Điều trị đái tháo đường type 2

Ongoing Safety Review: Potential Increased Risk of Bladder Cancer with Pioglitazone Actos® Update June 2011In a five-year interim analysis, patients taking pioglitazone for more than one

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

(ADA & EASD 2012)

Lê Văn Chi

CÁC ĐIỂM CHÍNH

Thiếu dữ kiêân khi phối hợp thuốc

- Đa số bêânh nhân đều cần insulin (đơn đôâc hay phối hợp) vào giai đoạn cuối.

…

CÁCH TIẾP CÂÂN LẤY BÊÂNH NHÂN LÀM TRUNG TÂM

(patient-centered approach)

= CÁ NHÂN HÓA ĐIỀU TRỊ

• Điều tri có lưu ý đến và thỏa mãn ý thích, nhu cầu và các đăâc điểm của bêânh nhân; trong đó đăâc điểm của bêânh nhân quyết đinh tất cả các

phương thức điều tri

• Bêânh nhân là người quyết đinh viêâc áp dụng thay đổi lối sống, loại thuốc sử dụng (dựa vào nguồn lực xã hôâi và cá nhân)

• Cần đánh giá mức đôâ hợp tác của bêânh nhân.

• Bêânh nhân và thầy thuốc là “đối tác”: cùng trao đổi thông tin, cùng xem xét các phương thức điều tri đê đạt được sự thống nhất trong điều tri

• Còn giúp bêânh nhân tuân thủ điều tri

• Mục tiêu Glucose máu (theo ADA)

- HbA1c < 7,0% (giảm biến chứng vi mạch)  tương đương G huyết

tương trung bình 8,3-8,9 mmol/l

- Go < 7,2 mmol/l (130 mg/dl)

- G sau ăn < 10 mmol/l (180 mg/dl)

• Không phải tất cả bêânh nhân đều có lợi khi kiểm soát G máu chăât chẽ.

• HbA1c 6,0 – 6,5%: bnh mới mắc bêânh, tuổi thọ dài, không có BL tim

mạch rõ

• HbA1c > 7,5 – 8,0%: bnh có tiền sử hạ G năâng, tuổi thọ ngắn, nhiều biến chứng, bêânh kèm năâng …

Bêânh nhân: thái đôâ, mong muốn điều tri

Nguy cơ phối hợp với hạ G máu, các TD

Nguồn lực, hỗ trợ

Chă ăt chẽ nhiều Ít chă ăt chẽ

Thuốc uống và thuốc chích không phải insulin

6 Chất ức chế DPP-4

Ongoing Safety Review: Potential Increased Risk of Bladder Cancer with Pioglitazone (Actos®) (Update) June 2011

In a five-year interim analysis, patients taking pioglitazone for more than one year appeared to be at an increased risk of bladder

cancer

The overall risk of bladder cancer was not increased in pioglitazone users, but an increased risk of bladder cancer was associated with patients who had the highest cumulative pioglitazone dose

or the longest pioglitazone exposure

The FDA recommends not using pioglitazone in patients who have active bladder cancer and to use caution in patients with a prior history of bladder cancer since the risk of recurrence induced by pioglitazone is unknown.

ADA-EASD 2012 17

Chất đồng vâÂn thụ thể GLP-1

- Exenatide, Exenatide XR, Liraglutide

- Hoạt hóa thụ thể GLP-1

- ↑ tiết insulin (phụ thuôâc glucose), giảm tiết glucagon (phụ thuôâc

glucose), làm chââm vơi DD, ↑ cảm giác no

Ruột non

G huyết tương

19

Nghiệm pháp dung nạp glucose so với Glucose truyền TM

Thời gian (phút)Hiệu ứng incretin: định nghĩa

50 g Glucose

GLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.

Jones IR, et al Diabetologia 1989;32:668-677;

Toft-Nielsen MB, et al J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3717-3723

Nồng độ GLP-1 suy giảm trên b/n RLDN glucose và ĐTĐ týp 2

Đáp ứng GLP-1 và GIP trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2

20 60

Đái tháo đường týp 2

Truyền glucose TMHiệu ứng incretin trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Hiệu ứng incretin suy giảm Nhóm chứng

Glucose đường uống

Nauck et al Diabetologia 1993

*P<0.05

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

Thời gian (phút)

0 5 10 15 20 25 30

Hiệu quả GLP-1 trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2

GLP-1 điều hòa đường huyết ở BN ĐTĐ type 2 và làm giảm cơn hạ đường huyết ngoại ý

Glucose

thường, nồng độ glucagon tăng lên

Khi nồng độ glucose đạt được giá trị bình thường, nồng độ insulin giảm xuống

250 200 150 100 50

40 30 20 10 0

Placebo

GLP-1

Insulin

2.5 0

0

0

0 0

–30

DPP-4 DPP-4

inhibitor

Ức chế DPP-4 làm tăng hoạt tính của GLP-1

DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1.

