Thực trạng và giá trị tiên lượng của tăng glucose máu phản ứng ở bệnh nhân đột quỵ não do tăng huyết áp giai đoạn cấp tại bệnh viện tỉnh bắc ninh (luận văn thạc sĩ)

Trong đó tăng huyết áp đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của đột quỵ não, là yếu tố nguy cơ độc lập với tất cả các thể đột quỵ não.. Các nghiên cứu cho

của tăng glucose máu phản ứng ở bệnh nhân

đột quỵ não do tăng huyết áp giai đoạn cấp tại Bệnh viện tỉnh Bắc Ninh

Chuyờn ngành: Nội khoa

Mó số: CK 62 72 20 40

LUẬN VĂN UY N K OA ẤP II

THÁI NGUYấN – 2015

Luận văn được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của bản thân với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lời cám ơn tới:

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, các thầy cô Bộ môn Nội và các cán bộ của Trường Đại học Y dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và nghiên cứu để hoàn thành bản luận văn này

Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn Xin trân trọng cảm ơn tới PGS.TS Trịnh Xuân Trán, người thầy đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Xin cảm ơn các Thày, Cô trong Hội đồng chấm luận văn đã có những ý kiến và nhận xét quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn Các ý kiến góp ý của các Thày, Cô sẽ là bài học cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học sau này

Tập thể Cán bộ nhân viên Khoa Nội Tim mạch – Lão học, Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tác giả luận văn

Nguyễn Thanh Phương

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập và các kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả

xử lý số liệu trong nghiên cứu này

Tác giả luận văn

Nguyễn Thanh Phương

Viết tắt Viết đầy đủ

lƣợng phân tử thấp)

giá đột quỵ của Học viện sức khỏe quốc gia Mỹ)

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về đột quỵ não 3

1.2 Tăng huyết áp 18

1.3 Tổng quan về tăng glucose máu phản ứng trong đột quỵ não cấp 22

1.4 Một số yếu tố tiên lượng tử vong và phục hồi thần kinh sau đột quỵ não 29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 31

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 32

2.6 Một số tiêu chuẩn đánh giá một số biến số nghiên cứu 36

2.7 Quy trình điều trị đột quỵ não 41

2.8 Xử lý số liệu: 43

2.9 Sơ đồ nghiên cứu 44

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thực trạng tăng glucose phản ứng ở bệnh nhân đột quỵ não cấp do tăng huyết áp 45

3.2 Kết quả theo dõi và giá trị tiên lượng của tăng glucose máu phản ứng trong thời gian nghiên cứu 56

Chương 4: BÀN LUẬN 66

4.1 Thực trạng tăng glucose phản ứng và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tai biến máu não cấp do tăng huyết áp 66

4.2 Kết quả theo dõi trong thời gian nghiên cứu 73

KẾT LUẬN ………82

KHUYẾN NGHỊ 84

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1: Phân độ THA theo JNC 7 19

Bảng 1.2: Phân độ THA theo ESC/ESH 2013 19

Bảng 1.3 Biểu hiện tổn thương cơ quan đích của THA 20

Bảng 2.1: Phân độ THA theo mức HA ESC/ESH 2013 36

Bảng 2.2 Phân loại BMI Tổ chức Y tế thế giới và dành riêng cho người châu Á 38

Bảng 2.3 Thang điểm Rankin sửa đổi 39

Bảng 2.4 Thang điểm hôn mê Glassgow 40

Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố thể ĐQN ở 2 nhóm nghiên cứu 46

Bảng 3.2 Đặc điểm phân bố giới ở 2 nhóm nghiên cứu 47

Bảng 3.3 Đặc điểm và phân bố các nhóm tuổi ở 2 nhóm 48

Bảng 3.4 Đặc điểm phân bố một số YTNC ở 2 nhóm 48

Bảng 3.5 Đặc điểm phân bố kết hợp các YTNC trên mỗi BN ở 2 nhóm 49

Bảng 3.6 Đặc điểm HA tại thời điểm vào viện ở 2 nhóm 49

Bảng 3.7 Đặc điểm phân bố BMI ở 2 nhóm 50

Bảng 3.8 Đặc điểm phân bố mức độ hôn mê theo thang điểm Glassgow ở 2 nhóm 50

Bảng 3.9 Đặc điểm phân bố tổn thương thần kinh khu trú trên lâm sàng ở 2 nhóm 51

Bảng 3.10 Đặc điểm hình ảnh học thể NMN ở 2 nhóm 52

Bảng 3.11 Đặc điểm hình ảnh học thể XHN ở 2 nhóm 53

Bảng 3.12 Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu ở 2 nhóm 54 bảng 3.13 Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu………….54

Bảng 3.14 Đặc điểm điện tâm đồ ở 2 nhóm nghiên cứu 55

Bảng 3.15 Kết quả điều trị sau khi ra viện ở 2 nhóm 56

Bảng 3.16 Phân bố kết quả theo dõi sau 30 ngày ở 2 nhóm 56

Bảng 3.18 Phân bố tỷ lệ hồi phục tốt hay kém ở BN sống sau 30 ngày ở 2

nhóm 58 Bản 3.19 Kết quả theo dõi sau 90 ngày ở 2 nhóm 59 Bảng 3.20 Phân bố tỷ lệ tử vong hay không tử vong sau 90 ngày ở 2 nhóm 60 Bảng 3.21 Phân bố tỷ lệ hồi phục tốt hay kém ở BN sống sau 90 ngày

ở 2 nhóm 61 Bảng 3.22 Một số yếu tố tiên lƣợng tử vong trong thời gian 90 ngày 62 Bảng 3.23 Một số yếu tố tiên lƣợng tử vong trong thời gian 90 ngày của

nhóm tăng glucose máu phản ứng 63 Bảng 3.24 Một số yếu tố tiên lƣợng hồi phục kém trong thời gian 90 ngày 64

Biểu đồ 3.1 Phân bố BN có hay không có tăng glucose máu phản ứng 45Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ có hay không có 47Biểu đồ 3.2 Đặc điểm phân bố tỷ lệ các mức nồng độ glucose máu của

nhóm tăng glucose máu phản ứng 55

ẶT VẤN Ề

Đột quỵ não (ĐQN) hay tai biến mạch máu não (TBMMN) là một trong những bệnh lý cấp cứu nội khoa thường gặp trên lâm sàng Hiện nay, đột quỵ não đang là vấn đề thời sự cấp thiết của y học đối với mọi quốc gia do bệnh ngày càng hay gặp, tăng theo tuổi, tỉ lệ tử vong còn khá cao, ngay cả khi thoát khỏi nguy hiểm đến tính mạng, bệnh cũng để lại những di chứng nặng nề

về tâm thần kinh, là gánh nặng cho gia đình và xã hội [7] [10], Các số liệu thống

kê cho thấy đây là một trong 5 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới [48], [75], [87], [99] Ở Mỹ ( 2007-2010) có 6,8 triệu người trưởng thành bị đột quỵ não, khoảng 2,9% người Mỹ trên 18 tuổi từng bị đột quỵ não, trong đó tỷ lệ nhồi máu não là 87%, còn lại là các thể khác Chi phí y tế (2010) trực tiếp và gián tiếp cho bệnh này khoảng 36,5 tỷ USD [44], [48], [99] Tại Việt Nam, cho thấy tỷ lệ hiện mắc là 75/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 20,5/100.000 dân [10] Đột quỵ não có các yếu tố nguy cơ (YTNC) như tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, uống rượu…[18], [45] Trong đó tăng huyết áp đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của đột quỵ não, là yếu tố nguy cơ độc lập với tất cả các thể đột quỵ não Với mỗi mức huyết áp (HA) tăng 20/10mmHg thì tăng nguy cơ đột quỵ gấp đôi với mức HA khởi đầu 115/80mmHg [74] Các nghiên cứu cho thấy tăng huyết áp không những liên quan trực tiếp đến tất cả các thể đột quỵ não

mà còn tăng nguy cơ tử vong và tàn tật trong và sau đột quỵ nếu không được kiểm soát tốt [66], [87], [93]

Có nhiều yếu tố tiên lượng tử vong và hồi phục sau đột quỵ não như tình trạng tổn thương não, tuổi cao, các bệnh mắc kèm theo như tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận, các bệnh nhiễm trùng, trong đó có tăng glucose máu

phản ứng Các nghiên cứu cho thấy có khoảng 20-60% bệnh nhân có tăng glucose máu trong giai đoạn cấp của đột quỵ não[22], [23], [38], [96]

Tăng glucose máu phản ứng làm giảm tưới máu não, toan hoá tế bào, phá hủy màng tế bào, dẫn đến chết tế bào, từ đó gây ra các hậu quả trên lâm sàng, đặc biệt ở các tế bào thần kinh [68], [79] Một phân tích gộp cho thấy ở những bệnh nhân đột quỵ não cấp không có đái tháo đường trước đó mà có glucose máu khi đói ở trong khoảng 6-8 mmol/l thì có tỷ lệ tử vong tăng gấp 3,07 lần và tỷ lệ hồi phục chức năng thần kinh kém hơn so với những người

có glucose ≤ 6 mmol/l trong 30 ngày đầu [96] Tỷ lệ tăng glucose máu phản ứng trong ĐQN cấp trong một nghiên cứu ở Việt Nam lên đến 40%, kết quả còn cho thấy nếu nồng độ glucose máu càng cao thì mức độ hôn mê càng trầm trọng và là yếu tố tiên lượng nặng trong đột quỵ não cấp [27] Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tăng glucose máu phản ứng là yếu tố nguy cơ dự báo độc lập lên tử vong và phục hồi chức năng thần kinh sau đột quỵ não [23], [30], [52], [59], [97]

