Thực trạng thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán, điều trị đái tháo đường type 2 và một số yếu tố ảnh hưởng tại trung tâm y tế huyện tứ kỳ, hải dương, năm 2019

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 tạiTrung tâm Y tế huyện T

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

KHƯƠNG TÙNG ÂN

THỰC TRẠNG THỰC HIỆN QUY TRÌNH LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI TRUNG TÂM Y TẾ

HUYỆN TỨ KỲ, TỈNH HẢI DƯƠNG NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

Hà Nội, 2019 HUPH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

KHƯƠNG TÙNG ÂN

THỰC TRẠNG THỰC HIỆN QUY TRÌNH LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI TRUNG TÂM Y TẾ

HUYỆN TỨ KỲ, TỈNH HẢI DƯƠNG NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TIẾN SĨ - NGUYỄN QUỲNH ANH

Hà Nội, 2019 HUPH

Bằng tất sự biết ơn của mình, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành của mình đến các tác giả, quý Thầy Cô và đồng nghiệp đã cung cấp cho tôi những bài giảng và tài liệu nghiên cứu giúp cho tôi có được thêm nhiều kiến thức hữu ích trong quá trình học tập và hoàn thiện luân văn này Một lần nữa, tôi xin gửi lời cảm ơn đến quý Thầy Cô, các tác giả và đồng nghiệp.

Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Giám đốc, Ban lãnh đạo và các cán bộ nhân viên Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương đã hết sức tạo điều kiện, dành thời gian quý báu để hỗ trợ tối đa cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu Giúp cho quá trình hoàn thành luận văn của tôi được nhanh chóng và đạt hiệu quả

Sau cùng, tôi xin tỏ lòng biết ơn đến cha mẹ, người thân và bạn bè đã luôn bên cạnh ủng hộ, động viên tôi trong cuộc sống cũng như trong thời gian hoàn thành luận văn thạc sĩ này.

Trân trọng !

HUPH

MỤC LỤC

Trang

MỤC LỤC ii

LỜI CẢM ƠN i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ vi

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Bệnh đái tháo đường 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường 4

1.1.3 Phân loại đái tháo đường 4

1.1.4 Yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường 5

1.1.5 Biến chứng của bệnh đái tháo đường 5

1.1.6 Phòng chống biến chứng ở người bệnh đái tháo đường 6

1.2 Thực trạng bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam 6

1.2.1 Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên thế giới 6

1.2.2 Tình hình mắc bệnh ĐTĐ tại Việt Nam 8

1.3 Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường 8

1.3.1 Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị bệnh 8

1.3.2 Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 9

1.4 Một số nghiên cứu đánh giá thực trạng thực hiện quy trình khám chữa bệnh trên thế giới và Việt Nam 10

1.4.1 Các nghiên cứu về thực trạng thực hiện quy trình khám chữa bệnh ĐTĐ trên thế giới 11

1.4.2 Các nghiên cứu về thực trạng thực hiện quy trình khám chữa bệnh ở Việt Nam 13

1.5 Thông tin chung về Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ 16

1.6 Khung lý thuyết 16

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.3 Thiết kế nghiên cứu 19

2.4 Cỡ mẫu 19

2.4.1 Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng 19

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu định tính 20

2.5 Phương pháp chọn mẫu 21

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 22

HUPH

2.6.1 Thu thập số liệu cho nghiên cứu định lượng 22

2.6.2 Thu thập số liệu cho nghiên cứu định tính 22

2.6.3 Công cụ thu thập số liệu 22

2.7 Các biến số nghiên cứu 23

2.7.1 Các biến số nghiên cứu 23

2.7.2 Chủ đề nghiên cứu định tính 24

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 24

2.8.1 Nghiên cứu định lượng 24

2.8.2 Nghiên cứu định tính 25

2.9 Đạo đức nghiên cứu 25

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Thực trạng thực hiện quy trình chẩn đoán, điều trị đái tháo đường type 2 tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ, năm 2019 26

3.1.1 Thực trạng hoàn thiện thông tin hành chính HSBA bệnh nhân ĐTĐ type 2 26

3.2.2 Thực trạng thực hiện các bước trong quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 27

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ type 2 tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ 38

3.3.1 Sự ảnh hưởng từ công tác đào tạo, tập huấn và chế độ làm việc 38

3.3.2 Sự ảnh hưởng từ đặc điểm người bệnh ĐTĐ 39

3.3.3 Sự ảnh hưởng từ quy chế khen thưởng, xử phạt 40

3.3.4 Sự ảnh hưởng từ chế độ đãi ngộ, sự quan tâm tạo điều kiện phấn đấu từ ban lãnh đạo 41

3.3.5 Sự ảnh hưởng từ công tác kiểm tra, giám sát 41

3.3.6 Sự ảnh hưởng từ việc phối hợp giữa các đồng nghiệp và giữa các khoa/phòng 42

Chương 4: BÀN LUẬN 44

4.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 44

4.1.1 Thông tin chung về Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ 44

4.1.2 Thông tin chung về công tác quản lý khám chữa bệnh ĐTĐ tại TTYT huyện Tứ Kỳ 44

4.2 Thực trạng việc thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ năm 2019 44

4.2.1 Thực trạng hoàn thiện thông tin hành chính HSBA người bệnh ĐTĐ type 2 tại TTYT huyện Tứ Kỳ 45

4.2.2 Thực trạng thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 tại TTYT huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương năm 2019 45 4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 tại TTYT huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương năm

HUPH

2019 49

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 53

KẾT LUẬN 55 1 Thực trạng thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 tại TTYT huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương năm 2019 55

2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ tại TTYT huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương năm 2019 55

KHUYẾN NGHỊ 57

TÀI LIỆU THAM KHẢO 58

PHỤ LỤC 63

Phụ lục 1a: Sơ đồ cơ cấu tổ chức TTYT huyện Tứ Kỳ - Năm 2019 63

Phụ lục 1b: Thông tin lâm sàng và nhân khẩu học của bệnh nhân ĐTĐ type 2 64

Phụ lục 2: Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 (Theo Quyết định 3798/QĐ-BYT ngày 21 tháng 8 năm 2017) 66

Phụ lục 3: Mô tả quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 72

Phụ lục 4a: Phiếu khảo sát thực hiện Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 79

Phụ lục 4b: Phiếu điều tra thông tin bổ sung 89

Phụ lục 5: Nhiệm vụ quản lý và thực hiện Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 91

Phụ lục 6: Bảng biến số nghiên cứu 95

Phụ lục 7: Hướng dẫn thảo luận nhóm đối với cán bộ y tế 102

Phụ lục 8: Hướng dẫn phỏng vấn sâu Bác sĩ phụ trách Phòng khám ĐTĐ 104

Phụ lục 9: Hướng dẫn thảo luận nhóm cán bộ y tế Phòng khám ĐTĐ 121 106

Phụ lục 10: Hướng dẫn phỏng vấn sâu Trưởng khoa Khám bệnh – TTYT 108

Phụ lục 11: Hướng dẫn phỏng vấn sâu Phó giám đốc phụ trách chuyên môn 110 Phụ lục 12: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu 112 HUPH

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

(Hiệp hội đái tháo đường Mỹ)

IDF International Diabetes Federation

(Liên đoàn đái tháo đường quốc tế)

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ

Bảng 1.1 Số lượng người bệnh đái tháo đường thống kê và dự tính gia tăng

theo vùng 7

Bảng 3.1 Thực trạng hoàn thiện thông tin hành chính người bệnh ĐTĐ type 2 26

Bảng 3.2: Mô tả bước 1: Phân loại chẩn đoán và tư vấn bệnh nhân ĐTĐ 27

Bảng 3.3: Khai thác bệnh sử - Đánh giá toàn diện tình trạng bệnh 28

Bảng 3.4: Khám thực thể - Đánh giá toàn diện tình trạng bệnh 29

Bảng 3.5: Xét nghiệm - Đánh giá toàn diện tình trạng bệnh 30

Bảng 3.6: Thiết lập kế hoạch mục tiêu điều trị 31

Bảng 3.7: Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị 32

Bảng 3.8: Theo dõi kiểm soát đường huyết 33

Bảng 3.9 Mô tả thực trạng thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 36

Bảng 3.10: Mô tả cơ cấu nhân sự và các yếu tố liên quan của PK ĐTĐ 38

Biểu đồ: Biểu đồ 1.1: Sự phát triển đái tháo đường trên thế giới qua các năm 7

Biểu đồ 3.1: Quản lý nguy cơ và bệnh tim mạch 34

Biểu đồ 3.2: Kiểm soát biến chứng mạch máu nhỏ và chăm sóc bàn chân 35

HUPH

TÓM TẮT NGHIÊM CỨU

Quy trình khám bệnh là cơ sở, nền tảng để căn cứ vào đó các cơ sở y tế có thể

rà soát những điểm chưa hợp lý trong quy trình và có biện pháp cải tiến quy trình phù hợp, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Cùng với sự gia tăng nhanh chóng của tỷ lệ hiện mắc và mới mắc của đái tháo đường (ĐTĐ) type 2, việc tuân thủ theo quy trình khám chữa bệnh sẽ làm giảm thiểu tối đa những sai sót trong sàng lọc và chẩn đoán bệnh Tháng 12/2017 TTYT huyện Tứ Kỳ áp dụng quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 được quy định tại Quyết định số 3798/QĐ-BYT Do chưa có nghiên cứu nào được thực hiện đánh giá việc thực hiện quy trình này tại TTYT huyện

Tứ Kỳ Với mục đích khảo sát, đánh giá thực trạng và những yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy trình này tại TTYT huyện Tứ Kỳ như thế nào ? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 tạiTrung tâm Y tế huyện

Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương năm 2019 và Mục tiêu 2: Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ, năm 2019, bằng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng với định tính trong đó định lượng phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu 1 và định tính phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu 2, kết quả nghiên cứu nhận thấy thông tin hành chính của người bệnh được hoàn thiện tương đối đầy đủ trong hồ

sơ bệnh án (HSBA) tỷ lệ trung bình có thực hiện đạt 92,8% Tỷ lệ trung bình có thực hiện đầy đủ các nội dung trong 7 bước của quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 từ việc phỏng vấn người bệnh là 79,4% và từ việc thu thập số liệu từ HSBA là 83,5% Tuy nhiên, nội dung quy trình của các bước đánh giá tình trạng bệnh được thực hiện với tỷ lệ thu thập thông tin bằng việc phỏng vấn và từ HSBA đều cho

tỷ lệ thấp hơn; Kết quả nghiên cứu chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy trình gồm công tác tổ chức cán bộ chuyên môn cho Phòng khám ĐTĐ của TTYT chưa được tốt, không có đủ cán bộ là bác sĩ làm việc theo biên chế chuyên môn tại Phòng khám ĐTĐ, công tác đào tạo chuyên môn cho cán bộ nhân viên cho Phòng khám ĐTĐ chưa được quan tâm toàn diện, 100% bệnh nhân đều sử dụng BHYT trong quá trình khám, điều trị và việc người bệnh đã quen với việc khám bệnh điều trị của mình nên công tác phối hợp giữa các khoa/phòng ít gặp vướng mắc Quy chế khen thưởng xử phạt có tác dụng tích cực đến việc thực hiện quy chế chuyên môn nói chung

và thực hiện đúng quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 nói riêng Việc kiểm tra giám sát được thực hiện thường xuyên mang lại hiệu quả cao trong việc tuân thủ thực hiện đúng các quy trình chuyên môn Nghiên cứu cũng đưa ra những khuyến nghị như việc quan tâm công tác đào tạo, bổ sung nhân lực, tăng cường kiểm tra giám sát, chuẩn hóa ban hành quy trình chuyên môn giúp mang lại hiệu quả trong công tác quản lý nói chung và thực hiện tốt quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ tại TTYT huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương

HUPH

Từ khoá: Đái tháo đường type 2, Quy trình chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường, Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ

HUPH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong các bệnh mãn tính không lây nhiễm phổ biến nhất mà hậu quả của nó có thể dẫn đến các biến chứng về tim mạch, tai biến mạch máu não, tổn thương thần kinh, biến chứng về mắt, hoại tử chi do viêm tắc mạch, suy thận, Các biến chứng liên quan đến bệnh ĐTĐ gây tử vong và tăng gánh nặng chi phí cho người bệnh, gia đình và xã hội [17]

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), năm (2010) số người mắc ĐTĐ là 221 triệu người (chiếm 5,4% dân số thế giới) Năm 2015 có khoảng 415 triệu người mắc đái tháo đường, chỉ tính riêng châu Âu, hơn 50 triệu người bị ảnh hưởng bởi bệnh ĐTĐ, 90% trong đó là là bệnh ĐTĐ type 2 [9]

Việt Nam cũng là nước đang đối mặt với sự gia tăng ngày càng nhanh của bệnh ĐTĐ Năm 2001, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ của người dân Việt Nam chỉ chiếm 4% dân số, thì đến năm 2012 đã tăng lên 5,42% [12] Tại Hải Dương, người bệnh đái tháo đường type 2 ngày một tăng Năm 2013, theo Trung tâm y tế dự phòng tỉnh, qua điều tra, tổ chức khám sàng lọc cho hơn 3.600 người, đã phát hiện 298 trường hợp đái tháo đường (chiếm 8,3%) và 900 trường hợp bị tiền đái tháo đường (chiếm gần 25%) [2] Tỷ lệ người bệnh vào điều trị ĐTĐ tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ ngày càng tăng đặc biệt

là tỷ lệ bệnh ĐTĐ type 2 Năm 2014 có 1030 người bệnh, đến năm 2017 có 1522 người bệnh và theo Báo cáo cuối năm của Phòng khám ĐTĐ đến 15/12/2018 số lượng người bệnh được thống kê là 1635 người bệnh Trong đó, người bệnh ĐTĐ type 2 là

1556 người chiếm 95,2% tổng số người bệnh tiểu đường đang điều trị tại Trung tâm Y

tế huyện Tứ Kỳ [2]

Năm 2011 tác giả Vũ Thị Tuyết Mai thực hiện nghiên cứu "Thực trạng công tác quản lý điều trị bệnh đái tháo đường type 2 tại Trung tâm Y tế huyện Gia Lâm" cho thấy 29,7% người bệnh được xét nghiệm tầm soát glucose 1 tháng/lần, 49,4% được kiểm tra huyết áp 1 tháng/lần, 46,9% điều trị bệnh bằng đơn trị liệu Tác giả cũng cho thấy thuận lợi trong quản lý là 100% người bệnh được khám và điều trị theo BHYT [1]; Năm 2017 tác giả Phạm Văn Sang tiến hành nghiên cứu “Thực trạng quản lý và điều trị người bệnh ĐTĐ type 2 tại Bệnh viện đa khoa Tứ Kỳ, Hải Dương”, Luận văn BSCK II, Đại học Y Thái Bình cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 3,6%, ở nữ giới

là 5,7%, tỷ lệ người bệnh đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết là 69,3%, tỷ lệ bệnh nhân tập thể dục theo thời gian khuyến cáo đạt 82,7%, tỷ lệ bệnh nhân đến khám đúng lịch theo tháng đạt 95,2% [2]

Quy trình khám bệnh là cơ sở, nền tảng để căn cứ vào đó các cơ sở y tế có thể

rà soát những điểm chưa hợp lý trong quy trình và có biện pháp cải tiến quy trình phù hợp, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Xây dựng và chuẩn hóa được Quy trình khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế nói chung là yêu cầu hết sức cần thiết giúp người bệnh dễ dàng trong việc tiếp cận và thực hiện đúng quy trình khám bệnh đảm bảo thời gian khám chữa bệnh ngắn, hiệu suất cao, tránh được tình trạng quá tải bệnh nhân

HUPH

cũng như những sai sót chuyên môn không đáng có Ngày 22 tháng 4 năm 2013 Bộ Y

tế ban hành Quyết định số: 1313/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc cải tiến quy trình khám bệnh và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Để cụ thể hơn nội dung các quy trình khám chữa bệnh cho từng mặt bệnh, nhóm người bệnh, ngày 21 tháng 8 năm

2017 Bộ Y tế ban hành Quyết định số 3798/QĐ-BYT về Quy trình lâm sàng chẩn đoán

và điều trị bệnh đái tháo đường type 2

Tháng 12/2017 Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ áp dụng triển khai thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 theo Quyết định 3798/QĐ-BYT ngày

21 tháng 8 năm 2017 của Bộ Y tế tại Phòng khám ĐTĐ, cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá thực trạng việc thực hiện quy trình này Vậy, thực trạng việc thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ type 2 tại TYTY huyện

Tứ Kỳ được thực hiện như thế nào? Những yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện Quy trình mới theo Quyết định 3798/QĐ-BYT tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải

Dương là gì? Xuất phát từ những phân tích trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực

trạng thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán, điều trị đái tháo đường type 2 và một

số yếu tố ảnh hưởng tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương năm 2019"

với mong muốn đóng góp những dữ liệu ban đầu làm cơ sở đề xuất những kiến nghị nhằm nâng cao hiệu quả trong công tác khám, chữa bệnh và quản lý người bệnh đái tháo đường type 2 tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ nói riêng và của các cơ sở y tế khác nói chung với 2 mục tiêu nghiên cứu

HUPH

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương năm 2019

2 Xác định yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán

và điều trị đái tháo đường type 2 tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương năm 2019

HUPH

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Theo Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2008: “ĐTĐ là một nhóm các bệnh chuyển hóa được đặc trưng bởi tăng đường máu mạn tính do hậu quả của sự thiếu hụt hoặc giảm hoạt động của insulin hoặc kết hợp cả hai Tăng đường máu mạn tính trong ĐTĐ làm tổn thương, rối loạn và suy chức năng của nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt

là các tổn thương ở mắt, thận, thần kinh và tim mạch” [9], [25]

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Năm 2015, ADA (American Diabetes Association) đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- HbA1c ≥ 6,5% được thực hiện tại phòng xét nghiệm đã được chuẩn hóa theo chương trình chuẩn hóa glycohemoglobin Quốc gia

- Glucose máu lúc đói (nhịn ăn 8-14 giờ) ≥ 1,26 g/l (≈ 7mmol/l), làm 2 lần cách biệt, lần thức 2 cách lần thứ 1 từ 1 - 7 ngày

- Glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 2g/l (≈ 11,1 mmol/l ) có kèm theo triệu chứng của tăng glucose máu kinh điển hoặc tăng glucose máu cấp tính

- Nghiệm pháp glucose máu: Cho uống 75g glucose hòa tan vào nước, sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 2g/l (≈ 11,1mmol/l)

Nếu trong trường hợp tăng glucose máu không rõ ràng thì các tiêu chí cần được thực hiện lại để phục vụ công tác chẩn đoán

Hiện nay, tại Việt Nam cũng đã sử dụng tiêu chuẩn HbA1c để chẩn đoán ĐTĐ, tuy nhiên, tùy thuộc vào điều kiện thực tế của từng cơ sở mà có những vận dụng khác nhau [10]

1.1.3 Phân loại đái tháo đường

1.1.3.1 Đái tháo đường type 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin)

ĐTĐ type 1 là do sự phá hủy tế bào Bê-ta của tuyến tụy, nên tụy không sản xuất

ra đủ lượng insulin cần thiết cho cơ thể Phần lớn xảy ra ở trẻ em, người trẻ tuổi và thường có yếu tố tự miễn Ở Việt Nam chưa có số liệu điều tra quốc gia, nhưng theo thống kê từ các bệnh viện thì tỷ lệ mắc ĐTĐ type 1 vào khoảng 7 – 8% tổng số người bệnh ĐTĐ [27]

1.1.3.2 Đái tháo đường type 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin)

Đặc trưng của ĐTĐ type 2 là kháng insulin làm giảm tác dụng của insulin ĐTĐ type 2 thường được chẩn đoán rất muộn vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển

âm thầm không có triệu chứng Khi bệnh có biểu hiện lâm sàng thường kèm theo các biến chứng thận, mắt, thần kinh, tim mạch nhiều khi các biến chứng này đã ở mức

độ rất nặng [28]

ĐTĐ type 2 là thể thường gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 90% các thể ĐTĐ, thường gặp ở những người trưởng thành trên 40 tuổi Tuy nhiên, trong một vài thập kỷ

HUPH

gần đây thì ĐTĐ type 2 không còn xa lạ ở nhóm người trẻ Tỷ lệ ĐTĐ tăng nhanh ở những lứa tuổi này liên quan đến tỷ lệ tăng béo phì ở trẻ nhỏ trên thế giới Có 30-50% trẻ em thừa cân béo phì có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ [29]

1.1.3.3 Đái tháo đường khác

ĐTĐ thai kỳ thường gặp ở phụ nữ có thai (chiếm 1-2% người mang thai), do đường huyết tăng hoặc giảm dung nạp glucose, thường gặp khi có thai lần đầu và mất

đi sau đẻ Người mẹ bị ĐTĐ thai kỳ có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ thực sự sau này (ĐTĐ type 2) Một số thể khác như khiếm khuyết chức năng tế bào do gen, giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen, bệnh lý của tụy ngoại tiết, do các bệnh nội tiết

khác… [29]

1.1.4 Yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường

Qua tổng quan tài liệu, chúng tôi nhận thấy có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ và người ta thường chia ra thành các nhóm chính như sau:

Trước tiên là yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong bệnh ĐTĐ type 2

Có tới 60% đến 100% các cặp sinh đôi cùng trứng mắc bệnh ĐTĐ type 2 Bố mẹ bị ĐTĐ thì con (hoặc ngược lại tức là thế hệ cận kề) có khả năng mắc bệnh ĐTĐ tới 40%, nếu mẹ bị mắc bệnh ĐTĐ, khả năng con bị mắc bệnh cao hơn so với bố Nếu cả

bố và mẹ cùng mắc bệnh ĐTĐ thì con có khả năng mắc bệnh tới 70% [29]

Tiếp theo, các nguyên nhân về nhân chủng học cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ như tỷ lệ mắc và tuổi mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo sắc tộc, có những nhóm sắc tộc nhạy bén với ĐTĐ như ở Tây Ban Nha, người da đen, Nam Á

