Bài giảng suy tim xung huyết

NHỮNG ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ TỪ HIỂU BIẾT CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY TIM Các thuốc ức chế thụ thể  có tính giãn mạch.. Các giai đoạn Suy tim theo khuyến cáo của AHA/ACC 1Giai đoạn Mô tả Thí dụ

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

SUY TIM

(Diagnosis and management of heart failure)

University of Medicine & Pharmacy HCM City

Bình thường

Xơ hóa mô kẽ

Tầm quan trọng của Suy tim

 1.000.000 ca mới/ năm/ thế giới

* Hoa Kỳ: 5 triệu

* Châu Aâu: 6,5 triệu

McMurray JJ et al.Eur.H.J 2003; 5 (suppl1) 13-I 13

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Tỷ lệ suy tim theo tuổi

(Số liệu tổng hợp từ nghiên cứu trong 34 năm

tại Framingham - Hoa kỳ)

Tien l ượng suy tim ng suy tim

Tien l ượng suy tim ng suy tim

Xu h ướng thay đổi nguyen nhan gaây suy tim tại Hoa kỳ ng thay đổi nguyen nhan gaây suy tim tại Hoa kỳ i nguyen nhan gaây suy tim t i Hoa k ại Hoa kỳ ỳ

Xu h ướng thay đổi nguyen nhan gaây suy tim tại Hoa kỳ ng thay đổi nguyen nhan gaây suy tim tại Hoa kỳ i nguyen nhan gaây suy tim t i Hoa k ại Hoa kỳ ỳ

(Nghiên c u Framingham n m 1950 so v i n m 1987) ứu Framingham năm 1950 so với năm 1987) ăm 1950 so với năm 1987) ới năm 1987) ăm 1950 so với năm 1987)

(Nghiên c u Framingham n m 1950 so v i n m 1987) ứu Framingham năm 1950 so với năm 1987) ăm 1950 so với năm 1987) ới năm 1987) ăm 1950 so với năm 1987) (*)

Nguyen nhan S thay d i t l % m c su tim ự thay dổi tỷ lệ % mắc su tim ổi nguyen nhan gaây suy tim tại Hoa kỳ ỷ lệ % mắc su tim ệ % mắc su tim ắc su tim

- B nh van tim ệ % mắc su tim - 45 - 32

(*) Kanel 1994; Br Heart J, suppl;72:3-9.

ÑÒNH NGHÓA SUY TIM

 “In these hearts…their reserve force is lost, and with it the power of meeting the demands in maintaining the circulation during severe

exertion” (by Osler, in 1892)

 “A condition in which the heart fails adequately to discharge its

contents” (by Lewes, in 1933)

 “A state in which the heart fails to maintain an adequate circulation for the needs of the body despite a satisfactory filling pressure: (by Wood, in 1950)

 “A pathophysiological state in which an abnormality of cardiac function

is responsible for the failure of the heart to pup blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues” (by Braunwald, in 1986)

ÑÒNH NGHÓA SUY TIM

“A clinical syndrome caused by an abnormality of the heart and recognized by a characteristic pattern of haemodynamics, renal, neural and hormonal response”

(by Poole-Wilson, in 1985)

Cơ chế suy tim (tâm thu)

CÁC CƠ CHẾ BÙ TRỪ TRONG SUY TIM

1 HOẠT HÓA THẦN KINH NỘI TIẾT

CƠ CHẾ BÙ TRỪ TRONG SUY TIM TÂM THU

TĂNG KHỐI CƠ

TIM

TÁI PHÂN PHỐI LƯU LƯƠNG TĨNH MẠCH

Ứ MUỐI VÀ NƯỚC

GIÃN TÂM THẤT TĂNG CUNG LƯỢNG TIM (CO)

Concentric

hypertrophy

Eccentric hypertrophy

Quá tải tâm thu

Cao huyết áp

Hẹp van ĐMC

Quá tải tâm trương

Nhồi máu cơ tim Hở van

Left Ventricular Hypertrophy

Diễn tiến tái định dạng buồng thất sau NMCT

Nhồi máu cấp

(giờ)

