều trị tụt huyết áp do sốc NKH sau khi bù 20 đến 25 ml/Kg trong giờ đầuhồi sức Thực tế, nghiên cứu cho thấy sử dụng Norepinephrine (< 2 giờ sau sốcNKH) giảm thời gian tụt huyết áp và giảm tỷ lệ tử vong [4]

Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về EGDT trong NKH (thửnghiệm ProCESSS [49], ARISE [36], ProMIse [33]) truyền khoảng 50 đến 60ml/Kg dịch trong 6 giờ đầu của sốc NKH Một vài tác giả cho rằng đa phần bù dịchkhông có lợi ích về huyết động trong các thử nghiệm lâm sàng này Các nghiên cứunày sử dụng CVP để hướng dẫn bù dịch CVP là một thông số tĩnh, có khả năngđánh giá đáp ứng bù dịch của bệnh nhân rất kém Vì vậy, khuyến cáo của SSC năm

2018 đã loại bỏ hoàn toàn CVP ra EGDT

Trong giai đoạn ổn định và xuống thang, sử dụng lợi tiểu hoặc thẩm tách với siêu

lọc là an toàn để đạt được cân bằng dịch âm Mặc dù phác đồ không cho phép phốihợp lợi tiểu và vận mạch, sử dụng lợi tiểu để đạt cân bằng dịch âm tính trên bệnhnhân đang sử dụng vận mạch hầu như không có biến chứng bất lợi nào Sự an toàncủa lợi tiểu trên bệnh nhân đang sử dụng vận mạch đã được chứng minh trong thửnghiệm FACTT [48] Vì vậy theo chúng tôi, cân bằng dịch âm hoặc bằng không cóthể đạt được trên bệnh nhân sử dụng vận mạch liều thấp trong giai đoạn ổn định,miễn là tưới máu mô được đảm bảo Vấn đề này vẫn đang được chứng minh.

Tuy nhiên, dù tiếp cận sử dụng lợi tiểu hay lọc máu để đạt cân bằng dịch âm thìnỗi sợ rút dịch quá nhiều vẫn đáng được quan tâm Mục tiêu điều trị nhằm loại bỏlượng dịch quá tải ở mô kẽ, nhưng thực chất dịch trong nội mạch bị loại bỏ trước.Các chuyên gia cho rằng tụt huyết áp sẽ không xảy ra khi tốc độ tái hấp thu dịch từ

mô kẽ tương xứng với tốc độ loại bỏ dịch Tuy nhiên tốc độ tái hấp thu dịch từ mô

kẽ xảy ra như thế nào thì hiện nay chúng ta chưa có thể biết được Đa số các nghiêncứu quan sát đề xuất rút dịch tăng dần theo từng giờ để tìm ra được thể tích dịch cần

rút tối ưu nhất Marenzi và cộng sự [28] chứng minh có thể rút dịch ở bệnh nhân

phù với tốc độ 500 ml/giờ mà không có ảnh hưởng huyết động trên bệnh nhân suytim Flythe và cộng sự [19] cho thấy tốc độ rút dịch cao hơn 10 ml/Kg/giờ có liênquan đến tỷ lệ tử vong Các bằng chứng lọc máu ở bệnh nhân ngoại trú ủng hộ tốc

độ rút thấp và tăng dần để cho phép có thời gian dịch di chuyển từ mô kẽ và khoangnội mạch

Có thể đạt được mục tiêu cân bằng dịch âm tính bằng lợi tiểu hoặc lọc máu Bêncạnh mục tiêu cân bằng dịch, chúng ta phải kết hợp thêm tình trạng chức năng thậncủa bệnh nhân Lợi tiểu được ưu tiên sử dụng trước nếu không cần mục tiêu lấy chấthòa tan (như hội chứng ure huyết hoặc tăng kali đáng kể) khi bệnh bị suy thận Tuynhiên, nếu sử dụng lợi tiểu mà bệnh nhân vẫn vô niệu hoặc suy thận nặng hơn (tăngkali máu, toan chuyển hóa, hội chứng tăng ure huyết) hoặc quá tải dịch không kiểmsoát thì nên khởi động lọc máu

