Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 tại phòng khám ngoại trú bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 tại phòng khám ngoại trú bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

HÀ NỘI -2016

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

HÀ NỘI -2016

của thầy hướng dẫn, các tổ thầy cô, bạn bè và gia đình trong suốt quá trình làm đề tài.Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin cảm ơn:

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Phòng Công tác học sinh sinh viên, Bộ mônDược lâm sàng trường Đại học Thành Đô đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trongquá trình làm khóa luận

Ban Giám đốc, Khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang; PhòngKhám bệnh Ngoại trú– Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã cho phép và tạo điềukiện thuận lợi để tôi thu thập số liệu hoàn thành khóa luận

Xin chân thành cảm ơn: Bạn bè và những người thân trong gia đình, nhữngngười luôn giúp đỡ và động viên tôi trong học tập, nghiên cứu cũng như trong cuộcsống

Sinh viên

CÁC CHỮ VIẾT TẮT Trang DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ……….1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN………3

1.1 Tổng quan về đái tháo đường typ 2……… ………3

1.2 Các thuốc điều trị đái tháo đường……… ………13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……….23

2.1 Đối tượng nghiên cứu……… 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu………23

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu……… 25

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá ……….26

2.5 Phương pháp xử lý số liệu……… 26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……….27

3.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu……….27

3.2: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2………30

3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị……… 33

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ……… 38

4.1 Về đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu……… 38

4.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2……… 40

4.3 Bàn luận về hiệu quả điều trị……… 43

KẾT LUẬN, KHUYẾN NGHỊ……… 48 DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ADA: Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ

ADR: Phản ứng bất lợi của thuốc

BMI: Chỉ số khối cơ thể

BN: Bệnh nhân

ĐTĐ: Đái tháo đường

EASD: Hiệp hội ĐTĐ Châu Âu

HbA1c:Hemoglobin gắn glucose

HDL - C: High Density Lipoprotein Cholesterol

IDF: Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế

LDL - C: Low Density Lipoprotein Cholesterol

TDKMM: Tác dụng không mong muốn

THA: Tăng huyết áp

RLCH: Rối loạn chuyển hóa

WHO: Tổ chức Y tế thế giới

TZD: Thiazolidinedion

Met: metformin

Ins: insulin

Bảng 1.1 Phân biệt ĐTĐ typ 1 và typ 2

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị theo Bộ Y tế 2011

Bảng 3.1 Tuổi và giới của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.2 Nghề nghiệp của BN trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.3 Tiền sử gia đình

Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh

Bảng 3.5.Các bệnh mắc kèm

Bảng 3.6.Chức năng gan, thận của bệnh nhân lúc bắt đầu nghiên cứu

Bảng 3.7 Các biến chứng tại thời điểm nghiên cứu

Bảng 3.8.Các nhóm thuốc sử dụng cho bệnh nhân

Bảng 3.9: Các phác đồ được sử dụng

Bảng 3.10 Liều dùng hàng ngày các thuốc điều trị đái tháo đường

Bảng 3.11: Những biểu hiện của ADR gặp trong quá trình điều trị

Bảng 3.12 Sử dụng thuốc ở các bệnh nhân có chức năng gan/ thận bất thường Bảng 3.13 Sự thay đổi nồng độ glucose máu sau các tháng điều trị

Bảng 3.14 Mức độ kiểm soát glucose qua từng tháng

Bảng 3.15 Sự thay đổi BMI của bệnh nhân sau nghiên cứu

Bảng 3.16 Đánh giá kiểm soát huyết áp

Bảng 3.17 Rối loạn chỉ số lipid máu trước và sau điều trị

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 : Các biến chứng thường gặp

Hình 1.2 Tháp thức ăn

Hình 3.1: Tỷ lệ giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Hình 3.2: Phân bố thời gian mắc bệnh

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý mạn tính cản trở khả năng chuyển hóachất đường thành năng lượng của cơ thể Bệnh đái tháo đường đã thực sự trở thànhvấn đề được các quốc gia trên toàn thế giới quan tâm bởi bệnh có ảnh hưởng rất lớntới kinh tế - xã hội và chất lượng cuộc sống của con người Theo ước tính của Tổchức y tế Thế giới (WHO), tới năm 2025 thế giới sẽ có 300 – 330 triệu người mắcbệnh đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu

Trong số 4 loại chính của đái tháo đường, tỷ lệ đái tháo đường typ 2 chiếmkhoảng 85 - 95% tổng số người mắc bệnh và hậu quả nặng nề của tăng glucose máukéo dài, kèm theo sự phát triển của các bệnh lý về thận, võng mạc, thần kinh và timmạch, gây gánh nặng rất lớn về kinh tế cho bệnh nhân và toàn xã hội

Việt Nam không xếp vào 10 nước có tỷ lệ mắc đái tháo đường cao nhưng lại

là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh Một nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiếtTrung ương vào cuối tháng 12 năm 2015 cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường ở ViệtNam tăng nhanh từ 2,7 % (năm 2010) lên 5% (năm 2015), trong đó có tới 65%người bệnh không biết mình mắc bệnh

Cho đến nay các thuốc sử dụng trong điều trị chưa có khả năng chữa khỏibệnh ĐTĐ mà mới chỉ có tác dụng làm giảm các triệu chứng, biến chứng do tăngglucose máu gây ra trên các cơ quan đích Hầu hết các bệnh nhân đái tháo đườngsau chẩn đoán xác định đều được điều trị ngoại trú tại cộng đồng Để việc điều trịđái tháo đường có kết quả tốt cần có sự kết hợp các yếu tố: dùng thuốc, chế độ ănuống và chế độ luyện tập Vì thế , kết quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào sự hợptác của bệnh nhân

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang là một bệnh viện hạng I của tỉnh, nằmtrong trung tâm thành phố đông dân cư đang ngày càng đô thị hóa với mức sốngkhá cao, có nhiệm vụ khám chữa bệnh cho khoảng gần 2 triệu dân trong tỉnh BắcGiang và một số vùng lân cận của tỉnh khác Bệnh viện đang quản lí khám chữabệnh, chăm sóc sức khỏe cho một lượng lớn bệnh nhân trong đó có rất nhiều bệnhnhân bị mắc đái tháo đường mà chủ yếu là đái tháo đường typ 2 Với sự phát triểncủa nền Y dược học hiện đại, ngày nay đã có rất nhiều nhóm thuốc điều trị ĐTĐđược đưa vào sử dụng, làm cho thuốc điều trị ĐTĐ rất đa dạng và phong phú cả về

nhóm thuốc, dược chất, dạng bào chế và giá cả, mang lại nhiều thuận lợi trong điềutrị song đây cũng là thách thức không nhỏ trong vấn đề lựa chọn thuốc đảm bảo tínhhiệu quả, an toàn, kinh tế.

