Tăng thẩm thấu do tăng glucose máu

TĂNG THẨM THẤU DO TĂNG GLUCOSE MÁU 1HHS: Hyperosmolar Hyperglycemic State... Tăng thẩm thấu do tăng glucose máu HHS và nhiễm toan ceton đái tháo đường DKA: 2 biến chứng chuyển hóa cấp, n

TĂNG THẨM THẤU DO

TĂNG GLUCOSE MÁU

1(HHS: Hyperosmolar Hyperglycemic State)

2

Tăng thẩm thấu do tăng glucose máu (HHS) và nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA): 2 biến chứng chuyển hóa cấp, nặng nhất của ĐTĐ.

BỆNH SINH

 HHS xảy ra do giảm TD của insulin kết hợp với tăng các Hor làm tăng G máu (glucagon, các catecholamine, cortisol

BỆNH SINH

hiện tượng nhiễm toan ceton ?

5

 HHS gây lợi niệu thẩm thấu  mất nước, natri, kali và các chất điện giải khác.

 Trong HHS, độ thẩm thấu huyết tương >

320 mOsm/Kg.

6

Thiếu Ins

tuyệt đối ↑ Hor làm ↑

G máu Thiếu Ins

↓ t.hợp prot ↑ ly giải prot.

↑ cơ chất tân sinh G

↓ SD G ↑ tân sinh G ↑ hủy glycogen

↑ ALTT Suy thận

HHS DKA

+ +

+ +

-Lấp mạch phổi cấp -Tắc ruột

8

YẾU TỐ LÀM DỄ

ĐTĐ không được chẩn đoán

12

CHẨN ĐOÁN

1 Lâm sàng

1.1 Giai đoạn khởi đầu

Tiềm tàng (nhiều ngày, nhiều tuần), kéo dài so với DKA  mất nước nặng BNh đi dần vào ngủ lịm, không thở

Kussmaul như DKA, hơi thở không có mùi ceton, tiểu nhiều, kiệt sức.

13

CHẨN ĐOÁN

Nhiệt độ: có thể không sốt dù có nhiễm trùng (co mạch ngoại biên do giảm thể tích).

Phải mất nhiều ngày và P giảm nhiều mới gây hôn mê tăng thẩm thấu.

Glucose máu và glucose niệu tăng cao.

14

1.2 Giai đoạn hôn mê tăng thẩm thấu

Mất nước toàn thể rất nặng và tiểu nhiều

RLYT đi dần vào hôn mê sâu Có các dấu

TK khu trú, co giật cơ , ĐK dạng Jackson hoặc toàn thể.

Bravais-15

+ Mất nước toàn thể trầm trọng:

Mất nước nội bào: sụt cân, khô lưỡi và má, mất chất nhờn ở hõm nách, tăng thân nhiệt

Mất nước ngoại bào: da nhăn, mắt quầng,

hố mắt trũng, giảm HA, tiểu ít rồi vô niệu

+ HH: khó thở, hơi thở không có mùi ceton, không rối loạn nhịp thở kiểu Kussmaul

16

2 Cận lâm sàng

2.1 Huyết tương

- Glucose máu rất cao

- P osm ≥ 320 mOsm/kg nước Posm = 2 Na+ (mmol/l) + G (mmol/l)

Thêm 1,6 mmol/L Na+ cho mỗi 5,55 mmol/L

G vượt quá 5,55 mmol/L

- Glucose máu ≥ 33,3 mmol /L (6g/L)17

- Natri máu ≥ 150 mmol/l Ure máu ≥ 16mmol/l

- K+ máu giảm hoặc bình thường

19

Chẩn đoán phân biệt

 Nhiễm toan ceton ĐTĐ

 Nhiễm toan acid lactic

 Nhiễm toan do ure máu cao

 Nhiễm ceton do rượu/nhịn đói

 Ngộ độc salicylate

 Ngộ độc methanol

 Hạ glucose máu

 …

20

Chẩn đoán phân biệt

Starvation or high fat intake

DKA acidosisLactic acidosisUremic

Alcoholic ketosis (starvation)

Salicylate intoxication

Methanol or ethylene glycol intoxication

Hyperosmolar coma

Hypoglycemic coma Rhabdomyolysis

pH Normal ↓ ↓ Mild ↓ ↓↑ ↓↑* ↓ Normal Normal Mild ↓ may be ↓↓

Plasma glucose Normal ↑ Normal Normal ↓ or normal Normal or ↓ Normal

↑↑

>500mg/dl

↓↓

<30 mg/dl NormalGlycosuria Negative ++ Negative Negative Negative Negative• Negative ++ Negative Negative

Total plasma ketonesΔ Slight ↑ ↑↑ Normal Normal

Slight to moderate ↑ Normal Normal

Normal or slight ↑

Normal or slight

↑ NormalAnion gap Slight ↑ ↑ ↑ Slight ↑ ↑ ↑ ↑ Normal Normal or slight

↑ ↑↑

Osmolality Normal ↑ Normal ↑ Normal Normal ↑↑

↑↑

>330 mOsm/kg

Normal Normal or slight ↑

Uric acid Mild

(starvation) ↑ Normal Normal ↑ Normal Normal Normal Normal ↑

Miscellaneo us

May give false- positive for ethylene glycol◊

Serum lactate >7 mmol/l

BUN >200 mg/dl

Serum salicylate positive

Serum levels positive

Myoglobinuria hemoglobinuria

21

Do các nút chất nhầy  xẹp phổi, viêm phổi.