Tại tỉnh Bệnh viện tỉnh Bắc Ninh, trong thực hành lâm sàng hàng ngày cho thấy có nhiều bệnh nhân đột quỵ não nhập viện nhưng chưa được quan tâm nhiều tới vần đề đột quỵ não có tăng glucose máu phản ứng Để có được những kinh nghiệm trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân đột quỵ não cấp

do tăng huyết áp có tăng glucose máu phản ứng, chúng tối tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Thực trạng và giá trị tiên lượng của tăng glucose máu phản ứng ở bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp do tăng huyết áp tại Bệnh viện tỉnh Bắc Ninh” với hai mục tiêu sau:

do tăng huyết áp giai đoạn cấp

2 Đánh giá giá trị tiên lượng của tăng glucose máu phản ứng ở bệnh nhân đột quỵ não do tăng huyết áp giai đoạn cấp

hương 1 TỔN QUAN

1.1 Tổng quan về đột quỵ não

1.1.1 ịnh nghĩa đột quỵ não

Theo công bố năm 1976 của Tổ chức Y tế thế giới thì đột quỵ não (ĐQN) hoặc tai biến mạch máu não (TBMMN) là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thần kinh, thường là khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân do chấn thương sọ não [10]

1.1.2 ịch tễ tai đột quỵ não

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO - 1993) ĐQN là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Ước tính cứ 40 giây lại có một người bị ĐQN, mỗi 4 phút lại có một người ĐQN tử vong và cứ 19 người tử vong thì có một người do ĐQN, 55% số tử vong này xảy ra ở ngoài bệnh viện Hàng năm, tại Mỹ có khoảng 780000 ca đột quỵ mới hoặc tái phát, tỷ lệ tử vong chiếm tới 27% Số bệnh nhân (BN) bị ĐQN chiếm 5% số BN lớn tuổi được điều trị tại các khoa Thần kinh Chi phí chăm sóc trực tiếp cho những BN này ước tính khoảng 17 tỷ đô la Mỹ, nếu tính cả các chi phí gián tiếp như mất khả năng lao động bà chăm sóc điều trị tiếp theo thì ước tính lên đến hơn 40 tỷ đô la Mỹ (năm 1990) Ở các nước Châu Âu có tỷ lệ tử vong chung khoảng 38/100.000 dân, trong đó ở nh và Ý là hai nước có tỷ lệ tử vong cao nhất là 41-68/100.000 dân, thấp nhất là ở Pháp (24/100.000 dân) [48], [67],[99]

Theo các nghiên cứu của WHO (GDB -2000), tỷ lệ hiện mắc ĐQN ở các nước phát triển từ 600-1000/100.000 dân, các nước ở Tây Thái Bình Dương khoảng 500-1000/100.000 dân Ở các nước Châu á thì tỷ lệ hiện mắc ĐQN trên 100.000 dân ở Ấn độ là 695, Nhật Bản là 569, Trung Quốc là 256…Các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ tử vong còn cao như ở Nhật Bản là 196/100.000 dân mặc dù có trình độ khoa học và kinh tế cao [10], [45], [48]

Theo báo cáo của Trung tâm đột quỵ và nghiên cứu lâm sàng Hàn Quốc cho thấy hàng năm có 105.000 người mắc lần đầu hoặc tái phát, tỷ lệ nhồi máu não (NMN) chiếm 76% Số người tử vong là 53/100.000 dân, trong đó tử vong trong 90 ngày đầu do NMN là 3-7%, do xuất huyết não (XHN) là 17% Các yếu tố nguy cơ (YTNC) thường gặp là tăng huyết áp (TH ), đái tháo đường (ĐTĐ), béo phì, rối loạn lipid (RLLP) máu Chi phí cho điều trị năm

2005 là 3,3 tỷ đô la Mỹ [10], [48], [99]

Các nghiên cứu về ĐQN ở các nước đông nam Châu Á cho các kết quả khác nhau Tỷ lệ hiện mắc ở Thái Lan là 690/100.000 dân, Indonesia là 500/100.000 dân Trong đó tỷ lệ XHN chiếm 22-39%, còn lại là NMN Các YTNC thường gặp là THA (4-20%), hút thuốc lá ở nam giới (33-77%), tắc mạch

từ tim hay gặp ở những người trẻ tuổi Đặc biệt ở những BN ĐQN các YTNC có

tỷ lệ cao như TH từ 49-72%, hút thuốc lá 22-34%, VXĐM 22-34% ĐQN cũng là một trong 4 nguyên nhân gây tử vong: Thái Lan là 11/100.000 dân, Singapore là 54/100.000 dân [48], [61], [66], [75], [80], [99]

Các nghiên cứu dịch tễ về ĐQN tại Việt Nam mới được tiến hành rộng rãi sau những năm 1990 Nguyễn Văn Đăng và cộng sự (1994) nghiên cứu trên 1,6 triệu người ở một số tỉnh phía Bắc cho thấy tỷ lệ mắc trung bình là 116/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 28/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 20/100.000 dân Ở miền Nam, nghiên cứu của Lê Văn Thành (1994) cho thấy tỷ lệ hiện mắc là 416/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 36%, ở nông thôn cao hơn ở thành thị Nghiên cứu ở Nghệ An (2007-2008) cho thấy tỷ lệ hiện mắc là 356/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 104/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 65/100.000 dân, tỷ lệ tử vong/mắc là 14,2% [10] Các YTNC thường gặp nhất là TH , RLLP máu, ĐQN thoáng qua, bệnh van tim, ĐTĐ, béo phì, hút thuốc lá, uống nhiều rượu, nhiễm lạnh đột ngột [18]

Tại Viện Tim mạch Việt Nam (1996 - 2000) tính trung bình cứ 2 ngày

có một bệnh nhân (BN) vào viện vì TBMN Tử vong do TBMN chiếm 1/4 tỷ

lệ tử vong chung tại Viện Tim mạch Việt Nam [10], [44]

ĐQN có nhiều YTNC khác nhau và tỷ lệ các YTNC này trên các nghiên cứu có khác nhau về tỷ lệ tùy mỗi cách chọn mẫu và đối tượng Nghiên cứu của Hà Thị Anh (2010) cho thấy 93,5% có RLLP máu, các YTNC khác kèm theo là TH , ĐTĐ, hút thuốc lá, uống rượu [1] Bùi Thị Lan

Vi (2005) nghiên cứu cho thấy các YTNC hay gặp nhất trong ĐQN là TH (67,7%), ĐTĐ (20,3%), hút thuốc lá (66%), RLLP máu (66%), ít vận động (65%) [42]

Nguyễn Văn Thông và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 1195BN bị XHN cho thấy 73% là nam giới, các YTNC hay gặp là RLLP máu, đái tháo đường, tỷ lệ tử vong là 11,9% [38] Một nghiên cứu ở Long n (Vũ nh Nhị

và cộng sự 2012) cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm XHN khá cao (41%), các yếu

tố tiên lượng tử vong là XHN thể lớn, có đè đẩy đường giữa trên phim cắt lớp, điểm Glassgow < 8 điểm, tăng thân nhiệt [22]

Lê Văn Thính và cộng sự (2012) nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai với 125 BN dưới 50 tuổi được chẩn đoán NMN Kết quả cho thấy tỷ lệ nam gấp 1,5 lần nữ, YTNC hay gặp là TH , RLLP máu, ĐTĐ, bệnh tim mạch kèm theo, 22,7% NMN có nguồn gốc mạch máu nhỏ, 20% có nguồn gốc mạch máu lớn [34]

Một nghiên cứu ở về các YTNC và tử vong do ĐQN (Nguyễn Hữu Thoại - 2010) ) cho thấy tỷ lệ nam cao hơn nữ, 65% là NMN, các YTNC hay gặp nhất là TH , ĐTĐ, rung nhĩ, tiền sử đột quỵ, hút thuốc lá Tỷ lệ tử vong

là 10% trong đó tử vong ở thể XHN cao hơn thể NMN [35]

Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cho các BN NMN đến sớm được áp dụng những năm gần đây trên thế giới và tại Việt Nam cho kết quả khả quan [45], [61] Thử nghiệm NINDS (National Institute of Neurological

Disorders and Stroke trial) cho thấy cải thiện đáng kể tỷ lệ tử vong và hồi phục kém sau 3 tháng ở BN điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch [81] Tại Việt Nam, Nguyễn Huy Thắng (2011) nghiên cứu 80 BN NMN cấp cho thấy tỷ lệ hồi phục tốt là 38,8%, tỷ lệ tử vong sau 3 tháng là 11,2% [30]

Kết quả kiểm soát các YTNC và theo dõi sau ĐQN vẫn là một vấn đề lớn [46] Một nghiên cứu khác ở những BN NMN tái phát cho thấy ở những

BN tái NMN thì kết quả kiểm soát các YTNC của BN không được chặt chẽ,

có 45% BN TH , 80% BN ĐTĐ, 99% BN RLLP máu không kiểm soát được sau NMN lần một [14] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Vân (2003) tỷ lệ THA không kiểm soát là 76%, 93% BN không phát hiện và được điều trị RLLP máu [15], [41]

THA và tình trạng tăng glucose máu hay kết hợp với nhau với tỷ lệ cao

và làm tăng các biến chứng tim mạch Nghiên cứu của Bùi Nguyên Kiểm (2011) cho thấy BN ĐQN có ĐTĐ thì tỷ lệ THA chiếm 76% [16]

