những vấn để mới vể đái tháo đường tăng glucose máu

PHẦN IVNHỮNG VẤN ĐỂ MỚI VỂ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG - TĂNG GLUCOSE MÁU • CÁC CHẤT NGỌT NĂNG LƯỢNG THẤP VÀ CÁC CHẤT THAY THẾ CHẤT BÉO • NHỮNG QUAN ĐIỂM MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐUỠNG TYP 2 • HỘ

PHẦN IV

NHỮNG VẤN ĐỂ MỚI VỂ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG -

TĂNG GLUCOSE MÁU

• CÁC CHẤT NGỌT NĂNG LƯỢNG THẤP VÀ CÁC CHẤT THAY THẾ CHẤT BÉO

• NHỮNG QUAN ĐIỂM MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐUỠNG TYP 2

• HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ

• BÉO PHÌ

• MỘT SỐ VẤN ĐỀ BỆNH LÝ TẰM THẨN ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

• CHỨC NÂNG NỘI MẠC VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NỘI MẠC

ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 4 CÂC CHẤT NGỌT NĂNG LƯỊỊNG THẤP VÀ

CÁC CHẤT THAY THẾ CHẤT BÉO

Trong vài thập niên qua, số lượng thực phẩm và đồ uống có năng lượng thấp, thực phẩm không có đường và không có chất béo đã tăng lên rất nhiều Những thực phẩm này có thể sản xuất được vì có các chất ngọt năng lượng thấp và các thành phần chất thay thế chất béo đã được phát triển và được phép dùng cho ngưòi.

Thật ra các chất ngọt có hàm lượng calo thấp đã có từ vào năm

1878, thòi điểm phát minh ra saccharin, nhưng chỉ trong vài chục năm gần đây, khi vấn đề thừa cân, béo phì và các bệnh rối loạn chuyển hoá có

liên quan khác phát triển với tốc độ “khủng khiếp” thì những thực phẩm

có hàm lượng calo thấp mới trở thành phổ biến và được xã hội chấp nhận Tầm quan trọng của hạ thấp tỷ lệ glucose và chất béo trong chế

độ ăn đã khuyến khích phát triển cho những sản phẩm này.

Nhưng cũng chính sự phong phú của những thực phẩm mới lại làm rối trí người bệnh đái tháo đưòng; họ không biết chọn loại thực phẩm nào, vì mọi sự lựa chọn đều rất phức tạp Ví dụ khi mua salad, thật ra chỉ là việc lựa chọn hương vị, nhưng cũng làm cho người ta băn khoăn Người bị đái tháo đưòng ngày nay có nhiều cơ hội lựa chọn hơn; tuy nhiên họ lại thường bị lẫn lộn và có thể sử dụng chúng không hợp lý

Vì vậy việc hưống dẫn cho người bệnh những tiêu chuẩn lựa chọn sao cho những thực phẩm này phù hợp vối kế hoạch dinh dưỡng của từng cá nhân là việc làm cần thiết.

Nhà sản xuất thưồng kết hợp các chất ngọt năng lượng thấp và các chất thay thế chất béo vì chúng có nhiều sự tương đồng:

- Cả hai là những thành phần được sử dụng để tạo ra "thực phẩm phòng bệnh theo ý muốn" về dinh dưỡng (giảm đưòng, chất béo

và/hoặc calo).

- Các chất ngọt năng lượng thấp thường được kết hợp với các chất thay thế chất béo.

- Các nhà sản xuất cần phải tuân theo những thủ tục giông nhau

đê tìm kiếm sự phê chuẩn thành phần thực phẩm bởi các cơ quan thực phẩm và thuốc.

* Những khái niệm giáo dục về sự sử dụng các chất này trong quản lý đái tháo đưòng tương tự nhau

Đổi với những nhà giáo dục dinh dưỡng đái tháo đưòng thì điều quan trọng là phải làm quen với những thành phần và thành phẩm đê biết cách khuyên ngưòi bệnh đái tháo đưòng sử dụng chúng

N h ữ n g câ u hỏi thường đươc đặt ra là:

(1) Những khó khăn mà nhà sản xuất phải đối mặt khi thay thế đường và chất béo trong thực phẩm?

(2) Những thành phần chất ngọt năng lượng thấp và các chất thay thế chất béo là gì?

(3) Những chất ngọt năng lượng thấp và chất thay thế chất béo hiện có an toàn không?

(4) Những thành phần này và thành phẩm cần được ngưòi bệnh đái tháo đưòng sử dụng như thế nào?

(5) Những khái niệm giáo dục để hưóng dẫn sử dụng những thành phần và thực phẩm này trong quản lý bệnh đái tháo đưòng là gì?

I NHỮNG KHUYÊN CÁO VỀ DINH DƯỠNG

Người ta khuyến cáo nên dùng một tỷ lệ glucose vừa phải và giảm thu nhập chất béo xuống dưới 30% củả tong lượn^ calo Đối vói ngưòi Việt Nam ỏ giai đoạn hiện tại tỷ lệ chất béo có the còn phải thấp hơn, thường từ 15-20% Lời khuyen này cũng được giành cho người đái tháo đường nhưng có một vài bổ sung thay đổi Đó là vì đưòng có thể là một phần của tổng lượng carbohydrat trong kế hoạch dinh dưỡng, nhưng phải được sử dụng trong phạm vi của chế độ ăn kiêng Chất béo ít được khuyến cáo vì lượng chất béo thu nhập phụ thuộc vào sở thích cá nhân

và các mục tiêu mong muốn về đường, lipid, phụ thuộc vào mục tiêu thay đổi cân nặng Lòi khuyên dành riêng cho những ngưồi bị đái tháo đường vể chất béo là giảm thu nhập mỡ bão hoà đến dưới 10% tổng lượng calo và lượng mỡ đa không bão hoà không nhiều hơn 10% Đe đáp ứng được những mục tiêu này có thể đòi hỏi phải sử dụng thực phẩm có các chất ngọt năng lượng thấp và các chất thay thế chất béo.

Lượng đường, như đường ăn tinh chế, đã giảm trong vài thập kỷ qua, tuy nhiên, sự tiêu thụ các loại đường khác, sirô ngô chứa nhiều fructose, các chất ngọt từ ngô, mật và các loại sirô đã tăng lên Những lý

do tăng giảm này phần lổn lại là do lý do kinh tế chứ không phải do nguyên nhân phòng bệnh Ví dụ, các loại đồ uống có ga thông thường được làm ngọt bằng fructose từ ngô, do nó ít đắt hơn đưòng mía hay đường củ cải Đây cũng là một nguyên nhân để ngưòi mắc bệnh đái tháo đưòng phải tìm kiếm các sản phẩm khác nhằm đạt được mục tiêu liệu pháp dinh dưỡng dễ dàng hơn.

II THUẬT NGỮ

Nói đến các chất ngọt năng lượng thấp và các chất thay thế chất béo, có khá nhiều thuật ngữ được sử dụng Các chất ngọt năng lượng thấp cũng được dùng để chỉ các chất ngọt mạnh, không có năng lượng,

không có giá trị dinh dưỡng, thưồng được chế biến bằng phương pháp nhân tạo Tất cả những thuật ngữ này chỉ những chất ngọt có độ ngọt mạnh nhưng lại chỉ chứa một lượng calo tối thiểu Những chất thay thế chất béo cũng được gọi như vậy.

III NHỮNG YÊU CẦU CỦẠ THỰC PHẨM MỚJ, CÓ CÁC c h ấ t n g ọ t NĂNG LƯỢNG THẤP VÀ CÁC CHẤT THAY THÊ' CHẤT BÉO

Thách thức lớn nhất là phải tạo ra các sản phẩm chứa ít đưòng, chất béo và/hoặc calo trong khi vẫn đảm bảo cung cấp cho n^ười tiêu dùng hương vị quen thuộc và mong muốn như của thực phẩm "bình thường" Đó thực sự là sự phát triển một sản phẩm mới trong thực phẩm

và đồ uống Mọi ngưồi hầu hết đều quen với vị ngọt do các loại đưòng tạo

ra trong các thực phẩm và đồ uống, những vị mà các chất béo bổ sung cho thực phẩm (bảng 14.1).

Bảng 14.1: Vai trò của các đường và các chất béo trong thực phẩm

Vị ngọt Cấu trúc (tính chất kết tinh)

Chất độn /tăng thể tích

Tạo màu Điểm đóng băng thấp

Làm mềm và ẩm

Mang hương vị/tăng vị Cảm giác ngậy, béo ỏ miệng Tạo nhũ tương Làm mất mùi Bền vững với nhiệt Làm ẩm và mềm Tiền chất của hương vị.

Cho đến nay người ta chưa đủ khả năng để tạo ra một hợp chất có đầy đủ các tính chất này Để khắc phục người ta buộc phải dùng phương pháp tổng hợp đa thành phần để tạo ra chất dinh dưỡng mới thay thế.

1 Các chất ngọt pha trộn

Một phương pháp phổ biến trên thị trưòng chất ngọt năng lượng thấp là sự pha trộn một sô" chất ngọt mạnh, yếu khác nhau Người ta dùng phương pháp này nhằm lợi dụng những ưu điểm của mỗi thành phần làm ngot để đạt được hương vị mà nếu chỉ một chất ngọt duy nhất thì không thể có được.

Ví dụ, để chế tạo một chất ngọt năng lượng thấp có thể kết hợp bỏi hai loại chất ngọt có vị ngọt nhanh, ngắn và một chất khác tạo ra vị ngọt chậm nhưng kéo dài Hỗn hợp của acesulfam K và aspartam tạo ra một

vị rất giống với sucrose khi được thử trong một dung dịch lỏng Các hỗn hợp của hai hoặc nhiều hơn các chất ngọt với các lượng khác nhau có thể được thiết kế đe tạo ra kết quả tốt nhất 'cho thực phẩm.

Việc pha trộn dẫn đến sử dụng ít chất ngọt hơn về tổng sô" do tính hiệp đồng của chất ngọt Tính hiẹp đồng của chất ngọt được định nghĩa như một đáp ứng pha trộn có độ ngọt cao hơn của các chất ngọt thành phần Sử dụng các hỗn hợp cũng tầc độnẹ tích cực đến tính bền vối nhiệt, độ ẩm và tính tự ổn định của thực pham.

Việc pha trộn các chất ngọt không chứa năng lượng đã trở thành phổ biến ở Mỹ từ năm 1960-1970 Cyclamat và saccharin đã được trộn cho đến khi cyclamat bị cấm vào năm 1969 Việc pha trộn được tiếp tục với sự kết hợp saccharin và aspartam tạo sirô đồ uốn^ có ga Lợi ích của saccharin là vị ngọt đậm và ổn định nhưng nhược điềm của nó là có dư

vị đắng Một số npưòi tiêu dùng ưa thích vị này hơn vị của các chất ngọt khác Các ưu điêm của aspartam là vị ngọt tinh khiết, nhưng nhược điểm là mất vị ngọt trong dung dịch theo thòi gian.

Các hỗn hợp chất ngọt hiện nay thường được dùng trong kẹo cao

su, bánh nhồi ăn liền, các hỗn hợp sữa, hỗn hợp trong các đồ uống có ga

và nưốc trái cây rất thông dụng ỏ châu Au, Canada và được dự báo sẽ đưa vào Mỹ khi có nhiều hơn chất ngọt năng lượng thấp được phê chuẩn cho sử dụng trong các đồ uống Người ta cũng dự báo rằng chất ngọt đa thành phần calo thấp sẽ được sản xuất nhiều hơn là tìm kiếm một chất ngọt năng lượng thấp đơn độc.

Một sô" chất thay thế năng lượng thấp đang được sử dụng

a Giá trị độ ngọt là giá trị gần đúng so với chỉ độ ngọt gần đúng của sucrose lấy bằng 1.

b Được phê chuẩn cho sử dụng ỏ Mỹ như một hương liệu và ở ngoài Mỹ như một chất làm ngọt.

1.1 Acesulfam K

• Chuyển hoá

Các nghiên cứu về chuyển hoá sử dụng cả người và động vật đã chỉ

ra rằng acesulfam K không được chuyển hoá và không tích luỹ trong cơ thể Nó được hấp thụ vào máu sau khi ăn và bị thải nhanh chóng ở dạng

không thay đổi qua thận vào nưóc tiểu Vì nó không được chuyển hoá, nó không có giá trị dinh dưỡng Nó được chứng minh là không có tác động nào đối với glucose, cholesterol, glycerol toàn phần hoặc glycerol tự do trong máu.

• Tính an toàn

Chưa có một báo cáo nào lo ngại nào về tính an toàn của acesulfam

K Thuốc đã được thử trên động vật thực nghiệm từ khi thụ thai và trong suốt cuộc đòi con cái của chúng Không có tác dụng có hại nào ghi nhận thậm chí ở liều 1000 lần cao hơn thu nhập tối đa dự tính trong thức ăn của người Acesulfam K được cho là an toàn cho tất cả mọi đối tượng trong quần thể Lượng kali trong chất làm ngọt này là không đáng kể khi so sánh vối lượng kali trong các thực phẩm khác Trong một gói chất làm ngọt này, tương đương vổi độ ngọt của 2 thìa cà phê đưòng

ăn, chỉ có lOmg kali, trong khi một quả chuối cổ trung bình chứa 440 mg kali và một quả cam là 263 mg kali.

Đối vổi những người dị ứng với các sulfit hoặc các thuốc sulfamid khác, ngưòi ta không thấy chất làm ngọt này gây bất kỳ một phản ứng

dị ứng nào trong suốt hai thập kỷ qua Nguyên tử lưu huỳnh trong acesulfam K không liên quan đến sulfit hoặc các thuốc sulfa, phù hợp với những dự đoán và kiểm nghiệm là dị ứng sẽ không xảy ra.