Đặc biệt, các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi, lối sống, người béo phì ít hoạt động thể lực, chế độ ăn uống không hợp lý, hút thuốc lá, uống rượu bia nhiều… cũng

là yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ Tình trạng thiếu hụt các yếu tố vi lượng hoặc vitamin góp phần làm thúc đẩy sự tiến triển bệnh ở người trẻ tuổi cũng như người cao tuổi Các yếu tố khác có thể là yếu tố nguy cơ của ĐTĐ bao gồm cuộc sống có nhiều

áp lực tinh thần, lối sống phương tây hóa, thành thị hóa [29]

1.1.5 Biến chứng của bệnh đái tháo đường

1.1.5.1 Biến chứng cấp tính

Biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp, hoặc nhiễm khuẩn cấp tính Biến chứng cấp tính có thể đe dọa tính mạng người bệnh, thường hay gặp ở các quốc gia đang phát triển Nhiễm toan ceton và hôn mê do nhiễm toan ceton là một biến chứng gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, nguyên nhân là thiếu insulin đã gây ra rối loạn nặng nề trong chuyển hóa protein, lipid và carbohydrate Tỷ lệ tử vong cao 5-10% trong nhóm người bệnh ĐTĐ [30]

1.1.5.2 Biến chứng mãn tính

Người ta phân loại biến chứng mãn tính theo mạch máu và thần kinh Biến chứng mạch máu bao gồm biến chứng mạch máu lớn (xơ vữa mạch vành, xơ vữa mạch não, bệnh mạch máu ngoại vi) và biến chứng mạch nhỏ (bệnh võng mạc, bệnh lý cầu

HUPH

thận) Biến chứng thần kinh bao gồm bệnh lý thần kinh giác quan-vận động (đoạn chi dưới, đoạn xa-chi trên, bệnh lý một dây thần kinh, loét thần kinh, teo cơ ĐTĐ, chứng suy mòn thần kinh), bệnh lý thần kinh tự động (liệt dạ dày, bệnh bàng quang do thần kinh, liệt dương, ), bệnh lý phối hợp giữa thần kinh và mạch máu [30]

xa-1.1.6 Phòng chống biến chứng ở người bệnh đái tháo đường

Biến chứng của bệnh ĐTĐ là điều không thể tránh khỏi nhưng có thể can thiệp

để giảm mức độ các biến chứng và làm chậm quá trình xây xảy ra các biến chứng ở người bệnh ĐTĐ [28]

1.1.6.1 Phòng ngừa biến chứng cấp tính

Các biến chứng cấp tính được phòng ngừa bằng cách người bệnh phải được hướng dẫn cách tự theo dõi lượng glucose máu và ceton niệu, tuân thủ chế độ điều trị, chế độ ăn uống, liên hệ đến khám ngay khi mắc thêm các bệnh khác [28]

1.1.6.2 Phòng ngừa biến chứng mãn tính

Người bệnh ĐTĐ được cung cấp những kiến thức để lựa chọn một chế độ sinh hoạt, luyện tập phù hợp với tình trạng bệnh lý của mình, kiểm soát tốt glucose máu Điều trị tích cực kết hợp điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa lipid, các rối loạn đông máu, hạn chế tình trạng dễ viêm nhiễm, tăng hoạt động thể lực, giảm cân, loại bỏ thói quen không có lợi cho bệnh như hút thuốc lá, uống rượu… [28]

1.2 Thực trạng bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam

1.2.1 Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên thế giới

Các công trình nghiên cứu về tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ cho thấy: tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ tăng lên gấp đôi, tuổi càng tăng thì

tỷ lệ mắc bệnh càng cao, từ 65 tuổi trở lên tỷ lệ này lên tới 16% ĐTĐ được xếp vào một trong ba bệnh thường gặp gây tàn phế và tử vong cao nhất đó là xơ vữa động mạch, ung thư, ĐTĐ TCYTTG đã lên tiếng “báo động” về mối lo ngại này trên toàn thế giới:

Biểu đồ 1.1: Sự phát triển đái tháo đường trên thế giới qua các năm [11]

Tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới tăng dần theo các năm Sau 17 năm (từ

năm 2000 đến năm 2017) tỷ lệ này tăng cao gần gấp 3 lần, theo số liệu thống kê thì

Triệu người

HUPH

năm 2000 trên thế giới có 151 triệu người đến năm 2017 con số này tăng lên là 425 triệu người Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo từng nước có nền công nghiệp phát triển hay đang phát triển, thay đổi theo từng dân tộc, từng vùng địa lí khác nhau Theo IDF số lượng người bệnh đái tháo đường thống kê năm 2017 và dự tính năm 2045 theo phân vùng địa lý như sau [11]:

Bảng 1.1 Số lượng người bệnh đái tháo đường thống kê và dự tính theo vùng

Cũng theo thống kê của IDF thì Trung Quốc là nước có số lượng người đái tháo đường cao nhất thế giới khoảng 114 triệu người Khoảng một nửa những người trưởng thành đang ở trong thời kỳ tiền ĐTĐ, đã rối loạn chuyển hóa lượng đường nhưng chưa được phát hiện và chẩn đoán xác định [11]

1.2.2 Tình hình mắc bệnh ĐTĐ tại Việt Nam

Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ người bệnh ĐTĐ đang gia tăng nhanh chóng Thập niên 90, tỷ lệ ĐTĐ tăng dần lên ở các thành phố lớn Tại Hà Nội, năm 1990 tỷ lệ này là 1,2% (nội thành 1,44%, ngoại thành 0,63%), sau hơn 10 năm (2002), một nghiên cứu được tiến hành trên cùng một địa điểm, cùng nhóm tuổi và phương pháp nghiên cứu giống năm 1990 cho thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ đã tăng lên gấp đôi (2,16%) Tại Thành phố Hồ Chí Minh (1993) tỷ lệ ĐTĐ type 2 là 2,52% , năm 2001

tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở nội thành là 2,5% và tỷ lệ này tăng gấp 2,5 lần sau 8 năm (6,9% so với 2,5%) [28] Năm 2001, một cuộc điều tra dịch tễ về bệnh ĐTĐ theo qui chuẩn quốc tế tại 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, TP Hồ Chí Minh) cho kết quả tỷ lệ mắc ĐTĐ là 4,0%, riêng quận Hoàn Kiếm (Hà Nội) tỷ lệ này lên tới 7% Theo điều tra quốc gia về ĐTĐ năm 2002 cho thấy tỷ lệ người bệnh ĐTĐ tăng lên so với nghiên cứu ở thập niên 90 Năm 2002, tỷ lệ ĐTĐ trên toàn quốc chiếm 2,7% (khu

HUPH

vực thành phố 4,4%, miền núi và trung du 2,1%, đồng bằng 2,7%) [28] Kết quả điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ toàn quốc năm 2012 do Bệnh viện Nội tiết trung ương tiến hành, tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42% Tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ tăng dần theo nhóm tuổi, cụ thể là 1,7% ở nhóm tuổi từ 30-39; 3,7% ở nhóm tuổi từ 40 tới 49; 7,5% ở nhóm tuổi từ 50 tới 59 và 9,9% ở nhóm tuổi từ 60 tới 69 tuổi

[13]

Bệnh ĐTĐ type 2 được gọi là “kẻ giết người thầm lặng” do bệnh âm thầm tiến triển trong cơ thể con người Vì vậy, một số lượng không nhỏ người bệnh chỉ có thể phát hiện ra mình bị bệnh ĐTĐ khi bệnh đã có các biến chứng như giảm thị lực do đục thủy tinh thể, bệnh lư vơng mạc, biến chứng thận, biến chứng tim mạch… Kết quả điều tra năm 2012 cho thấy tỷ lệ rất lớn người bệnh ĐTĐ chưa được chẩn đoán tại cộng đồng (năm 2002 là 64,6%, năm 2012 là 63,3%) Trước đây, bệnh ĐTĐ type 2 thường xuất hiện ở những người trên 40 tuổi Điều đáng lo ngại hiện nay là bệnh xuất hiện ở lứa tuổi trẻ ngày càng nhiều Trên thực tế, nhiều người bệnh ĐTĐ type 2 mắc bệnh ở lứa tuổi còn rất trẻ từ 11-15 tuổi Nguyên nhân chủ yếu là tỷ lệ thừa cân, béo phì đang tăng nhanh ở lứa tuổi thiếu niên, đây là yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐTĐ type 2 [13]

1.3 Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường

1.3.1 Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ

Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị bệnh là quy trình chuyên môn cơ bản của mỗi cơ sở thực hiện công tác khám chữa bệnh, để căn cứ vào đó bệnh viện có thể

rà soát những điểm chưa hợp lý trong quy trình từ đó có biện pháp cải tiến quy trình phù hợp, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Đảm bảo việc người bệnh đến khám bệnh được tiếp cận thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và dịch vụ kỹ thuật theo đúng yêu cầu chuyên môn; Bảo đảm tính hợp lý, công bằng và an toàn cho người bệnh cũng như nhân viên y tế cùng với đó là việc đơn giản hóa thủ tục và thực hiện đúng các bước theo quy trình quy định, ngày 22 tháng 4 năm 2013 Bộ Y tế ra Quyết định số 1313/QĐ-BYT ban hành hướng dẫn các bệnh viện thực hiện các giải pháp cải tiến quy trình và thủ tục trong khám bệnh, rút ngắn thời gian chờ, tránh gây phiền hà và tăng sự hài lòng của người bệnh, đặc biệt đối với người bệnh bảo hiểm y tế khi đến khám tại bệnh viện; Người bệnh biết rõ quy trình để cùng phối hợp với bệnh viện đạt hiệu quả

cao hơn trong quá trình khám và điều trị bệnh

1.3.2 Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ type 2

Ngày 09 tháng 09 năm 2011 Bộ Y tế ra Quyết đinh số 3280/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ type 2; Ngày

30 tháng 09 năm 2014 Bộ Y tế ra Quyết đinh số 3879/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ type 2 thay thế cho Quyết định số 3280/QĐ-BYT Trong các Quyết định chỉ rõ những khái niệm, nguyên nhân,

cơ chế bệnh sinh và biến chứng của bệnh ĐTĐ type 2 cùng với đó là những tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, điều trị, phòng bệnh và quản lý người bệnh ĐTĐ type 2

HUPH

Việc xây dựng và chuẩn hóa Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ tại bệnh viện từ đó, giúp người bệnh dễ dàng trong việc tiếp cận và thực hiện đúng quy trình khám bệnh, giúp cán bộ y tế thuận lợi hơn trong công tác chuyên môn, quản lý và đạt hiệu quả cao trong công tác điều trị ĐTĐ hướng tới cá nhân hóa phác

đồ điều trị ĐTĐ luôn có sự thay đổi Ngày 21 tháng 8 năm 2017 Bộ Y tế ra quyết định

số 3798/QĐ-BYT về việc ban hành Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo

đường type 2 (Sau đây được gọi tắt là Quy trình) gồm các bước (Phụ lục 1):

Bước 1

Chẩn đoán

ĐTĐ type 2

Thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ

Phân loại chẩn đoán ĐTĐ type 2

- Khai thác các chỉ số sinh tồn và khám toàn thân các chuyên khoa

• Đánh giá về cận lâm sàng: (Xét nghiệm HbA1c nếu đã làm

• Khởi đầu đơn trị liệu: Sử dụng thuốc Metformin và thực hiện

thay đổi hành vi lối sống

• Liệu pháp 2 thuốc: Dùng Metformin theo liều chỉ định +

(Sulfonylurea, Thiazolidinedione, Ức chế DPP-4, Ức chế SGLT2, Đồng vận thụ thể GLP-1, Insulin) và thực hiện thay đổi hành vi lối sống