ĐQN gặp ở nam nhiều hơn nữ giới, hay gặp ở lứa tuổi trung niên (> 40 tuổi) Tuổi của những bệnh nhân ĐQN có liên quan đến THA, nhồi máu cơ tim hay xơ vữa động mạch thường lớn hơn BN ĐQN có liên quan đến bệnh van tim hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn TBMN xảy ra ở bất kỳ giờ nào trong ngày và bất cứ mùa nào trong năm, song thường xảy ra vào các tháng nóng nhất (tháng 7, 8) hay lạnh nhất (tháng 12 và tháng 01 theo thống kê của Viện Tim mạch Việt nam) [18], [44]

BN xuất huyết dưới nhện cũng liên quan đến TH Đinh Văn Thắng và

cs (2011) nghiên cứu 78 BN cho thấy tỷ lệ THA là 40%, tỷ lệ dị dạng mạch não là 85%, tỷ lệ tử vong cao (28%) [29]

1.1.3 Phân loại, nguyên nhân, cơ chế

Có nhiều cách phân loại ĐQN trên thế giới, nhưng cách phân loại dựa

trên nguyên nhân là cách được áp dụng phổ biến và dễ áp dụng nhất Theo cách phân loại này thì có 2 loại cơ bản là XHN ( hoặc chảy máu não) và

NMN ( hoặc đột quỵ thiếu máu não cục bộ) [36]

*Nhồi máu não

NMN được định nghĩa là quá trình bệnh lý trong đó động mạch (ĐM)

bị hẹp hoặc tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó chi phối giảm trầm trọng gây hoại tử, rối loạn chức năng, biểu hiện các hội chứng và triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương [13] NMN gồm 3 thể: huyết khối, tắc mạch và nhồi máu não ổ khuyết Nguyên nhân và các YTNC liên quan đến NMN gồm TH , xơ vữa động mạch (XVĐM), dị sản xơ cơ, viêm ĐM, tắc mạch tại chỗ hoặc ngoài não (ĐM hoặc tim), co mạch não và một số YTNC liên quan (TH , rung nhĩ, ĐTĐ, béo phì, hút thuốc lá, uống rượu, rối loạn lipid máu (RLLP), tuổi, giới….[13], [18], [45]

*Xuất huyết não

XHN là máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch não chảy vào tổ chức não, ít nhiều đều tạo thành ổ máu tụ trong não gây ra các triệu chứng thần kinh tương ứng.Trên lâm sàng, XHN gồm các thể: trong nhu mô não, trong nhu mô – tràn máu não thất, tràn máu não thất, dưới màng nhện, xuất huyết sau nhồi máu [12]

Nguyên nhân XHN gồm THA, thoái hóa mạch máu dạng tinh bột, dị dạng mạch máu, sau NMN, viêm ĐM hoặc tĩnh mạch, thuốc chống đông,, huyết khối hoặc không rõ nguyên nhân [5], [12]

Có 2 giả thuyết giải thích cơ chế gây vỡ mạch gồm:

- Thuyết vỡ túi phình vi thể của Charcot và Bouchard (1868): liên quan tăng huyết áp kéo dài làm thoái hóa và phình các ĐM nhỏ có đường kính dưới 250µm Các túi phình này lớn dần theo thời gian và khi có tăng áp lực dòng máu đột ngột gây chảy máu

- Thuyết xuyên mạch của Rouchoux (1884); chảy máu ở những vùng

đã bị nhồi máu sau đó được tái tưới máu lại ở các mạch đã bị tổn thương gây hiện tượng thoát mạch [5], [12]

1.1.4 ác yếu tố nguy cơ của đột quỵ não

Theo Greame J Hankey – 2002 thì YTNC của ĐQN và những đặc điểm của một cá thể hoặc nhóm cá thể, có liên quan đến khả năng mắc bệnh ĐQN cao hơn một cá thể hoặc nhóm cá thể khác không có các đặc điểm đó Có nhiều YTNC khác nhau nhưng không đồng nhất ở các quốc gia, chủng tộc Các YTNC của ĐQN được chia thành hai nhóm:

- Nhóm không thay đổi được: gồm tuổi, giới, chủng tộc, di truyền

- Nhóm có thể thay đổi được gồm TH , ĐTĐ, bệnh tim, RLLP máu, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, hút thuốc lá, nghiện rượu, béo phì, kháng insulin, thuốc ngừa thai, tăng acid uric máu, ít hoạt động thể lực, thời tiết, tăng homocystein, nhiễm khuẩn…[18]

Nhóm các YTN không thay đổi được

* Tuổi: Tuổi cao là YTNC cao nhất của ĐQN, tuổi càng tăng thì bệnh

mạch máu càng nhiều, trước hết là XVĐM Mặt khác, tuổi càng cao lại càng tích tụ nhiều YTNC khác Các nghiên cứu cho thấy ĐQN tăng dần theo tuổi

và tăng rõ rệt sau 50 tuổi, tập trung chủ yếu ở nhóm 50 – 70 tuổi, nhóm XHN

có độ tuổi trung bình thấp hơn NMN

* Giới: Tỷ lệ nam mắc có xu hướng cao hơn nữ giới ở mọi nhóm tuổi, tỷ

lệ nam/nữ khoảng 1,5-2 lần

* Chủng tộc: Tần suất cao gặp nhiều nhất ở chủng tộc da đen, sau đó là

da vàng, chủng tộc da trắng ít gặp hơn

* Tiền sử gia đình: Tiền sử gia đình: đây là một YTNC độc lập ĐMV,

đặc biệt ở các BN trẻ với tiền sử gia đình có bệnh ĐMV trước đó Có nhiều nghiên cứu khác nhau nhưng các nghiên cứu này đều ủng hộ ở những BN có

bố mẹ đẻ có NMCT, tử vong do bệnh ĐMV với nam < 50 và nữ < 60 làm gia tăng đáng kể ở các bệnh xơ vữa ĐM khác như: đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua, bệnh ĐM ngoại biên, bệnh phình ĐMC bụng và ngực Nghiên cứu Framingham và các nghiên cứu dịch tễ về ĐQN khác cho thấy nếu cha mẹ bị ĐQN thì con cái họ có nguy cơ mắc ĐQN cao hơn Tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi về tiền sử gia đình và nguy cơ đột quỵ [7], [18], [45], [47]

Các YTNC trên mặc dù không thay đổi được nhưng giúp chúng ta tầm soát tích cực hơn các YTNC khác

Nhóm các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

* Tăng huyết áp

TH được coi là YTNC hàng đầu của ĐQN TH lâu ngày gây tổn thương thành mạch, hình thành các mảng xơ vữa, từ đó hình thành các huyết khối tắc mạch, tạo các vi phình mạch trong não….gây nên các ổ NMN, XHN và các rối loạn khác Cả TH tâm thu và tâm trương đều là YTNC độc lập gây nên các ĐQN, và nó thường kết hợp với các YTNC quan trọng khác như RLLP máu, ĐTĐ, hút thuốc lá, béo phì, lối sống ít vận động [66]

Các BN bị XHN có THA cao gấp 2-3 lần so với bị NMN, đặc biệt khi THA kết hợp với XVĐM Mặt khác, TH và ĐQN có quan hệ nhân quả, THA có thể gây ĐQN và ngược lại, ĐQN lại có thể gây THA (THA phản ứng)

Trong một phân tích gộp của 9 nghiên cứu quan sát tiền cứu với > 400 nghìn người với thời gian theo dõi từ 6 đến 25 năm Kết quả cho thấy với mỗi mức tăng 5mmHg H tâm trương kéo dài làm tăng nguy cơ đột quỵ lên ít nhất 34% và nguy cơ tai biến mạch vành tăng ít nhất 21% [78]

*Các bệnh l ý tim

WHO (1989) đã kết luận bệnh lý tim mạch là một YTNC quan trọng của NMN Các bệnh gồm viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp hở van hai lá Các bệnh này dễ tạo huyết khối trong các buồng tim khi kết hợp rung nhĩ, từ

đó gây tắc mạch nhiều nơi, trong đó có mạch não

* ái tháo đường và tăng glucose máu

Bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng, ước tính năm 2003 có khoảng 194 triệu người trên thế giới mắc ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành lên 2 – 2,5 lần Tử vong do XV ĐM có ở trên 80% BN bị ĐTĐ

so với chỉ có 30% ở những người không mắc bệnh này Theo số liệu của Nhóm dữ liệu ĐTĐ quốc gia Hoa Kỳ (National Diabetes Data Group), các bệnh tim mạch do XVĐM chiếm đến 65% các nguyên nhân tử vong của

BN mắc ĐTĐ và nguy cơ mắc các bệnh mạch máu lớn tăng đều đặn theo các mức tăng đường huyết [56]

BN có ĐTĐ tăng nguy cơ NMN gấp 2 lần so với BN không bị ĐTĐ RLLP máu, suy giảm chức năng nội mạc mạch máu, bất thường chức năng tiểu cầu và đông máu là các YTNC thúc đẩy phát triển xơ vữa ĐM cảnh ở

BN có ĐTĐ [94] Rối loạn dung nạp đường có thể là YTNC trong NMN ở các BN bị ĐQN thoáng qua hoặc NMN nhẹ Tăng Hb 1c và rối loạn dung nạp đường có thể là YTNC phát triển xơ vữa và huyết khối ĐM cảnh trong các nghiên cứu trên BN không có ĐTĐ [69], [86]