Với mục đích tìm hiểu thực trạng bệnh đái tháo đường và việc sử dụng thuốc

điều trị hiện nay, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc

điều trị Đái tháo đường type 2 tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

2 Đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại phòng khám ngoại trú.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1.TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhânkhác nhau gây nên, đặc trưng của bệnh tăng đường máu mạn tính cùng với rối loạnchuyển hóa cacbonhydrat, lipid, protein do thiếu insulin có kèm hoặc không kèmkháng insulin với mức độ khác nhau Hệ quả của tăng đường máu mạn tính là tổnthương nhiều cơ quan như : mắt, thận, thần kinh

1.1.2 Phân loại đái tháo đường

Phân loại theo ADA, ĐTĐ chia thành 4 loại: ĐTĐ type 1, ĐTĐ type 2, ĐTĐđặc biệt, ĐTĐ thai kỳ

1.1.2.1 ĐTĐ type 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin)

ĐTĐ typ 1 chiếm khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhân đái tháo đường trên thếgiới Nguyên nhân do tế bào β bị phá hủy, thường dẫn đến thiếu insulin hoàn toàn,người bệnh phải dùng insulin ngoại sinh để duy trì chuyển hóa glucose Các khángnguyên bạch cầu người (HLA) chắc chắn có mối liên quan chặt chẽ với sự pháttriển của đái tháo đường typ 1

1.1.2.2 ĐTĐ type 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin)

ĐTĐ type 2 là tình trạng kháng insulin kết hợp với suy giảm khả năng bài tiếtinsulin của tế bào β Sau nhiều năm mắc bệnh, insulin máu giảm dần và bệnh nhândần lệ thuộc vào insulin để duy trì chuyển hóa Trên thế giới, bệnh đái tháo đườngtyp 2 chiếm tỉ lệ khoảng 90%, thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi Nguy

cơ mắc bệnh tăng dần theo tuổi Tuy nhiên, do có sự thay đổi nhanh chóng về lốisống, về thói quen ăn uống , đái tháo đường typ 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướngphát triển nhanh

Cùng có chung triệu chứng đường huyết tăng cao, nhưng biểu hiện lâm sàngcủa ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2 có một số điểm khác nhau sau:

Bảng 1.1 Phân biệt type ĐTĐ theo IDF (2005)

Khởi phát Rầm rộ, đủ các triệu chứng Chậm, thường không rõ triệu

chứng

-Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắcbệnh cao.

- Chứng tiêu gai đen ( Acanthosis nigricans)

-Hội chứng buồng trứng đa nang.Nhiễm

Ceton

Kháng thể -Kháng thể kháng tiểu đảo (+)

-Kháng thể kháng GlutamicAcid decarboxylase (+)

- Kháng thể kháng tiểu đảo (-)

- Kháng thể kháng GlutamicAcid decarboxylase (-)

Điều trị Bắt buộc dùng insulin Thay đổi lối sống, các thuốc hạ

glucose máu bằng đường uốnghoặc Insulin

1.1.2.4 Các type ĐTĐ đặc biệt khác

Gồm các khiếm khuyết chức năng tế bào β do gen, bệnh của tuyến tụy ngoạitiết, nguyên nhân do thuốc hoặc hóa chất khác, do nhiễm trùng

1.1.3 Chẩn đoán xác định đái tháo đường theo tiêu chuẩn hiện nay

Chẩn đoán xác định ĐTĐ dựa vào một trong bốn tiêu chí

- HbA1c ≥ 6,5

- Mẫu đường huyết bất kỳ > 11,1 mmol/l (200mg/dl), kèm theo các triệu chứnglâm sàng (uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân không giải thích được)

- Đường huyết lúc đói > 7mmol/l (126mg/dl)

- Đường huyết 2h sau khi uống 75g glucose >11,1 mmol/l (200mg/d)

Chẩn đoán chỉ được xác định với xét nghiệm lần thứ 2 (ngày sau) có kết quảthỏa mãn một trong các tiêu chuẩn trên (không bắt buộc phải đúng với xét nghiệmlần đầu), trừ tiêu chuẩn 2 (glucose huyết bất kỳ) chỉ cần một lần xét nghiệm)

HbA1c là chỉ số mới được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Vào năm 2009,một hội nghị toàn cầu của các chuyên gia về ĐTĐ có sự tham dự của các đại diệncủa ADA (Hiệp hội Tiểu đường Mỹ), IDF (Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế) vàEASD (Hiệp hội nghiên cứu Đái tháo đường Châu Âu) đã khuyến cáo sử dụng chỉ

số HbA1c để chẩn đoán ĐTĐ, với ngưỡng ≥ 6,5%, và ADA đã chính thức thôngqua tiêu chí này vào năm 2010 Tiêu chuẩn này cũng được WHO chấp nhận vàonăm 2011

1.1.4 Các biến chứng thường gặp trong ĐTĐ typ 2

Vào thời điểm chẩn đoán, trên 50% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đã có một hay nhiềubiến chứng Có 2 loại biến chứng: Cấp tính và mạn tính

Hình 1.1 : Các biến chứng thường gặp

1.1.4.1 Biến chứng cấp tính

Các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường là hậu quả của chẩn đoánmuộn, điều trị không thích hợp, hoặc do bệnh gian phát hoặc nhiễm khuẩn cấp tính[1].

* Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

Khi glucose máu tăng cao ≥33,3 mmol/l, áp lực thẩm thấu > 350 mosmol/kggây mất nước toàn thể rất nặng và dẫn đến rối loạn ý thức Biến chứng này hay xảy

ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Tỷ lệ tử vong của biến chứng này tương đối cao vì thếcần phát hiện và điều trị tích cực nhằm cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân Các yếu

tố khởi động cho biến chứng xuất hiện đều là những trường hợp nhiễm khuẩn có sốtcao, ỉa chảy, nôn mửa, dùng các thuốc lợi tiểu… Đường huyết tăng cao, mất nướcnặng dẫn tới tăng áp lực thẩm thấu máu Bệnh nhân không bị toan ceton, do insulinvẫn được tiết từ tụy, tuy không đủ để kiểm soát glucose huyết, nhưng đủ để ức chế

sự phân hủy lipid, tạo ceton Biểu hiện lâm sàng: Dấu hiệu mất nước nặng (môikhô, da khô), huyết áp tụt và hôn mê Việc điều trị phải bao gồm bù dịch, điều trịinsulin, điều chỉnh điện giải

* Hạ glucose máu:

Là biến chứng thường gặp trong điều trị đái tháo đường cả typ 1 và typ 2 Triệuchứng hạ glucose máu xuất hiện khi lượng glucose huyết tương còn khoảng 2,7 –3,3 mmol/l Nguyên nhân chủ yếu do các thuốc hạ glucose máu gây ra ( insulin, sul-fonylurea) Dấu hiệu chính là vã mồ hôi, choáng váng,hoa mắt, lơ mơ,co giật hônmê

* Các bệnh nhiễm trùng cấp tính:

Khi glucose máu tăng cao và kéo dài làm cho hệ thống miễn dịch ở người đáitháo đường đáp ứng chậm hơn, do đó dễ bị nhiễm trùng hơn so với người bìnhthường Các nhiễm trùng cấp tính thường gặp là nhiệm khuẩn tiết niệu, nhiễmkhuẩn ngoài da

* Nhiễm toan acid lactic

Đây là tình trạng bị rối loạn chuyển hóa rất nặng do tăng acid trong máu,hiếm gặp nhưng tỷ lệ tử vong rất cao ( lên tới 50%) ở các BN ĐTĐ typ 2, đặc biệt làngười lớn tuổi Các thuốc nhóm Biguanid tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm toanacid lactic thứ phát sau tình trạng giảm oxy mô nặng.

1.1.4.2 Biến chứng mạn tính

Các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ rất hay gặp, thậm chí các biếnchứng này có ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện

* Biến chứng tim mạch ( biến chứng mạch máu lớn)

Là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong của bệnh nhân ĐTĐ Cả typ 1 và typ

2 đều có thể mắc các bệnh lý về tim mạch bao gồm:

- Bệnh mạch vành: Sự dày lên của thành mạch và sự xuất hiện của huyết khốitrong lòng mạch sẽ ngăn cản sự lưu thông của máu đến tim và gây sức ép cho tim

Do đó có thể dẫn tới cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim hoặc là đột tử

- Tăng huyết áp (THA): Huyết áp tăng vừa là yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ dolàm tăng tình trạng kháng insulin ở tổ chức vừa là hậu quả của ĐTĐ, góp phần làmtăng các biến chứng tim mạch ở người bệnh ĐTĐ Vì vậy, mục tiêu điều trị THAcủa người bệnh ĐTĐ phải cao hơn điều trị THA ở người bệnh không bị ĐTĐ

- Rối loạn lipid (RLLP) và lipoprotein huyết tương : Người bệnh ĐTĐ, đặc biệt làtyp 2 thường xuất hiện tình trạng tăng triglycerid, cholesterol toàn phần, tăng VLDL

và giảm HDL cholesterol Nguy cơ bệnh lý mạch vành và các bệnh mạch máu lớnkhác ở người bệnh ĐTĐ cao hơn 2 -5 lần so với người không bị ĐTĐ và nguy cơnày tăng lên tỷ lệ thuận với mức độ RLLP máu

* Bệnh lí mạch máu nhỏ:

Tổn thương là ở các mao mạch và các tiểu động mạch tiền mao mạch với biểuhiện dày màng đáy, tăng tính thấm mao mạch và mao mạch dễ vỡ Các mạch máunhỏ có rất nhiều ở mắt và thận Điều này giải thích tại sao khi mạch máu nhỏ bị tổnthương thì biểu hiện lâm sàng là các triệu chứng ở mắt (nhìn mở, mù lòa…) hay ởthận (micro albumin niệu, protein niệu, suy thận…)

- Biến chứng mắt do đái tháo đường: bệnh mắt do ĐTĐ bao gồm : bệnh võng mạc,đục thủy tinh thể và glaucom Rất thường gặp (có ít nhất 20% bệnh nhân ĐTĐ typ 2

có bệnh lý võng mạc ngay khi mới được chẩn đoán ĐTĐ), do tổn thương vi mạch

trong ĐTĐ, bởi tình trạng tăng đường huyết kéo dài Các hình thái có thể gặp làxuất huyết trong võng mạc, phù võng mạc, xuất tiết… Bệnh thường không có triệuchứng, khi phát hiện thị lực giảm thì bệnh đã nặng

- Bệnh thận do đái tháo đường: bệnh thận do ĐTĐ là nguyên nhân thường gặpnhất gây suy thận giai đoạn cuối, tỷ lệ biến chứng thận nặng ở bệnh nhân ĐTĐ typ

2 thấp hơn so với typ 1, tiến triển tự nhiên của bệnh thận do ĐTĐ bắt đầu là croalbumin niệu đến albumin niệu và cuối cùng là suy thận

- Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ: những rối loạn trong hệ thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐthường rất hay gặp và có rất sớm Tổn thương thần kinh đặc hiệu nhất trong bệnhĐTĐ là tổn thương thần kinh ngoại vi, tỷ lệ bệnh ngày càng tăng theo thời gian mắcbệnh Biểu hiện đa dạng thường là đau , nóng rát ở chân, tay, cảm giác tê bì, kiến

bò, liệt dương

* Bệnh phối hợp giữa thần kinh và mạch máu: các tổn thương ở chân của người đái

tháo đường là hậu quả của nhiều nguyên nhân như tổn thương đa dây thần kinh,bệnh lý mạch máu, chấn thương và nhiễm trùng Cuối cùng dẫn tới lở loét, biếndạng, nhiễm trùng và hoại tử

1.1.6 Điều trị bệnh đái tháo đường

1.1.6.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

- Nguyên tắc điều trị: để việc điều trị bệnh ĐTĐ có hiệu quả phải có sự kết hợp

giữa các liệu pháp: chế độ ăn uống, chế độ luyện tập và dùng thuốc hạ đường huyết

-Mục tiêu điều trị: đây là một bệnh cho tới nay chưa có phương pháp điều trị khỏi

hẳn, vì vậy mục tiêu quan trọng nhất của điều trị đái tháo đường là đưa glucose máulúc trở về bình thường và ổn định kéo dài, kiểm soát các chỉ số lipid máu, quản lý

số đo huyết áp, điều chỉnh các rối loạn đông máu, làm chậm sự xuất hiện của cácbiến chứng cấp và mạn tính, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh [15],[30]

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo ADA (2010, 2013)

Glucose máu sau ăn ( 1 – 2 giờ) <10 mmol/l

Triglycerid < 1,7 mmol/l

Nữ > 1,3 mmol/lGhi chú : HbA1c: hemoglobin A1c

Hướng dẫn 2013 của ADA có một chút thay đổi khi lấy mốc < 140/80 mm Hglàm mục tiêu điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị theo Bộ Y tế 2011

6,2 – 7,07,8 – 10,0

 Đủ năng lượng cho hoạt động sống bình thường và phù hợp với những hoạtđộng khác

 Chọn thức ăn có chỉ số glucose máu thấp, hạn chế muối đường, tăng lượngrau quả , sử dụng rượu bia vừa phải.

 Cân đối tỷ lệ các chất protid, lipid, và đủ vi chất

 Chia nhỏ và phân bố bữa ăn phù hợp, duy trì nồng độ glucose trong máutương đối ổn định, tránh tăng đột ngột glucose huyết sau ăn, tránh hạ glucosehuyết ban đêm

 Phối hợp tốt với thuốc điều trị nếu có

Hình 1.2 Tháp thức ăn

*Điều trị bằng chế độ luyện tập

Nguyên tắc:

 Coi luyện tập là một phương pháp điều trị

 Phải thực hiện nghiêm túc và phù hợp với lứa tuổi, tình trạng sức khỏe và sởthích cá nhân

 Nên tập những môn rèn luyện dẻo dai bền bỉ như đi bộ, đạp xe… hơn lànhững bài tập nặng

Mục đích: Điều chỉnh glucose máu thông qua việc làm giảm tình trạng kháng insulin nhờ:

 Giảm cân nặng, nhất là những đối tượng thừa cân, béo phì

 Giảm kháng insulin.

Theo dõi chặt chẽ nồng độ glucose máu hàng ngày , hàng tuần, cũng như các chỉtiêu cân nặng, huyết áp, các chỉ số lipid máu

*Kiểm soát glucose máu chặt chẽ

Người bệnh ĐTĐ type 2 cần kiểm tra glucose máu lúc đói 2-3 lần/ tuần, vớingười bệnh đã dùng thuốc uống cần kiểm tra cả glucose máu sau ăn Từ kết quả glu-cose máu đo được, bác sĩ điều trị và người bệnh có thể điều chỉnh chế độ ăn và chế

độ dùng thuốc cho hợp lí

* Giáo dục bệnh nhân

Tư vấn cho người bệnh về chế độ ăn uống, chế độ luyện tập, sử dụng thuốc,cách phòng, phát hiện sớm, điều trị biến chứng một cách chi tiết, cập nhật thườngxuyên, để người bệnh có thể tự phòng ngừa, theo dõi, kiểm soát glucose máu và cácbiến chứng

* Điều trị bằng thuốc

- Đối với ĐTĐ type 1 việc điều trị bằng insulin là bắt buộc ngay từ khi được

chẩn đoán, có tính liên tục, đều đặn và vĩnh viễn Liều lượng, phân liều và dạng sulin được lựa chọn sao cho phù hợp với tình trạng bệnh và cách sinh hoạt của bệnhnhân Việc dùng insulin phải đảm bảo đạt mục tiêu: Làm giảm và duy trì nồng độglucose máu ở mức gần sinh lí, không để hạ đường huyết, cung cấp được thông tin

in-về phản ứng của cơ thể với loại insulin đang sử dụng

- Đối với ĐTĐ type 2 điều trị bằng thuốc

Theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ của ADA năm 2012, tại thời điểm chẩn đoánĐTĐ typ 2, bắt đầu điều trị bằng metformin cùng với các biện pháp can thiệp lốisống, trừ khi metformin bị chống chỉ định Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mới được chẩnđoán có nồng độ đường trong máu tăng rõ rệt hay HbA1c cao kèm với các triệuchứng tăng đường huyết rõ, hãy xem xét điều trị bằng insulin, có hoặc không kèmthuốc hạ đường huyết dạng uống

Nếu đơn trị liệu không có insulin với liều tối đa không đạt được hoặc khôngduy trì được mục tiêu HbA1c > 3 – 6 tháng, có thể thêm một thuốc thứ hai, chấtđồng vận thụ thể GLP – 1 hoặc insulin

Hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2011 cũng khuyến cáo nêndùng metformin đối với điều trị ban đầu ĐTĐ typ 2 Tuy nhiên, hướng dẫn nàycũng chỉ rõ một số trường hợp nên dùng thuốc phối hợp sớm Cụ thể:

- Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói trên 13,0mmol/L

có thể chỉ định hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

- Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0mmol/L có thểchỉ định dùng ngay insulin

Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2

Phân tầng 1: Các phương pháp trị liệu được khuyến cáo sử dụng

Bước 1 Bước 2 Bước 3

1.2 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Hiện nay trong điều trị ĐTĐ cả type 1 và type 2 có hai nhóm thuốc cơ bản

