Điều trị tăng glucose máu trong đái tháo đường type 2

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐCCarbohydrate Tối ưu G máu Cải thiện Lipid Kiểm soát HA Chia nhỏ bữa ăn Chất béo Giảm cân TD G máu... GIẢM CÂN Cải thiện G máu Tỉ lệ tăng cân trở lại cao  hạn c

ĐIỀU TRỊ TĂNG GLUCOSE MÁU

TRONG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

MỤC TIÊU ĐẠT ĐƯỢC Ở HOA KỲ (NHANES III)

Mnemonic for Diabetes Office Visits

(Yale Diabetes Center 2006)

G Glycemic Control

L Lipids Rx Statins in pts with total cholesterol > 135 mg/dl (3,5 mmol/l)

U Urine Screen for microalbuminuria, Creatinin If albumin ≥ 30 mg/24h (20 mg/L) 

Rx ACE inhibitor or ARB, even if normotensive.

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Carbohydrate

Tối ưu G máu Cải thiện Lipid Kiểm soát HA

Chia nhỏ bữa ăn

Chất béo

Giảm cân

TD G máu

Can thiệp ↓ HbA1c Ưu Nhược

GIẢM CÂN

Cải thiện G máu

Tỉ lệ tăng cân trở lại cao  hạn chế

Tỉ lệ thành công lâu dài thấp  phải dùng thuốc

TIẾT THỰC

Chất béo:

- 10% chất béo không bão hoà đa

- < 10% chất béo bão hoà

CÁ NHÂN HOÁ điều trị trong việc chọn thuốc và đề ra mục tiêu điều trị:

Lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào:

- T.chất, đặc điểm của thuốc

- Trị số G lúc bắt đầu đ.trị

- Thời gian mắc ĐTĐ

- Điều trị trước đó

- Khác

THUỐCYếu tố CHÍNH q.định việc lựa chọn thuốc hay th.đổi điều trị là MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU:

ĐTĐ type 2 tiến triển nặng dần

 phải phối hợp thuốc để đạt mục tiêu điều trị.

DIỄN TIẾN CỦA ĐTĐ TYPE 2

1 METFORMIN

Giảm SX G ở gan (giảm G máu đói); cải thiện khả năng gắn Ins, tăng v.chuyển G ngoại biên

TD khác ngoài G máu:

- Không ảnh hưởng hoặc giảm P vừa phải

- Tdụng có lợi lên BL tim mạch

Không gây hạ G máu nếu dùng đơn độc

 thuốc chống tăng G máu hơn là hạ G máu

 đ.trị RL G máu chưa ở mức ĐTĐ (IFG, IGT)

2 SULFONYLUREAS (SUs)

Tăng tiết Insulin

TD phụ:

- Hạ G máu (người già) Thuốc thế hệ mới: ít gây hạ G máu hơn

- Tăng cân (2 kg)  XẤU cho tim mạch

- Tăng tỉ lệ tử vong do tim mạch (1 số nghiên cứu)

SULFONYLUREAS (SUs)

Glibenclamide: DAONIL, HEMI-DAONIL, DAONIL FAIBLE, MANINILGliclazide: PREDIAN, DIAMICRON, DIAMICRON MR, CLAZIC SR Glimepiride: AMARYL

3 GLINIDES

Tăng tiết Insulin như SU nhưng vị trí tác động khác: ức chế kênh K+ nhạy cảm với ATP nằm ở màng TB beta tuỵ.

Chỉ kích thích tiết Ins khi ăn, không tiết khi đói.

Có T1/2 ngắn  dùng nhiều lần (trước ăn 15-30 phút).

Nateglinide, Repaglinide, Mitiglinide.

Tác dụng phụ:

- Hạ G máu (ít hơn SU) do tách khỏi thụ thể nhanh hơn (Nateglinide > Repaglinide 90 lần).

- Tăng cân như SU.