1.2 Aspartam

• Đặc tính và sử dụng

Aspartam là một chất tổng hợp cấu tạo từ 2 acid amin (dipeptid), aspatic và phenylalaninat Nó mang 4 calo/g, nhưng vì nó ngọt hơn sucrose 180-200 lần nên chỉ sử dụng với một lượng rất ít, do vậy nó cung cấp rất ít calo.

Aspartam được phát minh vào năm 1965 và được FDA phê chuẩn như một chất làm ngọt gia vị vào tháng 7/1974 Trong quá trình xét duyệt FDA đã nhận được những ý kiến phản đối, chính thức yêu cầu xem xét bổ sung Bảy năm sau, vào 7/1981, quyết định cho phép sử dụng aspartame trong các sản phẩm khô bao gồm chất làm ngọt gia vị và các loại gôm được ban hành Tháng 7/1983 aspartam đã được phê chuẩn cho

sử dụng trong các đồ uống có ga Tháng 4/1993 được sử dụng trong đồ nưống thương mại và các hỗn hợp để nưống Vì aspartam không bền vững trong nhiệt độ cao kéo dài, ngưòi ta đã sử dụng dạng viên nang để giải phóng dần aspartam trong thòi gian nướng.

• Áp dụng

Vị ngọt của aspartam xuất hiện chậm nhưng kéo dài theo thòi gian Aspartam bền vững trong các thực phẩm khô, nhưng bị phân huỷ khi bị tác động kéo dài của nhiệt độ cao hoặc ở dạng lỏng.

Ví dụ các đồ uống carbonat giữ trong 8 tuần ở 68°F ( 20°C) làm mất 11-16% lượng aspartam ban đầu, khi giữ ở nhiệt độ cao hơn, 86°F (30°c giữ trong 8 tuần) aspartam bị phân huỷ nhiều hơn (36%) Điều đáng lo ngại rằng khi aspartam bị tác động bởi nhiệt độ cao, pH cao và môi trường lỏng thì methanol, một sản phẩm phụ của phân huỷ aspatam, sẽ

bị tích luỹ đến liều gây độc Lượng methanol có thể có trong 1 lít đồ uống được làm ngọt bằng aspartam là 58mg, bằng khoảngl/3 mức trung bình tìm thấy trong một lượng tương tự nước trái cây Ngưòi ta đã chứng minh rằng hàm lượng methanol của các loại nước hoa quả dao động trong khoảng 12-640 mg/1 với giá trị trung bình là 140mg/l Một sô" đồ uống có cồn có chứa đến l,5g/l Lương methanol có sau khi ăn aspartam

có thể được ước tính bằng 10% trọng lượng của aspartam

• Chuyển hoá

Aspartam được chuyển hoá trong đưòng tiêu hoá thành acid aspartic, phenylalanin và methanol Chuyển hoá của aspartam giốríg như của những thành phần tự nhiên tương đương của nó Những thành phần riêng được chuyển hoá nhanh chóng và không tích luỹ Sẽ rất khó tiêu thụ một lượng đủ lốn để tích luỹ đến mức gây độc vì cơ thể liên tục loại trừ các sản phẩm phụ.

Nehrling đã đánh si á tác động của aspartam đối với kiểm soát glucose máu và đã kết luận rằng 2,7g aspartam/ngày không ảnh hưỏng đến kiểm soát glucose máu ’

độ có thể đo đlíỢc (ỏ mức thu nhập 34mg/kg) Mức methanol trở về bình thường trong vòng 24 giò sau khi dùng liều cao.

Format cũng đã được đánh giá vì methanol được chuyển hoá thành formaldehyd, chất được chuyển thành acid fomic (format) Tổn thương não, chậm phát triển trí tuệ và rối loạn chức năng nội tiết cũng là những vấn đề cần nghiên cứu, vì cấu trúc của aspartam tương tự vói glutamat, chất đã được chứng minh là gây độc thần kinh.

Phenylalanin cũng có liên quan đến những thay đổi hành vi khi thực hiện chế độ ăn nhiều carbohydrate-aspartam trên thực nghiệm Những người không dung nạp phenylalanin cần tránh các sản phấm chứa aspartam Trên một nửa thành phần aspartam là phenylalanin.

Mặc dù đã có kết luận rằng không có bằng chứng lo ngại về các sản phẩm chứa aspartam, nhưng cũng có những khuyến cáo bất kỳ ai thấy

có phản ứng phụ nào khi dùng aspartam cần phải được kiểm tra y tế cẩn thận Những ngưồi này chỉ được phép dùng lại aspartam khi có sự đồng

ý của thày thuốc.

1.3 Saccharin

• Đặc tính và sử dụng

Saccharin là một chất bột tinh thể trắng được tổng hợp từ toluen, ngọt hơn sucrose khoảng 300 lần Saccharin tồn tại ở 3 dạng: muối natri (được sử dụng nhiều nhất), muối calci và acid.

Saccharin được phát minh tình cò vào 1879 bởi một nhà khoa học của trường Đại học Johns Hopkins, sử dụng sớm nhất của saccharin là thay chất thế đường ăn trong rau và đồ uống đóng lon Saccharin chịu tác hại của nhiệt độ; do vậy nó không được giữ ở nhiệt độ lạnh.

Vào 1972, saccharin đã bị loại khỏi danh sảch dành cho người tiêu dùng vì nghi ngà có thể có liên quan tói ung thư bàng quang Tháng 3/1977 FDA và chi nhánh bảo vệ sức khoẻ ở Canada đã đề nghị cấm saccharin Nhưng sau đó theo đề nghị của ADA (Hiệp hội đái tháo đường Mỹ) và JDF (Quỹ đái tháo đường thanh thiếu niên), dựa trên kết quả của các nghiên cứu khoa học, năm 1992 FDA đã rút đề nghị cấm saccharin.

Điều này đã gây tranh cãi khá rộng rãi, người ta đã buộc phải xem xét kỹ lưõng lại về đề cương nghiên cứu Cuối cùng kết luận đã được

tuyên bô" rằng saccharin sử dụng trong nghiên cứu không tinh khiết và thiết kế nghiên cứu chưa chặt chẽ làm cho kết quả bị lý giải không đúng đắn Trong nghiên cứu này, thuật ngữ chất làm ngọt nhân tạo đã được dùng để chỉ saccharin và cyclamat vì cả hai chất làm ngọt này được sử dụng chủ yếu cùng với nhau đến tận khi cyclamat bị cấm Vào 1985, Hiệp hội Y học Mỹ đã xem xét lại các số liệu thí nghiệm và đã khẳng định lại quan điểm của họ rằng saccharin cần được tiếp tục sử dụng như một chất phụ gia thực phẩm, c ả Hiệp hội dinh dưỡng và Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ đã tuyên bố rằng nó không gây ra bất kỳ nguy cơ về sức khoẻ nào

2 s ử dụng các chất làm ngọt trong thời gian mang thai

Sử dụng các chất làm ngọt calo thấp trong thòi gian mang thai tiếp tục là vấn đề gây tranh cãi Quan điểm gần đây nhất của ADA tuyên bô" rằng không có bằng chứng nào để lo ngại về sử dụng 3 chất làm ngọt calo thấp được phê chuẩn trong thời gian mang thai ADA thừa nhận tính an toàn của aspartam và acesulfam K Tuy nhiên, điều đáng chú ý là một số ngưòi không muốn sử dụng saccharin là vì nó có khả năng đi qua nhau thai, tuy vậy cần nhắc lại rằng, cho tói nay chưa có báo cáo nào về tác động có hại của saccharin vói thai.

3 Các chất làm ngọt chưa được phổ biến rộng rãi

3.1.Alỉtame

Chất làm ngọt này là một amid gốc dipedtid được tạo thành từ 1- aspartic acid và d-alanin, nó có vị ngọt tương tự như sucrose và ngọt hơn sucrose 2000 lần, bền vững ỏ nhiệt độ cao và trong dải rộng của pH; ít bền vững trong dải thấp hơn (acid) Nó có thể được sử dụng trong rất nhiều sản phẩm, bao gồm nước soda, nước trái cây, đồ nướng, kẹo mứt

Vào năm 1969, FDA loại nó khỏi danh sách dùng cho ngưòi và đề nghị loại dần dần nó khỏi sử dụng thông thường trong thực phẩm Vào năm 1970, FDA áp đặt lệnh cấm đối vói mọi sử dụng của cyclamte vì một số nghiên cứu nghi ngò rằng nó gây ung thư ở các động vật thực nghiệm Ngưòi ta thấy thuốc đã gây u bàng quang ở những con chuột được cho ăn hỗn hợp cyclamat và saccharin Năm 1973, Abbott Labs đệ trình 400 báo cáo về độc tính của cyclamat được hoàn thành sau năm

1970, nhưng chưa được công nhận.

Sau thồi gian nghiên cứu, Hội đồng đánh giá ung thư của FDA kết

luận rằng “không đủ bằng chứng đ ể chứng minh cyclamat hoặc cyclohexylamin là một tác nhân gây ung thxỉ’ Viện hàn lâm khoa học quốc

gia/Hội đồng nghiên cứu quốc gia tiến hành xem xét độc lập các sô" liệu nghiên cứu, cũng kết luận rằng cyclamate không phải là tác nhân gây ung thư FDA thống nhất vối đề xuất của Viện hàn lâm khoa học quốc gia rằng cyclamate có thể là một chất thúc đẩy ung thư, ngoài ra có thể gây ra một

số tổn thương khác như tổn thương di truyền và teo tinh hoàn.

Hiện nay ngưòi ta đang đề nghị cho sử dụng cyclamat trong đồ uống, chất ngọt gia vị vói mức độ giới hạn thu nhập hàng ngày là l,5g Cyclamat sẽ được sử dụng kết hợp với các chất làm ngọt khác vì nó làm tăng vị ngọt của các chất làm ngọt khác, bền với nhiệt, giảm bốt dư

vị đắng của saccharin (khi saccharin là chất làm ngọt thứ hai), làm tăng tính ổn định hoặc thòi hạn sử dụng của sản phẩm và thưòng giảm giá của sản phẩm.

Tuy không được sử dụng ở Mỹ, cyclamat hiện nay được mua bán ở trên 50 quốc gia trên thế giới.

• Chuyền hoá và tính an toàn

Cyclamat được chuyển hoá trong đường tiêu hoá và các sản phẩm phụ được bài tiết bởi thận Chất chuyển hoá chủ yếu của nó là cyclohexylamin, chất này theo một sô' nhà khoa học cho rằng có thể còn độc hơn cyclamat Clyclohexylamin được tạo thành từ cyclamat không được hấp thụ bởi vi khuẩn trong đường tiêu hoá Không phải tất cả mọi người đều có khả năng chuyển hoá cyclamat và có những người chỉ chuyển hoá một phần cyclamat ăn vào, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng cyclamat không tác động đáng kể đốì vối glucose máu.

3.3 Sucralose

Sucralose ngọt hơn sucrose 600 lần và đã được phát minh vào năm

1976 Nó được tạo ra từ đường thông thường bằng cách thay thế lựa chọn 3 nguyên tử cho 3 nhóm hydroxyl trên phân tử đưòng ăn.

Sucralose có vị tương tự như đường ăn nhưng không có dư vị khó chịu và không có calo, sucralose bền vững trong các dung dịch và ở các mức pH

và nhiệt độ khác nhau Sucralose có thể được sử dụng trong nấu và nướng thức ăn.

Sucralose về cơ bản không được chuyển hoá, nó đi qua cơ thể nhanh chóng mà không bị phân huỷ Sucralose không được tiêu hoá trong đưòng tiêu hoá và chỉ một lượng nhỏ (khoảng 15% lượng ăn vào) được hấp thu qua ruột non Phần còn lại đi qua đưòng tiêu hoá mà không bị thay đổi và bị thải ra theo phân Sucralose không tích luỹ ở bất

kỳ mô nào và không được vận chuyển tích cực qua hàng rào máu não vào hệ thần kinh trung ương, qua hàng rào nhau thai, hoặc từ tuyến vú vào sữa mẹ.

Tính an toàn của sucralose đã được thử nghiệm và đánh giá trên

100 nghiên cứu trong 18 năm Những nghiên cứu này chỉ ra rằng sucralose có thể được sử dụng an toàn cho tất cả mọi ngưòi bao gồm phụ

nữ mang thai và cho con bú, trẻ em và những người bị đái tháo đường typ 1 và typ 2.

Sucralose đã được cho phép sử dụng như chất phụ gia thực phẩm ỏ Canada (1992), Australia (1993), Mexico(1994) Nó được mua bán ở một sô" nước dưối nhãn hiệu Splenda.

4 Các chất làm ngọt năng lượng thâ'p đang được phát triển

4.1 Các đường L (L-sugars)

Các đường L là hình ảnh soi gương của đường, còn được gọi là đưòng tay trái Chúng không được chuyển hoá và được bài tiết ở dạng không thay đổi, nhưng cung cấp vị ngọt của chất giống chúng.

4.2 Các glycosid

Các glycosid là những hợp chất ngọt tìm thấy trong tự nhiên, đã được sử dụng trên khắp thế giới Ví dụ, steviosid ngọt hơn sucralose 300 lần Nó là chất chiết xuất từ lá cây một loại cây bụi ở miền Nam Mỹ và được phê chuẩn cho sử dụng ở Nhật Bản.

Glycyrrizen, cũng là một glycosid, được tìm thấy trong rễ của một loại cây mọc thành bụi ỏ châu á, châu Au thường được gọi là cam thảo

Nó ngọt hớn sucrose 50 đến 100 lần Glycyrrhizen đã được sử dụng như một hương liệu trong thuốc lá, đồ uống không có cồn, vanilla, rượu mùi

và chất tạo bọt trong đồ uống không cồn Nó được xem như một hương liệu trong danh sách GRAS nhưng không được xem là như một chất làm ngọt calo thấp.