 Nhóm thuốc dạng uống: sulfonylurea, biguanid, glitazon, các thuốc ức chếenzyme α- glucosidase, meglitinid, gliptin…

Thay đổi lối sống Metformin + Pioglitazon

Thay đổi lối sống Metformin + Kháng thụ thể GLP - 1

Thay đổi lối sống Metformin + Pioglitazon + Sulfonylurea

Thay đổi lối sống Metformin + Insulin nền

Thay đổi lối sống Metformin + Insulin nền

Thay đổi lối sống Metformin + Sulfonylurea

Thay đổi lối sống Metformin + điều trị tích cực insulin

 Nhóm thuốc dạng tiêm: insulin

1.2.1 Các thuốc điều trị đái tháo đường bằng đường uống

Thuốc uống điều trị đái tháo đường typ 2 được chia thành 3 nhóm chính:

- Nhóm thuốc kích thích bài tiết insulin : các sulfonylurea, meglitinid

- Nhóm làm tăng tác dụng của insulin tại cơ quan đích: biguanid, thiazolidinedion

- Nhóm thuốc làm chậm sự hấp thu glucose tại ruột: các chất ức chế α-glucosidase

1.2.1.1 Metformin (Dimethylbiguanide) và các biguanid khác

- Thuốc duy nhất còn sử dụng là metformin (1,1-dimethylbiguanide ride), các thuốc khác bị đình chỉ lưu hành do gây nhiễm toan acid lactic máu

* Các loại biệt dược hay sử dùng:

* Liều lượng: liều khởi đầu viên 500 hoặc 850mg/ngày Liều tối đa: 2500 mg/ngày

* Cơ chế tác dụng: cơ chế tác dụng chính của metformin còn chưa được biết rõ formin có tác dụng làm giảm đường huyết nhưng không gây hạ đường, do thuốc làmtăng tác dụng của insulin tại mô đích (gan, cơ) nhưng không kích thích tăng tiết insulintại tụy Thuốc ức chế ly giải glucose tại gan, làm chậm hấp thu glucose tại ruột và tăng

Met-sử dụng glucose tại cơ, do đó có tác dụng giảm đường huyết lúc đói và đường máu sau

ăn ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2.Tác dụng hạ glucose trong khoảng 2-4 mmol/l và giảmHbA1c đến 2% Vì nó không kích thích tụy chế tiết insulin nên không gây hạ đườngmáu khi sử dụng đơn độc

* Chỉ định:

- ĐTĐ typ 2 khi không kiểm soát được glucose máu bằng các điều chỉnh chế độ

ăn và tập luyện

- Phối hợp với sulfonylurea và /hoặc thuốc ức chế α- glucosidase

- Phối hợp với insulin

* Tác dụng không mong muốn: Có thể gặp rối loạn tiêu hóa, đau bụng, buồn nôn,chán ăn… các tác dụng này sẽ tự hết khi dừng thuốc, nên dùng cùng bữa ăn và bắt

đầu bằng liều thấp (500 mg/ngày) Ngưỡng liều hiệu quả lâm sàng trong khoảng

1500 mg đến 2000 mg/ngày, và liều tối đa là 2500 mg/ngày

* Chống chỉ định của metformin: suy tim nặng, bệnh gan (kể cả nghiện rượu), bệnhthận (creatinin máu > 160 μmol/l), người có tiền sử nhiễm toan lactic, do làm tăngmol/l), người có tiền sử nhiễm toan lactic, do làm tăngnguy cơ nhiễm acid lactic Metformin cũng chống chỉ định ở những trường hợp cóthiếu oxy mô cấp như người đang có nhồi máu cơ tim, shock nhiễm trùng

1.2.1.2 Sulphonylurea

* Các loại sulphonylurea

- Thế hệ 1: Những thuốc thuộc nhóm này gồm tolbutamid, chlorpropamid, betol,… thường đóng viên 500 mg Các thuốc thuộc nhóm này hiện nay ít được sửdụng do độc tính cao đối với thận (vì thuốc có trọng lượng phân tử lớn)

- Thế hệ 2: Những thuốc thuộc nhóm này bao gồm glibenclamid, gliclazid, izid, glyburid… Những thuốc thuộc thế hệ này có tác dụng hạ glucose máu tốt, ítđộc hơn những thuốc thuộc thế hệ 1

glip- Nhóm gliclazide có tác dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnhtiết sớm của insulin gần giống sự bài tiết insulin sinh lý nên ít gây hạ glu-cose máu hơn các thuốc sulfonylure khác

 Nhóm glimepirid: Tác dụng hạ glucose máu tốt, ngoài tác dụng kích thích

tế bào bêta của tụy bài tiết insulin gần giống với bài tiết insulin sinh lý(tác dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của in-sulin) còn có tác dụng làm tăng nhạy cảm của mô ngoại vi với insulin

* Biệt dược: Nhóm gliclazid: Hawonglizid 80mg, Diamicron MR 30mg…

Nhóm glimepirid :glumevan 2mg, amaryl 2mg

* Liều lượng: chỉ uống 1 lần trong ngày nên thuận tiện cho người sử dụng (riêng amicron 30mg MR thuộc thế hệ 2 cũng dùng một lần trong ngày) Liều thôngthường với các nhóm thuốc là:

di-Glipizid từ 2,5 mg đến 20,0 mg/ngày Gliclazid từ 40 – 320 mg/ngày

Gliclazid MR từ 30 – 120 mg/ngày Glimepirid từ 1,0 – 6,0 mg/ngày

Glibenclamid từ 1,25 – 15,0 mg/ngày

* Thận trọng :Sulphonylure được dùng thận trọng với người già, người bị bệnh thận(creatinine máu > 200 μmol/l), người có tiền sử nhiễm toan lactic, do làm tăngmol/L) hoặc rối loạn chức năng gan khi đó liều thuốc cầnđược giảm đi.