Tóm lại cân bằng dịch ở bệnh nhân NKH/sốc NKH là một quá trình động học

thay đổi theo thời gian Tùy thuộc vào từng giai đoạn của bệnh mà chúng ta cóchiến lược điều trị cân bằng dịch khác nhau Trong giai đoạn sớm của NKH/sốcNKH lượng dịch hồi sức không đủ sẽ gây thiếu tưới máu đến các cơ quan, dẫn đếntình trạng suy đa cơ quan Trái lại, trong giai đoạn muộn, cân bằng dịch dương lạiảnh hưởng xấu đến chức năng của các cơ quan do quá tải tuần hoàn, sung huyết cơquan Tuy nhiên diễn tiến từ giai đoạn sớm đến giai đoạn muộn như thế nào và thờiđiểm chuyển tiếp là lúc nào hầu như chưa có nghiên cứu nào chỉ rõ Tại Việt Nam,hiện tại nghiên cứu về cân bằng dịch ở bệnh nhân NKH/ sốc NKH vẫn còn hạn chế.Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Giá trị của cân bằng dịch dương trong tiênlượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn huyết tại khoa Hồi sứctích cực”.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu quan sát mô tả, tiến cứu

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn huyết tạiKhoa Hồi sức tích cực khu D bệnh viện Chợ Rẫy

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân nhập viện vào Khoa HSTC khu D Bệnh viện Chợ Rẫy thỏa các tiêuchuẩn sau được đưa vào nghiên cứu:

─ Từ 18 tuổi trở lên

─ Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán NKH/sốc NKH theo định nghĩa SEPSIS – 3 [53]

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau được loại ra khỏi nghiên cứu:

─ Thời điểm chẩn đoán NKH/sốc NKH trước lúc nhập Khoa Hồi sức tích cựctrên 7 ngày

─ Thời gian điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực < 72 giờ

─ Bệnh nhân bị xuất huyết đáng kể không ước lượng được lượng máu mất (xuấthuyết tiêu hóa nặng, vỡ động mạch chủ, …)

─ Bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật ECMO

2.2.4 Ước đoán cỡ mẫu

Sử dụng công thức ước tính cỡ mẫu so sánh hai giá trị trung bình Chúng tôi dựavào kết quả nghiên cứu của tác giả Acheampong và cộng sự [1] năm 2015 thực hiện

trên 173 bệnh nhân NKH/sốc NKH Trong nghiên cứu này, các tác giả ghi nhận 59(34%) bệnh nhân tử vong, 114 (66%) bệnh nhân sống sót và lượng dịch cân bằng ởnhóm bệnh nhân tử vong là 29 ± 22 ml/Kg, ở nhóm bệnh nhân sống là 13 ± 19ml/Kg (p < 0,001).

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa HSTC Khu D Bệnh viện Chợ Rẫy

2.3.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành lấy mẫu từ 12/09/2019 đến 30/06/2020

2.3.3 Tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân NKH/sốc NKH nhập viện vào Khoa HSTC khu D Bệnh viện Chợ Rẫythỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu và không có tiểu chuẩn loại trừ sẽ được đưa vàonghiên cứu Vào lúc nhập Khoa HSTC, sau khi ổn định bệnh nhân (chuyển giườngbệnh, gắn máy thở, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm), BN được tạm ngưng dịchtruyền và ngưng cho ăn qua đường tiêu hóa BN được đặt sonde tiểu loại bỏ hết

lượng nước tiểu tồn lưu trong bàng quang (nếu bệnh nhân chưa có sonde tiểu trướcđó) và sonde dạ dày để loại bỏ hết dịch tồn lưu trong dạ dày Thời điểm này gọi làT0 (tức thời điểm ngay sau khi nhập Khoa HSTC) Cân bằng dịch của bệnh nhân tạiKhoa HSTC vào thời điểm T0 được xem là bằng 0 Vào thời điểm T0, chúng tôitiến hành đo cân nặng, CVP của bệnh nhân Sau khi đo lường, BN tiếp tục đượcđiều trị truyền dịch, cho ăn qua đường tiêu hóa theo như y lệnh của bác sĩ điều trị.Đến 6 giờ sáng ngày hôm sau (được gọi là thời điểm T1), chúng tôi tiến hành đolường ghi nhận lại các thông số lượng dịch xuất, lượng dịch nhập và CVP Ngày 1được định nghĩa là khoảng thời gian từ thời điểm T0 đến thời điểm T1 Sau mỗi 24giờ từ thời điểm T1, BN được đo lường lặp lại các thông số lượng dịch xuất, lượngdịch nhập và CVP Các thời điểm Tn (n là 1, 2,3, …) tương ứng với thời điểm kếtthúc ngày thứ n kể từ lúc nhập Khoa HSTC Giá trị của các thông số này gọi là giátrị vào ngày thứ n (Sơ đồ 2.1).