IV CÁC CHẤT THAY THÊ' CHẤT BÉO

Các chất thay thế chất béo có thể được chia làm 3 loại: gốc carbohydrate, gốc protein và gốc chất béo Các chất thay thế chất béo gốc carbohydrate hiện nay được sử dụng nhiều nhất, các chất thay thế

chất béo gốc protein và gốc chất béo hiện có ít hơn; tuy nhiên nhiều chất

sẽ được phát triển trong tương lai do yêu cầu phòng chống các bệnh về thừa cân, béo phì, đặc biệt là bệnh đái tháo đường

1 Các chất thay th ế chất béo gấc carbohydrat

Có hai loại chính của các chất thay thế chất béo gốc carbohydrat: (1) các polymer carbohydrat và (2) các polyalcohol

1.1 Các polymer carbohydrat

Các chất này có thể được gọi chung là các hydrocolloid hoặc các polymer carbohydrat tan trong nước như gôm, tinh bột và các maltodextrin Loại chất thay thế chất béo gốc carbohydrat này được lấy chủ yếu từ bột sắn hột, ngô, khoai tây và tinh bột gạo.

• Các carbohydrat phức Các tinh bột được biến đổi đảm bảo tính keo và đông đặc và thương thấy trong niỉốc sot salad, đồ tráng miệng đông lạnh và đồ nướng Những hydrocolloid này giữ lượng nước gấp 3 lần trọng lượng của nó.

• Các chất gôm, gel và xơ Các chất gôm ấy là guar, pectin và gôm

xanthan là những chất thay thế chất béo có sớm nhất Các chất gôm giúp thay thế chất béo nhờ tác dụng như chất ổn định và chất tạo nhũ tương

đê đảm bảo cấu trúc Những sản phẩm này nói chung chứa 0-4 calo/g.

• Các chất thay th ế chất béo nguồn gốc trái cây: như các chất thay

thế chất béo đã được sử dụng trong nấu va nướng thức ăn Chất béo được giảm đi nhưng calo có thể giữ nguyên do sư tăng lên về carbohydrat Điều này gây ảnh hưởng đến việc kiểm soát nong độ của glucose máu, vì thế khi sử dụng phải cân nhắc, tính toán để đẫm bảo lượng calo đúng theo yêu cầu của khẩu phần ăn cho ngưòi bệnh đái tháo đường

• Các polyalcohoỉ/ căc thành phần độn: Các alcohol đường

(polyalcohol, polyol) và các chất thuỷ phân của tinh bột được hydro hoá nằm trong loại này Chúng được tạo ra bằng cách làm biến đổi các carbohydrat đơn như sucrose, dextrose hoặc siro ngô và chứa từ 1,6 đến 3,0 calo/g vì chúng được chuyền hoá một phần Chung cung cấp chất độn hoặc tạo thể tích với độ ngọt vào khoảng 40-80% của sucrose Chúng là những thành phần làm tăng thể tích cho các chất làm ngọt calo thấp trong một sô'san phẩm.

Những thành phần này có thể được dùng để đáp ứng những yêu cầu đặc biệt của một thực phẩm, phụ thuộc vào nguồn gốc của đường, độ dài của polymer sau cùng và lượng hydro thêm vào.

Ngoài những chức năng như thành phần độn, các polyol giúp thay thế chất béo nhò có tác động như chất giữ ẩm vả tạo kết cấu Các thực phẩm giảm chất béo vói những thành phần này là gelatin và bánh nhồi

ăn liền, các loại kẹo và đồ tráng miệng đông lạnh từ sữa Nhưng nếu sử dụng quá mức có th ể có tác dụng nhuận tràng Đây là điều mà những

người làm công tác giáo dục chê độ ăn cho ngưòi bẹnh đái tháo đưòng cân lưu ý khi giúp ngưdi bệnh thiết lập chế độ ăn uống.

2 Các chất thay thế chất béo gốc protein

Các chất thay thế chất béo gốc protein mới chỉ có từ 1990 khi các sản phẩm của NutraSweet, được FDA cho phép sử dụng trong các đồ tráng miệng đông lạnh Các chất thay thế chất béo gốc protein thường được lấy từ sữa, trứng và các protein trong phần nước sau khi sữa chua đông lại Những người bị dị ứng với trứng và/hoặc sữa bò có thể bị dị ứng với các thực phẩm chứa các chất thay thế chất béo nguồn gốc từ trứng hoặc sữa bò Nguyên tắc là các protein được đun nóng và pha trộn hoặc làm "biến dạng" ở nhiệt độ rất cao, dẫn đến tạo thành các hạt vi thể Khi được đưa vào thực phẩm, các hạt này tạo cảm giác béo như của chất béo

mà không có calo của chất béo Các chất thay thế chất béo gổc protein có 1-5 calo/g so với 9 calo/g của chất béo.

3 Các chất thay th ế chất béo gốc chất béo

Các chất thay thế chất béo gốc chất béo hiện có là những chất tạo nhũ tương như các mono - và diglycerid quen thuộc Những chất tạo nhũ tương này có thể thay thế 50% chất béo trong một sô" thực phẩm nhò tác động như những phân tử có hoạt tính bề mặt Những chất thay thế chất béo gốc chất béo khác rất nhau và nhóm này có khả năng tăng trưởng lớn nhất Vì khả năng chịu nhiệt của chúng, một sô" chủng loại được sử dụng gần như ở bất cứ đâu, nơi mà các chất béo và dầu được sử dụng hiện nay.

Olestra là dầu tổng hợp đang được nghiên cứu dùng cho người, nhưng còn chưa nhận được sử dụng rộng rãi Olestra đi qua đưồng tiêu hoá mà không bị thay đổi, nó không cung cấp calo nào Caprenin, đã được phép cho sử dụng trong kẹo mềm và lớp vỏ của kẹo mứt Caprenin được phân loại như một triglycerid giảm calo với nhân glycerid cấu tạo

từ các acid béo caprylic (C8), capric (CIO) và behenic (C22).

3.1 Một s ố loại chất thay thế chất béo đang sử dụng phổ biến

- Vai trò trong thực phẩm: Tạo gel, làm ổn định, tăng thòi hạn sử dụng, chống ôi thiu, thêm vị béo và tăng độ kết cấu Đây là chất

có năng lượng thấp 1,0 calo/gram khi được hydro hoá.

• Carbohydrat đơn (thành phần độn)

- Tên thương mại: Lycasin, Hystar, Neosorb, Littsse

- Chế phẩm: Các thuỷ phân của tinh bột hydro hoá, sirô glucose hydro hoá, sorbitol, polydextrose, siromaltitol

- Thưồng sử dung trong các dạng thực phẩm: Đồ nướng, kẹo mứt, kẹo cao su, đổ tráng miệng từ sữa đông lạnh, getatin, bánh nhồi, nưốc chấm, các sản phẩm từ thịt

- Vai trò trong thực phẩm: Làm chất độn thêm và giữ ẩm, tăng tạo kết cấu của thức ăn, hạ nhiệt độ đông lạnh, ức chế tinh thể hoá Giảm calo so với chất béo.

• Gôm, geỉ, xơ

- Tên thương mại: Splendid, Viscarin, Sactarin, Gelcarin, Fibrex,

Avicel, Novagel, Rohodigel, Uniguar, Pycol, Jacquar

- Chế phẩm: Pectin, củ cải đường xơ hoặc bột, gel cellulose, gôm đậu.

- Thưòng được sử dụng dưói các dạng thực phẩm: Sữa chua, kem chua, nước sốt salad, bánh nướng, thực phẩm tráng miệng đông lạnh, pho mát phết, nước chấm

- Vai trò trong thực phẩm: Gắn nước, tạo kết cấu, làm dầy thêm thực phẩm, là chat giữ ổn định cho thực phẩm, giữ được cảm giác béo Có mức năng lượng thấp với mức calo là 0,05cal/g.

• Gốc protein

- Tên thương mại: Simplese Traiblazer, Lita, Dairy-lo, Veri-lo

- Chê phẩm: Protein lòng đỏ trứng và sữa vi hạt; protein cô đặc từ nước trên mặt sữa chua

- Thường sử dụng trong các dạng thực phẩm: Fomat, bơ, nước sốt salad, cream chua, bánh nướng.

- Vai trò trong thực phẩm: Cung cấp cảm giác béo, không thể sử dụng trong thức an rán Có mức năng lượng thấp 1,3 calo/ gam.

• Gốc chất béo

- Tên thương mại: Caprenin, Olean, Salatrim, các chất nhũ tương hoá (ví dụ, các polyglycerolester)

- Chế phẩm: Caprenin, olestra

- Thưòng sử dụng trong các dạng thực phẩm: Caprenin, kẹo mềm

và vỏ mứt kẹo, Olestra, đang chờ phê chuẩn thức ăn rán thêm

- Vai trò trong thực phẩm: Tác động giống như "chất béo"cung cấp cấu trúc cream; Caprenin và Salatrim có mức năng lượng thấp 5,0 calo/gam Các chất khác đang được nghiên cứu phát triển có thể không có calo do không được chuyển hoá và chúng có tiềm năng được sử dụng phổ biến trong thực phẩm.

V HƯỚNG CẦN NGHIÊN CỨU

Một câu hỏi quan trong hiện đang được quan tâm nghiên cứu là liệu sử dụng các thực phẩm với các chất làm ngọt có hàm lượng calo thấp và các chất thay thế chất béo có thực sự hạ thấp thu nhập chất béo

và đường? Có giúp giảm cân, giảm glycated hemoglobin và lipid máu, nói một cách khác, các chất ngọt và chất béo có năng lượng thấp có cải thiện được tình trạng sức khoẻ hay không?

Các kết quả nghiên cứu cho thấy có giảm tổng thu nhập chất béo, nhưng thu nhập carbohydrate đã tăng lên đ ể bù lai lượng calo bị thiếu Như vậy thu nhập calo hàng ngày không thay đổi Điểm chủ yếu là sự thay đổi về các chất dinh dưỡng trong c h ế độ ăn (nhiều carbohydrate hơn

và ít chất béo hơn) có thể vẫn có lợi thậm chí khi tổng lượng thu nhập caỉo vân giữ nguyên.

Hiện còn ít những nghiên cứu về các tác động của chất thay thế chất béo như những thực phẩm riêng biệt, trong thức ăn hỗn hợp và trong một thời gian đối với glucose, lipid máu và cân nặng Đó là vì hầu hết chúng được lấy từ các thực phẩm thông thường và không phải là phụ gia thực phẩm Nghiên cứu được chứng minh bằng tư liệu rõ ràng nhất

là về olestra Nghiên cứu tập trung vào thòi gian đi qua đường tiêu hoá (không có tác động nào) và sự hấp thụ của các vitamin trong mỡ (giảm nhẹ đối với vitamin A và E)

Kiểm soát lipid máu đã trở thành một mục tiêu quan trọng không kém gì kiểm soát glucose máu trong nỗ lực ngăn chặn và làm chậm các biến chứng của bệnh đái tháo đưòng.Vì thế, mục đích làm giảm tổng thu nhập chất béo và chất béo bão hoà là một phần rất quan trọng trong giáo dục điều trị bằng chế độ ăn cho ngưòi bệnh đái tháo đưòng Các thực phẩm với các chất thay thế chất béo sẽ là nguồn cung cấp thực phẩm lý tưởng cho ngưòi bệnh để giúp họ kiểm soát tốt đường và lipid máu.

Điều quan trọng đối với những người làm công tác giáo dục cho ngưòi bệnh đái tháo đường là phải theo kịp những đổi thay của những thực phẩm mới Để làm được việc này không chỉ đọc tài liệu công nghệ thực phẩm, mà còn phải tích cực liên hệ với những nhà sản xuất thực phẩm, xem xét lại thường xuyên nhãn hiệu và danh sách các thành phần của các thực phẩm mới để xác định ảnh hưởng của chúng đối với glucose máu, lipid máu và cân nặng của người bệnh

Các chất chẹn tinh bột liệu có trở thành phương tiện phòng bệnh có hiệu quả?.

FDA có đưa ra kiến nghị sử dụng một sô" chất đối kháng enym của amylaze và sucrose (Alphaglucosidase inhibitor) Có ý kiến cho rằng đây không phải là thuốc, cần có thái độ nhìn nhận rộng rãi hơn trong chỉ định sử dụng phòng bệnh Tuy nhiên vẫn có nhiều ý kiến khác nhau về vấn đề này Hiện tại các thuốc nhóm ức chế alphaglucosidase vân được ngưòi ta vẫn áp dụng như một loại thuốc.

1 5 NHỮNG QUAN ĐIỂM MỚI TRONG DIÊU TRỊ ĐÂI THÁO

ĐirỜNG TYP 2

I Cơ SỞ SINH LÝ BỆNH

Trên thế giới hiện nay có khoảng gần 200 triệu ngưồi mắc bệnh đái tháo đưòng typ 2, dự báo trong 10 năm tối con số này sẽ tăng gấp đôi, đây thật sự là một gánh nặng cho nền kinh tế xã hội toàn cầu Nhưng cũng là một thực tế, việc điều trị bệnh còn gặp nhiều khó khăn, nhiều trưồng hợp điều trị thất bại Vậy nguyên nhân là gì? Có phải chúng ta còn nhiều khiếm khuyết trong hiểu biết bệnh.

1 Tính chất phức tạp của đái tháo đường typ 2

Rất nhiều vấn đề đã và sẽ là đề tài gây tranh cãi về đái tháo đưồng typ 2, đó là các vấn đề về cơ chế bệnh sinh, về các biến chứng của bệnh như tại sao ở người này thì xuất hiện bệnh mạch máu nhỏ, còn ở người kia lại là mạch máu lón v.v Ngày nay, nhò những hiểu biết mới về sinh

lý bệnh học, một số câu hỏi đã được giải đáp (hình 15.1) Song còn những câu hỏi lớn khác như vấn đề gen, như trong đái tháo đường typ 2 kháng insulin hay suy giảm chức năng tế bào beta quan trọng hơn, vẫn đang được tranh cãi và nghiên cứu tích cực.

