bài giảng xơ gan ( y4) 2013

• Là tình trạng viêm do tích lũy mô mỡ và xơ trong gan xảy ra ở người không uống rượu • Chưa rõ nguyên nhân nhưng thường gặp ở người béo phì, đề kháng insulin và đái tháo đường NASH Non

ĐÂY LÀ GÌ?

MÂU THUẪN

ĐÂY LÀ GÌ?

BÓNG ĐÁ

ĐÂY LÀ GÌ?

XƠ GAN

XƠ GAN

ThS Bs LÊ MINH TÂN

Đại Cương

• XG: đặc trưng bởi xơ hóa gan lan tỏa, đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan và tạo thành các nốt tân tạo

Gan cấu trúc bình thường

• Trước kia người ta cho rằng tổn thương gan là ko hồi phục

• Gần đây, điều trị xơ gan do HBV (nhất là gđ sớm) cho thấy có thể giúp cải thiện mô học

(a) Trước khi điều trị (b) Sau 3 năm đtrị với lamivudine

Dienstag et al Gastroenterology 2003.

Đại Cương

• viêm gan tự miễn

• xơ gan mật nguyên phát, thứ phát

• suy tim phải mạn tính

• KST

• Là tình trạng viêm do tích lũy mô mỡ và

xơ trong gan xảy ra ở người không uống rượu

• Chưa rõ nguyên nhân nhưng thường gặp

ở người béo phì, đề kháng insulin và đái tháo đường

NASH (Nonalcoholic Steatohepatitis)

• Bệnh thường không có triệu chứng

• Transaminase, Bilirubin và Phosphatase kiềm có thể tăng hoặc bình thường

• Siêu âm: hình ảnh tăng âm do tế bào gan bị

nhiễm mỡ nhưng không đặc hiệu (phương tiện giúp sàng lọc)

• CTscan và MRI: xác định được tình trạng nhiễm

mỡ nhưng không khảo sát được viêm và xơ hóa

• Sinh thiết gan là tiêu chuẩn chẩn đoán

NASH (Nonalcoholic Steatohepatitis)

Trong các nguyên nhân sau, đâu không phải

là nguyên nhân thường gặp trong xơ gan

7 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Giai đoạn còn bù

- hầu như ko có triệu chứng

- phát hiện nhờ theo dõi định kỳ bn viêm gan mạn

- Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết gan/đo độ

xơ hóa gan

sao mạch ở ngực và lưng, hồng ban lòng bàn tay

rối loạn kinh nguyệt,

liệt dương, vú lớn, teo tinh hoàn,

Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa

Cận lâm sàng:

- Siêu âm: Đường kính tĩnh mạch cửa ngoài gan:

> 13 mm, tĩnh mạch lách > 11 mm lách lớn,

báng, tái thấm TM rốn

- Nội soi thực quản dạ dày: Trướng tĩnh mạch

thực quản, dạ dày, hoặc biểu hiện bệnh dạ dày tăng áp cửa

- Nội soi trực tràng: có trĩ

Làm thế nào để tăng tỉ lệ chẩn đoán xơ gan còn bù??

TMT TQ

TMT TQ CHẢY MÁU

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát

• yếu tố thuận lợi như lượng albumin dịch báng thấp < 1 g/dl, chảy máu tiêu hoá hoặc tiền sử có nhiễm khuẩn báng

• Vi khuẩn : E.Coli, D.Streptococcus

• Lâm sàng: sốt cao, run lạnh, đau toàn bụng, đôi khi không

có triệu chứng (1/3 trường hợp)

Cận lâm sàng:

+ Bạch cầu trong máu tăng cao

+ Dịch màng bụng: BC > 500/ml với > 250 BC đa nhân/ml,

cấy dịch cổ trướng có vi khuẩn.

Điều trị: Cefotaxime, qiunolone…

•

+ Không cải thiện chức năng thận khi bù đủ thể tích

Tiêu chuẩn tối thiểu:

+ Nước tiểu < 1 lít/ngày.

+ Natri niệu <10 mmol/l.

+ Độ thẩm thấu nước tiểu > độ thẩm thấu huyết tương.

+ Natri máu < 130 mmol/l

Bệnh não gan

Là hội chứng tâm thần kinh đặc trưng bởi

sự rối loạn ý thức, rối loạn hành vi và tác phong.

Bệnh có thể cấp, hồi phục hoặc mạn và tiến triển, tử vong do hôn mê không hồi phục.