Lan rộng (giờ - ngày)

Tái định dạng toàn bộ (ngày - tháng)

VÒNG BỆNH LÝ TRONG SUY TIM MÃN TÍNH

NHÁNH XUỐNG ĐƯỜNG CONG STARLING NHỊP NHANH

KHÔNG TƯƠNG THÍCH TÁC DỤNG ĐỘC TRỰC TIẾP CỦA

CATECHOLAMINE

ĐÁP ỨNG THẦN KINH NỘI TIỀT Ứ DỊCH CO THẮT

TĨNH MẠCH ( TIỀNTẢI)

CHỨC NĂNG TÂM THẤT

VAI TRÒ CÙNG TÁC ĐỘNG, CÙNG ĐIỀU HÒA CỦA HỆ THỐNG THẦN KINH GIAO CẢM (ADRENERGIC VÀ HỆ THỐNG RENIN-ANGIOTENSIN (RAAS)

ADRENEGIC

Vasoconstriction

Volume Overload

Direct Cardiotoxicity Increased

Heart rate &

contractility

Increased MVO 2

MYOCYTE

RENIN-ANGIOTENSIN

Increased Wall Stress

DECREASED CONTRACTILITY

NHỮNG ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ TỪ HIỂU BIẾT

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY TIM

Các thuốc ức chế thụ thể  có tính giãn mạch.

pháp điều trị ở mức phân tử : Liệu pháp GENE.

Tiêu chuẩn Framingham giúp

Khó thở kịch phát về đêm Phù chi Giãn TM Ho về đêm Ran phoi

Khó thở gắng sức

Tăng áp lực TM khoảng 1/3 bình thường

Có phản hồi gan TM cổ

TL : Cardiovascular Therapeutics WB Saunder Co 2002, p 297

Tiêu chuẩn Châu Aâu chẩn đoán Suy tim

1 Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay trong khi gắng sức)

TL: Bệnh học Tim mạch, NXB Y học 2002, p 223

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Bnp giúp phân biệt khó thở do Suy tim và khó thở không do tim

TL: Shapiro BP et al Mayo Clin

Proc 2003; 78: 481 - 486

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Nồng độ BNP trong suy tim

TL : Morrison LK et al J Am Coll Cardiol 2002 ; 39 : 202

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Các ngyên nhân làm nặng suy tim thường gặp (1)

 Không do tim :

- Không tuân thủ điều trị (muối, nước, thuốc)

- Uống thêm thuốc khác : thuốc chống loạn nhịp

ngoại trừ amiodarone, chẹn bêta, NSAIDs,

verapamil, diltiazem

- Nhiễm trùng

- Rối loạn chức năng thận (lợi tiểu quá nhiều)

- Thuyên tắc phổi

- THA

- Rối loạn chức năng tuyến giáp

- Thiếu máu

TL: Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive

summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

Các nguyên nhân làm nặng suy tim thường gặp (2)

Chu trình d n d n suy tim ẫn dến suy tim ến suy tim Chu trình d n d n suy tim ẫn dến suy tim ến suy tim

B nh MV ệnh ĐMV ĐMV

Thi u mau c tim ếu mau cơ tim ơ tim

Huy t kh i MV ếu mau cơ tim ối ĐMV ĐMV

NMCT

R i lo n nh p tim ối ĐMV ạn nhịp tim ịp tim

Ho i t vùng c tim ạn nhịp tim ử vùng cơ tim ơ tim

Suy tim

Y u t nguy c ếu mau cơ tim ối ĐMV ơ tim (THA, RL lipid,

V a x M ữa xơ ĐM ơ tim ĐMV

Dày th t trai ất trai

T¸i cÊu tróc c¬ tim

Gian th t trai ất trai

T vong ử vùng cơ tim

Các giai đoạn Suy tim theo khuyến cáo của AHA/ACC (1)

Giai đoạn Mô tả Thí dụ

phối hợp suy tim điều trị thuốc độc cho tim, Không bệnh van tim,

tim, bệnh sử gia đình

bị bệnh cơ tim.