3 GLINIDES

Repaglinide (PRANDIN) 0,5 – 1 - 2 mg

4 ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs)

Làm giảm tốc độ hấp thu polysaccharide ở đoạn đầu ruột non  giảm G máu sau ăn, không gây tai biến hạ G máu

TD ngoài G máu: giảm BL tim mạch vành mức độ nặng (trong nhóm IGT dùng AGI để ngăn ngừa ĐTĐ)

Ít hiệu quả hơn SU và Metformin

TD phụ: tiêu hoá, đầy hơi

Tỉ lệ ngừng thuốc do TD phụ: 25-45%

Tinh bột

α Amylase

Maltose Maltosetriose Dextrins Sucrose

α glucosidase

Bờ bàn chải ruột

Lòng ruột

Acarbose (GLUCOBAY), Voglibose (BASEN), Miglitol

Nhai Acarbose trước ăn, bắt đầu với liều thấp nhất 25 mg Tăng liều mỗi 4-8 tuần, tối đa 200 mg x 3 lần/ngày

5 THIAZOLIDINEDIONES (TZDs)

= GLITAZONES : Insulin sensitizers

Tăng nhạy cảm với Ins ở mô mỡ, cơ, gan

TD ngoài G máu: giảm tử vong do NMCT, đột quị; TD có lợi trên lipid

TD phụ:

- Giữ nước, tăng cân  suy tim hay làm suy tim nặng hơn

- Tăng kh.lượng mỡ (dưới da), tái phân bố lại mỡ tạng

6 INSULIN

Giảm HbA1c ở bất kỳ mức độ nào

Không có liều tối đa

TD có lợi trên HDL-C, TG

Liều lớn hơn ĐTĐ 1 do đề kháng Ins: ≥1 UI/kg

Bắt đầu bằng Ins trung gian, chậm  Ins căn bản Ins nhanh

TD phụ: tăng cân, hạ G máu

INSULIN HÍT

Được FDA chấp thuận vào 2006

7 CHẤT ĐỒNG VẬN GLP-1(Exendin 4: EXENATIDE)

GLP-1: peptide do ruột non tiết ra

 tăng tiết insulin, giảm tiết glucagon, giảm nhu động DD  giảm G máu

sau ăn

Biệt dược: BYETTA

Được FDA chấp thuận vào 2005

TDD 2 lần/ngày

8 CHẤT ĐỒNG VẬN AMYLIN (Pramlintide)

Pramlintide: chất tương tự amylin do tuỵ tiết ra

Làm giảm tiết glucagon, làm chậm vơi DD  giảm G máu sau ăn Điều trị hỗ trợ với insulin

Tiêm dưới da trước ăn

Giảm HbA1c 0,5-0,7%

TD phụ: buồn nôn (30%), giảm cân

9 Dipeptidyl peptidase IV (DPP-4)

Sitagliptin

JANUVIA (Merck & Co Inc)

GALVUS (Novartis AG’s)

Phối hợp với Metformin, TZDs

Impaired insulin secretion

↓ Glucose uptake

↑ Hepatic glucose output

CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ (ADA-EASD Concensus 2006)

BƯỚC 1: Th.đổi lối sống + Metformin

Phối hợp Metformin ngay từ đầu vì:

Thay đổi lối sống khó làm giảm cân

1.500 mg x 1-2 lần/ngày trong bữa ăn

2 Sau 5-7 ngày, nếu không có tác dụng phụ  tăng liều 850-1000 mg sáng,

chiều

3 Nếu có t.dụng phụ tiêu hoá khi tăng liều giảm xuống liều ban đầu

 thử tăng liều trở lại sau đó

4 Liều tối đa có hiệu quả: 850 mg x 2 lần; có thể 3 g/ngày

BƯỚC 2: Thêm thuốc (Ins, SU hay TZD)

Th.đổi lối sống + liều tối đa Metformin  không hiệu quả  thêm thuốc trong 2-3 tháng sau đ.trị hoặc bất kỳ khi nào không đạt được mục tiêu HbA1c

Chọn 1 trong 3 thuốc:

+ Insulin:hiệu quả nhất

+ SU: rẻ nhất

+ TZD: không tai biến hạ G máu

Nếu HbA1c > 8,5%  Insulin chậm 10 UI hay 0,2 UI/kg.

Tăng Ins 2UI mỗi 3 ngày cho đến khi Go 70-130 mg/dL (3,89-7,22 mmol/L)

Tăng Ins 4 UI mỗi 3 ngày nếu

Go > 180 mg/dL (10 mmol/L)

BƯỚC 3: Thêm thuốc khác

Nếu không đạt mục tiêu

 thêm thuốc uống HOẶC

 Insulin tăng cường

Nếu HbA1c < 8%  thêm thuốc uống khác: Metformin + TZD  + SU

Metformin + SU  + TZD

 đắt tiền và không hiệu quả

Ins tăng cường: thêm Ins nhanh trước ăn  giảm dần rồi ngừng hay ngừng ngay thuốc k.thích tiết Insulin

Chẩn đoán (+)

Th.đổi lối sống + Metformin

KhôngHbA1 c ≥ 7%

Có

ADA-EASD Concensus 2006

INSULIN ( ADA-EASD Concensus 2006)