Thuyên tắc tĩnh mạch cửa

Có thể gặp do tình trạng tăng đông bao gồm đa hồng

cầu, thiếu protein C, protein S hoặc antithrombin III, có thể do rối lọan tăng sinh tủy hoặc vô căn

- Lâm sàng: Đau bụng dữ dội, sốt cao, đại tiện máu.

- Cận lâm sàng: Siêu âm có hình ảnh thuyên tắc tĩnh mạch cửa, có thể gặp thuyên tắc tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng.

Ung thư gan

Thường có liên quan đến xơ gan do viêm gan siêu vi B,C

Biến đổi hệ gene của tế bào gan là do

protein X của vỏ siêu vi thành các tế bào không biệt hóa gây ung thư.

Tiên lượng xơ gan

Bệnh não gan Không Nhẹ Hôn mê

Tỷ prothrombin (%) >50 40-50 <40 Albumin (mg/l) >35 28-35 <28 Bilirubin (mmol/l) <35 35-50 >50

Chỉ số child-pugh

Child A: <6 điểm, Child B: 7-9 điểm Child C 10-15 điểm

Tiên lượng của xơ gan

• Chỉ số MELD (model for End stage Liver Disease)

Dùng để tiên lượng sau đặt TIPs, tiên lượng và chuẩn bị cho ghép gan

Dựa vào 3 yếu tố: Bilirubin toàn phần, Creatinin máu và INR

< 10: tốt, <20: chờ ghép gan, >31: rất xấu

Khuyến cáo sử dụng thuốc ở BN xơ gan

• Các thuốc giảm đau opioid, chống trầm cảm, an thần có thể gây hội chứng não gan cần thận trọng

• NSAIDs có thể gây suy thận và xuất huyết dạ dày

2.2 Điều Trị Báng

Điều trị báng (tt)

• Lợi tiểu

• Kháng aldosterol (aldacton): 50-300mg/ngày

• Td phụ: Tăng Kali máu, vú to, chảy sữa

• Lt tiết kiệm Kali khác: amilorid và triamteren

• Furosemid: 40-240mg/ngày

Điều trị báng (tt)

Hạn chế muối

• Bắt đầu với: <2g/ngày

• Báng lớn và kháng trị: < 0,5 g/ngày

• Các chế phẩm dinh dưỡng bổ sung

thường làm tăng nhẹ lượng Na đưa vào

• Tránh suy dinh dưỡng do kiêng khem

Điều trị báng (tt)

Lợi tiểu (tt)

• Kháng thụ thể Vasopressin (Satavaptan):

giúp bài niệu tốt và giảm chỉ định tháo báng

• Khi báng lớn: lợi tiểu làm giảm 0,5-1kg/ngày

là an toàn.

• [Best Evidence] Angeli P, Fasolato S, Mazza E, et al Combined versus sequential diuretic treatment of ascites in non-azotaemic patients with cirrhosis: results of an open randomised clinical trial Gut Jan 2010;59(1):98-104

Điều trị báng (tt)

Chọc tháo báng

• Chỉ định: liệu pháp lợi tiểu thất bại(5-10%)

• Mục đích: cải thiện triệu chứng

• Có thể rút 5-15l dịch/lần

• Mất 5-10g albumin/l dịch bù

• Gines và cs: hầu như không ảnh hưởng chức năng thận

Nối thông cửa chủ trong gan qua TM

• Nên làm ở bn xơ gan Child B hoặc C không

có bệnh não gan hoặc đông máu nặng

* Ochs A, Rossle M, Haag K, et al The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt procedure for refractory ascites N Engl J Med May 4 1995;332(18):1192-7

Đại cương

Hôn mê gan còn gọi là bệnh não gan, hoặc não- cửa chủ

-là những rối loạn não thứ phát gây ra

- do một tình trạng suy gan quá nặng do nhiều

nguyên nhân

- hoặc khởi phát sau phẫu thuật nối thông cửa chủ

BỆNH NÃO GAN

Các nguyên nhân gây hôn mê gan ngoại sinh

-Xuất huyết tiêu hóa nặng

- Dùng lợi tiểu mạnh làm mất nước và hạ kali máu

- Dùng các thuốc độc cho gan:Tetracycline, thuốc kháng lao, thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc hạ

huyết áp

- Nhiễm trùng gan, mật, thận, phổi, ruột

Các nguyên nhân gây hôn mê gan nội sinh

Do tổn thương gan nặng nề và lan rộng

như trong viêm gan tối cấp, viêm gan nhiễm độc

do thuốc

- hay do ung thư gan hoặc xơ gan giai đoạn cuối

-Thuyết về GABA là chất ức chế dẫn truyền thần kinh kinh gây lơ mơ

-Thuyết về Benzodiazepines

Lâm sàng

Hôn mê gan chia làm 4 giai đoạn.