Kiểm soát glucose máu: kiểm soát glucose máu chặt chẽ làm giảm nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ (võng mạc, thận, thần kinh) ở các BN ĐTĐ Mặc dù vậy, các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng không chứng minh được lợi ích của hạ thấp đường máu hoặc thay đổi lối sống trong giảm biến chứng mạch máu lớn ở BN ĐTĐ type 2 Khuyến cáo AHA/ASA 2013

khuyến cáo nên đạt H và đường máu mục tiêu cho các BN ĐTĐ có NMN hoặc ĐQN thoáng qua [61]

*Tiền sử QN và QN thoáng qua

Nguy cơ tái phát trong năm đầu tiên từ 3-22% và 10-53% với các BN

đã bị ĐQN Tần suất thấp hơn ở các BN có ĐQN thoáng qua [48]

* Rối loạn lipid máu

Tăng lipid máu là một YTNC chính gây bệnh ĐMV nhưng chỉ là YTNC yếu gây NMN Tăng LDL – C và giảm HDL – C làm tăng nguy cơ ĐQN thông qua cơ chế XVĐM XVĐM làm thay đổi cấu trúc và hình thái lớp nội mô, làm tiền đề cho hình thành tạo huyết khối Tổn thương nội mạc kích thích quá trình kết tập bạch cầu đơn nhân, tạo lập mảng xơ vữa, làm tăng nguy cơ ĐQN

Trong một nghiên cứu quan sát ở 450.000 BN với thời gian theo dõi

5-30 năm cho thấy không có mối liên quan tăng Cholesterol và ĐQN ngoại trừ

ở các BN trên 45 tuổi [78]

Một phân tích gộp trong điều trị hạ lipid máu bằng can thiệp chế độ ăn

và dùng thuốc (fibrate và resin) cho thấy có giảm nguy cơ ĐQN nhưng chưa thấy có sự khác biệt có nghĩa thống kê Hiện nay chỉ có statin được chứng minh làm giảm nguy cơ ĐQN trong khi các nhóm khác ( fibrate, resin, chế độ ăn…) lại chưa chứng minh được Tuy nhiên ở thể XHN mà dùng statin lại tăng nguy cơ XHN tái phát [57]

Thử nghiệm SP RCL được thiết kế để đánh giá statin trong dự phòng thứ phát ĐQN cho thấy hạ tích cực LDL- cho trên các BN có NMN hoặc ĐQN thoáng qua làm giảm nguy cơ NMN không có nguồn gốc từ tim [89]

*Béo phì

Béo phì, đặc biệt là béo trung tâm là một YTNC gián tiếp gây ĐQN do liên quan các bệnh l tim mạch kèm theo như TH , kháng insulin Mặt khác béo phì còn làm tăng nguy cơ tử vong do các nguyên nhân và tàn phế do

ĐQN, TH , RLLP máu, ĐTĐ 2, bệnh mạch vành [64] Trong một nhánh nghiên cứu của Framingham trên 4780 BN thì béo phì với BMI tăng đáng kể

là yếu tố dự báo độc lập bệnh ĐMV và bệnh mạch não tiếp sau các nguy cơ truyền thống [101] Các khuyến cáo đều cho rằng giảm cân và đạt chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index: BMI) l ý tưởng là một trong những mục tiêu điều trị và giúp kiểm soát tốt hơn các YTNC tim mạch khác như TH , RLLP máu, glucose máu [66], [77], [80]

* Kháng insulin

Mối liên quan giữa kháng và tăng insulin trong ĐQN được chứng minh trong nhiều nghiên cứu thông qua các YTNC khác nhau, đặc biệt là NMN Trong nghiên cứu Northern Manhattan Study với 1509 BN không có ĐTĐ với thời gian theo dõi trung bình 8,5 năm cho thấy với BN có tình trạng kháng insulin thì nguy cơ ĐQN tăng 2,83 lần, nguy cơ NMCT tăng 1,77 lần so với nhóm không có tình trạng này Tuy nhiên ở nam giới thì nguy cơ ĐQN khác nhau về giới, ở nam giới cao gấp 10 lần so với nữ giới chỉ là 1,3 lần [53]

*Hút thuốc lá

Có khoảng 1,3 tỷ người hút thuốc lá với 82% ở các nước đang phát triển, và nếu tiếp tục hút thì ước tính có khoảng 1 tỷ người tử vong liên quan đến hút thuốc lá [48] Tác động có hại ngay lập tức khi đang hút thuốc do gây tăng quá mức hệ thần kinh giao cảm, làm tăng nhu cầu sử dụng oxy thông qua HA, nhịp tim, co bóp cơ tim Ảnh hưởng lâu dài của hút thuốc lá làm cứng ĐM và có thể kéo dài qua nhiều năm kể cả có ngừng

hút thuốc lá

Hút thuốc lá là một trong những YTNC quan trong nhất gây ĐQN và bệnh ĐMV, cũng là YTNC gây tử vong có thể thay đổi được Hút thuốc lá trực tiếp hay thụ động đều làm tăng nguy cơ bênh l tim mạch, phụ thuộc thời gian và

số lượng điếu thuốc hút Nó làm biến đổi nồng độ lipid, giảm HDL – Cho, tăng fibrinogen, tăng tính đông máu, tăng độ nhớt, tăng kết dính tiểu cầu Hút thuốc

lá liên quan tăng nguy cơ ĐQN ở tất cả các thể và liên quan đến đáp ứng tăng liều thuốc hạ áp ở cả NMN và XHMN [72]

Trong ngiên cứu Nurses' Health Study, những người hút thuốc lá tăng nguy cơ ĐQN gấp 2,58 lần so với những người không hút thuốc bao giờ, và nguy cơ này kéo dài 2-3 năm sau khi dừng hút thuốc lá Nguy cơ gây hẹp ĐM cảnh mức độ trung bình cũng tăng 1,08 lần ở những người hút mỗi 5bao/năm trong nghiên cứu Framingham Heart Study [71] Hút thuốc lá chiếm đến 39%

BN bị ĐQN ở các BN không có THA trong một nghiên cứu ở Châu Âu [104]

*Rượu

Rượu làm tăng nguy cơ ĐQN Việc lạm dụng rượu (uống > 50 -70 gram rượu hàng ngày hoặc say quá chén) làm tăng áp lực máu, tăng kết dính tiểu cầu, tăng đông máu, tăng TG, rung nhĩ kịch phát, bệnh cơ tim, gia tăng nguy cơ ĐQN (đặc biệt XHN) và tử vong [72] Tuy nhiên nếu uống ít ( < 10-30 gram với nam và 10-20 gram với nữ) lại làm giảm nguy cơ ĐQN, có thể thông qua tăng HDL – C và chống ngưng tập tiểu cầu Khuyến cáo AHA/ASA 2013cho rằng cần giảm hoặc bỏ thức uống có cồn ở các BN uống nhiều rượu bia trước đó mà

đã bị NMN hoặc ĐQN thoáng qua [61]

*Thuốc ngừa thai

Tăng nồng độ estrogen cao gây tăng nguy cơ đột quỵ cao như khi có thai Nguy cơ ĐQN và bệnh ĐMV tăng cao hơn khi kết hợp THA hoặc hút thuốc lá

* Tăng acid uric máu

Acid uric làm ổn định ngưng tập tiểu cầu và tăng nguy cơ hình thành huyết khối Tăng acid uric làm tăng nguy cơ gấp 2 lần ĐQN và tử vong Có mối tương quan thuận giữa nồng độ acid uric với cân nặng, áp lực máu, fibrinogen, ure, creatinin và Cho – TP

* Hoạt động thể lực

Các nghiên cứu cho thấy ít hoạt động thể lực làm tăng nguy cơ ĐQN bất kể giới và chủng tộc Hoạt động thể lực ít liên quan gia tăng các YTNC

khác như TH , ĐTĐ, RLLP máu, tăng protein C phản ứng (C- Reaction Protein: CRP), thừa cân – béo phì,….Tăng cường hoạt động thể lực ít nhất

150 phút mỗi tuần được các khuyến cáo đưa ra nhằm giảm các YTNC tim mạch, trong đó có ĐQN Ngoài ra còn giúp ổn định đường máu, giảm kháng insulin, giảm cân, hạn chế tiến triển xơ vữa ĐM, ổn định H , tăng HDL – C, giảm LDL – C

* Thời tiết

Tỷ lệ ĐQN nhập viện cũng tăng lên trong các thời điểm giao mùa, thay đổi thời tiết đột ngột hoặc mùa lạnh mặc dù có thể xảy ra quanh năm Các nghiên cứu cho thấy H dao động, tăng kết dính tiểu cầu và biến đổi nồng độ cholesterol vào các thời điểm này Các yếu tố này đáp ứng tùy thuộc các cá thể khác nhau

Các dấu hiệu của QN gồm

- Đột ngột tê dại, yếu hoặc liệt ở mặt, tay, chân của một bên cơ thể

- Nói khó hoặc không nói được

- Đột ngột giảm hoặc mất thị lực một hoặc cả hai mắt

- Chóng mặt, mất thăng bằng hoặc mất phối hợp động tác

- Đột ngột đau đầu dữ dội mà không giải thích được nguyên nhân

- Cần khai thác: thời điểm khởi phát, các triệu chứng tiến triển theo thời gian, các dấu hiệu đi kèm ( đau đầu, nôn ), các bệnh và YTNC đi kèm [7], [26]

