bài giảng xơ gan

• Là tình trạng viêm do tích lũy mô mỡ và xơ trong gan xảy ra ở người không uống rượu • Chưa rõ nguyên nhân nhưng thường gặp ở người béo phì, đề kháng insulin và đái tháo đường NASH N

XƠ GAN

ThS Bs LÊ MINH TÂN

Đại Cương

• XG: đặc trưng bởi xơ hóa gan lan tỏa, đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan và tạo thành các nốt tân tạo

Gan cấu trúc bình thường

• Trước kia người ta cho rằng tổn thương gan là

ko hồi phục

• Gần đây, điều trị xơ gan do HBV (nhất là gđ

sớm) cho thấy có thể giúp cải thiện mô học

(a) Trước khi điều trị (b) Sau 3 năm đtrị với lamivudine

Dienstag et al Gastroenterology 2003

Đại Cương

• viêm gan tự miễn

• xơ gan mật nguyên phát, thứ phát

• suy tim phải mạn tính

• KST

• Là tình trạng viêm do tích lũy mô mỡ và

xơ trong gan xảy ra ở người không uống rượu

• Chưa rõ nguyên nhân nhưng thường gặp

ở người béo phì, đề kháng insulin và đái tháo đường

NASH (Nonalcoholic Steatohepatitis)

• Bệnh thường không có triệu chứng

• Transaminase, Bilirubin và Phosphatase kiềm có thể tăng hoặc bình thường

• Siêu âm: hình ảnh tăng âm do tế bào gan bị

nhiễm mỡ nhưng không đặc hiệu (phương tiện giúp sàng lọc)

• CTscan và MRI: xác định được tình trạng nhiễm

mỡ nhưng không khảo sát được viêm và xơ hóa

• Sinh thiết gan là tiêu chuẩn chẩn đoán

NASH (Nonalcoholic Steatohepatitis)

Trong các nguyên nhân sau, đâu không phải

là nguyên nhân thường gặp trong xơ gan

LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa

- Nội soi thực quản dạ dày: Trướng tĩnh mạch

thực quản, dạ dày, hoặc biểu hiện bệnh dạ dày tăng áp cửa

- Nội soi trực tràng: có trĩ

- sinh thiết gan

- FibroScan (F0- F4, trong đó F4 # xơ gan)

- APRI score

APRI score

• ≥ 1: sensitivity 76%, specificity 72%

• ≥ 2: sensitivity 46%, specificity 97,3%

Biến chứng

1 Chảy máu từ tĩnh mạch thực quản giãn

2 Nhiễm trùng: báng, phổi, đường tiểu…

3 Bệnh não gan (hôn mê gan)

TMT TQ CHẢY MÁU

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát

• yếu tố thuận lợi như lượng albumin dịch báng thấp < 1 g/dl, chảy máu tiêu hoá hoặc tiền sử có nhiễm khuẩn báng

• Vi khuẩn : E.Coli, D.Streptococcus

• Lâm sàng: sốt cao, run lạnh, đau toàn bụng, đôi khi

không có triệu chứng (1/3 trường hợp)

Cận lâm sàng:

+ Bạch cầu trong máu tăng cao

+ Dịch màng bụng: BC > 500/ml với > 250 BC đa nhân/ml, cấy dịch cổ trướng có vi khuẩn

Điều trị: Cefotaxime, qiunolone…

•

Bệnh não gan

- Còn gọi là hôn mê gan

- Là rối loạn não thứ phát do một tình trạng suy

gan quá nặng do nhiều nguyên nhân gây ra

- Đặc trưng bởi sự rối loạn ý thức, rối loạn hành vi

và tác phong

- Bệnh có thể cấp, hồi phục hoặc mạn và tiến

triển, tử vong do hôn mê không hồi phục

Các nguyên nhân gây hôn mê gan ngoại sinh

-Xuất huyết tiêu hóa nặng

- Dùng lợi tiểu mạnh làm mất nước và hạ kali máu

- Dùng các thuốc độc cho gan:Tetracycline, thuốc kháng lao, thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc hạ

huyết áp

- Nhiễm trùng gan, mật, thận, phổi, ruột

-Thuyết về GABA là chất ức chế dẫn truyền thần kinh kinh gây lơ mơ

-Thuyết về Benzodiazepines

Lâm sàng

Hôn mê gan chia làm 4 giai đoạn

Giai đọan 1:

Mất định hướng không gian thời gian

Lơ mơ, ngủ gà, cười nói vô cớ cáu gắt, nói nhát gừng, chữ viết nguệch ngọac, có thể có dấu rung vỗ cánh

Giai đoạn 4 A: Hôn mê nhưng cấu véo còn đáp ứng

Giai đoạn 4B: Hôn mê sâu có thể kèm rối lọan sinh thực

Flapping tremor

Tiên lượng xơ gan

Tỷ prothrombin (%) >50 40-50 <40 Albumin (mg/l) >35 28-35 <28 Bilirubin (mmol/l) <35 35-50 >50

Chỉ số child-pugh

Child A: <6 điểm, Child B: 7-9 điểm Child C 10-15 điểm

Tiên lượng của xơ gan

• Chỉ số MELD (model for End stage Liver Disease)

 Dùng để tiên lượng sau đặt TIPs, tiên lượng và chuẩn bị cho ghép gan

 Dựa vào 3 yếu tố: Bilirubin toàn phần, Creatinin máu và INR

< 10: tốt, <20: chờ ghép gan, >31: rất xấu

MELDScore = 10*((0.957*ln(Creatinine/88.4))+(0.378 * ln(Bilirubin/17.1))

+ (1.12 * ln(INR))) + 6.43

muối tuyệt đối + lợi tiểu phối hợp

Đề kháng: phối hợp các biện pháp + TIPS

EASL 2010

2.3 ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GAN

CÁC YẾU TỐ LÀM DỄ

1 Thuốc

- benzodiazepin, thuốc mê,rượu

2 Tăng sản xuất, hấp thu, vào não của NH3

- xuất huyết tiêu hóa

- huyết khối tĩnh mạch cửa

- huyết khối tĩnh mạch gan

Các Disaccharide

- Lactulose (beta-galactosidofructose) và lactitol (beta-galactosidosorbitol)

- Cơ chế:

+ không hấp thu tại ruột non

+ vi khuẩn ruột già thuỷ phân thành

acid béo  làm dễ NH3 → NH4+

+ tăng thải phân, thải NH3 và các chất độc ra ngoài

+ có thể dẫn đến suy dinh dưỡng

- áp dụng ở bệnh nhân hôn mê gan có TIPS hoặc phẫu thuật nối shunt cửa-chủ

3 ĐIỀU TRỊ KHÁNG HBV

(a) Pre-treatment (b) After 3 years of lamivudine

Dienstag et al Gastroenterology 2003

Viral suppression with lamivudine may reverse

cirrhosis

3 ĐIỀU TRỊ KHÁNG HCV

Khuyến cáo sử dụng thuốc ở BN xơ gan

• Các thuốc giảm đau opioid, chống trầm cảm, an thần có thể gây hội chứng não gan cần thận

KẾT LUẬN

•Xơ gan có nhiều nguyên nhân khác nhau

•Tiên lƣợng xấu, có nhiều biến chứng, nhất