B Có bệnh tim thực thể nhưng Sợi hóa hoặc dầy th t trái ất trai chưa có triệu chứng suy tim Dãn thất trái hoặc giảm co

cơ Bệnh van tim không triệu chứng cơ năng; tiền sử NMCT

TL: Hunt S et al Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult J Am Coll Cardiol 2001; 38:2101-2113

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Các giai đoạn Suy tim theo khuyến cáo của AHA/ACC (2)

Giai đoạn Mô tả Thí dụ

C Có bệnh tim thực thể Tiền sử Mệt hoặc khó thở do rối hoặc hiện tại có suy tim loạn tâm thu thất trai Hiện tại không triệuchứng co năng do đang điều

trị nội suy tim.

lúc nghỉ mặc dù viện.Cần truyền thuốc co điều trị nội khoa tối

TL: Hunt S et al Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult J Am Coll Cardiol 2001; 38:2101-2113

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Mục tiêu điều trị

 Giảm triệu chứng cơ năng và cải thiện khả năng vận động.

 Ngăn cản tiến triển (giảm tái cấu trúc- remodeling)

 Kéo dài đời sống

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM DO BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Các phương thức điều trị suy tim

Xử trí không thuốc

Biện pháp chung

Vận động và tập luyện

Điều trị bằng thuốc

UCMC L i tiểu ợng suy tim

Chẹn bêta ối kháng aldosterone ĐMV

Chẹn thụ thể AGII Digitalis

Dan mach Tăng co cơ tim Kháng đông Thuốc chống loạn nhịp ; oxy

Phẫu thuật và dụng cụ

Tái lưu thông ĐMV (nong, phẫu thuật b c cao) ậc cao)

Phẫu thuật (thay /sửa van tim)

Tạo nhịp 2 buồng thất

Chuyển nhịp phá rung cấy được (ICD)

Dụng cụ trợ thất ; tim nhân tạo ; ghép tim

TL Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

Bậc thang điều trị Suy tim tâm thu

Máy trợ thất trái

Ghép tim

Tạo đồng bộ thất

Tăng co cơ tim

Các biện pháp không thuốc trong điều trị Suy tim mạn

Dinh dưỡng 2,5g natri/ngày (2g nếu suy tim nặng)

Hạn chế nước, đặc biệt ở b/n hạ natri máu Aên ít mỡ, ít caloric (khi cần)

Không uống rượu Hoạt động và Tiếp tục công việc thường ngày.

tập thể lực Tập thể lực, phục hồi tim.

Hướng dẫn b/n và Cắt nghĩa về suy tim và triệu chứng.

gia đình Lý do hạn chế muối.

Các thuốc và sự tuân thủ Cân mỗi ngày

Nhận biết các dấu suy tim nặng hơn.

TL: Massie BM Management of the patient with chronic heart failure In Cardiology, Mosby 2nd ed 2004, p 880

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM DO BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Heart Failure

i u tr n i khoa ĐMV ều trị nội khoa ị nội khoa ội khoa

Sympaticus  RAAS 

Na+ / H2Retention

Hypervolemia

Beta-blocker ACE-Inhibitors

Blocker

Aldosteron-AT-blocker

Diuretics

Glycosides

Lợi tiểu trong điều trị Suy tim

 Vai trò không thay thế được của lợi tiểu trong

điều trị suy tim sung huyết và phù phổi cấp

 Nguy cơ tử vong do loạn nhịp khi dùng lợi tiểu

mất Kali lâu dài

 Phối hợp Spironolactone liều thấp (25mg/ngày)

với điều trị chuẩn suy tim sung huyết giúp giảm tử vong

Vị trí tác dụng của các lợi tiểu

TL : Bristou MR et al In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders 2005 7 th ed, p 573

Aldosterone/suy tim

TL : Opie LH Drugs for the Heart, 2005, 6 th ed, p 14

Các thuốc đối kháng Aldosterone trong điều

trị Suy tim mạn

Thuốc Liều khởi đầu Liều đích Kết quả từ nghiên cứu lớn

thường dùng thường dùng

nhập viện do suy tim

vong b/n sau NMCT có EF < 40% và suy tim.