* Chỉ định

- ĐTĐ typ 2 là chỉ định thông dụng nhất

- ĐTĐ có biến chứng thận nhưng chưa có suy thận

- Các thuốc sulfonylurea được sử dụng rộng rãi dưới dạng đơn trị liệu hoặc phốihợp với các thuốc nhóm biguanide, glitazone, thuốc ức chế α-glucosidase, ức chếDPP-4, insulin

- Sulphonylure tác động làm giảm glucose trung bình là 50 – 60 mg/dl, giảmHbA1c tới 2%

* Chống chỉ định

- Đái tháo đường typ I, không phụ thuộc insulin

- Phụ nữ có thai, cho con bú

- Suy chức năng gan, thận

- Dị ứng thuốc

* Tác dụng không mong muốn

- Hạ đường huyết: Nhịn đói hoặc luyện tập nặng kéo dài, uống rượu có thể làmtăng nguy cơ hạ đường huyết

- Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, vàng da tắc mật

- Bất thường về huyết học: giảm bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu nhưng ít gặp

1.2.1.3.Ức chế Alpha - glucosidase

* Cơ chế tác dụng: thuốc có tác dụng ức chế enzym alpha-glucosidase, enzym này

có tác dụng phá vỡ carbohydrate thành đường đơn (monosaccharide) Tác dụng nàylàm chậm hấp thu monosaccharide, do vậy hạ thấp lượng glucose máu sau bữa ăn.Những thuốc nhóm này gồm:

- Thế hệ 1 (nhóm acarbose): Acarbose (Glucobay 50mg, 100g…); Loại nàythường gây các tác dụng không mong muốn kèm theo như đầy bụng, ỉa chảy,…Liều thuốc có thể tăng từ 25mg đến 50mg hoặc 100mg/mỗi bữa ăn

- Thế hệ 2 (nhóm voglibose):Biệt dược Basen 2mg thuốc nhóm này chủ yếu ứcchế quá trình phân hủy đường đôi nên ít các tác dụng không mong muốn hơn Liềuthuốc có thể tăng từ 01 đến 02 viên/mỗi bữa ăn.

* Chỉ định: dùng kết hợp với chế độ ăn kiêng trên bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2

* Chống chỉ định

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi

- Các bệnh lý ruột mạn tính có giảm tiêu hóa và giảm hấp thụ nặng

- Các tình trạng bệnh lý có thể nặng thêm khi sự sinh hơi trong ruột già tăng (hộichứng dạ dày, tim mạch, thoát vị cỡ lớn, hẹp đường kính ruột hay loét)

- Phụ nữ có thai hoặc cho con bú

* Tác dụng không mong muốn

Thuốc có thể gây rối loạn tiêu hóa như trướng bụng, ỉa chảy và đau bụng Việcgiảm liều lượng và cải thiện thói quen ăn uống có thể làm giảm các tác dụng phụ.Nhiễm độc gan có thể xảy ra và có thể đòi hỏi phải giảm liều lượng hoặc ngừngthuốc

Khi điều trị, cần điều chỉnh liều cho phù hợp với từng bệnh nhân, nhưng nhìnchung liều trung bình cho người lớn 300mg trong 24 giờ Các thuốc kháng acid,cholestyramin, một số chất hấp phụ mạnh và chế phẩm chứa enzyme tiêu hóa làmgiảm tác dụng của acarbose

* Chế phẩm:

- Glucobay 50 (acarbose 50mg) × 3 lần/ngày dùng với miếng ăn đầu tiên hoặcngay trước bữa ăn

- Glucobay 100 (acarbose 100) × 2 lần/ngày

- Voglibose (Basen) 2mg, 1 – 3 viên/ngày

* Chú ý khi sử dụng thuốc:

- Thuốc cần sử dụng phối hợp với một loại hạ glucose máu khác

- Thuốc uống ngay trong khi ăn

1.2.1.4 Meglitinide/Repaglinide

- Thuốc kích thích bài tiết insulin sau ăn

* Cơ chế tác dụng: về lý thuyết nhóm này không thuộc nhóm sulfonylurea; nhưng

nó có khả năng kích thích tế bào bêta tuyến tụy tiết insulin - nhờ có chứa nhóm zamido

ben-* Chỉ định: ĐTĐ typ 2, thuốc có thể dùng như một đơn trị liệu hoặc kết hợp với cácthuốc ĐTĐ uống khác không theo cơ chế kích thích bài tiết insulin như Metformin

* Liều dùng: hiện có hai thuốc trong nhóm này

- Repaglinide liều từ 0,5 đến 4 mg/bữa ăn Liều tối đa 16 mg/ngày

- Netaglinide liều từ 60 đến 180 mg/bữa ăn Liều tối đa 540,0 mg/ngày

* Tác dụng không mong muốn: hạ glucose máu( ít gặp hơn nhóm thuốc lure); Tăng cân

sulfony-1.2.1.5 Thiazolidinedione TZD (glitazone)

* Cơ chế tác dụng

Thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với insulin bằng cách hoạthóa PPARγ (peroxisome proliferator-activated receptor gama) Vì vậy làm tăng thunạp glucose từ máu Thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin ở cơ vân, đồng thời ngăncản quá trình sản xuất glucose từ gan

* Chỉ định

Thuốc hay sử dụng là Pioglitazone Thuốc này có thể dùng đơn độc hoặc kếthợp với các thuốc uống khác hoặc insulin trong điều trị ĐTĐ typ 2

* Liều dùng: Pioglitazone liều từ 15 đến 45 mg/ngày

* Tác dụng phụ bao gồm tăng cân, giữ nước và rối loạn chức năng gan Khi dùngthuốc xét nghiệm chức năng gan phải được làm thường quy 2 tháng /lần

* Chống chỉ định của nhóm thuốc này là ở những người có triệu chứng hoặc dấuhiệu suy tim, tổn thương gan, thận Nhiều chuyên gia, nhiều quốc gia cũng khuyếncáo không nên phối hợp nhóm thuốc glitazone với insulin