2 Đái tháo đường typ 2 có đặc tính là vừa có kháng insulin, vừa có suy giảm khả năng bài tiết insulin

2.1 Kháng insulỉn: Có ỏ cả gan và cơ vân, mô mõ Nhiều giả thuyết cho rằng đây là điểm quan trọng nhất.

Kháng insulin có thể được khởi phát bởi rất nhiều điều kiện khác nhau như: béo phì, thai nghén, nhiễm trùng và tuổi tác Béo bụng - béo tạng, được xem như một yếu tố trung tâm do chỗ nó làm tăng lượng acid béo tự do vào tuần hoàn, tăng lượng acid béo tự do vào gan Nếu nồng độ insulin trong máu cao gan sẽ tăng cưòng sản xuất ra các VLDL (very low density lipoprotein — lipoprotein tỷ trọng rất thấp) và triglycerid Các VLDL và triglycerid có thể lắng đọng ở gan gây thoái hoá mỡ; lắng đọng ở cơ gây kháng insulin, lắng đọng ở tế bào beta của tuyến tuỵ, là nguyên nhân làm giảm khả năng bài tiết insulin Đây cũng là cơ sỏ để

sử dụng các Thiazolidinediones vào điều trị; vì thiazolidinediones có tác dụng làm giảm thoái hoá mõ ở gan, giảm tích tụ triglỳcerid ở cơ vân và

tế bào beta thông qua các PPAR-gamma (peroxisone proliferator- activated receptor).

Khi lượng glucose sản xuất ra ở gan bị ức chế, độ nhạy của insulin cũng tăng lên (Km ~ 20 mU/1), độ nhạy của insulin ở cơ cũng tăng lên gấp nhiều lần (Km ~ 60 mU/1) Lúc này chỉ cần một liều nhỏ insulin cũng có tác dụng rất tốt.

2.2 Suy giảm khả năng bài tiết insulin

Đặc điểm quan trọng nữa của đái tháo đường typ 2 là mất hoặc giảm khả năng bài tiết insulin ở pha sớm, do đó không điều chỉnh được glucose máu sau ăn như ở người khoẻ mạnh Hiện tượng này rất hiếm thấy ở người có yếu tố nguy cơ hoặc ở ngưòi có rối loạn glucose máu lúc đói Nhưng người có rốì loạn dung nạp glucose, ngưòi mối xuất hiện đái tháo đường lâm sàng thì hiện tượng suy giảm khả năng bài tiết insulin

thường biểu hiện ỏ những mức độ khác nhau Nếu tính về tổng số thì

lượng insulin có thể bình thường hoặc tăng, nhưng điểm quan trọng là

sự điều hoà bài tiết insulin đã bị rối loạn Nhiều thực nghiệm cho thấy ỏ người đái tháo đường nếu độ nhạy của insulin giảm đi 40%, thì sự bài tiết unsulin giảm xuống 5 lần, so với ngưòi bình thường.

Một sô" người bệnh đái tháo đưòng typ 2 có suy giảm insulin hơn những người đái tháo đường typ 2 thông thưdng Khoảng 10% người đái tháo đưòng được chẩn đoán ỏ lứa tuổi trên 40 có ICA (islet cell antibodies) hoặc anti-GẠD (glutamic acid decarboxylase) dương tính hoặc cả hai Hiện nay ngưòi ta xếp những người này vào một tiểu nhóm của đái tháo đưòng typ 1, gọi là đái tháo đường tự miễn dịch xuất hiện muộn ở người trưỏng thành, hơn là để ở typ 2 vì sớm muộn những ngưòi này sẽ phải điều trị insulin Mặc dù phân loại này được WHO thừa nhận nhưng không phải đã hết tranh cãi.

Cũng còn một số hình thái đơn nhất khác của đái tháo đường với

sự suy giảm chức năng tế bào beta đã được mô tả trong vài năm qua Đó

là đái tháo đường thể MODY và đái tháo đường do ty lạp thể:

- Đái tháo đường thể MODY được di truyền theo các nhiễm sắc thể Thưòng xuất hiện ỏ lứa tuổi trưốc 25 Tới nay đã có các thể MODY từ 1 đến 5.

- Đái tháo đường ở người trưởng thành di truyền theo DNA của ty lạp thể thưồng kèm theo điếc Vị trí thưòng gặp là 3243 - acid amin leucin của RNA thông tin

2.3 Hội chung chuyển hoá và đái tháo đường typ 2

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, ngưòi mắc hội chứng chuyển hoá thường tiến đến đái tháo đưòng typ 2 sau 3 đến 4 năm Vì thế để phòng bệnh đái tháo đưòng typ 2 buộc phải điều trị ngay từ khi có các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng chứng tỏ đã mắc Hội chứng chuyển hoá.

Hệ thống thần kinh TW

Hệ thống thần kinh TV

Năng lượng (% mỡ)

Nhiễm

độc đường1

Tăng đườrig máu ,©\ Béo ngoài tạng

t ĐTĐ typ 2 - Tăng huyết áp- Rối loạn lipid máu

- Tăng acid uric

Hình 15.1: Sơ đồ tóm tắt sinh bệnh học của đái tháo đường typ 2.

Hệ thống thần kinh (thần kinh trung ương và thần kinh thực vật) tham gia vào quá trình bệnh sinh chử yếu bằng con đường tăng thú nhạp thức ăn (1), gây béo ngoài tạng dẫn đến kháng insulin ngoại VI, tăng thu nhập thức ăn gây béo tạng (4) Các stress hệ thần kinh cung còn làm tăng tiêt các hormon, gây béo tạng Yếu tô" gen gay kháng insulin bằng hai con đường trực tiếp và gián tiếp qua béo tạng (3) Gen cũng là yếu tô" tham gia vào quá trình bệnh lý suy giảm chức nang của tế bào beta (5), giảm tiết insulin (6), hậu quả la gây bệnh đái tháo đường.

Như vậy bằng nhiều con đưòng khác nhau đã gây ra hiện tượng kháng insulin; sau đó chính kháng insulin lại gây ra hàng loạt các rôi loạn chuyển hoá khác(2) như đái tháo đưòng, tang huyết ap, tăng acid uric, rốĩ loạn chuyển hoá lipid v.v Tuy nhiên, kháng insulin chưa đủ để gây ra bệnh đái tháo đường, bệnh còn là hậu quả của việc giảm tiết insulin cua tế bào beta.

II THỜI ĐIỂM CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

Xét về cả hai khía cạnh phòng bệnh và chữa bệnh, khi người bệnh được chẩn đoán thưòng là đã quá muộn, dù tiêu chuẩn chẩn đoán đã được hạ thấp, theo tiêu chuẩn của WHO và ADA Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh thòi gian thực sự mắc bệnh đái tháo đưòng

đã bắt đầu trước khi được chẩn đoán thưòng từ 5 - 15 năm Một thống kê cho thấy ỏ thòi điểm chẩn đoán 50% người bệnh có tăng huyết áp hoặc tổn thương mạch máu lớn Điều này cũng đồng nghĩa với một tiên lượng không mấy tốt lành (xem thêm hình 15.2).

III GỢI Ý CHO ĐIỀU TRỊ

Mọi phương pháp điều trị ngưòi bệnh đái tháo đường typ 2 đều nhằm phục hồi 3 mục đích cơ ban:

- Phục hồi đỉnh tiết insulin sớm.

- Khắc phục tình trạng kháng insulin ngoại vi.

- Khắc phục tình trạng kháng insulin ở gan.

Cải thiện độ nhạy của insulin ỏ gan và cơ bằng cách dùng một liều nhỏ insulin trước khi đi ngủ có tác dụng ức chế các sản phẩm tạo glucse ở gan, làm giảm nồng độ glucose máu lúc đói buổi sáng.

Nhưng để kích thích tăng tiếp nhận glucose ngoại vi, làm giảm glucose máu sau ăn, thì lại là một việc khó khăn, đặc biệt là vào buổi tối Mục đích thay thế đỉnh tiết sốm của insulin là một quan niệm mới trong điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 Người ta đã sử dụng cả những chất có tác dụng kích thích bài tiet insulin hoặc insulin có tác dụng

70%

30%

50%

100%

nhanh để đạt được mục đích này Thực tế đã chứng minh đây là một nhiệm vụ quá nặng nề Rất nhiều công trình nghiên cứu đã được tiến hành trong thòi gian vừa qua, những cũng chỉ mới đạt được những kết quả khiêm tốn Tiên lượng bệnh đái tháo đường typ 2 vẫn rất phức tạp Ngày nay xu hướng là kết hộfp giữa những thuốc kích thích tiết insulin với những tác nhân làm tăng độ nhạy của insulin như metformin hay thiazolidinedion (còn gọi là glitazon) Metformin hình như có tác dụng trên gan nhiều hơn, còn thiazolidinedion được xem như một nhóm mới của chất chủ vận PPAR-gamma, có tác dụng hạ glucose mau bằng cách tăng độ nhạy cua insulin ngoại vi Ngoài ra glitazon còn có tác dụng làm giảm lượng acid béo tự do, phân bô" lại mỡ dự trữ ỏ bụng ra vùng dưới

da, giảm nhiễm mỡ ổ gan, giảm bai tiết albumin niệu, giảm lượng triglycerid tích luỹ trong cơ vân Còn có sự tranh luận về vai trò của thuốc lên chuyển hoá lipid máu, thuốc được chỉ định khi có cholesterol máu cao, nhưng hình như nó đồng thời cũng có tác dụng chuyển các mẩu LDL từ các chuỗi nhỏ, nặng (dễ gây xơ vữa mạch thành các mảnh lớn hơn (ít có tác dụng gây xơ vữa hơn).

• Điều trị khi dùng thuốc viên hạ glucose máu thất bại

Nghiên cứu UKPDS đã chứng minh, đơn liệu pháp kinh điển thường hiếm khi đạt được mục đích điều trị Vậy ngữòi tá làm gì ?

Có nhiều cjuan điểm khác nhau về vẫn đề này Sau đây xin trích, dẫn một số ý kiên:

- Thêm metformin hoặe glitazon, với những ngưòi đang điều trị sulfonylure.

- Chỉ dùng insulin đơn độc, khi các thuốc uống đã thất bại.

- Kết hợp thuốc viên hạ glucose máu với insulin

- Kết hợp 3 loại thuốc vối nhóm ức chế enzym alpha-glucosidase Trở ngại lốn nhất gây tranh luận nhiều nhất ỏ ngưòi bệnh đái tháo đưồng typ 2 sử dụng insulin và/hoặc sulfonylurea là tăng cân trở lại.

• Kết hợp insulin với các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống

Vào những năm tám mươi của thế kỷ hai mươi người ta hy vọng việc kết hợp các sulfonylurea với insulin sẽ làm tăng độ nhạy của các mô với insulin Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy giả thuyết trên là sai lầm, bởi các lý do sau:

- Sulfonylurea không có tác dụng trực tiếp lên quá trình tiếp nhận, tiêu thụ glucose ở cơ.

- Việc quản lý glucose máu được cải thiện chủ yếu là nhờ ức chế được quá trình tăng sản xuất ra các sản phẩm tạo glucose ở gan, còn việc tiếp nhận glucose ở cơ không đáng kể.

Để tăng cưòng khả năng ức chế gan tạo ra các sản phẩm glucose, ngưồi ta chỉ định dùng metformin với insulin, bởi vì ở liều cao metformin có tác dụng lên gan Chỉ định này đặc biệt tốt với những ngưòi bệnh đái tháo đưòng typ 2 thể béo.

Việc phối hợp nhóm thiazolidinedion vói insulin đạt được nhiều kết quả trong kiểm soát glucose máu, nhưng lại có quá nhiều tác dụng phụ nguy hiểm Tác dụng phụ nguy hiểm nhất là gây giữ nước và suy tim, gặp trong khoảng 15% trường hợp có phối hợp thuốc Vì vậy ỏ các nước châu Âu ngưồi ta thưòng chống chỉ định phôi hợp hai thuốc này, riêng ở

Mỹ việc kết hợp insulin và glitazon vẫn được sử dụng.

Nghiên cứu UKPDS cũng đã cho chúng ta một thông tin quan trọng, đó là việc phối hợp điều trị vừa quản lý tốt glucose máu, chống rối loạn chuyển hoá lipid, quản lý tốt số huyết áp, chống các rối loạn đông máu, sẽ cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh và các biến chứng của bệnh (xem thêm bảng 15.1 và 15.2).

Bảng 15.1: Điều trị kết hợp kết hợp- ước lượng mức cải thiện

kiểm soát đường huyết

Insulin + thuốc viên hạ glucose khác* Đạt mục đích

* Phối hợp insulin với glitazon chỉ được áp dụng ở Mỹ, không được phép áp dụng ở châu Âu

và Việt Nam.

Bảng 15.2: Các thuốc điều trị đái tháo đường hiện tại và trong tương lai

* Kích thích tiết insulin * Cải thiện độ nhạy của insulin

* Giám hấp thu glucose * Insulin

- Thuốc ức chế a- glucosidase - Đường tiêm

+ Acarbose - Các đường khác: uống, hít, khí dung

16 HỘI CHÚNG CHUYỂN HOÂ

Thực tế những dấu hiệu quan trọng của hội chứng này được Morgagni mô tả từ rất lâu, khi ông có nhận xét rằng “Xơ vữa mạch và béo

tạng thường hay gặp ở những người con nhà dòng dõi” Ông mô tả đó là những người có đặc điểm công việc là “ làm việc nghiên cứu sách vở, có cuộc

sông tĩnh tại, tkời gian ngồi làm việc nhiều hơn là vận động, người thường

có những bữa ăn thừa năng lượng” - tức là không phải ở những người lao

động chan tay, không phải ngươi có hoạt động thể lực nặng.

