Các thang điểm đượccoi như một cẩm nang thực hành giúp cho các bác sĩ lâm sàng đánh giá bệnh nhânnhanh chóng, hiệu quả để kịp thời có các biện pháp xử trí tốt nhất cho người bệnh,góp phầ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1 Thời gian – địa điểm tiến hành nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu từ 01 tháng 12 năm 2019 đến ngày 30 tháng
06 năm 2020 tại khoa Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy.
Bệnh nhân nhập vào khoa Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy.
Bệnh nhân ≥18 tuổi, hội đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKH (theo định nghĩa của Hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ 3 về NKH năm 2016 [89]: nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn có điểm SOFA thay đổi ≥2.
- Bệnh nhân đã có ngưng tim trước khi vào khoa Cấp cứu.
- Bệnh nhân là phụ nữ có thai
- Bệnh nhân không đƣợc làm đủ các xét nghiệm để chẩn đoán liên quan và bệnh nhân hoặc thân nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu
2.2.2 Phương pháp tính cỡ mẫu
Chúng tôi thực hiện tính cỡ mẫu theo công thức tính cỡ mẫu dựa vào AUC theo hướng dẫn của Hajian – Tilaki [40]
Cỡ mẫu ƣớc tính theo công thức:
sai lầm loại 1: = 0,1; d sai số ƣớc tính: d = 0.05
AUC: diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm qSOFA trong tiên lƣợng tử vong.
V: hàm sai số chuẩn của AUC đường cong ROC của thang điểm, V được tính theo công thức:
Theo nghiên cứu của Seymour và cộng sự [86] trên bệnh nhân NKH không nằm ICU thì qSOFA có AUC là 0,81 trong tiên lƣợng tử vong ở bệnh nhân NKH.
Vì vậy, Cỡ mẫu tính đƣợc n≥ 272 bệnh nhân.
Phương pháp chọn mẫu: Thuận tiện
- Bệnh nhân ≥18 tuổi nhập vào KCC không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ, có tình trạng nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn sẽ đƣợc theo dõi lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng, tính điểm SIRS, qSOFA, và SOFA. Bệnh nhân có điểm SOFA ≥2 sẽ đƣợc đƣa vào nghiên cứu.
- Bệnh nhân vào nghiên cứu sẽ đƣợc theo dõi đến khi xuất viện hoặc tử vong.
- Các dữ liệu đƣợc thu thập theo bảng thu thập số liệu (phụ lục 1)
- Đặc điểm dân số: tuổi, giới, địa chỉ
- Đặc điểm lâm sàng: tiền căn bệnh lý, chẩn đoán, vị trí ổ nhiễm khuẩn.
- Đặc điểm cận lâm sàng: công thức máu, đường huyết, lactat máu, CRP …
- Đánh giá mức độ nặng của bệnh theo thang điểm qSOFA và SOFA tại khoa Cấp cứu
- Số giờ nằm điều trị tại KCC, số ngày nằm điều trị tại khoa HS, số ngày điều trị tại bệnh viện.
- Chẩn đoán khi xuất viện, kết quả điều trị (sống, tử vong hay bệnh nặng xin về)
2.2.5 Định nghĩa các biến số cần thu thập
- Nhiễm khuẩn huyết: Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn và có điểm SOFA≥ 2
Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết khi (1) đƣợc sử dụng kháng sinh tại khoa Cấp Cứu hoặc từ tuyến chuyển viện, (2) đƣợc cấy máu trong thời gian nằm cấp cứu, hoặc (3) có biểu hiện lâm sàng hoặc cận lâm sàng nghi ngờ nhiễm khuẩn đƣợc mô tả theo định nghĩa của hội nghị đồng thuận lần thứ 2. Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn đƣợc thực hiện bởi bác sĩ điều trị tại cấp cứu.
Điểm SOFA đƣợc đánh giá trong 24 giờ nhập cấp cứu khi có đủ các xét nghiệm cần thiết
- Sốc NK: NKH cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg và nồng độ lactate máu > 2 mmol/l (>18mg/dl) sau khi đã bồi hoàn đủ dịch.
- Biến kết cục: là biến nhập khoa HS, sốc NK và biến cố tử vong.
Biến nhập khoa Hồi sức: đƣợc xác định bằng theo dõi bệnh án Bệnh nhân đƣợc chuyển từ khoa Cấp cứu hoặc từ khoa phòng (sau khi chuyển từ cấp cứu) vào khoa Hồi sức Khoa hồi sức gồm: khoa Hồi sức nội, ngoại và phòng bệnh nặng của khoa Tim mạch
Biến cố tử vong cấp cứu: được định nghĩa là những trường hợp bệnh nhân tử vong và bệnh nặng xin về tại khoa Cấp cứu.
Biến cố tử vong nội viện: được định nghĩa là những trường hợp tử vong hoặc nặng xin về trong bệnh viện.
Biến cố gộp: là biến cố tử vong nội viện hoặc bệnh nhân đƣợc điều trị tại khoa Hồi sức ít nhất 72 giờ Bệnh nhân có thể đƣợc chuyển từ khoa Cấp cứu vào khoa Hồi sức hoặc từ khoa lâm sàng thường vào khoa Hồi sức.
Khả năng phân biệt: Là khả năng của một mô hình có thể giúp tách biệt những bệnh nhân sẽ sống và những bệnh nhân sẽ tử vong Nếu khả năng phân biệt hoàn hảo, sẽ không có sự trùng lắp giữa xác suất bệnh nhân sống sót với những bệnh nhân tử vong [9],[116].
Khả năng phân biệt được thể hiện bởi diện tích dưới đường cong ROC Mỗi điểm trên đường cong ROC là tọa độ tương ứng với tần suất dương tính thật (độ nhạy) trên trục tung và tần suất dương tính giả (1- độ đặc hiệu) trên trục hoành. Đường biểu diễn càng lệch về phía bên trên và bên trái thì sự phân biệt giữa hai trạng thái (tử vong hoặc còn sống) càng rõ [9] Một mô hình với AUC lớn hơn đƣợc coi là tốt hơn [69].
Khả năng phân biệt được đo lường bằng diện tích dưới đường cong ROC (AUC) Nếu diện tích bằng 1 có nghĩa là mô hình rất tốt và nếu bằng 0,5 thì mô hình không có giá trị Xác định độ phân biệt chính xác của mô hình dựa vào hệ thống điểm sau:
Ví dụ: AUC = 0,8 nghĩa là nếu chọn một bệnh nhân tử vong bất kỳ, khả năng bệnh nhân đó có số điểm cao hơn so với một bệnh nhân còn sống bất kỳ là 80% (không có nghĩa là tỷ lệ tử vong dự đoán là 80%) [9],[23]. Độ hiệu chuẩn:
Là sự khác biệt giữa tỷ lệ tử vong dự đoán và quan sát trong từng nhóm của chính dân số nghiên cứu Dân số nghiên cứu đƣợc chia ra thành từng phân nhóm dựa trên nguy cơ dự đoán, thông thường được chia làm 10 nhóm (thập phân vị). Độ hiệu chuẩn đƣợc kiểm định bởi các phép kiểm thống kê “goodness of fit”, thường dùng nhất là thống kê Hosmer-Lemeshow χ2 Một bảng 2 x 10 được thành lập với 10 cặp khả năng, và chỉ số χ thấp nhất biểu hiện chuẩn độ tốt nhất của mô hình [9].
Một mô hình với giá trị Hosmer-Lemeshow thấp hơn và giá trị P cao hơn(> 0,05) đƣợc coi là tốt hơn [69].
Tuổi: đƣợc tính bằng cách lấy năm lấy số liệu nghiên cứu trừ đi năm sinh của bệnh nhân.
Điểm Glasgow: đƣợc lấy tại thời điểm bệnh nhân nhập vào khoa cấp cứu.
Bảng 2.8: Bảng điểm Glasgow [93] Đáp ứng Điểm Đáp ứng mở mắt
Mở mắt khi kích thích đau Không mở mắt với mọi kích thích
4 3 2 1 Đáp ứng với lời nói
Trả lời đúng câu hỏi Trả lời lẩn lộn, mất định hướng Trả lời không phù hợp với câu hỏi Nói những từ vô nghĩa
Không đáp ứng hoàn toàn
5 4 3 2 1 Đáp ứng với vận động
Làm chính xác theo yêu cầu Đáp ứng vận động phù hợp khi kích thích đau Đáp ứng vận động không phù hợp khi kích thích đau
Co cứng kiểu mất võ khi kích thích đau Duỗi cứng kiểu mất não khi kích thích đau Không đáp ứng
Dấu hiệu sinh tồn: đƣợc lấy tại thời điểm bệnh nhân đƣợc tiếp nhận cấp cứu, gồm:
- Huyết áp: ghi nhận huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương bằng máy đo huyết áp cơ Huyết áp ĐM trung bình đƣợc tính theo công thức:
Huyết áp ĐM trung bình (MAP) = (huyết áp tâm thu + 2 x huyết áp tâm trương)/3
Điểm SOFA: tại thời điểm bệnh nhân nhập khoa Cấp cứu
Điểm qSOFA: Điểm qSOFA: tại thời điểm bệnh nhân nhập khoa CC, qSOFA gồm 3 biến:
- Thay đổi tri giác (mới xuất hiện hoặc xấu hơn): 1 điểm (biến này đƣợc thay thế cho biến điểm Glasgow ≤ 13 điểm)
- Nhịp thở ≥ 22 lần/phút: 1 điểm
- Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg: 1 điểm
Các xét nghiệm về huyết học (công thức máu), sinh hóa máu (urê, creatinin, AST, ALT, Bilirubin TP, lactate, CRP, khí máu động mạch): là kết quả của mẫu máu đƣợc lấy đầu tiên khi bệnh nhân nhập vào khoa Cấp cứu.