Quá trình thăm khám gồm

- Đánh giá nhanh thần kinh và chức năng cơ bản: mức độ hôn mê theo thang điểm Glassgow, vị trí liệt, rối loạn cơ tròn…khám tim và các mạch máu lớn

- Chụp cắt lớp vi tính (CT – scan) hoặc cộng hưởng từ (MRI) sọ não:

- Đánh giá rối loạn đông máu – cầm máu, chức năng gan thận, điện giải,

mỡ máu, đường máu, Hb 1c …

- Siêu âm tim, điện tim

1.1.5.2 Điều trị cụ thể

* Nguyên tắc điều trị chung: Mục tiêu gồm giảm thiểu nhu mô não không có

khả năng hồi phục, dự phòng các biến chứng, giảm tàn phế và sống phụ thuốc, dự phòng tái phát

* Điều trị ban đầu gồm: thở oxy, nằm đầu cao, theo dõi liên tục và đảm bảo

ổn định các chức năng sống như H , nhiệt độ, SpO2, đảm bảo dinh dưỡng, cân bằng nước và điện giải, thông thoáng đường thở, chống tăng áp lực nội sọ [36]

- Nếu là thể NMN: chống kết tập tiểu cầu ( aspirin, clopidogrel…) thuốc bảo vệ tế bào thần kinh,… có thể xem xét dùng các thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch ( lteplase) cho các trường hợp đến sớm < 3-4,5 giờ và không có chống chỉ định Thử nghiệm NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) cho thấy cải thiện được tiên lượng tử vong và tăng tỷ lệ hồi phục tốt hơn đáng kể so với placebo, hiện đang được chấp nhận là phương pháp điều trị chuẩn cho các BN NMN đến sớm [81] Một số biện pháp lấy huyết khối đường động mạch bằng các dụng cụ cơ học cũng đang được áp dụng với cửa sổ điều trị lên đến 6-8 giờ [61]

- Nếu là thể XHN: điều trị bảo tồn, phẫu thuật lấy khối máu tụ nếu có chỉ đinh, nút mạch nếu có dị dạng Dùng nicardipin cho các BN có XHMN

Điều trị tiêu huyết khối cho BN ĐQN đến sớm

a Chỉ định dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch

- Tuổi của bệnh nhân trên 18 tuổi và dưới 80 tuổi;

- Các triệu chứng khởi phát của đột quỵ rõ ràng dưới 270 phút trước khi dùng thuốc Alteplase

- Chẩn đoán nhồi máu não cấp tính với các dấu hiệu thiếu sót về thần kinh rõ ràng và định lượng được dựa trên bảng điểm NIHSS

- Các thành viên của gia đình bệnh nhân và/hoặc bệnh nhân đồng ý dùng thuốc

b Chống chỉ định dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch: khi có bất cứ 1 trong các tiêu chuẩn sau

- Các triệu chứng khởi phát của ĐQN trên 180 phút tính đến thời điểm bắt đầu dùng thuốc Alteplase hoặc không xác định chính xác thời gian

- Các triệu chứng của ĐQN nhẹ, đơn thuần hoặc cải thiện nhanh chóng

- Khởi phát có dấu hiệu co giật

- Không chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang và/hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não hoặc có bằng chứng chảy máu não trên chụp cắt lớp vi tính

sọ não và/hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não

- Các triệu chứng ĐQN gợi ý đến chảy máu dưới nhện mặc dù kết quả chụp CT sọ não và/hoặc MRI sọ não bình thường

- Hình ảnh chụp CT sọ não và/hoặc MRI sọ não có nhồi máu não diện rộng (trên 1/3 diện chi phối động mạch não giữa)

- Điểm NIHSS trên 24

- Chấn thương hoặc chảy máu tiến triển

- Tiền sử ĐQN, chấn thương đầu mức độ nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong vòng 3 tháng gần đây

- Tiền sử chảy máu não

- Tiền sử chảy máu đường tiêu hóa hoặc đường tiết niệu trong vòng 21 ngày gần đây

- Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 14 ngày gần đây

- Chọc dò dịch não tủy hoặc chọc dò động mạch ở những nơi không thể

ép được trong vòng 7 ngày gần đây

- Có bệnh lý trong sọ (u tân sinh, dị dạng động-tĩnh mạch não, túi phình mạch não)

- Có bất thường về đường huyết ( dưới 2,8 mmo/l hoặc trên 22,2 mmol/l)

- Số lượng tiểu cầu dưới 100,000/mm3

- HA không kiểm soát được (HATT > 185/110 mmHg)

- Điều trị thuốc chống đông gần đây với tỷ lệ INR trên 1,5 lần chứng [4]

iều trị khác

- Kiểm soát HA và glucose máu nếu có tăng

- Chống phù não: oxy, manitol, đầu cao, thở máy…

- Phòng chống các biến chứng: nhiễm khuẩn hô hấp - tiết niệu, loét do tỳ

đè, huyết khối tĩnh mạch chi dưới, suy kiệt…

- Điều chỉnh các YTNC đi kèm: TH , ĐTĐ, RLLP máu, tăng acid uric…

- Phục hồi chức năng

- Dự phòng cấp 2 sớm nếu có thể [32], [36]

1.1.5.3 Đánh giá kết quả điều trị

Hiện có một số thang điểm áp dụng đánh giá kết quả điều trị ĐQN nhưng thang điểm Rankin sửa đổi dễ đánh giá và áp dụng trên lâm sàng Thang điểm này chia làm 7 mức độ, nếu 0 điểm là không có bất cứu di chứng nào, 5 điểm là nằm liệt giường, sống phụ thuộc hoàn toàn, và 6 điểm

là tử vong

Thang điểm mRS được dùng để đánh giá cho các BN bị ĐQN nói chung

vể khả năng tàn tật, mức độ hòa nhập với cuộc sống cộng đồng nhiều hay ít, mức độ phụ thuộc vào sự hỗ trợ của những người xung quanh và y tế Thời điểm đánh giá sau khi ra viện và tối đa trong 3 đến 6 tháng Ưu điểm của thang điểm này là dễ sử dụng, các nhân viên y tế không cần đào tạo chuyên

sâu về thần kinh cũng có thể dễ dàng đánh giá và áp dụng Nhược điểm của thang điểm này là không đánh giá chuyên sâu và chi tiết các chức năng thần kinh hồi phục sau ĐQN Điểm mRs càng cao thì tàn tật và sống phục thuộc càng nhiều Nếu 0 – 2 điểm là nhóm BN sống không cần phục thuộc và tự chăm sóc được bản thân, nếu được 3 - 5 điểm là phụ thuộc hoàn toàn, nếu đạt

6 điểm là tử vong

1.2 Tăng huyết áp

1.2.1 hẩn đoán, phân loại và phân độ T A

* Chẩn đoán TH

TH được chẩn đoán khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr

≥ 90 mmHg và/hoặc BN đang được điều trị thuốc hạ áp [43]

*Phân loại THA

Cách phân loại THA phổ biến chia thành loại có nguyên nhân (THA thứ phát) và không rõ nguyên nhân (TH nguyên phát, đóng góp bởi nhiều yếu tố)

- THA thứ phát chiếm 5%, chủ yếu gặp ở các nguyên nhân như: bệnh mạch máu thận, cường aldosterolm u tủy thượng thận

- THA nguyên phát chiếm tới 95% các trường hợp, là mức HA cao mà các nguyên nhân thứ phát rõ ràng ( bệnh mạch máu thận, cường aldosterolm u tủy thượng thận ) không xác định được Một số YTNC hay gặp như thừa cân, béo phì, lối sống tĩnh tại, ăn mặn, [43]

*Phân độ THA

Có nhiều cách phân độ THA theo các hiệp hội khác nhau trên thê giới Phân loại của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu và Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu (ESC/ESH) 2013 thì TH được chia thành các mức như tối ưu, bình thường, bình thường cao, độ 1, 2, 3 [77] Cách phân loại của JNC 7 (2003) lại chia thành có 4 mức gồm bình thường, tiền TH , độ 1,2 [80] Tuy nhiên, khuyến cáo JNC 8(2014) lại không đề cập đến phân độ THA mà chỉ đề cấp đến ngưỡng THA cần hạ [66]

1.2.2 Tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp

Tổn thương cơ quan đích do TH gồm 5 cơ quan: mắt, thận, não, tim và các mạch máu lớn

ảng 1.3 iểu hiện tổn thương cơ quan đích của T A [43]

Tim

Cấp Phù phổi cấp, NMCT

Mạn Lâm sàng hoặc ĐTĐ bị bệnh ĐMV, dầy thất trái trên

ĐTĐ hoặc trên siêu âm tim Mạch

máu não

Cấp Xuất huyết não, hôn mê, co giật, biến đổi tri giác, Mạn Đột quỵ, tai biến mạch não thoáng qua

Thận

Cấp Hồng cầu niệu, azote máu

Mạn Creatinin huyết thanh > 1,5mg/dl

protein niệu > 1+ bằng que thử

1.2.3 iều trị tăng huyết áp trong đột quỵ não cấp

Các khuyến cáo hiện nay đều thống nhất “H mục tiêu” cần đạt là < 140/90mmHg cho tất cả BN > 18 tuổi có THA Có thể thấp hơn nữa tùy thuộc đáp ứng từng trường hợp cụ thể nếu BN vẫn dung nạp được Ở BN > 80 tuổi thì HA mục tiêu HA <150/90 mmHg [43], [77] Tuy nhiên, JNC8 lại chon ngưỡng HA < 150/90mmHg cho những người >60 tuổi [66]