23

ĐIỀU TRỊ

1 Điều trị dự phòng

- Đtrị ĐTĐ đúng cách; theo dõi thường xuyên Lưu ý khi có BL phối hợp

- KHÔNG BAO GIỜ ngừng insulin đột ngột

- Tự th.dõi G máu tại nhà, G niệu, ceton niệu

- TD t trạng mất nước ở người già và tránh dùng lợi tiểu mạnh

- Cần điều trị ngay insulin khi có hiện tượng tăng thẩm thấu và tăng G máu quá cao

25

Sốc tim Mất nước nhẹ

29

Ins nhanh 0,1 UI/kg IV (bolus) Ins nhanh 0,1 UI/kg/h pIV

Ktra G mỗi h

Nếu G không giảm 2,7 – 3,8 mmol/l/h tăng gấp đôi liều

Ins cho đến khi G giảm 2,7-3,8 mmol/l/h

ĐGĐ, Ure, Creat, G / 2-4h cho đến khi ổn định Bnh ăn được: Ins SC hoặc trở lại đ.trị trước đó

Bnh ĐTĐ mới: Ins 0,5-0,8 UI/kg/ngày

Tìm yếu tố làm dễ.

Khi G 16,7 mmol/l (3g/l) : giảm Ins 0,05-0,1 UI/kg/h để

duy trì G 16,7, Posm ≤ 315 và BN tỉnh

30

Kali < 3,3

Tiếp tục Ins, thêm 20-30 mEq K/h cho

đến khi

K ≥ 3,3

Kali ≥ 5,0

Th.dõi K mỗi 2h

3,3 ≤ Kali < 5,0

20 – 30 mEq K/L dịch để duy trì K 4-5 mEq/lĐảm bảo chức năng thận: V NT 50 ml/h

TD huyết động Thuốc vận mạch NaCl 0,9% x 1L pIV

Sốc tim Mất nước nhẹ

NaCl 0,9%, 250-500 ml/h

ADA 2009

Insulin nhanh

32

0,1 UI/kg IV (bolus) 0,1 UI/kg/h pIV

Nếu G không giảm ít nhất 10% trong h đầu

 0,14 UI/kg IV (bolus)  tiếp tục điều trị

0,14 UI/kg/h pIV

HHS: khi G 300 mg/dl,

giảm Ins 0,02-0,05 UI/kg/h pIV Duy trì G 200-300 mg/dl cho đến khi tỉnh

33

Kali < 3,3

Tiếp tục Ins, thêm 20-30 mEq K/h cho

đến khi

K > 3,3

Kali > 5,2

Th.dõi K mỗi 2h

3,3 ≤ Kali < 5,2

20 – 30 mEq K/L dịch để duy trì K 4-5 mEq/lĐảm bảo chức năng thận: V NT 50 ml/h

Kiểm tra ĐGĐ, ure, creatinin, G mỗi 2-4h cho đến khi ổn định Khi DKA hay HHS

thoái triển và bệnh nhân ăn được

 ins nhiều mũi TDD

Khi chuyển từ ins TM sang TDD: tiếp tục chuyền TM trong 1-2h sau khi bắt đầu

TDD Liều Ins: 0,5-0,8 UI/kg

- Chống huyết khối: Heparine liều thấp.

- Điều trị nguyên nhân khởi phát

- Điều trị bội nhiễm thứ phát

- Điều trị tích cực và dự phòng tắc phế quản

36

 Tiêu chuẩn HHS thoái triển:

Posm bình thườngTri giác bình thường37

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HHS YALES DIABETES CENTER 2012

- Ph.hiện và đ.trị nhiễm trùng, NMCT; bỏ đ.trị

…39

NGÀY 2

MỤC TIÊU:

- Bắt đầu/đ.trị lại bằng Ins TDD.

- Cho ăn (nếu bnh ăn được và k.soát được G máu).

- Duy trì G máu < 200

- Theo dõi ĐGĐ.

- Bắt đầu/giáo dục lại bnhân.

40

NGÀY 2

ĐIỀU TRỊ:

-Nếu không ăn được: Ins TM -Nếu có thể ăn được: Ins chậm + Ins nhanh theo bậc thang mỗi 6h.

-Nếu ăn được: dùng Ins hỗn hợp hoặc trở lại liều đ.trị trước đây.

41

Liều Ins: thay đổi Tùy thuộc:

- Cân nặng - Thuốc uống hạ G máu

-Ins nội sinh - Đề kháng Ins

Liều: 0,2 – 1,5 UI/kg/ngày Bắt đầu: 0,5 UI/kg/ngày

Có thể dùng phác đồ “basal-bolus”:

ins theo bữa ăn + Ins căn bản

Ins theo bữa ăn: 50%

Ins căn bản: 50%

43