Sau đó, Kylin năm 1923, đã có mô tả những dấu hiệu có liên quan đến nhóm các triệu chứng này.

Một sự kiện quan trọng khác cần được ghi nhận đó là, năm 1947, Vague đã chia béo phì ra làm hai loại, béo “Gynoid” và “Anđroi” Béo gynoid được đặc trưng bởi sự tập trung của mô mổ ở quanh đùi và mông, trong khi béo anđroi đặc trưng bởi sự tập trung của mô md ở bụng Béo anđroi có liên quan nhiều đến kháng insulin Những tiền đề quan trọng khác để người ta đưa ra khái niệm Hội chứng chuyển hoá tiếp theo là việc tìm ra mối liên quan giữa các acid béo tự do( FFA) và nồng độ insulin, là kỹ thuật kẹp insulin glucose máu bình thưòng Cuối cùng là hàng loạt các khái niệm khác được hoàn thiện như quá trình tiếp nhận glucose được insulin hoạt hoá, các tiêu chuẩn về rối loạn chuyển hoá lipid, những tiêíi chuẩn về tăng huyết áp Tất cả đã giúp cho ra đời một “hội chứng X chuyển hoá”

Năm 1988, Gerald Reaven mô tả “ Hội chứng X”, bao gồm một nhóm các yếu tô" nguy cơ của bệnh lý mạch vành như tăng huyết áp, tăng glucose máu, tăng triglycerid và hạ HDL-C trong máu Reaven cũng đưa ra giả thuyết coi kháng insulin có vai trò trung tâm trong cơ

chế bệnh sinh của “Hội chứng x\ Bởi vậy còn có những tên gọi khác là

“Hội chứng kháng insulin”, “ Hội chứng Reaven” Hội chứng này cũng

còn được các nhà dịch tễ Australia bổ sung thành hội chứng CHAO bao gồm các bệnh mạch vành, tăng huyết áp, xơ vữa mạch, béo phì và đột quỵ (Coronary artery diesea, -ffypertention, Atherosclerosis, Obesity and Stroke).

Ngay từ khi vừa mới được công bô", hội chứng này đã gây ra nhiều tranh cãi trong giới y học Thậm chí có nhiều người đã từng đặt câu hỏi

“Hội chứng chuyển hoá có p h ải là sự huyền hoặc?’.

Trong thực tế, hội chứng bao gồm một nhóm các triệu chứng và

dấu hiệu thường gặp trong các bệnh “có tính chất chuyển hoá” - nhất là

nhóm bệnh nội tiết — tim mạch Cũng trong thòi gian này nhiều tác giả với những nậhiên cứu khác nhau đã từng bước thống nhất các tên gọi, các tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Hội chứng chuyển hoá (Metabolism syndrom)

- Hội chứng rối loạn chuyển hoá (Dysmetabolism syndrom)

- Hội chứng kháng insulin (Insulin Resistance syndrom )

- Hội chứng X ( X syndrom)

Nhìn chung các tác giả, sau này là nhóm các tác gỉa, xuất phát từ mục đích nghiên cứu của mình để đưa ra những tiêu chuẩn riêng biệt, phục vụ cho mục tiêu phònẹ chống bệnh tật mà nhóm đó theo đuổi Song thực tế, ngoài phần đặc điểm của riêng mình, họ đều có những tiêu chí chẩn đoán chung Cũng năm 1998, một nhóm các chuyên gia của WHO

xác định vị trí của hội chứng này và gọi là “Hội chứng chuyển hoá” và khuyến cáo không nên gọi là “Hội chứng kháng insulin” Các chuyên gia

đã nêu nguyên nhân chính của việc gọi tên này là do hiện tượng kháng insulin không phải là nguyên nhân cơ bản của tất cả các yếu tố nguy cơ tạo nên hội chứng.

I ĐỊNH NGHĨA VA TỶ LỆ MẮC HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ

1.1 Định nghĩa và tiêu QỈìuẩn chẩn đoán

Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau, tuỳ thuộc vào nhóm các

tác giả Chúng tôi xin giới thiệu một số các tiêu chuẩn chẩn đoán khác

nhau để bạn đọc tham khảo

1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán cũa WHO

Đây là tiêu chuẩn đang được áp dụng phổ biên nhất.

• Tiêu chí bắt buộc là kháng insulin (tiêu chí A): Được xem là có

kháng insulin khi có một trong các biểu hiện sau:

- Đái tháo đường typ 2.

- Rối loạn dung nạp glucose máu — IGT- (sau nghiệm pháp OGT)

- Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói — IFG.

- Glucose máu bình thưòng nhưng có tăng insulin máu

• Các tiêu chí khác (tiêu chí B)

- Tăng huyết áp tâm thu >140mmHg và/hoặc tâm trương > 90

mmHg)

- Rối loạn chuyến hoá lipid

+ Triglycerrid >1,7 mmol/1 và/hoặc

+ HDLc <1,0 mmol/1 (vói nữ) < 0,9 mmol/l(vÓi nam)

- Béo bụng:

WHR >0,9 (vối nam); >0,85 ( vối nữ) Hoặc BMI > 30 (với ngưòi châu Âu, châu Mỹ) BMI >27 ( với người châu Á).

- Microalbumin niệu dương tính:

Tiêu chuẩn AER > 20 mcg/phút* hoặc Al/Cre >30 mg/g.

Đ ể chẩn đoán xác định có hội chứng chuyển hoá buộc phải có tiêu chí A (một trong 4 điểm của A) thêm vào từ 2 điểm trở lên của tiêu chí B.

• Có ý kiến nên chọn tiêu chuẩn tương đương là 20 m g/24giờ

1.1.2 Tiêu chuẩn cũa ATPIII thuộc Chương trình giáo dục về cholesterol

quốc gia của Hoa Kỳ (NCEP - National Cholesterol Education Program).

- Glucose máu lúc đói > 5,6 mmol/1

- Huyết áp >130/85 mmHg

- Triglycerid >1,7 mmol/1 ( >50 mg/dl).

- HDL-C <1,0 mmol/1 ở nam; < l,3mmol/l ở nữ.

Các chỉ sô" trên được đo trong huyết tương của người đến khám bệnh >

- Béo bụng: Vòng eo: >102cm (vói nam); >88cm (với nữ)

(Một sô" nam có vòng eo 94, nhưng có kháng insulin cũng được coi như người có vòng eo >120cm).

Để xác định có hội chứng chuyển hoá phải có từ 3 tiêu chuẩn trỏ lên.

1.1.3 Tiêu chuẩn của các nhà Nội tiết học Lâm sàng Mỹ (American

Association of Clinical Endocrinologists - AACE).

- Thừa cân/ béo phì ( BMI > 25).

- Tăng triglycerid >1,7 mmol/1 ( >150 mg/dl).

- HDL-C thấp: Nam <1,04 mmol/1 (<40 mg/dl) và Nữ <1,20 mmol/1 (

<50 mg/dl).

- Tăng huyết áp: >130/85 mmHg.

- Nồng độ glucose máu sau thòi 2 giờ của OGT test >7 ,8 mmol/1.

- glucose máu lúc đói từ 6,1 đến 7,0 mmol/1.

- Các yếu tô" nguy cơ khác cũng được tham khảo như tiền sử gia đình có người mắc đái tháo đưòng typ 2; có tăng huyết áp; có măc bệnh tim mach; có hội chứng buồng trứng đa nang; hoặc lối sống tĩnh tại, tuổi cao, hoặc ở trong nhóm ngưòi có yếu tố nguy cơ cao giống như ngưòi mắc bệnh đái tháo đưồng.

1.1.4 Tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu về kháng insulin của châu Ầu

(EGIR - European Group for the study of insulin resistance).

A Tiêu chí bắt buộc có tăng insulin máu

B Các tiêu chí khác

- Tăng glucose máu: Glucose máulúc đói > 6,1 mmol/1

- Tăng huyết áp: Huyết áp tâm thu >140mmHg và/hoặc huyết áp

tâm trương >90mmHg; hoặc đã điều trị thuổc hạ áp

- RLCH Lipid khi:

+ Triglycerid >2,0 mmol/1

+ HDL<l,0mmol/l

Hoặc + Đã điều trị RLCH lipid

- Béo bụng khi vòng eo >90cm với nam > 80cm với nữ.

Đe chẩn đoán xác định phải có tăng insulin máu (tiêu chí A ) với ít nhất hai điểm của tiêu chí B.

1.1.5 Tiêu chuẩn của IDF

A Béo trung tâm

B Các tiêu chí khác

- Tăng triglycerid máu trên 150mg/dl (<l,7mmol/l) Hoặc đã có

điều trị các rối loạn lipid máu bằng thuốc.

- Giảm HDL-C máu

+ Nam: dưới 40mg/dl (0,9mmol/l)

+ Nữ : dưới 50mg/dl (l,lmmol/l)

Hoặc đã có điều trị các rối loạn lipid máu bằng thuốc

- Tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu > 130mmHg và/hoặc huyết

áp tâm trương > 85mmHg Hoặc đã điều trị các thuốc hạ áp khác.

- Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (FPG) > 5,6mmol/l

tương đương > 100mg/dl Hoặc đã được chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 trước đó.

Chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hoá khi có tiêu chuẩn A cộng với

ít nhất hai tiêu chí của B.

Môt sô'điểm lưu ý khi đ á n h g iá theo tiêu ch u ẩ n mới củ a ID F

- Khi lượng glucose máu lúc đói (FPG) > 100mg/dl (> 5,6mmol/l), nếu

chỉ để xác định có mắc hội chứng chuyển hoá hay không không cần thiết phải tiến hành nghiệm pháp tăng đưòng máu (OGT)

- Để chuẩn đoán béo bụng chỉ cần sô" đo vòng eo số đo này khác nhau theo các dân tộc Khi đánh giá phải dựa vào tiêu chuẩn sinh

lý của chính quần thể của quốc gia mình.

Nên tham khảo tiêu chuẩn chẩn đoán của một sô" quốc gia và khu vực (bảng 16.1).

1.2 Một sô nhận xét vê các tiêu chuẩn chẩn đoán

1.2.1 Vai trò của test dung nạp glucose bằng đường uống ( OGT test).

Đánh giá về OGTT (oral Glucose Tolerance Test), có nhiều ý kiến khác nhau, tuỳ theo mục đích của nhóm nghiên cứu c ả WHO và AACE đều sử dụng test này để làm phương tiện tìm tiêu chí đánh giá tình trạng chuyển hoá đưòng trong khi ATPIII lại ít quan tâm về vấn đề này

Do mục đích chính là xác định mối liên quan giữa hội chứng chuyên hoá với bệnh lý mạch vành, ATP III đã xác định có 6 yếu tố có liên quan:

Bảng 16.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hoá

của một số khu vực và quốc gia

Các quốc gia châu Âu*

Người ở Nam và Trung Mỹ Giống như người nam Á***

Người Phi khu vực Sahara Giống như người châu Âu***

Vùng Trung đông, Địa Trung Hải Giống như người châu Âu***

* Riêng ở Mỹ vẫn sử dụng tiêu chuẩn theo ATP III, Nam vòng eo lớn khi trên 102cm; Nữ vòng eo lớn khi trên 88,0cm,

** Số liệu lấy từ những ngưòi gốc châu Á gốc Ân Độ

*** Chỉ sử dụng tạm thời trong khi chờ số liệu chính thức

ATPIII còn phân ra các cấp độ:

- Nguy cơ nhẹ với bệnh mạch vành như béo phì, ít hoật động thể

lực, chế độ ăn giàu chất tạo xơ vữa

- Yếu tố nguy eơ ở mức cao hơn như h ú t thuốc lá, tăng huyết áp,

tăng LDL- c; hạ HDL- c, người cao t u ổ i

- Yếu tố nguy cơ cấp nguy hiểm: tăng triglycerid, tăng VLDL-C,

kháng insulin, rối loạn dung nạp glucose, tình trạn g tăng viêm ở mạch máu, tình trạn g tăng đông máu

Các tác giả quan tâm đến vấn đề kháng insulin thì lại dùng OGT test như một phương tiện chẩn đoán Như tiêu chuẩn của WHO chẳng hạn, các chuyên gia cho rằng, hội chứng chuyển hoá đã có ngay từ khi có dấu hiệu kháng insulin, tức là có biểu hiện tăng insulin m áu mà glucose

m áu vẫn ỏ mức bình thưòng

Có lẽ đây là những điểm chung đang gây ra tra n h cãi trong khi bàn về tiêu chí của hội chứng chuyển hoá Cho tới nay có nhiều ý kiến cho rằng việc sử dụng OGT test là cần th iết vì khi tiến h ành OGT test ngưòi ta có thể biết tình trạng chuyển hoá glucose, cùng lúc vừa đánh giá được cả tiên lượng diễn biến bệnh Thông thưòng tỷ lệ IGT tới đái tháo đưồng là 6,0%/năm và IFG là 3,0%/năm Trong thực tế nếu áp dụng tiêu chuẩn của ATP III m à dùng OGT test thì tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hoá ở lứa tuổi trên 50 sẽ tăng 5,0%.