Điều trị THA gồm thay đổi lối sống (không dùng thuốc) và dùng thuốc Có

5 nhóm thuốc được lựa chọn điều trị ban đầu THA gồm ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin 1, chẹn kênh calci, chẹn beta giao cảm, lợi tiểu [43] THA liên quan đến 50 – 70% ĐQN, có thể do TH trước đó hoặc liên quan đến đáp ứng hệ thần kinh giao cảm cấp tính hoặc liên quan một số cơ chế trung gian khác [43], [45] Trong một số trường họp, H tăng là cần thiết

để đảm bảo tưới máu não đầy đủ hơn ở những vùng “ tranh tối tranh sáng’’ Những trường hợp TH thoáng qua thường sẽ giảm khoảng 20/10 mmHg trong vòng 10 ngày sau ĐQN [36]

Trong thử nghiệm International Stroke Trial với 17.398 BN bị NMN cấp cho thấy tăng H TT liên quan đến tăng nguy cơ NMN tái phát (tăng 50% nguy cơ với mức HA >200 mmHg so với mức 130 mmHg, trong khi

hạ H (đặc biệt <120 mmHg) lại liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong Một nghiên cứu khác ở Nhật của Okumura và cộng sự (2005) cho thấy mối liên quan đường cong U giữa HA lúc nhập viện với tử vong 30 ngày đầu ở bệnh nhân ĐQN cấp [73]

Lợi ích của dùng thuốc hạ H không đồng nghĩa với lợi ích hạ HA trong NMN cấp, hạ HA quá mức làm cho tình trạng lâm sàng tồi tệ hơn Một nghiên cứu ở Brazil và Úc cho thấy với mỗi mức HATT hạ 10% thì kết cục xấu tăng 1,9 lần và HATTr hạ 25% làm tăng nguy cơ kết cục xấu lên 3,8 lần [84]

Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát cho kết quả còn nhiều tranh cãi về mức HA tối ưu trong kiểm soát HA ở BN ĐQN cấp trong 30-48 giờ đầu

Trong thử nghiệm SCAST (Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial) với 2000 BN gồm cả NMN và XHN, H TT ≥ 140mmHg được điều trị thuốc hạ HA candesartan hoặc placebo trong 30 giờ đầu và kéo dài trong 7 ngày Sau 6 tháng cho thấy không có sự khác biệt về tiệu chí tử vong, NMCT hoặc tái đột quỵ, cải thiện chức năng thần kinh [95]

Thử nghiệm CHHIPS (Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post Stroke) với 179 BN có HATT lúc vào viện >160 mmHg được dùng thuốc hạ áp với HATT mục tiêu 145- 155 mmHg so với placebo cho thấy không cải thiện được kết cục chức năng thần kinh sau 72 giờ [90] Với BN NMN cấp có điều trị thuốc tiêu sợi huyết thì yêu cầu HA

≤185/110 mmHg trước khi bắt đầu truyền thuốc này và nên duy trì ổn định dưới mức 180/105 mmHg ít nhất trong 24 giờ đầu [81]

BN NMN cấp không điều trị thuốc tiêu sợi huyết thì hạ HA nếu HA > 220/120mmHg hoặc BN có bệnh ĐMV đang hoạt động, suy tim, tách ĐM

chủ, bệnh não do THA, suy thận cấp hoặc tiền sản giật/sản giật Cần thận trọng hạ HA quá 15% trong 24 giờ đầu [81]

Vẫn còn nhiều tranh cãi xử trí THA trong NMN cấp Các khuyến cáo cho rằng nên bắt đầu dùng thuốc hạ HA sau khoảng 24 giờ sau khởi phát triệu chứng ở BN có TH trước đó mà tình trạng thần kinh ổn định trừ khi có chống chỉ định đặc biệt Mặc dù vậy, với BN có hẹp ĐM cảnh trong hoặc ngoài sọ thì cần duy trì HA nhằm đảm bảo tưới máu não, bắt đầu hạ HA sau 6-10 ngày Nếu cần hạ HA thì các thuốc đường tĩnh mạch được khuyên dùng [61], [75]

BN bị XHN hoặc XHMN có thể có tăng áp lực nội sọ trong não do

TH , do đó cần tăng mức HA trung bình trên 60 -70mmHg nhằm duy trì tưới máu não [75]

1.3 Tổng quan về tăng glucose máu phản ứng trong đột quỵ não cấp 1.3.1 ơ chế tăng glucose máu phản ứng trong đột quỵ não cấp

Nồng độ glucose máu được duy trì trong một phạm vi hẹp là 3,9 – 5,6 mmol/l nhằm duy trì tính toàn vẹn và chức năng protein trong cơ thể Nếu tăng kéo dài dẫn đến phản ứng gắn glucose vào protein và có thể tác động tới tất cả các cấu trúc của cơ thể Các yếu tố giúp điều hòa và ổn định nồng độ glucose gồm hormone, thần kinh và cơ chất Hormon gây tăng glucose máu gồm glucagon, adrenalin, hormone tăng trưởng và cortisol

Khi có các tình trạng cấp tính xảy ra sẽ có các biến đổi gồm tăng thu nạp glucose vào trong tế bào, tăng sử dụng glucose ngoại biên, tăng lactat máu, tăng sản xuất glucose, ức chế tổng hợp glycogen, mất dung nạp glucose và kháng insulin [2], [3]

Khi mắc một bệnh cấp tính như ĐQN cấp, NMCT, nhiễm khuẩn nặng

….thì các hormone gây tăng glucose máu (glucagon, adrenalin, hormone tăng trưởng và cortisol) và các cytokine tăng cao, gây tăng sản xuất glucose tại gan

và giảm thanh lọc glucose ngoại biên Insulin cũng tăng cao hơn chứng tỏ tình

trạng kháng insulin do mất khả năng gây tăng sử dụng glucose ở mô nhậy cảm với insulin [3]

Trong giai đoạn cấp cứu, tăng glucose sau sang chấn (stress) xẩy ra rất sớm và ngắn Nếu tình trạng BN ổn định trong 12-24 giờ sẽ làm hết tình trạng này sớm Thông thường sẽ tăng nồng độ cao nhất vào ngày thứ 3 và trở lại bình thường sau 7-10 ngày [2] Các xét nghiệm sàng lọc ĐTĐ nên tiến hành sau thời gian này nhằm phát hiện BN có hay không có ĐTĐ hay chỉ là tình trạng tăng phản ứng

Các nghiên cứu trên động vật cho thấy có sự tương quan giữa tăng glucose máu và nhiễm toan Trong suốt thời gian thiếu máu não, tăng chuyển hóa glucose yếm khí khu trú dẫn đến nhiễm axit nội bào xuất hiện sau sang chấn thiếu máu não Các động vật bị tăng glucose huyết cấp tính dẫn đến giảm pH trung bình vùng vỏ nhất, thêm vào đó là việc tập trung lactate trong não cao hơn dẫn đến tổn thương nơ-ron và tế bào thần kinh đệm nhiều hơn Nhiễm axit tăng có thể làm tăng quá mức tổn thương thiếu máu bằng các cơ chế như: tăng tạo thành các gốc tự do, làm biến đổi dẫn truyền tín hiệu trong tế bào, hoạt hóa các endonucleases Một số giả thuyết khác cho rằng não bị tác dụng trực tiếp bởi việc tích tụ axit lactic đã được đưa

ra, dựa trên nghiên cứu tiêm axit lactic vào trong vỏ não dẫn đến thay đổi cấu trúc mô dạng NMN [69], [83]

Giả thuyết khác cho rằng mối liên quan giữa tăng glucose huyết và tăng tổn thương não là do tác dụng của tăng glucose huyết đối với hoạt hóa các amino acid Người ta đã chứng minh rằng các amino acid hoạt hoá, glutamate không bền vững đóng vai trò trung tâm trong chết các nơ-ron bằng cách hoạt hóa các thụ cảm thể glutamate sau synape, đặc biệt là các thụ cảm thể N-methyl-D-aspartate (NMDA) Hoạt động này dẫn đến sự tràn vào quá mức của ion calci qua kênh ion, tổn thương ty lạp thể và cuối cùng là chết tế bào [83], [94], [106]

1.3.2 hẩn đoán tăng glucose máu phản ứng trong đột quỵ não cấp

Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng glucose phản ứng ở BN không có ĐTĐ trước

đó hiện còn nhiều tranh cãi Có nghiên cứu lấy mốc là glucose máu lúc vào viện để tính mối liên quan với tử vong và hồi phục trong thời gian nằm viện

và kết quả ngắn hạn Nghiên cứu khác lại lấy glucose máu khi đói trong 24 giờ đầu nhập viện để đánh giá Tuy nhiên, nếu không định lượng %HbA1c thì không thể xác định có hay không có ĐTĐ trước đó hay không nếu chỉ đơn thuần dựa vào nồng độ glucose máu lúc đói hoặc tại thời điểm nhập viện Capes và cs dựa trên phân tích gộp 32 nghiên cứu cho rằng tăng glucose máu phản ứng ở BN TBMN giai đoạn cấp khi kết quả định lượng glucose máu khi đói làm trong ngày đầu tiên nhập viện với giá trị ≥ 7,0 mmol/l và BN không được chẩn đoán bị ĐTĐ trước đó [96] Weir và Baird lại chọn mức glucose máu ≥ 8 mmol/l [52], [103] Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Ngọc Tâm lại đề xuất mức glucose máu > 11mmol/l để xác định tình trạng tăng glucose máu mới phát hiện [2], [27]