Nếu hạ G hay Go < 70 (3,89)  giảm Ins

đêm ≥ 4 UI hay >10% nếu liều > 60 UI

Ins tr.gian hay chậm vào ban đêm hay sáng

10 UI hay 0,2 UI/kg

Go hàng ngày Tăng 2 UI/3 ngày đến khi Go 70-130 (3,89-7,22)

Tăng 4UI/3 ngày nếu Go > 180 (10)

A1c ≥ 7% sau 2-3 tháng

G trước ngủ tối ↑  Ins R trước ăn tối

G trước ăn tối ↑  NPH sáng / Ins R trưa

G trước ăn trưa ↑  Ins R sáng

A1c ≥ 7% sau 2-3 tháng Không

ĐTĐ type 2 béo (WHO-WPRO 2005)

Tiết thực, vận động, giảm cân

Thêm Metformin

Thêm 1: TZD, SU ≥ *, Glinide*, AGI

Không đạt mục tiêu Không đạt mục tiêu Không đạt mục tiêu

ĐTĐ type 2 không béo (WHO-WPRO 2005)

Tiết thực, vận động, giảm cân

Thêm 1: Metformin, TZD, SU ≥ *, Glinide*, AGI

Không đạt mục tiêu Không đạt mục tiêu

MỘT SỐ PHỐI HỢP THUỐC UỐNG (FDA approved)

â.trë

Đ.TRỊ ĐTĐ 2: TĂNG G MÁU MỨC ĐỘ NHẸ-VỪA (sau khi tiết thực và vận

động)

ĐTĐ 2 FPG 126-250 Thiếu Ins ưu thêGầy

Đ.TRỊ ĐTĐ 2: TĂNG G MÁU MỨC ĐỘ NẶNG

(kèm tiết thực và vận động)

ĐTĐ 2 FPG 250 - 350

Gầy Thừa cân

Thiếu Ins ưu thế

ĐK Ins ưu thế

Đ.TRỊ HẠ LIPID MÁU: theo ADA

- Ưu tiên đ.trị:

(1) ↓ LDL (2) ↑ HDL (3) ↓ TG

- HDL tối ưu: > 45 (nam), > 55 (nữ)

- Thuốc ↓ LDL : Statins  ức chế hấp thu ChoL  Resin

 Fenofibrate  Niacin.

K.tra M.Tiêu B.Đầu Rx

LDL-C

Hàng năm

Đ.TRỊ HẠ LIPID MÁU: theo NCEP-ATP III

1 ↑ LDL-C > 130

ĐTĐ # BMV (nguy cơ mắc BMV sau 10 năm > 20%)

 Rx như BN có BMV:

Mục tiêu: LDL-C < 100 (< 70 nếu nguy cơ rất cao)

Th.đổi lối sống khi LDL >= 100

2 ↑ TG > 200 (ưu tiên số 2)

Mục tiêu: TG < 150 hay non HDL < 130 –

Nếu TG 150-199: ↓ cân, ↑ h.động thể lực; mục tiêu chính vẫn là LDL.

Nếu TG 200-499 sau khi đã đạt được mục tiêu LDL: thêm 1 thuốc để đạt non-HDL < 130: tăng liều Statin hay thêm fibrate hay nicotinic acid

Nếu TG >= 500: trước hết cần làm giảm TG để ngăn ngừa Viêm tụy cấp: tiết thực ít chất béo (<15% năng lượng), ↓ cân, ↑ h.động thể lực, fibrate hay nicotinic acid Khi TG < 500  Rx

3 ↓ HDL (< 40 ở nam, < 50 ở nữ)

Một khi đã đạt mục tiêu LDL và non-HDL, đã h.động thể lực và làm giảm cân:

Nếu TG < 200 (↓ HDL “đơn độc”)  thêm fibrate hay nicotinic acid

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Rajasekaran Sudhir, Viswanathan Mohan Postprandial hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus Treat

Endocrinol 2002: 1(2): 105-16.

2 David N Nathan et al Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation

and adjustment of therapy Diabetes Care 2006: 29 (8): 1963-72.

3 IDF Global guidelines for type 2 diabetes 2005.

4 WHO-WPRO Type 2 diabetes: practical targets and treatments 2005.

5 ADA Diabetes in the Latino population: a case-based approach to optimal management 2006

www.diabetes.org

6 Yales 2006 Diabetes Facts and Guidelines.

7 Michael J Fowler Diabetes treatment Clinical Diabetes 2007: 131-134.