Về tiên íượng diễn biến, ngưòi ta cũng còn thấy rằng những ngưòi

có rối loạn dung nạp glucose (IGT) đồng thòi có suy giảm dung nạp glucose m áu lúc đói (IFG) sẽ có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn hăn những ngưòi chỉ có rối loạn dung nạp glucose nhưng không có suy giảm dung nạpu glucose máu lúc đói

1.2.2 Đánh giá về tiêu chuẩn của WHO và ATPIII

Có thể dễ dàng nhận thấy sự khác biệt cơ bản của hai tiêu chuẩn chẩn đoán được áp dụng phổ biến n h ất hiện nay là ỏ CỊuan điểm nhìn nhận về vai trò của kháng insulin (bảng 16.2) Tiêu chuẩn của WHO coi khánp' inslin có giá trị như đái tháo đường, như các bất thưòng khác của chuyển hoá glucose Ngược lại ATPIII, chỉ có một tiêu chí là glucose máu lúc đói > 6,1 mmlo/1 Rõ ràng trong tiêu chuẩn này không coi trọng vai trò của kháng insulin Do không sử dụng nghiệm pháp tăng đưòng huyết vào chẩn đoán nên tiêu chuẩn này đã bỏ sót số người mắc bệnh đái tháo đưồng dạng tiềm ẩn Trong thực tế nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng ỏ những người có IGT hoặc IFG thì những nguy cơ về bệnh lý mạch máu, đặc biệt mạch vành, cũng giống như ở ngưòi đái tháo đường typ 2

Vấn đề sử dụng tiêu chuẩn béo trung tâm được n h ất trí cao Thực chất ngưồi thừ a cân, béo phì thưòng có kháng insulin Đặc biệt thể béo bụng được chú ý nhiều hơn

T hật ra cả hai tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO và ATPIII đều bỏ sót một số lượng không nhỏ ngưòi có kháng insulin, có yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh lý tim mạch

Về phương diện phòng bệnh người ta thấy cần phải giải đáp cho đươc hai vấn đe sau, thứ nhất, liệu đây có phải đã là những tiêu chuẩn chẩn đoán hoàn chỉnh? Thứ hai là chúng ta có cần phải điều trị Hội chứng chuyển hoá, thậm chí có nên chỉ định cho điều trị tích cực? Trong thực tế nếu điều trị Hội chứng chuyển hoá rấ t tốn kém, vì có tới 1/3 dân

số được xem là khoẻ m ạnh mắc hội chứng này

Cuối cùng là vấn đề tên gọi Tháng 11 năm 2004, tại Hội nghị quốc

tế lần thứ hai về “Hội chứng kháng insulin”, nhiều tác giả đề nghị nên lấy lại tên là “Hội chứng Reaverì’ Bởi lẽ hội chứng này đã tồn tại qua

thồi gian dài và có những đóng góp tích cực, nhưng rấ t khó có được sự thông n h ấ t trong cách nhìn nhận, đánh giá bởi có nhiều quan niệm xuất phát từ những mục tiêu nghiên cứu khác nhau

Bảng 16.2: So sánh giữa hai tiêu chuẩn đang đợc áp dụng

phổ biến nhất hiện nay

Thăm dò, đánh giá, điều trị tăng cholesterol máu ở người trưởng thành (báo cáo lần 3)

Năm xuất bản 1998 (báo cáo lần cuối 1999) 2000(báo cáo lần cuối 2001) Mục đích

chính

Cập nhật tiêu chuẩn chẩn đõan, phân loại đái tháo đường

Cập nhật hướng dân và quản lý lâm sàng, điều trị tăng choletsterol

Liên quan

HCCH

Yếu tố nguy cơ cao cả cho CVD và ĐTĐ

Yếu tố nguy cơ cao cho CVD

Bênh căn của

HCCH

Kháng insulin Liên quan đến kháng insulin

Chẩn đoán Một tiêu chí glucose máu+ 2

tiếu chí khác

Từ 3 tiêu chí trở lên

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Glucose máu Đái tháo đường, IGT, IFG > 6 ,1 mmlo/l

Béo trung tâm

1.3 Tỷ lệ người mắc hội chứng chuyển hoá

Do không có sự thống n h ất nên theo các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau sẽ có sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh Ví dụ sô" nam có hội chứng chuyển hoá theo tuổi là:

- Nam ở lứa tuổi < 40 theo tiêu chuẩn WHO có 11,0%; nhưng theo tiêu chuẩn EGIR có 15,0% sô" ngưòi có mắc hội chứng chuyển hoá

- Nam ở tuổi 40-55 tiêu chuẩn WHO có 16,0%, EGIR có 23% sô"ngưòi có mắc hội chứng chuyển hoá

- Nam ở tuổi >55 tiêu chuẩn WHO có 23,0%, EGIR có 33,0% sốngười có mắc hội chứng chuyển hoá

II SINH BỆNH HỌC CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ

Rất phức tạp, vì vừa bao gồm các yếu tô" đan xen có liên quan tới nhau như: béo phì và rối loạn hoạt động của mô mỡ, tìn h trạn g kháng insulin lại vừa có những yếu tô" độc lập như: bệnh lý phân tử ở gen, bệnh

lý mạch máu, bệnh có nguồn gốc miễn dịch Sự phối hợp của các yếu tô" như tuổi, tình trạng dễ viêm nhiễm, sự thay đổi nồng độ hormon đều

có ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh

1 Béo phì và sự phân bố mỡ bất thường của cơ thẹ

ATP III coi béo phì như một yếu tô" chính làm tăng tỷ lệ hội chứng chuyển hoá, ít n h ất là về khía cạnh dịch tễ Béo phì còn là yếu tố th u ận lợi góp phần làm tăng huyết áp, tăng nồng độ cholesterol máu, hạ thấp nồng độ HDL-C, làm tăng nồng độ glucose máu Tất cả những yếu tố này kết hợp lại làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch

Trong các thể loại béo phì, thể béo bụng có liên quan vổi hội chứng chuyển hoá chặt chẽ hơn cả Các mô mỡ dư thừ a là nguồn phóng thích vào tu ầ n hoàn các acid béo không este hoá (NEFA: nonesterified factty acid) các cytokin; PAI-l(plasiminogen activator inhibitor-1) và adiponectin Các yếu tô" này đã làm tăng đề kháng insulin, tăng tạo khả năng gây viêm của lớp tế bào nội mô mạch máu, tạo th u ận lợi cho mảng

xơ vữa hình th àn h và ph át triển

2 Kháng insulin

Tuy ngưòi ta còn tra n h cãi nhiều về tính thống n h ấ t của những hội chứrig này, nhưng lại đều thừa nhận vai trò của kháng insulin có liên quan chặt chẽ, thậm chí có vai trò tru n g tâm trong mối liên quan với các rối loạn khác trong hội chứng

Vị trí hoạt động chính của insulin là ở cơ xương, mô mỡ, gan và có thể là hệ thống th ần kinh trung ương

ơ cơ xương, insulin tăng vận chuyển glucose, tăng oxy hoá glucose

và tăng tổng hợp glucose, ức chế phân huỷ các protein và lipid

Ớ mô mỡ, insulin tăng vận động chuyển hoá glucose và các acid béo thông qua hoạt động của emzim lipoprotein lipaza, nhưng lại ức chê phân huỷ lipid

ở gan, insulin ức chế phân huỷ glucozen, kích thích tạo mỡ và bài tiết VLDL-C

Kháng insulin cùng vổi chuỗi chuyển hoá của nó gồm tăng glucose máu, rối loạn chuyển hoá lipid, tăng huyết áp Đây đều là những nguy

cơ tiềm tàng; đặc biệt với các bệnh lý tim mạch, bệnh mạch m áu ngoại vi gây tỷ lệ tử vong cao

Ngày càng có nhiều bằng chứng về vai trò của kháng insulin trong hội chứng chuyển hoá Một nghiên cứu của Laoksonen (2002) cho thấy

có tới 95% nam giới trong quần thể nghiên cứu có kháng insulin

Ngưồi ta cũng biết rằng kháng insulin không phải là nguyên nhân gây ra béo phì; nhưng kháng insulin có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của bệnh béo phì Kháng insulin, tăng insulin máu còn là nguyên nhân của nhiều yếu tô" nguy cơ khác trong hội chứng chuyển hoá

Kháng insulin tăng song hành với tăng tỷ lệ mổ của cơ thể Đa số những người có BMI > 30kg/m2 đều có tăng insulin m áu sau ăn; đều cộ giảm độ nhạy cảm với insulin ở mô đích Với một số quốc gia châu A kháng insulin đã xảy ra ngay ở những người có chỉ số BMI > 25kg/m2 - thậm chí có khi còn thấp hơn (BMI> 23)

Nhiều nghiên cứu còn chứng minh rằng hiện tượng kháng insulin

ở mô cơ vân xảy ra rõ rệ t khi nồng độ acid béo không este hoá (NEFA) tăng cao trong máu; thậm chí khi các NEFA tăng đến mức độ n h ất định còn gây ra tích tụ mỡ ở gan

Kháng insulin cũng làm tăng nồng độ insulin (và proinsulin) trong máu; gây ra hậu quả là làm tăng lượng PAI -1 McGill đã chứng m inh ở ngưòi béo phì nồng độ PAI-1 cao gấp 3 lần người bình thường Chính việc tăng b ất thường nồng độ PAI-1 sẽ làm qúa trìn h tiêu fibrin bị rốỉ loạn, tạo điều kiện th u ận lợi cho các tổn thương mạch m áu dễ dàng hơn.Kháng insulin thúc đẩy nhanh sự tăng tạo ra các LDL-C, các triglycerid làm tăng các sản phẩm tạo glucose ở gan; hình th ành và thúc đẩy quá trình kháng insulin ở gan Cuối cùng cũng chính insulin bằng nhiều cơ chế khác nhau đã góp phần làm tăng huyết áp

Nhiều tác giả cho rằng kháng insulin là yếu tố chính, yếu tố cốt lõi của hội chứng chuyển hoá Kháng insulin vừa là một yếu tố độc lập, vừa

là yêu tô" liên kết các yếu tô" khác để tạo ra hội chứng này; vì ngưòi bệnh

có kháng insulin lâu ngày sẽ gây ra hậu quả làm rối loạn dung nạp

glucose, tức là đã đẩy mức yếu tố nguy cơ vói bệnh lý mạch vành từ “nhẹ” lên "rất nặng", theo phân loại của ATP-III, lúc này chính bản thân viẹc

tăng glucose m áu lại đã là yếu tô" nguy cơ gây ra bệnh lý mạch vành

3 Các yếu tố độc lập khác nhau trong hội chứng chuyển hoá

- Các yếu tô" về gen và môi trường

- Yếu tô" về tuổi

- Các yếu tố về sự thay đổi nội tiết

- Tình trạn g dễ viêm nhiễm

4 Cơ chế

4.1 Hình thành các mảng x ơ vữa: Là cả một quá trìn h từ rối loạn các tế

bào nội mạc th àn h mạch tạo ra các tế bào viêm, phổi hợp với các yếu tố khác để tạo mảng xơ vữa

Quá trình này từ lúc bắt đầu (tích tụ các lipoprotein trên bề m ặt tế bào nội mô) cho đến khi kết thúc (tạo ra mảng xơ vữa) đều có sự tham dự của kháng insulin và/hoặc các yếu tố khác tạo nên hội chứng chuyển hoá.

4.2 Huỷ hoại tế b à o nội mạc mạch máu

Tế bào nội mạc có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc duy trì chức năng mạch máu, chúng vừa bài tiết các chất làm co mạch (như: Endothelin-1, Agiotensin II); lại vừa bài tiết các chất gây giãn mạch (như Prostacyclin và nitric oxide) để điều hoà trương lực th àn h mạch và dòng chảy của máu Ngoài ra, nó còn điều hoà phân huỷ fibrin thông qua quá trìn h hoạt hoá và ức chế hoạt hoá các plasminogen mô được tiết

ra từ các tê bào nội mô (tPA - endothelium-derived tissue plasminogen activator; PAI-1 - plasminogen activitor inhibitor-1) Ngưòi ta cho rằng

ở những người có tình trạn g kháng insulin, sẽ có tăng tiết các PAI-1 sẽ làm khỗi p h át quá trìn h tạo các mảng xơ vữa

Ngoài ra các tế bào nội mô còn tăng tiết các hormon tăng trưởng có tác dụng kích thích sự tăng trưởng và phát triển của các tế bào cơ trơn

th ành mạch, tạo điều kiện cho sự kết bám và kết dính, từ đây sẽ p hát triển quá trìn h viêm nhiễm để tạo mảng xơ vữa

Kháng insulin và hội chứng suy giảm chuyển hoá thưòng kết hợp với sự suy giảm chức năng tế bào nội mô dẫn đến hiện tượng tăng co mạch và tăng đông Những nghiên cứu ở ngưồi mắc bệnh đái tháo đường typ 2 cho thấy, những bất thường chức năng của tế bào nội mạc là biểu hiện sớm n h ấ t của chuỗi các diến biến, biến chứng tim mạch Người ta cũng thấy những ngưòi có microalbumin niệu - một triệu chứng của hội chứng chuyển hoá, có những rổi loạn chức năng của tê bào nội mạc mạch

m áu biểu hiện bằng sự tăng tiết các chất như: PAI-1; tPA; endothelin-1.Những thay đổi của quá trình phân huỷ lipid ở những cá thể kháng insulin cũng là yếu tố quan trọng làm suy giảm chức năng của tế bào nội mạc mạch máu của ngườiắmc bệnh đái tháo đưòng typ 2

Khi tiến hành kỹ th u ậ t kẹp “glucose máu bình thường, tăng

insuiln máu” ở những ngưòi kháng insulin có quan hệ cận kề với ngưòi

mắc bệnh đái tháo đường typ 2; người ta thấy có mối liên quan giữa sự phát triển của tình trạn g co mạch do tê bào nội mạc ỏ động mạch cánh tay với insulin được ức chế bởi nồng độ các acid béo không este trong

tu ần hoàn Trong nghiên cứu này, nồng độ acid béo không este (NEFA- non-esterifide-fatty acid) là như nhau ở những người có chức năng tế bào nội mô bình thường hoặc đã bị tổn thương, nhưng mức độ tổn thương chức năng tế bào nội mô liên quan chặt chẽ với nồng độ NEFA trong suốt thời gian kẹp Điều này cũng chứng m inh mối liên quan giữa tìn h trạn g nhạy cảm của insulin toàn th ân vối tình trạn g chất co mạch được hoạt hoá bởi insulin/glucose và chức năng tế bào nội mạc mạch máu

Một thực tế lâm sàng cũng được coi là bằng chứng về vai trò của kháng insulin Đó là trong điều trị, nếu dùng metformin hoặc glitazon có thể tăng tình trạng nhạy cảm cuả insulin song song với cải thiện tố t chức năng của tế bào nội mô mao mạch Tương tự như vậy; việc giảm triglycerid, dùng thuốc chống quá trìn h oxy hoá cũng đã chứng minh có cải thiện tốt chức năng tế bào nội mô.