1.3.3 iều trị tăng glucose phản ứng

Thử nghiệm THIS (Treatment of Hyperglycemia in Ischemia Stroke)

là một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm ở BN NMN khởi phát dưới 12 giờ, với mức glucose máu ban đầu >8,3 mmol/l, kiểm soát glucose bằng insulin truyền liên tục hoặc tiêm dưới da trong 72 giờ Glucose mục tiêu chia thành 2 nhóm là kiểm soát chặt (glucose < 7,2mmol/l) và nhóm kiểm soát không chặt ( <11,1mmol/l) ở trên 46 BN Kết quả cho thấy ở nhóm kiểm soát chặt chẽ glucose so với kiểm soát thông thường thì có kết cục tốt hơn Tuy nhiên, ở nhóm kiểm soát chặt lại tăng nguy cơ hạ glucose máu và tăng nguy cơ tổn thương não nặng hơn Các khuyến cáo cho rằng chỉ nên bình thường hóa mức glucose (normoglycemia) và tránh hạ glucose máu quá mức [50]

Một phân tích gộp dựa trên 7 thử nghiệm trên 1296 BN NMN cấp có tăng glucose máu (có hoặc không có ĐTĐ), các BN được chia thành 2 nhóm

là kiểm soát glucose máu tích cực (mục tiêu 4-7mmol/l) và thông thường (mục tiêu < 10,5mmol/l) bằng insulin So sánh tỷ lệ tàn tật và tử vong giữa 2 nhóm cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tàn tật, sống phụ thuộc, và kết cục thần kinh xấu bất kể có hay không có ĐTĐ trước đó Tuy nhiên nhóm kiểm soát chặt chẽ làm tăng nguy cơ hạ glucose máu (OR 25, 95%CI: 9.2 - 72.7) Kết luận rút ra của nghiên cứu là kiểm soát glucose máu ở ngưỡng 4-7mmol/l ở BN ĐQN trong 24 giờ đầu không thấy cơ lợi mà có thể có hại thêm cho BN Do đó chỉ cần kiểm soát glucose máu < 10mmol/l [76]

Hiện chưa có một phác đồ chung thống nhất điều trị tăng glucose máu trong những tình trạng cấp tính nói chung và tăng glucose máu phản ứng nói riêng Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy cần xử trí tăng glucose máu phản ứng trong ĐQN cấp bằng Insulin tiêm ngắt quãng dưới da hoặc truyền tĩnh mạch liên tục Hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm

2014 cho rằng cần kiểm soát glucose máu nếu vượt quá 10 mmol/l và nên kiểm soát đạt mục tiêu 7,8 – 10 mmol/l với các BN có tình trạng nặng, cấp

cứu và tránh nguy cơ hạ glucose máu

1.3.4 Các nghiên cứu về tăng glucose máu phản ứng trong đột quỵ não cấp trên thế giới

Tăng glucose máu phản ứng trong ĐQN cấp được đề cập đầu tiên năm

1976 Các nghiên cứu ở Mỹ cho thấy có đến 1/3 số BN đến cấp cứu có mức glucose máu >11mmol/l và 1/3 trong số này không biết mình bị ĐTĐ trước

đó Có ½ những người mắc ĐTĐ không được phát hiện sớm và kịp thời, ước tính phát hiện muộn khoảng 10 năm kể từ khi có triệu chứng [48]

Câu hỏi được đặt ra là BN liệu có ĐTĐ trước đó không phát hiện ra hay đang mắc một bệnh lý có nguy cơ gây tăng glucose máu Ngay cả với BN có ĐTĐ trước đó mặc dù đang được kiểm soát tốt thì nồng đồ glucose cũng tăng cao rõ rệt trong giai đoạn mắc một bệnh nặng cấp tình gây tăng chuyển hóa

Daad K Akbar (2004) nghiên cứu 480 BN vào viện chung các khoa khác nhau cho thấy tỷ lệ tăng glucose máu lúc vào viện là 36% [58] Weir

và cộng sự (1997) nghiên cứu 750 BN ĐQN cấp mà không có ĐTĐ trước

đó, theo dõi 3 tháng cho thấy có 8% BN được chẩn đoán ĐTĐ mới phát hiện Sau khi điều chỉnh các yếu tố như tuổi, giới, độ nặng của và thể ĐQN thì với BN có nồng độ glucose máu ≥8mmol/l là một yếu tố tiên lượng tử vong (RR = 1,87) [103]

Một phân tích gộp (Capes và cộng sự: 2001) cho thấy nguy cơ tử vong trong thời gian nằm viện hoặc 30 ngày đầu tăng gấp 3,07 lần ở BN không mắc ĐTĐ và gấp 1,3 lần ở BN có ĐTĐ trước đó nếu có mức glucose máu tại thời điểm nhập viện > 6-8 mmol/l Ở BN NMN không có ĐTĐ thì nồng độ glucose máu tại thời điểm nhập viện > 6,1 – 7 mmol/l tăng nguy cơ tử vong cao trong thời gian nằm viện hoặc 30 ngày đầu gấp 3,28 lần Với các BN XHN thì không thấy có sự khác biệt tỷ lệ tử vong ở BN các mức glucose và

có hay không có ĐTĐ BN có mức glucose tại thời điểm nhập viện > 6,7 – 8mmol/l tăng nguy cơ hồi phục chức năng thần kinh kém gấp 1,4 lần [96]

Ở các BN được điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trong NMN cấp cũng cho kết quả kém hơn ở BN có tăng glucose phản ứng Thử nghiệm CAST (Chinese Acute Stroke Trial) với 1.098 BN tham gia, theo dõi trong 90 ngày cho thấy nồng độ glucose tại thời điểm nhập viện ≥ 8mmol/l là một yếu

tố làm tăng nguy cơ tử vong gấp 1,5 lần và tăng tỷ lệ hồi phục kém [49] Một nghiên cứu khác (Baird và cs 2003) theo dõi liên tục nồng độ glucose máu bằng máy và glucose máu mao mạch 4 giờ mỗi lần trong 72 giờ, và đánh giá kích cỡ ổ nhồi máu trên MRI sọ não trên 25 BN NMN cấp Tác giả rút

ra kết luận: với BN có nồng độ glucose trung bình ≥7mmol/l (cả trên thiết bị theo dõi liên tục và glucose mao mạch) là một YTNC độc lập làm gia tăng kích

cỡ ổ nhồi máu và tăng nguy cơ hồi phục chức năng thần kinh kém [52]

Trong một nhánh của thử nghiệm TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) gồm 1259 BN không phải đột quị dạng lỗ khuyết, mức đường máu cao hơn thì liên quan với hậu quả kém sau 3 tháng Việc điều chỉnh đối với tuổi, mức độ nặng của đột quị, các yếu tố nguy cơ mạch máu khác và ĐTĐ đã không làm thay đổi kết quả này [47]

Nadya Kagansky (2000) tổng kết dữ liệu từ năm 1976 – 2000 cho thấy tăng glucose máu tại thời điểm nhập viện ở BN có hay không có ĐTĐ trước

đó đều liên quan đến kết cục xấu hơn những BN không tăng glucose máu, đặc biệt thấy rõ ở các BN NMN không phải dạng ổ khuyết Các kết quả nghiên cứu trên động vật cho thấy tăng glucose máu quá mức làm toan hóa trong tế bào thần kinh, tích tụ nhiều glutamate, phù não, phá vỡ hàng rào máu não, tăng nguy cơ xuất huyết chuyển dạng Kết quả các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng insulin trong kiểm soát glucose máu có lợi ích làm giảm các tổn thương não có thể thông qua cơ chế giảm glucose máu hoặc bảo vệ tế bào não [79]

1.3.5 ác nghiên cứu về tăng glucose máu phản ứng trong đột quỵ não cấp cấp ở Việt Nam

Nguyễn Đạt Anh (2004) nghiên cứu trên các BN mắc các bệnh cấp cứu cho thấy tăng glucose máu cấp tình gặp chủ yếu ở các nhóm bệnh nhiễm khuẩn nặng (39%), ĐQN cấp (24%), suy hô hấp cấp 920%) Ở nhóm có tăng glucose phản ứng, tăng glucose máu cao nhất vào ngày thứ 3 và trở về bình thường sau 07 ngày, tỷ lệ tử vong ở nhóm này cũng cao hơn so với nhóm không tăng glucose phản ứng [2] Trần Ngọc Tâm và cộng sự nghiên cứu trên

35 BN ĐQN cấp cho thấy có 20% BN có nồng độ glucose máu tại thời điểm nhập viện ≥11,1 mmol/l, khi đói > 7mmol/l là 51,4%, tỷ lệ BN có tăng glucose phản ứng ( nồng độ glucose lúc nhập viện ≥ 7mmol/l, sau ăn 2 giờ ≥ 11mmol/l và HbA1c <6%) là 40%, tỷ lệ ĐTĐ mới phát hiện là 31,4% Kết quả của nghiên cứu cho thấy tăng glucose máu là một trong những yếu tố tiên lượng nặng trong ĐQN cấp [27]