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu theo thời gian

Cân bằng dịch tại Khoa HSTC vào ngày thứ 1 được tính bằng lượng dịch nhậpthời điểm T1 trừ lượng dịch xuất thời điểm T1, tương tự cân bằng dịch ngày thứ 2được tính bằng lượng dịch nhập thời điểm T2 trừ lượng dịch xuất thời điểm T1, vànhư thế áp dụng cho ngày thứ n Cân bằng dịch tích lũy ngày n là tổng lượng cânbằng dịch từ ngày n trở về trước Ví dụ:

Cân bằng dịch tích lũy sau 3 ngày = cân bằng dịch ngày 1 + 2 + 3

BN được ghi nhận lượng dịch nhập, lượng dịch xuất và CVP cho đến khi tử

vong, bệnh nặng xin về hoặc BN chuyển khoa Biến kết cục thu thập bao gồm: sốngày nằm tại Khoa HSTC, thời gian thở máy, có lọc máu hay không, số ngày sửdụng vận mạch Biến kết cục chính là tử vong tại Khoa HSTC và tử vong nội viện(Sơ đồ 2.2).

Sơ đồ 2.2 Sơ đồ nghiên cứu

Bên cạnh đó các thông số nền thu thập tại thời điểm nhập Khoa HSTC gồm có:tuổi, giới, bệnh nền kèm theo, nơi chẩn đoán NKH, thời gian từ lúc chẩn đoán NKH

đến lúc nhập Khoa HSTC, chẩn đoán lúc nhập viện, điểm APACHE II, điểm SOFA,

vị trí nhiễm khuẩn, tác nhân vi khuẩn

2.3.4 Công cụ nghiên cứu

2.3.4.1 Cân bằng dịch

Cân bằng dịch đƣợc thu thập từ bảng theo dõi bệnh nhân của điều dƣỡng

2.3.5 Thu thập thông tin

Sử dụng mẫu phiếu thu thập số liệu ở phần phụ lục 1

Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án và các xét nghiệm cần thiết liên quan

2.4 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

2.4.1 Biến số định lƣợng

Bảng 2.1 Biến số định lƣợng

Tên biến số Đơn vị Định nghĩa

nghiệm, sau đó điền vào trang Phụ lục

2 để cho ra kết quả điểm APACHE II

nghiệm, sau đó điền vào bảng tínhđiểm nhƣ ở trang Phụ lục 2 để cho rakết quả điểm SOFA

đường tiêu hóa

dịch dẫn lưu, dịch siêu lọc từ lọc máu

vận mạch dựa vào hồ sơ bệnh án

vào hồ sơ bệnh án

2.4.2 Biến số định tính

Bảng 2.2 Biến số định tính

Tên biến số Giá trị Định nghĩa

Bệnh nhân mổ cấp cứu được địnhnghĩa là phẫu thuật không xếp lịchtrong vòng 24 giờ khởi phát triệuchứng Còn lại là mổ chươngtrình

Tăng huyết ápKhác

Thu thập dựa vào hồ sơ bệnh ánghi nhận lúc bệnh nhân nhập viện

Chẩn đoán lúc

nhập viện

Viêm phổiThủng tạng rỗngNhiễm trùng tiểuViêm mô tế bàoTiêu chảy nhiễm trùngKhác

Thu thập dựa vào chẩn đoán trong

hồ sơ bệnh án lúc nhập KhoaHSTC

dương tính

Sốc nhiễm trùng

huyết

viện Chợ Rẫy hoặc bệnh nặng xin

về trong quá trình điều trị

Tử vong tại Khoa

HSTC

HSTC hoặc bệnh nặng xin vềtrong quá trình điều trị tại KhoaHSTC

2.5 TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

Theo đồng thuận quốc tế lần thứ 3 về NKH gọi tắt là SEPSIS – 3, NKH đượcđịnh nghĩa là một tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa đến tính mạng gây

ra bởi một đáp ứng mất điều phối của vật chủ đối với nhiễm trùng Rối loạn chứcnăng cơ quan có thể được xác định khi một thay đổi cấp tính trong tổng số điểmSOFA ≥ 2 điểm do nhiễm trùng gây ra Điểm SOFA nền có thể được giả định làbằng 0 ở những BN không biết có rối loạn chức năng nội tạng trước đó [53]

Vậy BN được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết khi thỏa cả 2 điều kiện:

─ Nghi ngờ hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn, và

─ Tăng cấp tính SOFA ≥ 2 điểm

Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn khi thỏa cả 2tiêu chuẩn sau:

─ Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65mmHghoặc huyết áp trung bình < 65 mmHg, và

─ Lactate máu > 2 mmol/L (18 mg/dL) mặc dù đã bù đủ dịch

2.5.2 Thời điểm chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

Thời điểm bệnh nhân được chẩn đoán NKH/sốc NKH dựa vào:

─ Thời điểm ghi nhận từ hồ sơ hoặc giấy chuyển tuyến, hoặc