4.3 Béo phì, tăng trìglycerid và sự th ú c đẩy quá trình x ơ vữa mạch

Quá trình chuyển hoá của các lipoprotein xảy ra tại gan chủ yếu được kiểm soát bởi insulin Người có hội chứng kháng insulin thường kêt hợp chặt chẽ với rối loạn chuyển hoá lipid (tăng triglycerid, hạ HDL-c)

Sự phát triển của béo phì, đặc biệt béo bụng, thường thấy có kháng insulin kèm theo với rối loạn chuyển hoá lipid Béo tạng có liên quan đến tăng triglycerid, đặc biệt gắn bó chặt chẽ đến bệnh lý mạch vành tim

ở người béo phì, insulin còn giảm tác động lên quá trình phân huỷ lipid, làm tăng lượng acid béo tự do ( F F A ) trong tu ần hoàn Nghiên cứu

ở 200 người có kháng insulin bị đái tháo đưòng hoặc có rối loạn dung nạp glucose thấy nồng độ triglyceride liên quan vối nồng độ Endothalin- 1; tăng triglycerid kết hợp với sự hình th àn h các m ẩu LDL-C nhỏ, nặng

có vai trò đặc biệt trong tạo ra các mảng xơ vữa N hận xét này còn được chứng minh khi nghiên cứu ở 391 người được xem là khoẻ mạnh, trong

đó có 58 người có hội chứng chuyển hoá, 81 người có rối loạn đưòng huyết lúc đói và/hoặc có tình trạng tăng insulin máu Những ngưòi này đều có dầy lớp nội - trung mạc của động mạch đùi và động mạch cảnh Những tổn thương này có liên quan chặt chẽ với nồng độ các VLDL-C (p <0,001)

Các receptor của LDL-C thường gắn trên bề m ặt các tiểu cầu khi hoạt động chúng sẽ làm tăng nồng độ calci nội bào Trong trường hợp này sẽ làm tăng tốc độ lắng và gắn của tiểu cầu vào tế bào nội mô Qúa trìn h này làm tăng khả năng hình th àn h cuc máu đông Nhiều nghiên cứu cũng đã chứng minh hoạt động của tiểu cầu chịu ảnh hưởng của LDL-C ở người đái tháo đưồng typ 2 m ạnh hơn so với ngưòi bình thưòng.Ngoài ra các chất tách ra từ mô mỡ như adiponectin, leptin, TNF-

a và resistin, đều có ảnh hưởng đến độ nhạy cảm của insulin,

Như vậy, kháng insulin có vai trò quan trọng trong nhiều vấn đề của hội chứng chuyển hoá và bệnh lý tim mạch Qúa trìn h suy giảm chức năng của các tế bào nội mô, tăng các stress, rối loạn chuyển hoá lipid luôn gắn với những rốĩ loạn khác về tình trạng mạch máu và huyết động Những rốỉ loạn này, trở lại, làm tăng yếu tô" nguy cơ cho bệnh lý tim mạch; tăng nguy cơ xảy ra biến chứng cho những ngưòi tưởng chừng như khoẻ mạnh (thật ra họ bị mắc bệnh - hội chứng rối loạn chuyển hoá) và đặc biệt nặng nề với những người đái tháo đường typ 2 có kháng insulin

III HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ NHÌN TỪ GÓC ĐỘ LÂM SÀNG

Trong thực tế hội chứng chuyển hoá được xem là yếu tố nguy cơ của rấ t nhiều bệnh, đặc biệt các bệnh trong lĩnh vực nội tiết và rối loạn chuyển hoá Sau đây ẹhúng ta xem xét một sô" bệnh thưòng gặp

1 Bệnh đái tháo đường typ 2

Mỗi cá thể có kháng insulin thưòng là yếu tố chỉ điểm dẫn đến đái tháo đưòng typ 2 trong tương lai

Nghiên cứu tiền cứu Paris (Paris Prospective study) với 5.042 nam giới da trắn g ở lứa tuổi trung niên cho thây, những ngưồi có tìn h trạng tăng insulin m áu khi đói, thường phát triển th àn h đái tháo đường typ 2 sau một thòi gian, trung bình là 3 đến 4 năm

Nghiên cứu ở quần thể người Micronesia (Nauru) thấy ở những người kháng insulin, có nồng độ C-peptid tăng song h ành với nồng độ glucose huyết tương sau 2 giờ (của nghiệm pháp tăng glucose m áu bằng đưòng uổng)

Người ta đã dựa trên những kết quả này để đặt giả định là tìn h trạn g kháng insulin có thể luôn kết hợp vối bệnh đái tháo đưòng typ 2 Một nghiên cứu khác ở Mỹ với 714 ngưòi Mỹ gốc Mêhico Nghiên cứu kéo dài trong 7 năm cũng đã chứng minh mối tương quan chặt ehẽ giữa tình trạng kháng insulin và đái tháo đường typ 2

2 Bệnh lý tim mạch

N hiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa tình trạng kháng insulin - Hội chứng rối loạn chuyển hoá -Bệnh lý tim mạch.Nghiên cứu Botnia với 4.483 ngưòi, lứa tuổi 35-70 (sống ỏ Phần lan

và Thụy Sỹ), được xác định là có hội chứng rối loạn chuyển hoá - theo tiêu chuẩn WHO Các tiêu chí để chẩn đoán có bệnh mạch vành tim là

có cơn đau th ắ t ngực, có nhồi máu cơ tim (cũ hoặc mới), đột quỵ Điều dễ nhận thấy là, tỷ lệ ngưồi mắc bệnh đái tháo đưồng typ 2 thường gắn liền với những bệnh tim mạch khác rấ t cao

ở một nghiên cứu khác người ta chia ra 2 nhóm, một nhóm gồm những người đái tháo đưòng typ 2 (DM2) có hội chứng rốì loạn chuyển hoá (DMS); nhóm thứ 2 chỉ có đái tháo đưòng typ 2 không có rối loạn chuyển hoá Hai nhóm này không có sự khác biệt về tuổi, giới, tình trạng quản lý glucose máu

Kết quả nghiên cứu như sau:

Nghiên cứu này cũng chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa tình trạn g tăng HbAlc là yếu tô" nguy cơ làm tăng bệnh lý võng mạc, bệnh lý

th ần kinh và microalbumin niệu

Một nghiên cứu khác (Kuopio Ischacmic H eart Disease Risk Factor Study) Ở 1.209 nam giới Phan Lan có hội chứng rối loạn chuyển hoá nhưng không mắc bệnh đái tháo đường, hoặc bệnh tim mạch Thòi gian theo dõi trung bình là 11,6 năm Kết quả là tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành tim hoặc bệnh mạch m áu khác tăng cao gấp 3- 4 lần so với quần thể

Trong hội chứng chuyển hoá, đặc biệt là ở ngưòi đái tháo đường typ 2 có kèm theo bệnh tim mạch, tình trạng tăng insulin m áu và kháng insulin luôn có vai trò trung tâm trong sinh bệnh học cửa bệnh lý tim mạch Nghiên cứu tiến cứu P ari ở 6.903 nam giới lứa tuổi từ 43-53 cho thấy tình trạng tăng insulin m áu lúc đói có tiên lượng rấ t chặt chẽ tới nguyên nhân tử vong do mạch vành tim (P<0,05) Cũng trong nghiên cứu này người ta còn thấy tăng insulin m áu khi đói còn là một yếu tố nguy cơ độc lập với các nguyên nhân tử vong khác

IV NHỮNG VẤN ĐỀ VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG CHUYEN HOÁ

1 Điểu trị béo phì và các rối loạn phân bế mõ của cơ thể

Quan điểm điều trị béo phì là mục đích cơ bản được nhiều người

tá n thanh, điển hình là ÀTP III Theo quan niệm này việc điều trị phải

đ ạt được mục đích là làm giảm cân Giảm cân nặng sẽ làm giảm nồng độ LDL- c và Trigycerid, tăng nồng độ HDl-c; làm giảm huyết áp và điều hoà chuyển hoá glucose; làm giảm mức đề kháng insulin

Gần đây có nhiều nghiên cứu đã chứng minh giảm cân còn làm giảm nồng độ CRP và PAI - 1 Như vậy giảm cân còn cải thiện được tình trạng dễ viêm nhiễm của tế bào nội mô mạch máu, giảm nguy cơ tạo mảng xơ vữa Nhiều nghiên cứu thực nghiệm cũng cho thấy đây là biện

pháp hữu hiệu nh ất trong phòng chông bệnh đái tháo đường typ 2 ở nhóm

người có yếu tô" nguy cơ cao Song điều khó khăn là việc duy trì việc giảm cân như th ế nào vẫn còn là câu hỏi chưa có lòi giải đáp thoả đáng

2 Đạt được mục đích điều trị kháng insulin

Với quan niệm kháng insulin là yếu tô" quyết định then chốt trong hội chứng chuyển hoá thì mục đích cải thiện tình trạn g kháng insulin sẽ được xem là mục đích hàng đầu Ngưòi ta cũng thừa nhận việc giảm cân, tăng hoạt động thể lực cũng là những yếu tô" chính để cải thiện tìn h trạng kháng insulin, v ề thuốc, cho đến nay nhóm metformin và glitazon

là hai nhóm được xem là có khả năng làm tăng độ nhạy cảm của insulin

Đã có những nghiên cứu dùng metformin điều trị dự phòng tiến tới mắc đái tháo đưòng cho những ngưòi có nguy cơ cao Kết quả cũng rấ t khả quan Gần đây nhiều ý kiến cho rằn ^ nên chỉ định rộng rãi metformin cho những người có hội chứng chuyen hoá

3 Liệu pháp điều trị khi xem hội chứng chuyển hoá là một yếu tố

nguy cơ đặc biệt

3.1 Rối loạn lipid máu g ây x ơ vữa mạch

Nhóm statin đựơc xem như có tác dụng làm giảm nồng độ LDL-C tốt nhất, thuốc còn làm giảm cả các apolipoprotein B

Gần đây những nghiên cứa về ílb rat cũng đang được tiến h ành ở những người có rối loạn lipid m áu - vữa xơ động mạch, có hội chứng chuyên hoá Một vài nghiên cứu cho rằng sự kết hợp 2 nhóm thuốc này

sẽ có lợi hơn, nhưng người ta vẫn lo ngại những tác dụng không mong muốn Đặc biệt là những độc hại với gan có thể xảy ra khi kết hợp hai nhóm thuốc này trong điều trị

3.2 Điêu trị tăng huyết áp Trong hội chứng chuyển hoá phần lớn tình

trạng tăng huyết áp sẽ được cải thiện khi dùng các biện pháp thay đổi lối sống Trong trường hợp phải dùng thuốc thì sử dụng theo phác đồ thông thưòng

3.3 Điêu trị những rối loạn đông máu Không có thuốc đặc hiệu để điều

chỉnh các PAI - 1 và fobrinogen vì th ế ngưòi ta dùng liệu pháp chỉnh tiểu cầu Thông thường dùng aspirin liều thấp

3.4 Điêu trị tình trạng d ễ viêm nhiễm: Việc ph át hiện ra quá trìn h hình

th àn h các mảng vữa xơ động mạch có vai trò rấ t quan trọng của CRP đã làm thay đổi hẳn quan niệm về bệnh lý này Người ta cũng hy vọng việc điều trị giảm các CRP sẽ cải thiện được tiên lượng bệnh Nhiều thuốc hạ lipid m áu cũng có phản ứng tốt lên quá trìn h viêm nhiễm

3.5 Điểu trị tình trạng tăng glucose máu: Xét về một khía cạnh nào đó,

các rối loạn chuyển hoá glucose (nhẹ n h ất là suy giảm dung nạp glucose

m áu lúc đói, nặng n h ất là đái tháo đưồng) không chỉ là một tiêu chuẩn tạo ra hội chứng chuyển hoá, mà còn là tiêu chí để phân mức nặng nhẹ Trong nhiều trường hợp những thay đổi về th àn h phần lipid m áu sẽ trở lại bình thường khi tình trạn g đái tháo đưòng được kiểm soát tốt

Như vậy, hội chứng chuyển hoá gắn bó chặt chẽ với bệnh lý tim mạch, về m ặt tiên lượng Nếu xét về khía cạnh dự phòng hội chứng chuyển hoá là yếu tô" nguy cơ vối bệnh đái tháo đưòng typ 2 Việc đưa OGT test làm nghiệm pháp chẩn đoán là cần th iết và nên được phổ biến rộng rãi

1 7 BÉO PHÌ

I ĐẠI CƯƠNG

Là một bệnh thường gặp, nh ất là ở các quốc gia phát triển Trên 70% người trưởng th àn h ở Samoa mắc bệnh béo phì và/hoặc thừa cân Béo phì thường gắn liền vổi những bệnh có tính chất m ạn tính như đái tháo đường, tim mạch, tăng huyết áp, sỏi m ật ung thư