Adapted from Rothenberg P, et al Diabetes 2000; 49 (Suppl 1): A39 Abstract 160-OR.

Adapted from Deacon CF, et al Diabetes 1995; 44: 1126–1131.

Meal

Intestinal GLP-1 release

Active GLP-1

Active GLP-1

DPP-4

GLP-1 inactive

(>80% of pool)

GLP-1 inactive

DPP-4 inhibitor present

CHẤT ỨC CHẾ DPP-4

- Sitagliptin; Vildagliptin; Saxagliptin; Linagliptin; Alogliptin

- Ức chế hoạt đôâng DPP-4, tăng nồng đôâ incretin sau ăn (GLP-1, GIP)

- ↑ tiết insulin (phụ thuôâc glucose), giảm tiết glucagon (phụ thuôâc

glucose)

Chất ức chê ́ DPP 4

• Sitagliptin ( Januvia ) MSD 10.2006

• Vildagliptin ( Galvus ) Novartis 11.2008

• Saxagliptin ( Onglyza ) Astra Zeneca 7.2009

2011

• Alogliptin: đang nghiên cứu

27

Chất ức chê ́ DPP 4

• Linagliptin + Metformin ( Jentadueto)

Human NPH, Human Regular, Lispro, Aspart, Glulisine, Glargine, Detemir, hỗn hợp

- Thường bắt đầu bằng insulin nền  ức chế gan SX glucose giữa các

bữa ăn và lúc ngủ

- Ins trung gian NPH, insulin tác dụng dài (glargine, detemir)

- Môât số bêânh nhân cần thêm insulin theo bữa ăn.

- Chất tương tự insulin tác dụng nhanh: insulin lispro (B28Lys, B29Pro):

Humalog

insulin aspart (B28Asp): Novolog

insulin glulisine (B3Lys, B29Glu): Apidra

Ins nếu A1c ≥ 9%

ADA-EASD 2012 33

Thuốc không insulin

Ins nền ( + thuốc uống)

• Hướng dẫn bêânh nhân cách chỉnh liều insulin:

Thêm 1-2 UI/ 1-2 lần tuần nếu Go không đạt mục tiêu

Hoăâc tăng 5-10% nếu đã dùng liều cao

Khi đã gần đạt mục tiêu thì chỉnh liều thâân trọng và ít thường xuyên hơn

Giảm liều khi có hạ G máu

Thường xuyên liên lạc với Bs

• Thêm insulin theo bữa ăn nếu:

- G sau ăn cao (> 10 mmol/l), Go đạt mục tiêu và HbA1c cao sau 3-6 tháng dùng insulin nền

- Hạ G máu nhiều vào ban đêm hoăâc giữa các bữa ăn

• Thêm insulin theo bữa ăn nếu insulin nền > 0,5 – 1,0 UI/kg/ngày

• Insulin nền – Insulin theo bữa ăn (basal-bolus therapy)  cách tốt nhất

- Thêm 1 mũi insulin nhanh trước bữa ăn gây tăng G máu cao nhất

- Thêm 2 mũi insulin nhanh

- Thêm 3 mũi insulin nhanh

BêÂnh nhân lớn tuổi

• Người > 65-70 tuổi: thường có VXĐM, giảm chức năng thâân, bêânh kèm

• Dễ bi tác dụng phụ do dùng nhiều thuốc

• Khó khăn về kinh tế, xã hôâi

• Tuổi thọ giảm, nhất là khi có biến chứng

• Dễ bi ảnh hưởng khi bi hạ G máu (ngã, gãy xương)

• Dễ tổn thương hêâ tim mạch khi có biến cố

 Mục tiêu G máu không chăât chẽ như bêânh nhân trẻ:

HbA1c < 7,5 – 8,0%

Mục tiêu HbA1c càng cao khi:

- tuổi càng lớn

- tình trạng nhâân thức, tâm lý giảm

- tình trạng kinh tế kém

- hêâ thống nâng đỡ, hỗ trợ kém

• Viêâc chọn lựa thuốc hạ G máu cần lưu ý:

- Tính an toàn

- Tránh gây suy tim, suy thâân, gãy xương

- Tương tác thuốc