1.2.2 Thuốc hạ glucose huyết dạng tiêm Insulin

* Cấu trúc hóa học

Hình 1.3 Cấu trúc của insulin

Insulin là một protein gồm 51 acid amin, gồm 2 chuỗi polypeptide A và B.Chuỗi A gồm 21 acid amin và chuỗi B gồm 30 acid amin, nối với nhau bởi 2 cầunối disulfide ở vị trí acid amin thứ 7 ( cystein – cystein) và vị trí thứ 20 của nhánh Avới 19 nhánh B (cystein – cystein)

*Tác dụng không mong muốn: nhìn chung insulin ít độc nhưng cũng có thể gặp các

tác dụng không mong muốn sau:

- Hạ glucose máu: Thường gặp khi tiêm insulin quá liều, hoặc tiêm insulin xongnhưng ăn muộn, bỏ bữa, vận động quá sức kéo dài không bổ sung năng lượng

- Dị ứng ban đỏ, nóng bỏng , ngứa ở nơi tiêm,… thường xảy ra hơn khi dùng sulin nguồn gốc động vật Xử trí bằng cách đổi loại insulin

in Mày đay, phản ứng , phản vệ, phù mạch, hạ K+ máu, teo mô mỡ nơi tiêm Đểtránh tác dụng này nên thay đổi vị trí tiêm thường xuyên và các mũi tiêm cáchnhau 3-4 cm

* Chỉ định điều trị

- Các trường hợp ĐTĐ typ 1 (chỉ định bắt buộc)

- ĐTĐ typ 2 khi thất bại trong việc kết hợp điều chỉnh chế độ ăn, chế độ luyện tập

và dùng thuốc chống tăng glucose máu đường uống, khi nhiễm khuẩn nặng, phẫuthuật lớn…

- Cấp cứu tăng glucose máu trong ĐTĐ nhiễm toan ceton, hôn mê do tăng áp lựcthẩm thấu

* Chống chỉ định

- Dị ứng với các thành phần của thuốc

- Dùng đơn thuần insulin bán chậm hoặc kéo dài trong trường hợp toan máu hayhôn mê ĐTĐ

* Chế phẩm

Dựa vào dược động học của insulin, chia insulin thành 3 nhóm khác nhau:

- Insulin tác dụng nhanh: Tác dụng sau 15 – 30 phút, tác dụng kéo dài 6 giờ

- Insulin tác dụng trung gian: Tác dụng sau 30 – 60 phút, kéo dài 12 – 20 giờ

Ví dụ: Insophainsulin (NPH – insulin), Lente insulin…

- Insulin tác dụng chậm: ác dụng sau 30 – 90 phút, dài 24 – 30 giờ

Ví dụ: Insulin protamin kẽm, Insulin kẽm tác dụng chậm (Ultralente insulin).Ngoài ra, còn có các loại pha trộn 30% nhanh + 70% tác dụng trung gian

Nhiều nghiên cứu chuyển hóa cho thấy trên 50% trường hợp cuối cùng sẽ phảicần insulin Dùng insulin đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 càng sớm càng có lợi Tuynhiên, insulin có thể gây tăng cân ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Vì vậy, việc lựa chọn in-sulin, liều lượng insulin, phối hợp với loại thuốc hạ glucose huyết nào phải tùythuộc từng cá nhân bệnh nhân cụ thể, không có công thức chung cho tất cả bệnhnhân [30]

1.2.3 Các thuốc điều trị đái tháo đường mới

1.2.3.1 Các thuốc giống increatin và thuốc ức chế DPP4

Gần đây người ta tìm ra hai peptid hormon GLP1 (glucagon like peptid 1), GIP(glucose dependent insulinotropic polypeptid) gọi chung là increatin hormon Cáchormon này có nguồn gốc chủ yếu tại niêm mạc ruột, chúng được tăng tiết khi hấpthu thức ăn Increatin hormon làm tăng sinh tế bào β, tăng tổng hợp insulin, tăng tiếtinsulin, ức chế tiết glucagon, giảm nhu động ruột, giảm sự ngon miệng, tác dụng cólợi cho hệ tim mạch Người ta thấy rằng ở ĐTĐ typ 2, tác dụng của increatin giảm.Trên cơ sở phát hiện này liraglutid và exenatid là hai chất giống increatin Exanatidgắn vào receptor GLP – 1 ở nhiều mô kể cả não và tụy, thuốc không chỉ cải thiện sựtiết insulin mà còn làm chậm thời gian làm rỗng dạ dày, giảm thu nhận thức ăn,giảm bài tiết glucagon sau bữa ăn và thúc đẩy tăng sinh tế bào Vì vậy, exanatid làmgiảm cân, giảm tăng đường huyết sau ăn và giảm HbA1c Nhược điểm của thuốc làthời gian tác dụng ngắn và phải dùng đượng tiêm Tác dụng phụ chủ yếu là buồnnôn, ói mửa và tiêu chảy Thuốc còn có thể gây hạ đường huyết, đặc biệt khi đượcphối hợp với sulfonylurea.

GLP1 kích thích bài tiết insulin sau khi ăn rất mạnh, ngoài ra còn ức chế bài tiếtglucagon, làm chậm sự tháo rỗng dạ dày Kích thích sự sao chép gen glucokinase vàGLUT2 nhưng lại mất tác dụng nhanh do bị enzyme dipeptidyl peptidase IV pháhủy nên có thời gian bán thải dưới 2 phút Vildagliptin, sitagliptin, saxagliptin làcác chất ức chế DPP4 làm kéo dài tác dụng của GLP1 Thuốc có thể dùng đơn trịhoặc phối hợp với sulfonylurea, metformin hoặc thiazolidindion Các tác dụng phụbao gồm nhiễm trùng đường hô hấp trên, đau đầu, dị ứng

1.2.8.2 Dẫn xuất amylin tổng hợp: Pramlintid

Amylin là hormon tuyến tụy được bài tiết cùng với insulin từ tế bào β sau bữa

ăn Pramlintid là dẫn xuất tổng hợp của amylin, thuốc tác dụng giống như amylintức là làm chậm sự làm rỗng dạ dày, giảm bài tiết glucagon sau bữa ăn Thuốc đượctiêm ngay trước bữa ăn Tác dụng phụ chủ yếu là trên dạ dày – ruột: Buồn nôn, chán