TL: * Pitt B et al.N Engl J Med 1999; 341: 709- 717

** Pitt B et al.N Engl J Med 2003; 348: 1309 - 1321

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Hiệu quả của digoxin trong điều

trị Suy tim mạn

Bậc thang điều trị Suy tim tâm thu

Máy trợ thất trái

Ghép tim

Tạo đồng bộ thất

Tăng co cơ tim

VAI TRÒ CÙNG TÁC ĐỘNG, CÙNG ĐIỀU HÒA CỦA HỆ THỐNG THẦN KINH GIAO CẢM (ADRENERGIC VÀ HỆ THỐNG RENIN-ANGIOTENSIN (RAAS)

ADRENEGIC

Vasoconstriction

Volume Overload

Direct Cardiotoxicity Increased

Heart rate &

contractility

Increased MVO 2

MYOCYTE

RENIN-ANGIOTENSIN

Increased Wall Stress

DECREASED CONTRACTILITY

Hai nhiệm vụ của UCMC: phòng ngừa và

điều trị bệnh tim mạch

TL : Opie LH Drugs for the Heart, 2005, 6 th ed,

p 105

Liều lượng UCMC có hiệu quả trong điều trị suy

tim hoặc rối loạn chức năng tâm thu TT

(các nghiên cứu lớn, có kiểm soát)

TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J

2005 ; 26 : 1115-1140

Nghiên cứu về tử vong Thuốc Liều mục tiêu Liều trung bình/

ngày

Nghiên cứu trên suy tim

CONSENSUS Trial Study Enalapril 20mg b.i.d 18.4mg

Group, 1987

V-HeFT II, 1991 Enalapril 10mg b.i.d 15.0mg

The SOLVD Investigators Enalapril 10mg b.i.d 16.6mg

ATLAS, 1999 Lisinopril High dose : 32.5-35 mg daily

Low dose : 2.5-5mg daily N/c trên RLCN thất trái kèm hay không kèm suy tim/NMCT

SAVE, 1992 Captopril 50mg t.i.d 127mg

AIRE, 1993 Ramipril 5mg b.i.d (not available) TRACE, 1995 Trandolapril 4mg daily (not available)

 Thuốc ức chế Angiotensin II chọn lọc rất cao trực tiếp trên thụ thể AT1

ANGIOTENSIN II

- Tăng sinh

- Co mạch

- Tăng trương lực giao cảm

- Chống tăng sinh

- Dãn mạch

- Tăng lưu lượng mạch vành

Tác dụng có hại Tác dụng có lợi

ARBs

Ưùc chế chọn lọc

trên thụ thể AT1

Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II:

chọn lọc trên thụ thể AT1

Các thuốc chẹn thụ thể Angiotension II/

Suy tim

Thuốc Liều lượng (mg/ngày)

Đã có nghiên cứu chứng minh hiệu quả/tật bệnh, tử vong

Nghiên cứu CHARM : candesartan có hiệu quả thay thế UCMC

trong điều trị suy tim tâm thu và suy tim tâm trương

TL : Pfeiffer MA et al Lancet 2003 ; 362 : 759-766

Bậc thang điều trị Suy tim tâm thu

Máy trợ thất trái

Ghép tim

Tạo đồng bộ thất

Tăng co cơ tim

VAI TRÒ CÙNG TÁC ĐỘNG, CÙNG ĐIỀU HÒA CỦA HỆ THỐNG THẦN KINH GIAO CẢM (ADRENERGIC VÀ HỆ THỐNG RENIN-ANGIOTENSIN (RAAS)

ADRENEGIC

Vasoconstriction

Volume Overload

Direct Cardiotoxicity Increased

Heart rate &

contractility

Increased MVO 2

MYOCYTE

RENIN-ANGIOTENSIN

Increased Wall Stress

DECREASED CONTRACTILITY

C ch tác đ ng c a thu c ơ chế tác động của thuốc ến suy tim ội khoa ủa thuốc ốc

C ch tác đ ng c a thu c ơ chế tác động của thuốc ến suy tim ội khoa ủa thuốc ốc

Ho t hoḠh giao c m ạn nhịp tim ệnh ĐMV ảm

T n th ổi ươ tim ng c tim ơ tim

Phương thức sử dụng chẹn bêta/

điều trị suy tim

(mg)

succinate CR

TL Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

Li u di u tr va duy trì c a carvedilol ều trị nội khoa ều trị nội khoa ị nội khoa ủa thuốc