Thời gian lưu bệnh tại khoa CC: là số giờ từ lúc nhập khoa Cấp cứu đến khi bệnh nhân nhập khoa HS hoặc khoa khác.
Thời gian sử dụng kháng sinh: tính từ thời điểm bệnh nhân nhập khoa CC đến khi đƣợc cho chỉ định KS trên hồ sơ bệnh án.
Thời gian nằm viện: số ngày từ khi nhập cấp cứu đến khi xuất viện trên hồ sơ bệnh án.
Thời gian nằm khoa HS: gồm toàn bộ thời gian nằm tại khoa HS nội, khoa HS ngoại, phòng bệnh nặng của khoa HS Tim Mạch.
Giới tính: phân thành hai nhóm là nam và nữ.
Hình thức nhập viện: căn cứ vào giấy chuyển viện, chia thành hai nhóm:
- Tự đến: do người nhà đưa bệnh nhân đến và không có giấy chuyển viện
- Do tuyến trước chuyển: có giấy chuyển viện kèm theo.
Tiền căn bệnh lý: hỏi bệnh nhân, người nhà, hồ sơ bệnh án cũ bệnh nhân mang theo.
Bệnh mạn tính: theo Bộ Y Tế số 46/2016/ TT-BYT, bệnh mạn tính là bệnh cần điều trị dài ngày đƣợc gán mã bệnh theo Phân loại quốc tế bệnh tật (ICD-10) có mã bệnh 3 và 4 ký tự (gồm số và chữ) Vd như đái tháo đường (E10 đến E14).
Thở máy, hay không thở máy: căn cứ hồ sơ bệnh án.
Chẩn đoán tại cấp cứu, nhập khoa HS, nhập khoa khác, chẩn đoán khi xuất viện, kết cục: dựa trên hồ sơ bệnh án.
Máy xét nghiệm huyết học, sinh hóa, khí máu động mạch, máy chẩn đoán hình ảnh.
Các máy phục vụ cho điều trị hồi sức cấp cứu: máy thở, máy theo dõi liên tục (monitor), bơm tiêm tự động, máy sốc điện.
Các bảng điểm sử dụng trong nghiên cứu: SOFA, qSOFA.
Số liệu đƣợc xử lý bằng phần mềm R 3.5.1
Biến số định lượng có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn và đƣợc so sánh hai trung bình bằng phép kiểm student (t) hai mẫu độc lập.
Biến số định lượng mà phân phối không chuẩn được trình bày dưới dạng trung vi, khoảng tứ phân vị và đƣợc so sánh hai trung vị bằng phép kiểm Mann- Whitney U.
Biến số định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm và so sánh hai tỷ lệ bằng phép kiểm χ2 (Chi bình phương) hoặc phép kiểm Fisher chính xác.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân NKH
Trong thời gian từ ngày 01/12/2019 đến 30/6/2020, chúng tôi thu nhận 300 bệnh nhân nhập vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết theo định nghĩa Sepsis 3.
Bảng 3.9: Đặc điểm chung của bệnh nhân vào nghiên cứu
Thời gian điều trị tại KCC (giờ) 4 (3-5)
Thời gian điều trị tại khoa HS (ngày) 3 (2-6)
Thời gian nằm viện (ngày) 5 (2-11)
Tỷ lệ sử dụng thuốc vận mạch tại KCC 278 (92,7%)
Tỷ lệ bệnh nhân thở máy tại KCC 234 (78%) Điểm qSOFA 3 (2-3) Điểm SOFA 11 (9-13) Điểm SIRS 3 (2-3)
Tỷ lệ tử vong tại KCC 47 (15,6%)
Tỷ lệ tử vong (gồm tử vong nội viện + bệnh nặng xin về) 174 (58%)
Số liệu được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị) và n (%) Nhận xét:
Mẫu nghiên cứu có 300 bệnh nhân, tuổi trung bình cao, trong đó nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi, chiếm tỷ lệ 54,7 %.
Trong 300 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 78% bệnh nhân phải thở máy xâm lấn.
Tỷ lệ bệnh nhân nhập HS cao 80,33% Tỷ lệ tử vong cao (58%).
Biểu đồ 3.9: Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu
Tuổi không tuân theo phân bố chuẩn (shapiro test với p