• Liệu pháp 3 thuốc: Dùng thuốc Metformin + (Sulfonylurea +,

Thiazolidinedione +, Ức chế DPP-4 +, Ức chế SGLT2 +, Đồng vận thụ thể GLP-1 +, Insulin) và thực hiện thay đổi hành vi lối sống

• Liệu pháp tiêm phối hợp: Sơ đồ điều trị Insulin (Phụ lục 5)

1.4 Một số nghiên cứu đánh giá thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy trình khám chữa bệnh trên thế giới và Việt Nam

Trong quá trình tìm hiểu, nghiên cứu các đề tài liên quan đến bệnh ĐTĐ nói chung và công tác quản lý cũng như thực hiện quy trình khám chữa bệnh ĐTĐ nói riêng học viên không tìm thấy đề tài nghiên cứu tương tự về việc đánh giá thực trạng thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ type 2 trên thế giới cũng như tại Việt Nam theo Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 gồm những nội dung ban hành tại Quyết đinh 3798/QĐ-BYT ngày 21 tháng 8 năm 2017 Học viên cũng đã tìm ra những khía cạnh tương ứng được quy định tại Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điệu trị ĐTĐ type 2 mà nội dung các đề tài nghiên cứu có đề cập đến

1.4.1 Các nghiên cứu về thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy trình khám chữa bệnh ĐTĐ trên thế giới

Cho đến nay tại các nước trên thế giới, các hoạt động nghiên cứu đánh giá thực trạng thực hiện các quy trình khám chữa bệnh nói chung và khám chữa bệnh, quản lý người bệnh đái tháo đường theo quy trình nói riêng được tiến hành thường xuyên Các hoạt động đánh giá việc thực hiện quy trình, kết quả của các hoạt động thực hiện quy trình khám chữa bệnh một cách có hệ thống nhằm phát triển tiêu chuẩn cao hơn về hoạt động khám chữa bệnh nhằm nâng cao chất lượng giáo dục chuyên môn của cán

bộ nhân viên y tế để người bệnh nói chung và người bệnh đái tháo đường nói riêng có thể được hưởng sự chăm sóc, chẩn đoán, điều trị và quản lý tốt nhất

Năm 2010, tác giả Cortesz-Dias N và cộng sự tiến hành nghiên cứu tổng hợp

dữ thứ cấp từ hồ sơ bệnh án trên 16.856 người bệnh ĐTĐ type 2 điều trị tại các bệnh viện ở Bồ Đào Nha, bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 58,1±15,1 tuổi trong đó số người bệnh là nữ giới chiếm 61,6%, với 10.383 người mắc bệnh ĐTĐ Kết quả cho thấy trong nhóm người bệnh ĐTĐ type 2 có 90,2% được điều trị bằng các thuốc hạ đường huyết và 51,7% có nồng độ HbA1c<7%; trong số những bệnh nhân có biến chứng tăng huyết áp có 78,4% được dùng thuốc điều trị tăng huyết áp nhưng chỉ có 9,3% bệnh nhân có chỉ số huyết áp <130/80mmHg Hiệu quả của việc kiểm soát bệnh

HUPH

ĐTĐ có tác động mạnh tới nguy cơ biến chứng lâu dài, việc quản lý bệnh ĐTĐ tại các

cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Bồ Đào Nha nên được cải thiện vì có 9,3% số người được chẩn đoán ĐTĐ không được điều trị và 48,3% người bệnh không được kiểm soát các biến chứng từ bệnh ĐTĐ [50]

Năm 2012, Arjan BREGU và cộng sự thực hiện nghiên cứu "Đánh giá công tác quản lý bệnh nhân đái tháo đường ở Albania" với mục đích xem xét đánh giá các xu hướng mới nhất trong kiểm soát và quản lý bệnh đái tháo đường để đánh giá xem phương pháp nào có thể phù hợp để kiểm soát căn bệnh này ở Albania Bằng cách tổng hợp nghiên cứu, phân tích các tài liệu mới nhất liên quan đến việc quản lý ĐTĐ trên PubMed và cơ sở dữ liệu của các tổ chức lớn liên quan như: Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) và Hiệp hội Tiểu đường Hoa

Kỳ (ADA) Kết quả cho thấy kiểm soát và quản lý ĐTĐ không chỉ là kiểm soát mức glucose huyết tương Việc quản lý và kiểm soát ĐTĐ thành công đòi hỏi một cách tiếp cận đa ngành bên cạnh việc tuân thủ điều trị thuốc, việc giáo dục bệnh nhân về các hành vi tự quản lý là rất cần thiết trong vấn đề này Trong thời đại phát triển công nghệ nhanh chóng, các phương pháp mới đối với giáo dục bệnh nhân được khuyến khích Việc ngăn ngừa căn bệnh này nên bắt đầu càng sớm càng tốt, và giáo dục là một phương pháp tối ưu nhất cả về hiệu quả và chi phí để thực hiện Sàng lọc ĐTĐ type 2 bằng xét nghiệm glucose huyết tương có tầm quan trọng bắt buộc và có thể giúp giảm đáng kể chi phí cho người bệnh và xã hội: Phần lớn những người có mức glucose bất thường là không có triệu chứng và không biết về sự rối loạn chuyển hóa; Khoảng cách giữa giai đoạn mắc bệnh và phát hiện ra bệnh là khá lâu; Có 50% số người bệnh ĐTĐ type 2 có một hoặc nhiều biến chứng tiểu đường tại thời điểm được chẩn đoán; Điều trị sớm ĐTĐ type 2 có thể giúp cải thiện đáng kể trong việc giảm thiểu các biến chứng của bệnh đái tháo đường Nghiên cứu cũng tổng hợp các yếu tố ảnh hưởng đến việc chẩn đoán và điều trị cho người bệnh ĐTĐ và đưa ra các khuyến nghị: Giáo dục kiến thức bệnh đái tháo đương giúp đảm bảo không chỉ duy trì kiểm soát đường huyết và theo dõi các tình trạng biến chứng liên quan đến ĐTĐ khác, mà còn bắt buộc phải áp dụng tối ưu phương pháp điều trị bằng dược lý thích hợp; Nhắc nhở và thông báo cho người bệnh qua điện thoại di động bằng cách nhắn tin cho kết quả, ngày giờ uống thuốc cũng như tái khám rất hiệu quả trong việc tuân thủ các chiến lược kiểm soát, điều trị bệnh tiểu đường và hành vi tự quản lý bệnh tiểu đường; Việc quản lý bệnh tiểu đường và các bệnh không lây nhiễm mạn tính phải được quan tâm giải quyết mang tính xã hội [45]

Năm 2015, tác giả Mazin Yousif Elhendi thực hiện nghiên cứu "Quản lý bệnh tiểu đường type 2: Nghiên cứu tại các bệnh viện công cho người bệnh ngoại trú tại Khartoum, Gezira và Sudan" Kết quả nghiên cứu từ việc tổng hợp dữ liệu thứ cấp hồ

sơ bệnh án và các báo cáo liên quan của 296 người bệnh cho thấy: Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường type 2 ở nữ giới cao hơn nam giới, chiếm 74,2%, tình trạng quản lý chăm sóc người bệnh tiểu đường ngoại trú chưa thỏa đáng: sự tuân thủ các hướng dẫn chăm sóc

HUPH

bệnh tiểu đường, sử dụng thuốc đúng cách, đề phòng các biến chứng liên quan… điều đáng lo ngại là 18% những người hút thuốc có mối liên hệ chặt chẽ với biến chứng tiểu đường; Kết quả từ bảng câu hỏi của người bệnh cho thấy hơn 25% người bệnh có

ít nhất một biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường; Khoảng 33% người bệnh được chẩn đoán tăng huyết áp là căn cứ xác định bệnh tăng huyết áp có thể là một biến chứng của bệnh tiểu đường; Có 36,4% người bệnh đã từng nhập viện trước đó do các nguyên nhân liên quan đến bệnh tiểu đường Một con số đáng ngạc nhiên là chỉ có 66,3% người bệnh điều trị ngoại trú tiểu đường đi khám định kỳ 3 tháng 1 lần Nguyên nhân có thể do: 60% người bệnh có đăng ký BHYT và chính sách BHYT đặt ra là để lấy được thuốc miễn phí, họ phải đi khám định kỳ, 21% người bệnh có máy đo đường huyết tại nhà; Xét nghiệm chỉ số HbA1c không đúng cách (khuyến nghị chỉ 2-3 lần/năm) và trong khi xét nghiệm chỉ số đường huyết được khuyến nghị thực hiện thường xuyên hơn Từ các yếu tố ảnh hưởng đến công tác khám và điều trị, nghiên cứu cũng đưa ra những khuyến nghị cụ thể: Để triển khai tốt các chương trình đào tạo về quản lý bệnh tiểu đường tập trung vào khía cạnh phòng ngừa và sàng lọc các biến chứng sớm thay vì chỉ kiểm soát đường huyết và điều trị triệu chứng; Bệnh tiểu đường

là một rối loạn phức tạp, là một yêu cầu cấp thiết về khả năng tiếp cận chăm sóc có hệ thống cảu các cơ sở y tế, cần được tạo điều kiện bằng cách sử dụng hệ thống đăng kí khám chữa bệnh, kiểm soát đánh giá chặt chẽ quá trình diễn tiến của bệnh cũng như các biến chứng; Xây dựng mô hình chăm sóc các bệnh mạn tính nói chung và bệnh ĐTĐ nói riêng đạt tiêu chuẩn theo quy định, tuân thủ nghiêm ngặt các hướng dẫn vì nó

có khả năng cải thiện chăm sóc và giảm chi phí [39]

Năm 2016, Bishal Gyawali, Alessandra Ferrariovà cộng sự thực hiện nghiên cứu "Những thách thức trong quản lý điều trị đái tháo đương ở Nepal" Bằng việc thực hiện tổng quan tài liệu gồm 34 đề tài nghiên cứu chọn lọc, các đề tài báo cáo và bài báo từ WHO, liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), báo cáo từ Chính phủ Nepal và trong PubMed Kết quả nghiên cứu tổng hợp phân tích cho thấy IDF ước tính rằng năm 2012 tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 ở Nepal là 4,5% và số trường hợp chưa được chẩn đoán xác định ở người trưởng thành là 29,4%; có 54,4% (53,8% nam giới và 55,1% nữ) không được chẩn đoán sớm; có 14,6% người dân thành phố mắc bệnh năm 2003 (cao hơn so với người dân ở nông thôn 2.5%); Bệnh tiểu đường có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng và có liên quan đến một loạt các bệnh đi kèm: bệnh võng mạc (19.3 - 78%), tăng huyết áp (36,7 - 70,6%), các vấn đề về mắt khác (39%), vấn đề

về thận (25%), vấn đề thần kinh (25%), biến chứng bàn chân (21,4%), triệu chứng trầm cảm (6,2 - 54,1%), viêm dạ dày (8,5%), đau thắt ngực (5,1%) và suy giáp (4,1%) Các biến chứng tiểu đường có thể làm tăng đáng kể chi phí của bệnh tiểu đường ở Nepal bệnh nhân tiểu đường điều trị ở bệnh viện tư nhân của Nepal phải chịu gánh nặng chi phí cao hơn bệnh viện công lập Các loại thuốc trị tiểu đường thiết yếu như insulin, metformin, glibenclamide, insulin kẽm protamine và glipizide được đưa vào danh sách thuốc quốc gia mà tất cả các bệnh nhân tham gia BHYT đều có quyền được