Bệnh sinh của bệnh béo phì còn nhiều vấn đề cần giải quyết, nhưng các yếu tố nguy cơ gây bệnh thì lại khá rõ ràng; ví dụ, cân nặng thấp khi sinh dễ trở nên béo phì ở tuổi trưỏng thành Đây cũng là đối tượng dễ bị mắc hội chứng chuyển hoá (béo trung tâm, rối loạn dung nạp glucose, kháng insulin, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp)

1 Dịch tễ học bệnh thừa cân, béo phì vùng châu Á - Thái Bình Dương

1.1 Ở lứa tuổi trưởng thành

Tỷ lệ rấ t khác nhau theo quốc gia, nếu trong 1 quốc gia thì cũng

có sự khác nhau giữa các vùng (nông thôn, th àn h thị)

• Hàn QuốCv BMI > 30 = 1,5% (tuổi)

, BMI 25-29,9 = 20,5%

• Thái Lan : BMI > 30 = 4%

BMI từ 25-29,9 = 16%

e Malaysia: Nam: 4,7 % nữ 7,7% (trong đó nữ gốc ấn độ: 16,5%, gốc

Trung quốc 4,3%, gốc Malaysia 8,6%

• Singapore (2003), tỷ lệ đái tháo đường type 2 là 9,2%, tỷ lệ dân sô"

có BMI >30 là 6%; BMI >25 là 25%

• Trung Quốc: Tỷ lệ chung là 2%, các vùng th àn h phô" (Bắc kinh, Thượng hải ) Tỷ lệ nam béo phì là 12,3% nữ là 14,4%

• N hật Bản: 3% dân sô" bị béo phì với nam là 24,3%, nữ là 20,2%

• Mỹ: Có hai đợt điều tra quan trọng

- Điều tra 1978-1980:

+ ở nam; da trắn g 15,5%, da đen 16,5%, Mỹ gốc Mehico 15,7%;+ ở nữ: da trắn g 15,5%, da đen 31%, Mỹ gốc Mehico 40,1%

- Điều tra năm 1999-2000:

+ ở nam da trắng 27,7%, da đen 28,8%, Mỹ gốc Mehico 29,4;+ ở nữ da trắng 30,6%, da đen 58,8%, Mỹ gốc Mehico 40,1%

1.2 Ở trẻ nhỏ

• Bệnh có tỷ lệ tăng dần theo lứa tuổi

- Malaysia: Tỷ lệ bệnh là 6,6% (ở 7 tuổi); 13,8% (à 10 tuổi) ở lứa

tuổi này nam bị nhiều hơn nữ (12,5% so với 5%)

• Có sự khác biệt về nhân chủng:

- Nghiên cứu ồủa Malaysia: trẻ có nguồn gốc M alaysia có tỉ lệ béo cao hơn (16,8%) so với trẻ có nguồn gôc Trung Quốc (11,0%)

- ở Trung Quốc tỷ lệ trẻ mắc bệnh béo phì là 10%

- ở N hật Bản tỷ lệ bệnh ở lứa tuổi 6-14 tuổi là 5-11%

1.3 Khuynh huớng phát triển của bệnh

- ở N hật Bản; tỷ lệ ngưòi béo phì (BMI>30) tăng chậm 1,9% ở nam

và 2,9% ỏ nữ, nhưng tỷ lệ người thừ a cân (BMI 25-29,9 kg/m2) tăng gấp 4 lần

- Trung Quốc (điều tra 1982-1992) tỷ lệ thừa cân và béo phì tăng 9,7% đến 14,9% ở th àn h phô" và từ 6,8 đến 8,1% ỏ nồng thôn

- ở phụ nữ M alaysia từ 11,1% (1992) tăng lên 16,2% (1998) nữ Malaysia gốc Trung Quốc tăng từ 12,5% (1992) đến 17,5% (1998)

1.3.2 Vói trẻ em khuynh hướng tăng lên cũng rất rõ rệt

- Malaysia: Điều tra ở lứa tuổi 13-17 bệnh tăng từ 1%(1990) đến

6% (1997) a u

- N hật Bản: Điều tra ỏ trẻ nam 9 tuổi, bệnh tăng từ 2% (1970) đên

9,7% (1997) trẻ gái cùng tuổi từ 3,4% (1970) đến 8,0% (1997)

2 Bệnh có liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội

2.1 Với đặc điểm văn hoá dân tộc và trình độ phát triển của nển kinh

t ế xã hội tùtig quốc gia

Ngày càng có nhiều bằng chứng về mối liên quan giữa bệnh và cácyếu tô" liên quan như:

- Những đặc điểm về văn hoá dân tộc như thói quen ăn uống, sinh hoạt

- Lốì sống hiện đại hoá: làm giảm các hoạt động thể lực

- Lối sống công nghiệp hoá : Thay đổi thói quen ăn uống theo xu hưống" Phương T a y " tức là chế đọ ăn ít xơ nhiều chất béo bão hoà

- Bệnh ph át triển song hành với tốc độ tăng trưởng, vói tìn h trạng kinh tế xã hội thay đổi nhanh chóng, n h ất là ở k hu vực các quôc gia đang phát triển

Theo IOTF (International Obesity Task Force) dự tính trên thê giới ngày nay có khoảng 1,7 tỷ ngưòi thừa cân và béo phì Với những hiểu biết hiện nay, thừa cân, béo phì được coi là những đối tượng

"nghiễm nhiên" tiến tới bệnh đái tháo đường typ 2, đặc biệt với những

ngưòi vừa có chỉ số BMI cao lại có vòng eo lớn - béo tru n g tâm

- Yếu tô" tâm lý

- Yếu tô" di truyền

II BÉO PHÌ VÀ VẤN ĐỀ KHÁNG INSULIN

1 Kháng insulin là hậu quả, không phải nguyên nhân của béo phì

Năm 1962 Jam es Neel đã giả th iết rằng sở dĩ bệnh đái tháo đưòng phát triển nhanh trên mức độ toàn cầu vì có những yếu tô" trợ giúp trong

môi trường vào yếu tố tiềm tàng có sẵn trong cơ thể; đó là yếu tô" gen

Hai mươi năm sau, cũng chính Neel đã cải chính lại giả th iết của ông chỉ đúng với đái tháo đường không phụ thuộc insulin

Điểm chính yếu của giả thuyết này là yếu tô" về “gen tiết kiêm”

Ngày nay khi mà xã hội đạt tới mức xã hội hoá cao, lao động thể lực giảm xuống, tình trạn g thừa mỡ, thừa năng lượng tăng lên thì yếu tố này cũng đã được xem là th ủ phạm của cả bệnh béo phì và đái tháo đường typ 2 Trong thực tế nhiều bằng chứng khoa học chứng minh rằng giảm cân sẽ kéo theo tình trạn g tăng nhạy cảm của insulin và ngược lại

Dr Sims thấy nếu cân nặng tăng 20 - 25 phần trăm thì xuất hiện tình trạn g tăng insulin m áu và kháng insulin sẽ xuất hiện "

2 Tình trạng nhiễm độc mõ ở người béo phì

Đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm cho thấy những biến chứng của béo phì như đái tháo đưồng chẳng hạn, là kết quả của chuyển hoá bất thưòng của sự dư thừ a các acid béo tự do, các triglycerid trong các tế bào không phải tế bào mổ Các nghiên cứu cũng đẫ chứng minh rằng các

tê bào beta của đảo tuỵ khi bị tích luỹ quá nhiều mỡ sẽ bị nhiêm độc mổ Chính nhiễm độc lipid là nguyên nhân gây chết tế bào Đây cũng là luận

cứ để giải thích sự tiến triền tịnh tiến, lâu dài hàng chục năm giai đoạn tiền lậm sàng của người mắc bệnh đái tháo đưòng typ 2 Ngày nay giai đoạn này được gọi là giai đoạn “tiền đái tháo đường”

Trong bệnh béo phì, tích luỹ mở xảy ra trong một thời gian dài, đo

đó sự suy giảm khả năng tự bảo vệ chống lại quá trìn h nhiễm mỡ có thể xảy ra ở một sô" thòi điểm và triglỹcerid dần được tích luỹ lại Người ta

thấy ở người béo phì, đái tháo đường lâm sàng thường xuất hiện sau khi

50 - 70% tiếu đảo bị tổn thương; trong khi thực nghiệm bằng cách cắt bỏ tuỵ thì phải phải trên 90% lượng tế bào đảo bị cắt bỏ, bệnh đái tháo đường mới xuất hiện

Cũng trong thực nghiệm nếu dùng leptin, một hormon có vai trò chống lại quá trìn h nhiễm mỡ, làm giảm lượng triglycerid trong tế bào thì khả năng bài tiết insulin được kích thích bởi nồng độ glucose cao, lưu hành trong máu, sẽ được khôi phục

3 Các acid béo tự do và vân để kháng insulin

Trên thực nghiệm khi nồng độ acid béo tự do tăng trong m áu đã ức chế khả năng th u nhận glucose đã được insulin hoạt hoá Trong bệnh béo phì, mức acid béo tự do tăng m ạn tính đã có tác động lên sự tiếp nhận các glucose được hoạt hoá bởi insulin

Các nghiên cứu chỉ ra rằng tăng mức acid béo tự do trong huyết tương gây ra một khiếm khuyết vận chuyển hoặc phosphoryl hoá; bằng chứng là hoạt tính của glycogen synthase bị ức chế rõ rệ t vào đúng thời 'điểm th u nhận các glucose được insulin hoạt hoá

Long và Pekala thấy rằng một sô" acid béo chuỗi dài làm giảm mức acid ribonucleic truyền tin của các GLUT-4 Như vậy, acid béo tự do có thể gây đề kháng insulin bằng ức chế sự biểu lộ gen GLUT-4 ở cơ

Cuối cùng acid béo tự do có thể gây ra các thay đổi trạn g th ái lỏng của màng tế bào, gây ảnh hưỏng đến th ụ thể insulin được gắn vào lớp lipid kép của bào tương

Acid béo tự do cũng làm tăng đề kháng insulin ở gan (đề kháng trung tâm) - tuy vấn đề này vẫn đang được tra n h luận

4 Thế nào là kháng insulin?

Xuất ph át từ nhận xét "trong bệnh đái tháo đường typ 2 nhiều khi

lượng glucose máu tăng mà mức insulin máu vân bình thường thậm chí còn tăng cao" Như vậy" kháng insulin máu xảy ra khi tế bào không đáp ứng hoặc bản thân tế bào chống lại sự tăng insulin máu" Trong phần

này chúng tôi không đề cập đến các hình thái kháng insulin khác như nhiễm trùng, tự miễn dịch v v

Trong đái tháo đưònp typ 2 kháng insulin được xem là giai đoạn sớm của quá trìn h tiến triển bệnh Thực tế, ngay ở giai đoạn này cùng với kháng insulin, nhiều rối loạn khác đã xảy ra

Cũng từ thực tế là rấ t nhiều người bệnh đái tháo đưòng typ 2 có nồng độ insulin trong m áu bình thường thậm chí tăn g cao, ngay sau khi ăn hoặc uống đường; ngưồi ta đã đặt ra giả th u y ết là có sự suy giảm hoạt động của insulin nội sinh Sự suy giảm này có th ể xảy ra ở các k hâu như giảm độ nhạy của insulin, giảm đáp ứng trong bài tiết insulin và cuối cùng là do cả hai nguyên nhân (vừa giảm độ nhạy vừa giảm đáp ứng)

III CHẨN ĐOÁN

1 Định nghĩa: “Béo phì là trạng thái thừa mõ của cơ thể”

Định nghĩa này đã loại trừ tình trạng tăng cân mà không tích luỹ mõCho tới nay tiêu chuẩn, chẩn đoán béo phì đã được WHO thống nhất Tuy nhiên, các tiêu chuẩn này là khác nhau cho các vùng địa lý, các châu lục khác nhau Thậm chí ngay cả vùng châu A - Thái Bình Dương cũng có sự khác biệt, về tỷ lệ béo phì và sự phân bô" mõ trong cơ thể Ví dụ người Nam A (An Độ) thường có béo tru n g tâm và có tỷ lệ eo/hông (WHR) trung bình cao so với ngưòi châu âu; nhưng các dân tộc

châu A khác thì BMI và số đo vòng eo nhỏ hơn, những dân tộc này có xu

hướng béo nội tạng nhiều hơn Ngược lại ngưồi dân ỏ một số đảo Thái Bình Dương lại có chỉ số BMI cao do tỷ lệ cơ vân lón, những ngưòi này không phải là béo phì

2 Phương pháp đánh giá

Có nhiều phương pháp đánh giá

- Đo chỉ số’ trọng lượng cơ thể BMI

Với tiêu chuẩn này, chỉ sô" BMI được xem là cần phải can thiệp khi

> 23,0 kg/m2 và béo phì khi > 25,0 Tiêu chuẩn này thấp hơn rõ ràng so với người châu âu Điều giống nhau của các phân loại này đều dựa trên

cơ sở các yếu nguy cơ tiến tới các bệnh đái tháo đưòng typ 2 và tăng

huyêt áp Bảng phân loại cho ngưồi trưởng th àn h châu á chủ yếu dựa tyên nghiên cứu ồ quần thể ngưồi Singapore gốc Trung Quốc và người

An Độ ở M auritius, nơi có sự tăng rõ rệt bệnh đái tháo đường typ 2, tăng huyêt áp với BMI trong khoảng từ 23-24,9 kg/m2

Bảng 17.1: Phân loại BMI - người trưởng thành châu Âu (WHO-1998)

Phân loai BMI(kg/m2) Yếu tố nguy cơ mắc bệnh

>25

25-29,9 30-34,9 35-39,9

Nguy cơ rất nặng