Nguyễn Thị Hồng Vân (2003) nghiên cứu ĐQN ở BN có ĐTĐ cho thấy 92,8% có Hb 1c ≥ 7%, tỷ lệ xơ vữa ĐM cảnh lên đến 60%, NMN có 2 ổ trở lên trên phim chụp cắt lớp sọ não là 40% [41] Với các BN ĐQN tái phát cho thấy tất cả các BN đều không đạt được HbA1c tối ưu nếu trước đó có ĐTĐ [8] Phạm Đỗ Phi Nga (2005) nghiên cứu trên 70 BN NMN cho thấy tỷ lệ tăng glucose phản ứng là 54,3%, có mối tương quan nghịch giữa nồng độ glucose máu với thang điểm Henry, thang điểm Barthel [19] Lê Tự Phương Thảo và cộng sự nghiên cứu 84BN bị NMN tuần hoàn não trước cho thấy tăng glucose (≥ 7mmol/l) tại thời điểm nhập viện là 38,1% Sau khi phân tích

đa biến, kết quả cho thấy tăng glucose máu là yếu tố tiên lượng độc lập với hậu quả hội phục chức năng kém và tử vong (OR lần lượt là 4,86 và 57,4) [31] Phan Thái Nguyên và Vũ nh Nhị (2009) nghiên cứu các biến chứng trong 2 tuần đầu trên 187BN ĐQN cấp cho thấy tỷ lệ xuất huyết não là 61%, tăng glucose máu là 32,1%, biến chứng tim mạch 39% [21]

Những biến đổi nồng độ glucose máu trong tuần đầu của ĐQN cũng được nghiên cứu Nghiên cứu của Trần Thanh Tâm (2009), Nguyễn Thành

Vy (2010) cho thấy sau 07 ngày thì nồng độ glucose máu trở về bình thường

ở nhóm có tăng glucose máu phản ứng [28], [46]

Cao Phi Phong và cộng sự (2013) nghiên cứu trên 131BN NMN cấp có 32,8% BN có tăng glucose máu tại thời điểm nhập viện, tỷ lệ hồi phục kém (điểm mRS > 2 điểm) là 74,4% Sau 3 tháng theo dõi cho thấy có mối liên quan tuyến tính thuận khá chặt chẽ giữa nồng độ glucose máu tại thời điểm nhập viện viện với kết cục xấu (r=0,987) [23]

Nguyễn Văn Ngọc (2008) nghiên cứu 86 BN gồm cả XHN và NMN trước đó không có tiền sử ĐTĐ cho thấy có 26,7% BN có nồng độ glucose lúc đói ≥ 7mmol/l, có biểu hiện kháng insulin và giảm chức năng tiết insulin của

tế bào beta ở cả 2 thể ĐQN [20] Kết quả Tô Văn Hải (2011) nghiên cứu thể XHN cho thấy tỷ lệ tăng glucose máu là 44,5% [9]

1.4 Một số yếu tố tiên lượng tử vong và phục hồi thần kinh sau đột quỵ não

Tiên lượng ĐQN phụ thuộc vào các thể lâm sàng và một số yếu tố khác Với thể NMN ổ khuyết thì tỷ lệ hồi phục khoảng 85%, thể XHN là xấu nhất với tỷ lệ tử vong khoảng 36-52% Các vị trí NMN khác có tỷ lệ tử vong 20-30% phụ thuộc vị trí và kích thước ổ nhồi máu não Những thể NMN ở thân não, diện rộng có tiên lượng xấu hơn Tỷ lệ tử vong chung trong tuần đầu khoảng 12%, trong tháng đầu là 20%, trong năm đầu là 25% Ước tính chỉ có 12% BN ĐQN lần đầu có thể quay trở lại làm được công việc ban đầu trước khi bị đột quỵ, 80% BN ĐQN có cuộc sống phụ thuộc sau đột quỵ [33], [37] Nguyễn Văn Thông và cs nghiên cứu trên BN THA bị XHN cho thấy tỷ lệ hồi phục kém càng tăng nếu điểm Glassgow càng thấp, thể tích khối máu tụ lớn [38] Nghiên cứu của Mai Nhật Quang cho thấy các yếu tố tiên lượng tử vong

và tàn tật gồm TH , ĐTĐ, tăng thân nhiệt, điểm Glassgow thấp [25]

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị về chất lượng sống còn của bệnh nhân sau ĐQN Hiệu quả hồi phục chức năng thần kinh sau ĐQN phụ thuộc vào khả năng kinh tế, mức độ quan tâm và chăm sóc của gia đình BN, trình độ y tế tại các tuyến…Một số yếu tiên lượng trong thời gian nằm viện gồm:

Lâm sàng: điểm Glassgow < 8, điểm NIHSS cao (National Institutes of Health Stroke Scale), suy hô hấp, có cơn co giật duỗi cứng mất não,giãn đồng

tử 1 bên hoặc 2 bên, rối loạn thân nhiệt hoặc sốt cao liên tục, HATT > 200mmHg, tuổi cao, ĐQN tái phát, rối loạn nước và điện giải, các bệnh kèm theo như suy tim, bệnh phổi mạn, suy thận, thiếu máu…

Cận lâm sàng: NMN diện rộng hoặc kích thước ổ xuất huyết não lớn, tắc các mạch lớn, chuyển dịch đường giữa > 1cm trên phim chụp CT – Scan hoặc MRI, tăng glucose máu…[12], [13], [36]

hương 2

Ố TƯỢN V P ƯƠN P P N N ỨU

2.1 ối tượng nghiên cứu

* Đối tượng nghiên cứu: là các BN ĐQN

* Tiêu chuẩn chọn BN: tất cả BN được chẩn đoán ĐQN lần đầu do

TH giai đoạn cấp ( từ lúc khởi phát đến thời điểm vào viện không quá 07 ngày) dựa theo tiêu chuẩn của WHO và hình ảnh học (phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não ) Để tiện so sánh và phân tích, chúng tôi chia các BN thành 2 nhóm:

- Nhóm 1: không có tăng glucose máu phản ứng, glucose máu khi đói

< 7mmol/l

- Nhóm 2: có tăng glucose máu phản ứng, glucsose máu khi đói ≥ mmol/l

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- BN đã có tiền sử ĐQN trước đó, ĐTĐ đã được chẩn đoán và/hoặc điều trị từ trước hoặc mới phát hiện, hôn mê sâu phải thở máy

- BN mắc các bệnh nặng (suy thận nặng, thiếu máu nặng, bệnh ác tính…), các bệnh hoặc dùng bất cứ thuốc nào liên quan đến tăng glucose máu…

- BN và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 ịa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 6 năm 2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, theo dõi dọc, có so sánh

- Phương pháp lấy mẫu và cỡ mẫu: lấy mẫu thuận tiện, cỡ mẫu toàn bộ, gồm 359 BN thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ

+ Các BN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, được tiến hành thu thập các chỉ số theo mẫu bệnh án nghiên cứu trong thời gian nằm viện

+ Phân loại BN dựa trên nồng độ glucose máu khi đói ngày đầu tiên vào viện (hoặc trong 24 giờ đầu) và % HbA1c

+ Các BN được theo dõi trong thời gian nằm viện, sau 30 ngày (kể từ ngày nhập viện), sau khi ra viện được theo dõi tiếp tục qua phỏng vấn trực tiếp BN hoặc người nhà BN bằng điện thoại hoặc khám lại trực tiếp sau 90 ngày (kể từ ngày vào viện)

2.4 ác chỉ tiêu nghiên cứu

- Tỷ lệ % HbA1c: chia thành các mức < 6,5% và ≥ 6,5%

- Sinh hóa máu: creatinin, ure, uric acid, Cho – TP, LDL – C, HDL – C, TG

- Điểm Glassgow (hôn mê: 8-9 điểm, bán mê: 10-14 điểm, tỉnh táo: 15 điểm) dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt ½ người, liệt mặt trung ương, rối loạn

cơ tròn, thất ngôn, các rối loạn khác)

- Thể xuất huyết não hay nhồi máu não

- Tổn thương trên phim chụp CT – Scan/MRI: xuất huyết hay nhồi máu não, dấu hiệu phù não, đè đẩy đường giữa, kích cỡ, vị trí, số lượng ổ tổn thương

- Điện tâm đồ: rung nhĩ hay nhịp xoang

- Siêu âm tim: chức năng tâm thu thất trái, các bệnh van tim…

- Có hay không dùng insulin trong thời gian nằm viện

Mục tiêu 2:

Các BN được theo dõi trong thời gian nằm viện, khi ra viện được theo

dõi bằng tái khám các lần tiếp theo hoặc gọi điện thoại phỏng vấn BN hoặc phỏng vấn người nhà BN

- Điểm mRs sau 30 ngày: chia thành các mức độ 0 – 2 điểm là phục hồi tốt, 3-5 điểm là phục hồi kém, 6 điểm là tử vong

- Điểm mRs sau 90 ngày: chia thành các mức độ: 0 – 2 điểm là phục hồi tốt, 3-5 điểm là phục hồi kém, 6 điểm là tử vong

- Các yếu tố tiên lượng tử vong và phục hồi kém trong thời gian 90 ngày: gồm tuổi (< 70 tuổi và ≥ 70 tuổi), giới (nam và nữ), BMI ( < 23 kg/m2 và ≥ 23 kg/m2), điểm Glassgow tại thời điểm vào viện ( 15 điểm và < 15 điểm), Glucsoe máu ( < 7 mmol/l, 7 – 10mmol/l, ≥ 10 mmol/l)

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Tất cả đối tượng nghiên cứu được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cần thiết và được phỏng vấn khai thác kỹ các yếu tố nguy cơ, liên quan đến bệnh theo mẫu bệnh án đã được chuẩn bị trước Các kết quả được ghi vào phiếu bệnh án nghiên cứu thống nhất