Giai đọan 1:

Mất định hướng không gian thời gian

Lơ mơ, ngủ gà, cười nói vô cớ cáu gắt, nói nhát gừng, chữ

viết nguệch ngọac, có thể có dấu rung vỗ cánh.

Giai đoạn 4 A: Hôn mê nhưng cấu véo còn đáp ứng.

Giai đoạn 4B: Hôn mê sâu có thể kèm rối lọan sinh thực.

XN CLS:

1 Ammoniac máu:

Thường cao nhưng không tỷ lệ hòan tòan với độ nặng Bình thường từ 60-80 mg Trong hôn mê gan, tăng trên 160µg/ L.

2 Rối lọan về điện giải và kiềm toan:

Natri máu thường giảm, Kali giảm, dự trữ kiềm tăng, pCO2 giảm.

3 Dịch não tủy:

Glutamin, acide glutamic tăng.

4 Xét nghiệm về suy chức năng gan.

5 Điện não đồ: Điện thế cao, đối xứng, sóng chậm delta.

6 CT scan và MRI: Có thể có teo não vùng võ hay phù não.

2.4 ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GAN

1 Nguyên lý trong điều trị bệnh não gan

- dựa vào các thuyết sinh lý bệnh

CÁC YẾU TỐ LÀM DỄ

1 Thuốc

- benzodiazepin, thuốc mê,rượu

2 Tăng sản xuất, hấp thu, vào não của NH3

- xuất huyết tiêu hóa

- huyết khối tĩnh mạch cửa

- huyết khối tĩnh mạch gan

Kháng sinh

- Metronidazol 250mg uống 3-4 lần/ngày: tác dụng tốt, ít độc tính.

- Rifaximin : kháng sinh đường uống mới

+ 0,4% hấp thu vào máu.

+ tác dụng tương đương neomycin và

lactulose trong điều trị hôn mê gan.

+ dung nạp tốt và ít độc tính hơn

neomycin

Các Disaccharide

- Lactulose (beta-galactosidofructose) và lactitol (beta-galactosidosorbitol)

- Cơ chế:

+ không hấp thu tại ruột non

+ vi khuẩn ruột già thuỷ phân thành acid

béo

+ làm dễ NH3 → NH4+

+ tăng thải phân, thải NH3 và các chất độc

ra ngoài

+ có thể dẫn đến suy dinh dưỡng

- áp dụng ở bệnh nhân hôn mê gan có TIPS hoặc phẫu thuật nối shunt cửa-chủ

Điều trị kinh nghiệm

2.5 Viêm phúc mạc tiên phát

• Tác nhân: VK từ đường tiêu hoá qua thành ruột hoặc theo đường máu, bạch huyết:

Ecoli, phế cầu, Klebsiella…

• Ofloxacin + KS diệt gram (-) IV

• Thường dùng: Cefotaxim 1-2g IV/8h/5d

• Dự phòng: Norfloxacin 400mg/ngày

ĐT hạ natri máu

• Phân biệt giữa giảm và tăng V tuần hoàn

• Giảm: ngưng lợi tiểu + bù dd saline

• Tăng: Giảm V tuần hoàn mà giữ muối

– Hạn chế dịch đưa vào: 1-1,5l/ngày

– Các Vaptan chẹn thụ thể V2:

 Stavaptan 25mg/d/14ds: Na từ 126 ± 6 lên 134 ± 6 (82%)

Gine`s A, Escorsell A, Gine`s P, Salo´ J, Jime´nez W, Inglada L, et al Incidence,predictive factors, and prognosis of hepatorenal syndrome in cirrhosis.Gastroenterology 1993;105:229-236.

3 ĐIỀU TRỊ KHÁNG HBV

(a) Pre-treatment (b) After 3 years of lamivudine

Dienstag et al Gastroenterology 2003.

Viral suppression with lamivudine may reverse

cirrhosis

KẾT LUẬN

•Xơ gan có nhiều nguyên nhân khác nhau

•Tiên lượng xấu, có nhiều biến chứng, nhất

là ở giai đoạn mất bù

•Có nhiều tiến bộ trong điều trị, cải thiện tiên

lượng

• chiến lược tốt nhất là dự phòng, điều trị tốt

các bệnh viêm gan mạn để làm giảm tiến triển đến xơ gan.