HUPH

tiếp cận Nghiên cứu tổng hợp các yếu tố tác động đến hiệu quả khám bệnh và điều trị bệnh nhân ĐTĐ tác giả cũng đưa ra những khuyến nghị: Chính phủ nên xây dựng một

kế hoạch toàn diện để giải quyết bệnh tiểu đường và các bệnh không lây nhiễm khác được hỗ trợ bởi cơ sở hạ tầng và tài trợ y tế phù hợp Cần đưa ra kế hoạch hành động bao gồm các hành động chiến lược rộng lớn và các mốc quan trọng cần đạt được trong một khung thời gian cụ thể như giảm 25% tỷ lệ tử vong của bệnh tiểu đường và giảm

sự gia tăng béo phì và tiểu đường vào năm 2025, tăng cường năng lực cán bộ hệ thống

y tế đặc biệt là chăm sóc sức khỏe ban đầu để giải quyết các bệnh mạn tính không lây nhiễm cụ thể là bệnh ĐTĐ cho cộng đồng và người dân [44]

1.4.2 Các nghiên cứu về thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy trình khám chữa bệnh ở Việt Nam

Tại Việt Nam, có nhiều những nghiên cứu liên quan đến bệnh ĐTĐ, các đề tài thường tập trung nghiên cứu bệnh học, chẩn đoán, điều trị, tuân thủ điều trị, chất lượng cuộc sống, công tác quản lý người bệnh đái tháo đường cùng với đó là các nghiên cứu đánh giá thực trạng thực hiện quy trình đào tạo chuyển giao kỹ thuật, quy trình quản lý chất thải rắn y tế, quy trình khám sàng lọc khiếm thính bẩm sinh trẻ sơ sinh hay quy trình lấy máu tĩnh mạch của Điều dưỡng mà chưa có nhiều các đề tài nghiên cứu đánh giá thực trạng thực hiện các quy trình khám chữa bệnh nói chung và quy trình chẩn đoán điều trị ĐTĐ nói riêng Các đề tài nghiên cứu liên quan đến quy trình khám chữa bệnh nói chung và người bệnh ĐTĐ có thể kể đến như:

Năm 2006, tác giả Nguyễn Vinh Quang và cộng sự thực hiện nghiên cứu đánh giá thực trạng việc quản lý và điều trị bệnh ĐTĐ ở Nam Định và Thái Bình trong năm

2003 cho thấy công tác quản lý điều trị chưa tốt khi chỉ có 65,06% người bệnh được kiểm soát chỉ số đường huyết thường xuyên; 54,22% người bệnh ĐTĐ không được kiểm soát tình trạng tăng huyết áp khi điều trị ĐTĐ [13]

Năm 2006, tác giả Tạ Văn Bình nêu trong Dịch tễ học bệnh đái tháo đường tại Việt Nam, các phương pháp điều trị và biện pháp dự phòng, Nhà xuất bảnY học, Hà Nội cho thấy kết quả theo dõi HbA1c ở người bệnh ĐTĐ tại Việt Nam thì chỉ có 5- 10% người bệnh được kiểm soát điều trị tốt, 20% đạt yêu cầu và 70-75% kiểm soát điều trị không đạt yêu cầu [28]

Năm 2010, tác giả Nguyễn Thị Ngọc Hân và cộng sự tiến hành nghiên cứu đánh giá trên 165 bệnh nhân điều trị ĐTĐ type 2 và thấy rằng 62,4% bệnh nhân chấp hành tốt quy trình khám và điều trị; 65,5% bệnh nhân kiểm soát tối ưu chỉ số BMI; 40,3% kiểm soát tốt chỉ số huyết áp; 32,1% kiểm soát tốt chỉ số cholesterol; 33,3% kiểm soát tốt triglycerit; 30,3% kiểm soát tốt chỉ số glucose huyết tương; 31,5% kiểm soát tốt chỉ số HbA1C [10]

Năm 2011, tác giả Vũ Thị Tuyết Mai thực hiện nghiên cứu "Thực trạng công tác quản lý và điều trị bệnh nhân đái thào đường type 2 tại Trung tâm Y tế huyện Gia Lâm, năm 2011" với mục tiêu mô tả thực trạng hoạt động quản lý và một số khó khăn, thuận lợi trong công tác quản lý người bệnh đái tháo đường type 2 tại Trung tâm Y tế

HUPH

huyện Gia Lâm năm 2011 Là một nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu định lượng với định tính cho kết quả nghiên cứu: Tuổi trung bình của người bệnh là 62,8 tuổi; tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới cao hơn nam giới là 1,84 lần; có 85,9% người bệnh

có thời gian mắc bệnh > 5 năm; 59,1% người bệnh có biến chứng tăng huyết áp, 41,2% người bệnh có chỉ số glucose huyết tương cao trong quá trình điều trị; 11,8% bệnh nhân có chỉ số cholesterol máu cao; 57,5% người bệnh có những biến chứng khác Về các hoạt động chuyên môn liên quan đến công tác quản lý người bệnh: có 29,7% bệnh nhân được kiểm tra glucose huyết tương 1 tháng 1 lần; 49,4% được kiểm tra huyết áp 1 tháng 1 lần; 58,8% người bệnh kiểm soát glucose huyết tương chưa tốt; 46,9% người bệnh điều trị bằng đơn trị liệu; 43,8% người bệnh có sự trợ giúp của gia đình và người thân trong quá trình khám và điều trị; 71,6% tập luyện thể lực thường xuyên; 90,7% người bệnh không hút thuốc lá, thuốc lào; 88,3% không uống rượu bia

và các chất kích thích; 89,2% người bệnh có điều kiện kinh tế khó khăn, sử dụng BHYT trong quá trình khám và điều trị bệnh; Điều kiện cơ sở vật chất, thiếu nhiều nhân lực đặc biệt là cán bộ được đào tạo chuyên khoa [1]

Tác giả Nguyễn Bá Trí và cộng sự (2013), tiến hành nghiên cứu trên 104 người bệnh ĐTĐ type 2 cho thấy 64,4% người bệnh được theo dõi kiểm soát chỉ số đường huyết thường xuyên tại cơ sở, 29,8% người bệnh tự theo dõi đường huyết tại nhà; có 5,8% người bệnh hầu như không được theo dõi, kiểm soát đường huyết; 80,8% người bệnh được kiểm soát đường huyết không đúng quy trình; 12,5% bệnh nhân đáp ứng tốt với kế hoạch điều trị chỉ số kiểm soát đường huyết tốt (HbA1c <6,5%) [32]

Năm 2017, tác giả Phạm Thu Hiền thực hiện nghiên cứu "Thực trạng việc thực hiện quy trình lấy máu tĩnh mạch của Điều dưỡng viên tại Bệnh viện Nhi trung ương năm 2017" nhằm mô tả thực trạng và tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện các bước trong quy trình lấy máu tĩnh mạch của điều dưỡng tại Bệnh viện Nhi trung ương Là nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích định lượng kết hợp với định tính Kết quả cho thấy tỷ lệ đạt đủ 26 tiêu chí trong quy trình đạt 18,4%, quy trình chuẩn bị thực hành và thu dọn dụng cụ đạt 100%, tỷ lệ thực hiện thao tác buộc garo đúng cách đạt 84,6%, tỷ lệ thực hiện đúng thao tác chuyển máu vào ống nghiệm đúng thực tự chỉ đạt 5,1% tác giả cũng đưa ra các khuyến nghị trong nghiên cứu như: Tổ chức tập huấn đào tạo cho Điều dưỡng viên về quy trình lấy máu tĩnh mạch, bổ sung nhân lực, giảm áp lực công việc cho ĐDV, chỉnh sửa lại quy trình ngắn gọn hơn, tổ chức giám sát, thi đua nâng cao tinh thần, trách nhiệm của ĐDV trong việc thực hiện quy trình lấy máu tĩnh mạch [20]

Vấn đề các yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy trình khám chữa bệnh nói chung cũng như quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ nói riêng cũng được các tác giả đề cập như trong nghiên cứu của tác giả Phạm Thu Hiền (2017) nêu ra trong nghiên cứu Thực trạng việc thực hiện quy trình lấy máu tĩnh mạch của Điều dưỡng viên tại Bệnh viện Nhi trung ương năm 2017 [8] Công tác đào tạo cán bộ nhân viên thực hiện theo quy trình chuyên môn đã được chuẩn hóa, ban hành quy chế khen

HUPH

thưởng, kỷ luật và công tác giám sát giúp thúc đẩy tốt việc quy trình chuyên môn Nghiên cứu cũng chỉ ra những điểm tương đồng về việc đặc điểm người bệnh có ảnh hưởng đến hiệu quả việc thực hiện quy trình khám chữa bệnh như trong nghiên cứu

của tác giả Võ Bảo Dũng (2008) nêu ra trong “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng và kết quả điều trị người bệnh đái tháo đường tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định” [4] Việc ban hành các nội quy, quy chế, tăng cường kiểm tra, giám

sát quá trình thực hiện quy trình chuyên môn nói chung và quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ nói riêng có những tác dụng tích cực trong việc làm hạn chế những thiếu sót chuyên môn, vấn đề này cũng được tác giả Phan Thanh Tùng (2016)

nêu ra trong nghiên cứu "Đánh giá hoạt động giám sát và khả năng ứng phó trong

phòng chống bệnh truyền nhiễm tại huyện Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp năm 2016" [10]

thấy rằng việc ban hành các nội quy, quy chế và thực hiện kiểm tra giám sát giúp mang lại hiệu quả công việc cao hơn

Cho đến nay, sau khi Bộ Y tế ra Quyết định sô 3798/QĐ-BYT ngày 21/8/2017

về việc ban hành Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 thì tại Việt Nam cũng chưa có nghiên cứu nào đánh giá toàn diện việc thực hiện Quy trình lâm sàng này tại các cơ sở Y tế có thực hiện công tác khám chữa bệnh đái tháo đường

1.5 Thông tin chung về Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ

Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ là Trung tâm Y tế hạng 2 có nhiệm vụ khám chữa bệnh cho 171.000 người dân trong huyện Hiện nay đang TTYT quản lý điều trị cho hơn 1635 người bệnh ĐTĐ (tỷ lệ mắc 96/10.000 dân) Trong đó, người bệnh ĐTĐ type 2 là 1556 người chiếm 95,2% tổng số người bệnh tiểu đường đang điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ Bệnh nhân được khám chẩn đoán ĐTĐ type 2 và đăng

kí điều trị tại TTYT có xu hướng gia tăng Việc thực hiện tốt quy trình lâm sàng chẩn đoán, điều trị và công tác quản lý ĐTĐ type 2 tại TTYT huyện là nhu cầu thiết yếu và đáp ứng việc chăm sóc tại tuyến y tế cơ sở, giảm chi phí đi lại cho người bệnh Từ tháng 6 năm 2006 TTYT huyện Tứ Kỳ đã tổ chức khám chẩn đoán, điều trị, theo dõi cấp phát thuốc và quản lý người bệnh ĐTĐ type 2 trong toàn huyện Các hoạt động chuyên môn năm 2019 của TTYT huyện Tứ Kỳ:

• Công tác khám bệnh chữa bệnh năm 2018

Tổng số lượt khám bệnh năm 2018 là 159.184 lượt, đạt 119,8% kế hoạch năm, tăng so với năm 2017 là 24.960 lượt

Tổng số lượt bệnh nhân nội trú là 12.959lượt Tổng số lượt bệnh nhân ngoại trú

là 172, các cán bộ chuyên môn khác là 78 người Trình độ của cán bộ TTYT: Sau Đại học: 27; Đại học, cao đẳng: 117; Trung cấp: 142; Khác: 12 Cán bộ phụ trách công tác hành chính và chuyên môn Phòng khám đái tháo đường: Bác sĩ CKI: 01 người; Điều dưỡng: 02 người trong đó 01 ĐH, 01 Trung cấp

Phòng khám đái tháo đường thuộc Khoa Khám bệnh của Trung tâm Y tế huyện

Tứ Kỳ được thành lập từ tháng 6 năm 2006 với 2 phòng khám Cán bộ y tế chuyên trách phụ trách công tác chuyên môn và hành chính của phòng khám ĐTĐ tại khoa Khám bệnh gồm: 01 Bác sĩ (trình độ CK I), 02 Điều dưỡng (trình độ Cử nhân)

1.6 Khung lý thuyết

Khung lý thuyết mô tả nội dung nghiên cứu thực trạng thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 và một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương năm 2019

HUPH

ĐỐI TƯỢNG SỬ DỤNG DỊCH VỤ (NB đến khám và điều trị ĐTĐ)

- Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh đến khám và điều

trị ĐTĐ: Tuổi, giới, BMI, nghề nghiệp, trình độ văn hóa

- Kiến thức hiểu biết về bệnh ĐTĐ và quá trình điều trị bệnh

ĐTĐ của bệnh nhân

- Tình trạng sức khỏe và các biến chứng

- Tham gia BHYT

QUY TRÌNH LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 2

(Quyết định 3798/QĐ-BYT ngày 21/8/2017)

1 Chẩn đoán ĐTĐ type 2

2 Đánh giá tình trạng bệnh

3 Thiết lập mục tiêu điều trị

4 Lựa chọn phương pháp điều trị

5 Theo dõi kiểm soát đường huyết

6 Quản lý nguy cơ và bệnh tim mạch

7 Kiểm soát biến chứng mạch máu nhỏ và chăm sóc bàn chân

CƠ SỞ CUNG CẤP DỊCH VỤ

(Trung tâm Y tế)

- Chính sách, quy định của TTYT

- Hoạt động kiểm tra, giám sát

- Quy chế thi đua khen thưởng

- Sự phối hợp giữa các khoa/phòng

ĐỐI TƯỢNG CUNG CẤP DỊCH VỤ

(Nhân viên Y tế)

- Đào tạo chuyên môn chăm sóc, chẩn

đoán, điều trị và quản lý bệnh ĐTĐ

- Sự phối hợp công việc giữa các cán bộ nhân viên

- Khối lượng và áp lực công việc

Khung lý thuyết được xây dựng dựa trên những nội dung quy định về việc thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 trong Quyết định số: 3789/QĐ-BYT; việc ban hành "Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị bệnh đái

HUPH

tháo đường type 2" gồm 7 bước đó là: Chẩn bệnh đoán ĐTĐ type 2; Đánh giá tình trạng bệnh; Thiết lập mục tiêu điều trị; Lựa chọn phương pháp điều trị; Theo dõi kiểm soát đường huyết; Quản lý nguy cơ và bệnh tim mạch, Kiểm soát biến chứng mạch máu nhỏ và chăm sóc bàn chân được áp dụng thực hiện tại Trung tâm Y tế huyện Tứ

Kỳ, tỉnh Hải Dương

Để làm rõ các mục tiêu nghiên cứu thực trạng hiệu quả của việc triển khai áp dụng và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 của Trung tâm Y tế chúng tôi tiến hành phỏng vấn, khai thác thông tin đối tượng cung cấp dịch vụ (nhân viên Y tế) và đối tượng sử dụng dịch vụ (người bệnh) cùng với đó là việc đánh giá các nội dung về cơ sở cung cấp dịch vụ (Trung tâm Y tế) nhằm đưa ra những giải pháp, khuyến nghị với Lãnh đạo, cán bộ nhân viên Bệnh viện trực tiếp khám bệnh, chăm sóc, điều trị và quản lý người bệnh giúp nâng cao hiệu quả hoạt động của việc thực hiện áp dụng quy trình chuyên môn khám chữa bệnh và quản lý người bệnh đái tháo đường type 2 tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương

Cụ thể: Các nghiên cứu trước đây chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng thuận lợi hay khó khăn trong việc thực hiện quản lý và tuân thủ điều trị người bệnh ĐTĐ nói chung mà ít

đề cập đến việc thực hiện quy trình chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ Vì vậy, chúng tôi tập trung nghiên cứu các nội dung mô tả thực trạng việc thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2, từ đối tượng cung cấp dịch vụ là đội ngũ nhân viên y tế và đối tượng sử dụng dịch vụ là người bệnh đánh giá tình trạng bệnh, đưa ra mục tiêu điều trị, lựa chọn phương pháp điều trị, kiểm soát chỉ số đường huyết, kiểm tra tầm soát các nguy cơ biến chứng từ bệnh đái tháo đường type 2 theo đúng những nội dung hướng dẫn tại Quyết định số 3798/QĐ-BYT ngày 21 tháng 8 năm 2017 của Bộ Y tế Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng cùng với đó là việc phỏng vấn sâu Ban lãnh đạo Trung tâm Y tế, các cán bộ nhân viên và người bệnh giúp đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến công tác tổ chức khám, chữa bệnh và quản lý cũng như việc tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường type tại Trung tân Y tế huyện Tứ Kỳ

để đưa ra những giải pháp, khuyến nghị với Ban lãnh đạo Trung tâm Y tế, các cán bộ nhân viên trực tiếp khám, chăm sóc, điều trị và quản lý hồ sơ người bệnh nhằm thực hiện tốt hơn, hiệu quả hơn công tác khám chữa bệnh tiểu đường type 2 tại đơn vị theo đúng nội dung quy định tại Quyết định số 3789/QĐ-BYT ngày 21 tháng 8 năm 2017 của Bộ Y tế

HUPH

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu phục vụ mục tiêu nghiên cứu 1:

- Người bệnh ĐTĐ type 2 có hồ sơ bệnh án đang được quản lý điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương

- Tài liệu, số liệu thứ cấp:

+ Hồ sơ bệnh án của người bệnh đái tháo đường type 2 tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ

+ Các báo cáo của Phòng khám ĐTĐ, Phòng KHTH và Phòng hành chính nhân

sự TTYT huyện Tứ Kỳ

Đối tượng nghiên cứu phục vụ mục tiêu nghiên cứu 2:

- Cán bộ nhân viên Y tế của Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương

* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Cán bộ lãnh đạo TTYT và các cán bộ nhân viên tham gia công tác thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán, điều trị và quản lý người bệnh đái tháo đường type 2 của Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương

- Người bệnh ĐTĐ type 2 có hồ sơ bệnh án đang được quản lý điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương tại thời điểm nghiên cứu Có hồ sơ bệnh án được quán lý điều trị có thời gian từ 1 năm đến dưới 2 năm Có khả năng nghe nói và hiểu tiếng việt

- Cán bộ nhân viên, người bệnh đồng ý tham gia phỏng vấn trong quá trình thu thập thông tin nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh già yếu, không có khả năng giao tiếp (nghe, nói)

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 03/2019 đến tháng 6/2019

- Địa điểm: Tại Phòng khám ĐTĐ - Khoa Khám bệnh - Trung tâm Y tế huyện

Tứ Kỳ - tỉnh Hải Dương

2.3 Thiết kế nghiên cứu

- Là phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng với định tính Trong đó nghiên cứu định lượng phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu 1 và nghiên cứu định tính phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu 2

2.4 Cỡ mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng

• Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng là số lượt người bệnh đến chẩn đoán và điều

trị ĐTĐ type 2 được thực hiện Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 theo Quyết định 3798/QĐ-BYT áp dụng tại TTYT huyện Tứ Kỳ

HUPH

Công thức được áp dụng cho nghiên cứu là công thức tính cỡ mẫu cắt ngang – 1

tỷ lệ:

Trong đó:

n: Số lần thực hiện quy trình chẩn đoán và điều trị ĐTĐ cần quan sát

p: Là tỷ lệ dự đoán số quy trình thực hiện đúng cần quan sát Do chưa có nghiên cứu nào đánh giá thực trạng thực hiện đúng quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 nên học viên chọn p= 50% để cỡ mẫu là lớn nhất

z: Hệ số tin cậy Ứng với độ tin cậy 95% thì z =1,96 với mức ý nghĩa α = 0,05 d: Sai số ước lượng của kết quả nghiên cứu của mẫu so với quần thể (ước tính

Theo công thức tính cỡ mẫu nêu trên, dự kiến số lượt khám chẩn đoán và điều trị tại Phòng khám ĐTĐ của TTYT huyện Tứ Kỳ cần quan sát là 196 lượt Trên thực

tế TTYT huyện Tứ Kỳ đang quản lý điều trị cho 1635 bệnh nhân ĐTĐ trong đó có

1556 bệnh nhân ĐTĐ type 2 Bệnh nhân được cố định lịch tái khám vào một ngày trong tháng Như vậy theo lý thuyết mỗi ngày có trung bình khoảng 74 lượt tái khám

và 5 lượt khám mới, vậy tổng số lượt khám trung bình theo lý thuyết khoảng 79 lượt khám/ngày Nếu vì lý do đột xuất hoặc vào tháng không có ngày của tháng kế trước người bệnh có thể đến khám trước hoặc sau không quá 2 ngày so với ngày được khám của tháng kế trước Trong quá trình điều tra thu thập số liệu, có những người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc sai sót trong quá trình thu thập, điều tra số liệu Số bệnh nhân đó chiếm khoảng 10% Để đảm bảo tính khách quan và đảm bảo

số liệu phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu học viên chọn số lượt quan sát là: 196 + (196

x 10%) = 215,6 lượt Vì vậy, trong nghiên cứu này cỡ mẫu được tính là: 215 lượt quy trình khám chẩn đoán và điều trị ĐTĐ Thực tế học viên đã thu thập thông tin của 260 lượt quy trình khám chẩn đoán và điều trị ĐTĐ để phục vụ nghiên cứu

2.4.2 Thông tin nghiên cứu định tính

Theo kết quả tham khảo một số nghiên cứu, nhóm nghiên cứu xác định các chủ

đề nghiên cứu định tính là 6 nhóm chủ đề: Công tác nhân sự, đào tạo, tập huấn; Đặc điểm người bệnh; Quy chế khen thưởng xử phạt; Chế độ đãi ngộ, tạo điều kiện thăng tiến; Công tác kiểm tra giám sát; Sự phối hợp giữa các khoa/phòng, giữa cán bộ nhân viên

Trong đó, các đối tượng phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm bao gồm:

HUPH

- Phỏng vấn sâu Lãnh đạo thuộc Ban giám đốc TTYT: Chọn chủ đích 01 lãnh đạo TTYT (Phó Giám đốc phụ trách chuyên môn)

- Phỏng vấn sâu Lãnh đạo Khoa Khám bệnh: Chọn chủ đích 01 lãnh đạo Khoa Khám bệnh (Trưởng khoa Khoa Khám bệnh - TTYT)

- Phỏng vấn sâu Bác sĩ phụ trách Phòng khám ĐTĐ: 01 Bác sĩ phụ trách chính Phòng khám ĐTĐ

- Phỏng vấn sâu Điều dưỡng viên: 4 điều dưỡng viên có tham gia thực hiện công tác chuyên môn và quản lý hồ sơ bệnh án liên quan đến quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ tại Phòng khám ĐTĐ - TTYT huyện Tứ Kỳ

- Thảo luận nhóm Lãnh đạo TTYT, Trưởng phòng KHTH, Trưởng khoa Khám bệnh, Trưởng khoa Dược và Điều dưỡng Trưởng khoa khám bệnh: Đưa ra các chủ đề liên quan đến những ảnh hưởng việc thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 đã được xây dựng tại phiếu hướng đẫn thảo luận nhóm

- Thảo luận nhóm Bác sĩ và Điều dưỡng của Phòng khám ĐTĐ - TTYT huyện Tứ Kỳ: Đưa ra các chủ đề liên quan đến những ảnh hưởng việc thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 đã được xây dựng tại phiếu hướng đẫn thảo luận nhóm

2.5 Phương pháp chọn mẫu

Nghiên cứu được tiến hành chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện Người bệnh đến chẩn đoán và điều trị ĐTĐ tại Trung tâm Y tế được nhập thông tin đăng ký tại bộ phận tiếp đón Danh sách người bệnh được tự động cập nhật vào phần mềm hệ thống sau đó được cập nhật về máy tính có kết nối với phần mềm hệ thống tại phòng khám ĐTĐ Mỗi lượt bệnh nhân thực hiện quy trình chẩn đoán và điều trị được học viên thu thập dữ liệu thông tin qua hồ sơ bệnh án và hỏi trực tiếp người bệnh làm căn cứ đối chứng thông tin

Căn cứ vào số lượng hồ sơ bệnh án của bệnh nhân chờ tái khám theo ngày mà phòng khám ĐTĐ của TTYT đang quản lý học viên lựa chọn ngẫu nhiên các hồ sơ để thực hiện quan sát, phỏng vấn và thu thập các số liệu cần thiết cho nghiên cứu

Các lần quan sát và hỏi bệnh nhân được học viên chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện Cụ thể, mỗi lượt bệnh nhân đã được lựa chọn nghiên cứu viên là người

trực tiếp sử dụng bảng kiểm (Phụ lục 4a và Phụ lục 4b) để thu thập thông tin, quan sát

đánh dấu việc thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán, điều trị và điền vào bảng kiểm đầy đủ các thông tin theo các tiêu chí đánh giá của quy trình Có 2 nhóm bệnh nhân được học viên lựa chọn thu thập dữ liệu cho nghiên cứu đó là nhóm bệnh nhân đến khám chẩn đoán lần đầu sẽ được học viên lựa chọn thu thập dữ liệu cho bước 1 của quy trình với tổng số lượt thực hiện theo đúng mẫu nghiên cứu Ở các bước còn lại của quy trình học viên tiến hành lựa chọn bệnh nhân tái khám để tiến hành thu thập dữ liệu cho nghiên cứu Dữ liệu mà học viên thu thập là số lượt thực hiện quy trình, tiếp sau

đó học viên thực hiện phỏng vấn người bệnh theo những nội dung bảng kiểm để làm căn cứ đối chứng với những dữ liệu đã thu thập và quan sát được

HUPH

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Thu thập số liệu cho nghiên cứu định lượng

Nghiên cứu thu thập số liệu định lượng bằng cách: Học viên quan sát 215 lượt thực hiện quy trình của cán bộ nhân viên y tế với người bệnh đến khám chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 theo quy trình được quy định tại Quyết định số 3798/QĐ/BYT Nghiên cứu viên tiến hành quan sát nhóm đối tượng người bệnh được chọn đến

để thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 tại Phòng khám ĐTĐ - TTYT huyện Tứ Kỳ Phương pháp quan sát được thực hiện như sau: Mỗi người bệnh đến khám (tái khám) tại Phòng khám ĐTĐ đều được đăng ký khám tại Quầy tiếp đón của Khoa khám bệnh Danh sách chờ khám sẽ được cập nhật qua phần mềm và hiển thị danh sách chờ vào khám tại Phòng khám ĐTĐ Tại dây Học viên tiến hành lựa chọn ngẫu nhiên người bệnh để thực hiện quan sát, phỏng vấn và truy xuất thông tin từ HSBA của bệnh nhân theo nội dung phiếu khảo sát Phiếu khảo sát được thực hiện theo thứ tự ngẫu nhiên các lượt bệnh nhân đến chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 Việc

quan sát được nghiên cứu viên trực tiếp thực hiện và điền phiếu khảo sát (Phụ lục 4a

và Phụ lục 4b)

2.6.2 Thu thập thông tin cho nghiên cứu định tính

Nghiên cứu sử dụng phương pháp PVS và TLN nhằm tìm hiểu việc thực hiện các bước trong quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị, một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ, đồng thời tiếp thu các đề xuất thay đổi để quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ cải thiện hơn, nhằm cải tiến chất lượng chẩn đoán và điều trị, nâng cao chất lượng dịch vụ giảm thiểu đáng kể các chi phí gây ra do sai sót và sự cố y khoa do thực hiện không đúng quy trình Các dữ liệu định tính được thu thập sau khi đã hoàn thành việc thu thấp các số liệu định lượng Dựa trên kết quả thu thập và phân tích số liệu định lượng, nhóm nghiên cứu tìm ra những hoạt động hay những bước mà ĐTNC còn chưa thực hiện (chưa được thực hiện)/thực hiện không đúng/thực hiện không tốt Cấu phần định tính giúp nhóm nghiên cứu tìm hiểu rõ ràng hơn kiến thức về thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị của ĐTNC cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình thực hiện của họ, bước đầu góp phần tìm ra những lý do cho việc thực hiện theo quy trình lâm sàng chẩn đoán

và điều trị ĐTĐ

Nghiên cứu thực hiện 04 cuộc PVS và 02 cuộc TLN Thời gian mỗi cuộc PVS

và TLN từ 15- 30 phút Các buổi PVS và TLN được thực hiện tại phòng họp của bệnh viện và theo bộ hướng dẫn PVS, TLN Chi tiết nội dung PVS và TLN xin xem phụ lục 6,7,8,9,10,11

Các cuộc PVS và TLN được ghi âm để trích xuất và mã hóa, sau đó được mô tả theo nhóm chủ đề

2.6.3 Công cụ thu thập số liệu

• Xây dựng bộ công cụ

HUPH

Dựa trên quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 áp dụng tại Phòng khám ĐTĐ - TTYT huyện Tứ Kỳ (Quyết định số 3798/QĐ-BYT ngày 21 tháng 8 năm 2017), học viên tiến hành xây dựng phiếu quan sát thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 chuẩn gồm thông tin hành chính và các bước chuẩn bị được trình bày theo dạng có thực hiện hoặc không thực hiện đúng tùy hoạt động quan sát/phỏng vấn hoặc được thu thập dạng thứ cấp từ hồ sơ bệnh án Sau khi xây dựng bộ công cụ, học viên tiến hành thử nghiệm bộ công cụ quan sát tại Phòng khám ĐTĐ - TTYT huyện Tứ Kỳ với các cán bộ y tế gồm Bác sĩ, Điều dưỡng thực hiện công tác chuyên môn liên quan đến quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 để kiểm tra tính phù hợp và khả thi của bộ công cụ trước khi tiến hành thu thập số liệu Sau thử nghiệm, học viên tiến hành chỉnh sửa lại một số nội dung trong bộ công cụ để phù hợp với nghiên cứu Dựa vào tổng quan tài liệu, học viên tiến hành xây dựng hướng dẫn PVS Sau khi xây dựng bộ công cụ, học viên tiến hành phỏng vấn thử 01

BS, 01 ĐDV để kiểm tra tính phù hợp trước khi tiến hành PVS

Công cụ thu thập số liệu là phiếu phỏng vấn được dùng cho đối tượng nghiên cứu:

- Phiếu thu thập thông tin người bệnh gồm các phần thông tin liên quan:

+ Thông tin chung về đặc điểm cá nhân: Tuổi, giới, nghề nghiệp, học vấn, trình

độ, tình trạng hôn nhân, kinh tế hộ gia đình

+ Thông tin chung về khía cạnh xã hội: Có bảo hiểm y tế hay không, người đang chung sống

+ Hồ sơ bệnh án: Thời gian phát hiện bệnh, các biến chứng, bệnh kèm theo phương pháp điều trị, chỉ số cơ thể, chỉ số đường huyết

- Phiếu quan sát của nghiên cứu viên: Thông tin ảnh hưởng đến việc thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 tại TTYT huyên Tứ Kỳ Gồm các bước và nội dung các bước trong quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường type 2 được quy định tại Quyết định số 3798/QĐ-BYT

- Phiếu phỏng vấn sâu: Phỏng vấn lãnh đạo TTYT, lãnh đạo khoa Khám bệnh, Bác sĩ phụ trách phòng khám ĐTĐ và thảo luận nhóm cán bộ y tế phụ trách công tác chuyên môn và hành chính của phòng khám ĐTĐ TTYT huyện Tứ Kỳ

2.7 Các biến số nghiên cứu

2.7.1 Các biến số nghiên cứu định lượng

Các biến số nghiên cứu về thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị người bệnh đái tháo đường type 2 được xây dựng dựa trên quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị người bệnh đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế quy định tại Quyết định

số 3798/QĐ-BYT ngày 21/8/2017

Bảng các biến số nghiên cứu có bao gồm: (Phụ lục 6)

- Các biến số về đặc điểm cá nhân: 7 biến số;

- Các biến số về đặc điểm lâm sàng: 6 biến số;

- Mô tả thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2: 43 biến số;

HUPH

- Người thu thập số liệu: Học viên

2.7.2 Chủ đề nghiên cứu định tính

Để tìm hiểu sâu hơn việc thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 tại Phòng khám ĐTĐ - Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ Từ đó, đưa ra những nhận định ban đầu về việc thực hiện có đúng và đủ các bước trong quy trình mà Bộ Y

tế quy định hay không Bên cạnh đó, nhằm tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 tại TTYT huyện Tứ Kỳ năm 2019, học viên tiến hành nghiên cứu các nhóm chủ đề theo khung lý thuyết

Bên cạnh đó, nhằm tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 tại TTYT huyện Tứ Kỳ năm 2019, học viên tiến hành nghiên cứu các nhóm chủ đề nghiên cứu định tính theo khung lý thuyết gồm có:

- Công tác đào tạo cán bộ nhân viên: Việc tham dự các khóa đào tạo về chuyên môn ĐTĐ của các cán bộ Y tế

- Khối lượng công việc: lượng công việc mà điều dưỡng phải hoàn thành trong một ngày

- Đặc điểm người bệnh: những đặc điểm của người bệnh đến khám, tái khám và điều trị tại TTYT có ảnh hưởng như thế nào đến việc thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị

- Qui chế khen thưởng, xử phạt: qui chế về khen thưởng và xử lý vi phạm đối với công tác chuyên môn của cán bộ nhân viên

- Chế độ đãi ngộ và sự quan tâm của ban lãnh đạo đối cán bộ nhân viên: những chế độ

và sự quan tâm của ban lãnh đạo TTYT với cán bộ nhân viên

- Công tác kiểm tra, giám sát: sự kiểm tra, giám sát, đánh giá chất lượng công việc của cán bộ nhân viên

- Việc phối hợp với các đồng nghiệp và các khoa/phòng: sự phối hợp giữa các đồng nghiệp trong cùng khoa phòng của Khoa Khám bệnh và của các khoa/phòng khác thuộc TTYT

2.8 Phương pháp phân tích số liệu

2.8.1 Nghiên cứu định lượng

Làm sạch số liệu: Mỗi phiếu thu thập thông tin nghiên cứu chúng tôi tiến hành kiểm tra trước khi nhập liệu Nếu có bất thường về những thông tin trong phiếu nghiên cứu chúng tôi tiến hành thực hiện thu thập lai thông tin nghiên cứu bằng các phiếu thu thập thông tin mới thay thế và tìm hiểu các vấn đề ảnh hưởng đến việc làm lỗi số liệu

Nhập liệu: sử dụng phần mềm Epidata 3.1 để nhập liệu

Phân tích số liệu: sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để phân tích số liệu

Thống kê mô tả: các biến phân loại như giới tính, nhóm tuổi, thời gian công tác, trình độ, thời điểm quan sát… tính tỷ lệ phần trăm Mô tả các tỷ lệ thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2

2.8.2 Nghiên cứu định tính

HUPH

Các cuộc PVS, TLN đều được ghi âm và gỡ băng (xuất file ghi âm) dữ liệu Sau khi xuất dữ liệu, dữ liệu được nhóm lại thành 6 nhóm chủ đề và học viên lựa chọn những câu trích dẫn phù hợp nhằm tìm hiểu một số yếu tố có ảnh hưởng tới quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 tại TTYT huyện Tứ Kỳ

2.9 Đạo đức nghiên cứu

Chúng tôi cam đoan thực hiện đề tài này đảm bảo không vi phạm đạo đức trong nghiên cứu khoa học vì:

- Chỉ thực hiện trên các cán bộ y tế, người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tôn trọng tuyệt đối quyền thực hiện chuyên môn trên người bệnh nhân của cán bộ y

tế

- Các thông tin thu thập khách quan và xử lý số liệu đúng quy trình như mô tả

- Các thông tin thu thập được đảm bảo giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện khi Hội đồng Đạo đức của trường Đại học Y tế công cộng thông qua bằng Quyết định số 132/2019/YTCC-HD3 về việc chấp thuận các vấn

đề đạo đức NCYSH

- Báo cáo kết quả nghiên cứu được phản hồi tới Ban Giám đốc Trung tâm Y tế huyện

Tứ Kỳ khi kết thúc nghiên cứu Kết quả nghiên cứu có thể làm cơ sở cho các hoạt động nâng cao chất lượng dịch vụ khám bệnh tại TTYT

HUPH

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thực trạng thực hiện quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 tại TTYT huyện Tứ Kỳ

3.1.1 Thực trạng hoàn thiện thông tin hành chính HSBA người bệnh ĐTĐ type 2

Khi bệnh nhân đồng ý với việc quản lý điều trị tại Phòng khám ĐTĐ ở TTYT huyện Tứ Kỳ, mỗi bệnh nhân được cán bộ nhân viên y tế của Phòng khám ĐTĐ hoàn thiện HSBA được lưu tại Phòng khám ĐTĐ để tiện cho việc tái khám, theo dõi, điều trị của bệnh nhân Những thông tin hành chính về nhân khẩu học, các triệu chứng lâm sàng và thông tin điều trị cơ bản về người bệnh có được hoàn thiện nội dung thể hiện trong HSBA hay không được chúng tôi điều tra thống kê trong bảng dưới dây:

Bảng 3.1 Thực trạng hoàn thiện thông tin hành chính người bệnh ĐTĐ type 2

Thông tin HSBA

Có thông tin Không có thông tin

179 HSBA có thông tin và 36 HSBA không có thông tin chiếm tỷ lệ 16,7% Thông tin

về bệnh kèm theo có được thực hiện ghi nhận trên 65 HSBA chiếm 30,2% còn 150 HSBA không thực hiện ghi nhận thông tin bệnh kèm theo của người bệnh chiếm tỷ lệ 69,8% Khi được hỏi về các hồ sơ bệnh án không được ghi nhận đầy đủ các thông tin

HUPH

kể trên, một Điều dưỡng phụ trách quản lý hồ sơ người bệnh ĐTĐ cho biết: "Các vấn

đề liên quan đến các thông tin hành chính của bệnh nhân luôn được hoàn thiện khi bệnh nhân có chẩn đoán xác định, HSBA được hoàn thiện khi bệnh nhân được bác sĩ

tư vấn và đồng ý điều trị tại TTYT huyện Công tác ghi chép hoàn thiện hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ĐTĐ đều do các điều dưỡng chuyên trách của Phòng khám ĐTĐ ghi chép Trong quá trình điều trị các Bác sĩ thường căn cứ kết quả trên phiếu xét nghiệm của bệnh nhân mà ít để ý đến những thông tin hành chính này nên việc ghi chép thiếu

1 vài thông tin hành chính của người bệnh trên hồ sơ bệnh án thường bị bỏ qua" -

Bảng 3.2: Mô tả bước 1: Phân loại chẩn đoán và tư vấn bệnh nhân ĐTĐ

STT Nội dung

Thông tin

Có thực hiện

Không thực hiện

Có thực hiện

Không thực hiện

SL TL

(%) SL

TL (%) SL

TL (%) SL

TL (%)

HUPH

thập từ HSBA); 100% bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm chẩn đoán; 100% bệnh nhân được tổng hợp hồ sơ bệnh án xét nghiệm và kết luận chẩn đoán tại phòng khám ĐTĐ của TTYT Khi được phỏng vấn/hỏi về việc có được Bác sĩ tư vấn/giáo dục lối sống sau kết luận chẩn đoán hay không thì 100% bệnh nhân đều trả lời là có

được cán bộ nhân viên phân loại khám (hỏi về những lý do, triệu chứng đến khám),

được chỉ định làm xét nghiệm, được Bác sĩ thông tin về chẩn đoán sau khám lâm sàng

và xét nghiệm, được cán bộ nhân viên Phòng khám ĐTĐ của TTYT tư vẫn/giáo dục thay đổi hành vi lối sống Khi được hỏi về việc tất cả người bệnh đều được thực hiện các nội dung trong bước 1 (chẩn đoán ĐTĐ type 2), Bác sĩ phụ trách Phòng khám

ĐTĐ cho biết: "Đây là những bước cơ bản phải thực hiện với những bệnh nhân đến

khám lần đầu để chẩn đoán ĐTĐ tại Phòng khám ĐTĐ của TTYT vì vậy các cán bộ nhân viên y tế và ngay chính bệnh nhân cũng ý thức được việc trao đổi các nội dung thông tin trong quá trình khám chẩn đoán ban đầu" - (PVS - 03)

Sau khi được thực hiện bước khám chẩn đoán ĐTĐ type 2 Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là có ĐTĐ tại bước 1 được Bác sĩ phụ trách Phòng khám ĐTĐ

tư vấn việc thực hiện bước tiếp theo của quy trình - bước 2: Khai thác bệnh sử - Đánh giá toàn diện tình trạng bệnh với những bệnh nhân đồng ý thực hiện bước tiếp theo này tại TTYT huyện Chúng tôi tiến hành lựa chọn 14 nội dung để thực hiện thu thập thông tin từ việc phỏng vấn người bệnh và dữ liệu thứ cấp từ HSBA làm căn cứ đối chứng giúp mô tả khách quan nhất việc có hay không thực hiện các nội dung của bước 2 - Đánh giá toàn diện tình trạng bệnh, trong quy trình Những thông tin, dữ liệu chúng tôi thu thập được tổng hợp mô tả tại các bảng 3.6, 3.7 và 3.8 như sau:

Bảng 3.3: Mô tả bước 2 Khai thác bệnh sử - Đánh giá toàn diện tình trạng bệnh

STT Nội dung

Thông tin

Có thực hiện

Không thực hiện

Có thực hiện

Không thực hiện

SL TL

(%) SL

TL (%) SL

TL (%) SL

TL (%)

Bảng 3.4: Mô tả bước 2 Khám thực thể - Đánh giá toàn diện tình trạng bệnh

STT Nội dung

Thông tin

Có thực hiện

Không thực hiện

Có thực hiện

Không thực hiện

SL TL

(%) SL

TL (%) SL

TL (%) SL

TL (%)

HUPH

việc "có làm" nội dung quy trình được thu thập từ HSBA lớn hơn số liệu thu thập được từ việc phỏng vấn trực tiếp người bệnh Sự chênh lệch về số liệu này

ở nội dung khám tuyến giáp là 170 bệnh nhân, cụ thể: Khi được phỏng vấn 215 bệnh nhân chỉ có 8 bệnh nhân khẳng định có được khám tuyến giáp nhưng số liệu thu thập được từ HSBA lại thể hiện có 178 bệnh nhân được khám tuyến giáp Các nội dung quy trình khác như: Đo huyết áp, khám tim mạch, khám đáy mắt, khám da và khám bàn chân có sự chênh lệch không lớn Khi được hỏi về những sai lệch về những nội dung trong quy trình khám thực thể ở bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ, điển hình là nội dung khám tuyến giáp Bác sĩ phụ trách

Phòng khám ĐTĐ của TTYT cho biết: "Chỉ có bệnh nhân có triệu chứng chúng

tôi mới tiến hành cho khám xét nghiệm tuyến giáp vì vậy có thể khi được hỏi khám thực thể bệnh nhân không biết mình đang được khám tuyến giáp nên có sự sai lệch về số liệu thống kê giữa thông tin Phỏng vấn và thông tin trong HSBA" -

(PVS - 03).

Bảng 3.5: Mô tả bước 2 Xét nghiệm - Đánh giá toàn diện tình trạng bệnh

Thông tin

Có thực hiện

Không thực hiện

Có thực hiện

Không thực hiện

SL TL

(%) SL

TL (%) SL

TL (%) SL

TL (%)

Nhận xét: Khi thực hiện phỏng vấn và thu thập số liệu thứ cấp từ hồ sơ bệnh án

để đối chiếu các nội dung trong quy trình gồm: Làm xét nghiệm ĐTĐ nếu không có sẵn KQ hoặc đã làm 3 tháng trước đó, phân loại chẩn đoán xác định, tư vấn sau phân loại chẩn đoán xác định thì có 100% bệnh nhân được phỏng vấn và 100% thông tin thu thập từ hồ sơ bệnh án đều thể hiện bệnh nhân được làm các nội dung trong bước đánh giá toàn diện và chẩn đoán xác định nói trên

HUPH