ăn, ói mửa Ở những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang sử dụng insulin, liều ban đầu củapramlintid là 60mg, tiêm dưới da, ngay trước bữa ăn chính Liều có thể tăng đến120mg khi không buồn nôn sau 3 đến 7 ngày từ khi bắt đầu dùng thuốc

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại phòngkhám Ngoại trú - bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang trong thời gian từ tháng01/2013 – 04/2014.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân chẩn đoán xác định là ĐTĐ type 2 và được chỉ định điều trị bằngthuốc

- Được làm đầy đủ các xét nghiệm tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu: Đườnghuyết lúc đói, cholesterol toàn phần, triglycerid, SGOT, SGPT, creatinin

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không có khả năng hợp tác trong nghiên cứu (điếc, sa sút trí tuệ…)

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: từ tháng 01/2014 - 12/2015

- Địa điểm: phòng khám Ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả, kết hợp hồi cứu và tiến cứu

- Thu thập kết quả dựa trên phiếu khảo sát thống nhất

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

* Cỡ mẫu: Lấy tất cả các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu, kết

quả lấy được 300 bệnh án

* Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất, các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí lựachọn và tiêu chí loại trừ

2.2.3 Các bước tiến hành thu thập số liệu

Bệnh nhân nghiên cứu

- Thời điểm bắt đầu nghiên cứu t0, ghi lại các thông số về bệnh nhân:

Tuổi, giới, BMI, các triệu chứng, bệnh mắc kèm, tiền sử gia đình, huyết áp.Các xét nghiệm sinh hóa máu (Glucose máu lúc đói, HbA1c, Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL – Cholesterol (HDL – C), LDL – cholesterol (LDL – C), SGOT, SGPT, creatinin)

Các thuốc mà bệnh nhân sử dụng (tên thuốc, hàm lượng, liều dùng)

Thời điểm sau 1 tháng điều trị (t1), ghi lại thông tin

Các xét nghiệm sinh hóa máu

Thuốc bệnh nhân sử dụng

Phỏng vấn về TDKMM, chế độ ăn, luyện tập của bệnh nhân

Thời điểm sau 2 tháng điều trị (t2), ghi lại thông tin

Các xét nghiệm sinh hóa máu

Thuốc bệnh nhân sử dụng

Phỏng vấn về TDKMM, chế độ ăn, luyện tập của bệnh nhân

Thời điểm sau 3 tháng điều trị (t3), kết thúc nghiên cứu, ghi lại thông tinCác triệu chứng lâm sàng, BMI

Các xét nghiệm sinh hóa máu

Thuốc bệnh nhân sử dụng

Phỏng vấn về TDKMM, chế độ ăn, luyện tập của bệnh nhân

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Tuổi

- Giới

- Nghề nghiệp

- Tiền sử gia đình

- Các bệnh mắc kèm

2.3.2 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị ĐTĐ type 2

- Danh mục các thuốc uống điều trị ĐTĐ gặp trong mẫu nghiên cứu

- Phác đồ ban đầu (phác đồ tại thời điểm t0)

- Tỷ lệ đổi phác đồ tại các thời điểm t1, t2, t3

- Các kiểu đổi phác đồ

- Lý do đổi phác đồ

- Liều dùng của các thuốc điều trị ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu

- Các thuốc điều trị bệnh mắc kèm

2.3.3 Đánh giá kết quả điều trị

* Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên nồng độ glucose máu lúc đói

- Đánh giá sự thay đổi nồng độ glucose máu trung bình

- Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu

* Đánh giá sự thay đổi BMI

* Đánh giá sự thay đổi các chỉ số lipid máu

* Đánh giá sự thay đổi chỉ số huyết áp

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

* Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI)

Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO 2000 áp dụng cho khu vực Châu Á

- Thái Bình Dương

Bình thường 18,5 – 22,9

* Mục tiêu điều trị ĐTĐ theo ADA 2012

Chỉ tiêu Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ, 2012

Đường huyết

HbA1c < 7,0%

Đường huyết mao mạch lúc đói:

3,9 -7,2 mmol/L (70 - 130mg/dL)Đỉnh đường huyết mao mạch sau ăn (1 - 2 giờ sau ăn):

< 10,0 mmol/L (180 mg/dL)

Lipid huyết

LDL - C < 2,6 mmol/LHDL - C > 1,0mmol/L (nam); > 1,3 mmol/L (nữ)Triglycerid < 1,7 mmol/L

2.5 Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0

- So sánh hai trị số trung bình bằng test t

- So sánh hai tỷ lệ khảo sát được bằng test χ2

- Sự khác nhau giữa hai giá trị trung bình hay hai tỷ lệ được coi là có ý nghĩathống kê khi p < 0,05

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung

Trong thời gian từ 01/2014 đến 12/2015có 300 bệnh nhân đủ điều kiện tham gia

và hoàn thành nghiên cứu

Bảng 3.1. Tuổi và giới của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứuGiới

nữ ở các độ tuổi <50; còn >50 tuổi, nữ có tỉ lệ mắc bệnh nhiều hơn

Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp

Nhận xét: đái tháo đường typ 2 là một bệnh có tính di truyền Trong nghiên cứu, tỷ

lệ bệnh nhân có người thân mắc ĐTĐ là 6%

Bảng 3.4 Thời gian phát hiện bệnh theo nhóm tuổi

Nhận xét: Thời gian phát hiện bệnh ≥ 5 năm cao nhất chiếm 60.7% Nhóm tuổi

51-65 có thời gian phát hiện bệnh ≥ 5 năm chiếm tỉ lệ cao nhất 30% Tỉ lệ phát hiệnbệnh ≥ 5 năm có xu hướng tăng dần theo độ tuổi trong đó số người trên 60 tuổichiếm 63 +90 =153 bệnh nhân/ 182 ,tức chiếm 84,07% tổng số người có thời gianphát hiện bệnh trên 5 năm

Bảng 3.6 Chức năng gan, thận của bệnh nhân lúc bắt đầu nghiên cứu