Li u di u tr va duy trì c a carvedilol ều trị nội khoa ều trị nội khoa ị nội khoa ủa thuốc

3,125mg x 2

6,5 mg x 2

12,5mg x 2 25mg x 2

6,5 mg x 2

Bậc thang điều trị Suy tim tâm thu

Máy trợ thất trái

Ghép tim

Tạo đồng bộ thất

Tăng co cơ tim

Điều trị bằng dụng cụ (Device Therapy)

 Máy chuyển nhịp phá rung cấy được (ICDs :

Implantable cardioverter defibrillators)

 Tạo nhịp 2 buồng thất hay tái đồng bộ tim

(Biventricular Pacing or Cardiac

Resynchrorrization Therapy)

 Dụng cụ trợ tâm thất (Ventricular Assist Devices)

Điều trị bằng tái đồng bộ tim

Khả năng gắng sức Chất lượng cuộc sống Tỷ lệ bệnh tật

Tỷ lệ tử vong

Hi u qu ệ % mắc su tim ảm trong suy tim tái đồng bộ tim

ICD therapy

Nghiên cứu MADIT II : ICDs cải thiện sống

còn, nhất là ở b/n QRS>0,12 giây

TL : Moss AJ et al N Engl J Med 2002 ; 346 : 877

TL: Young JB Surgery, Assist devices and cardiac transplantation for heart failure In Cardiology, Mosby 2 nd

ed 2004, p 925

Dụng cụ trợ giúp tuần hoàn cơ học: Novacor & Thoratec

Dụng cụ trợ giúp tuần hoàn cơ học:

Novacor & Debakey - Nasa

TL: Young JB Surgery,

Assist devices and cardiac

transplantation for heart

failure In Cardiology, Mosby

2 nd ed 2004, p 926

Dụng cụ trợ thất dài ngày : Thoratec paracorporeal ventricular assist device

TL : Naka Y et al In Braunwald’s Heart Disease

ed by Zipes, Libby, Bonow, Braunwald

À CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Điều trị phẫu thuật

Ghép tim (cardiac transplantation)

Phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG)

Tái tạo van 2 lá/rối loạn chức năng thất trái

Phẫu thuật bắc cầu ĐMV

TL : Braunwald E Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p 1304

GHÉP TIM: ghép trực tiếp (orthotopic)

và ghép kèm (heterotopic)

- Ghép kèm: rất ít sử dụng

Bậc thang điều trị Suy tim tâm thu

Máy trợ thất trái

Ghép tim

Tạo đồng bộ thất

Tăng co cơ tim

Hi n t i ệ % mắc su tim ại Hoa kỳ

Ho t đ ng ạn nhịp tim ộng

Th n kinh – ần kinh –

th d ch / ể ịp tim

tái cấu trúc

Điều trị suy tim

Rối lọan đồng bộ

cơ học và điện học

Endothelial Progenitor Cells (EPC)

Rosenzweig A NEJM 2003;348, 581-2

Three Steps that allow EPC’s to reach the

Vascular Endothelium from the Bone Marrow:

•Mobilization

•Migration

•Incorporation

Chemoattractive Hypothesis of Stem Cells Homing

Rosenthal N NEJM 2003;349: 267-74

Strauer BE et al Circulation 2002;106: 1913-1918

Procedure of Intracoronary Cell Transplantation

into Infarcted Myocardium in Humans

Kết luận

Suy tim : còn là vấn đề lớn trong tử vong tim mạch

Cơ chế mới của suy tim: mô hình cơ sinh học

Chẹn bêta, UCMC, chẹn thụ thể AGII, đối kháng

aldosterone : thiết yếu trong điều trị suy tim

Điều trị tái cấu trúc thất trái bằng dụng cụ hoặc phẫu thuật.

À CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM